LAPORAN PENDAHULUANCA MAMMAEA. DEFINISICa mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara (Wijaya, 2005).Kanker payudara adalah sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus tumbuh berupa ganda. Pada akhirnya sel-sel ini menjadi bentuk benjolan di payudara. Jika benjolan kanker tidak terkontrol, sel-sel kanker bias bermestastase pada bagian-bagian tubuh lain. Metastase bias terjadi pada kelenjar getah bening ketiak ataupun diatas tulang belikat. Seain itu sel-sel kanker bias bersarang di tulang, paru-paru, hati, kulit, dan bawah kulit. (Erik T, 2005)Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. (Medicastore, 2011)Ca mammae adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, akibat adanya onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan payudara (Karsono, 2006).Carsinoma mammaeatau kanker payudaraadalah neoplasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase ( Soeharto Resko Prodjo, 1995).Kanker payudara adalah terjadinya gangguan pertumbuhan yang ganas yang terjadi pada jaringan payudara.Kanker biasanya terdiri dari gumpalan yang keras dan kenyal tanpa adanya batas.Mungkin adanya garis asimetris antara kedua payudara.Bila kankersudah berkembang, tanda-tanda akan lebih nyata sepeti jaringan menjadi merah,borok,membengkak dan kanker terlihat dengan jelas.Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang terbanyak ditemukan diIndonesia.Biasanya kanker ini ditemukan pada umur 40-49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas (Arif Mansjoer,Kapita selecta kedokteran Edisi 2 ).Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari buatannya ke arah aksila, disebut tonjolan spence atau ekor payudara.Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papila mammae, yang disebut duktus laktiferus.Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri Perforantes Anterior dari arteri Mammaria Interna, arteri torakalis yang bercabang dari arteri aksilaris dan beberapa arteri Interkostalis.Penyaliran limf dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontra lateral, ke m. rektus abdominis lewat ligamentum falsifarum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontra lateral.(Sjamsuhidajat, 2004)

B.ETIOLOGISebab-sebab keganasan pada mammae masih belum diketahui secara pasti (Price & Wilson, 1995), namun ada beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya Ca mammae, yaitu:1. Mekanisme hormonalSteroid endogen (estradiol & progesterone) apabila mengalami perubahan dalam lingkungan seluler dapat mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi ca mammae (Smeltzer & Bare, 2002: 1589).2. VirusInvasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.3.Genetika. Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya linkage genetic autosomal dominan (Reeder, Martin, 1997).b. Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan (Reeder, Martin, 1997).c. mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).4.Defisiensi imunDefesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor.

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara, yaitu :1. Tinggi melebihi 170 cm2. Masa reproduksi yang relatif panjang.3. Faktor Genetik4. Ca Payudara yang terdahulu5. KeluargaDiperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae.6. Kelainan payudara ( benigna )Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang porliferatif sedikit meningkat.7. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain8. Faktor endokrin dan reproduksiGraviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun, Menarche kurang dari 12 tahun9. Obat anti konseptiva oralPenggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker.

C.PATOFISIOLOGISel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi:1. Fase InisiasiPada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.2. Fase PromosiPada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).Kanker mammae merupakan penyebab utama kematian pada wanita karena kanker (Maternity Nursing, 1997). Penyebab pasti belum diketahui, namun ada beberapa teori yang menjelaskan bagaimana terjadinya keganasan pada mammae, yaitu:a. Mekanisme hormonal, dimana perubahan keseimbangan hormone estrogen dan progesterone yang dihasilkan oleh ovarium mempengaruhi factor pertumbuhan sel mammae (Smeltzer & Bare, 2002). Dimana salah satu fungsi estrogen adalah merangasang pertumbuhan sel mammae .Suatu penelitian menyatakan bahwa wanita yang diangkat ovariumnya pada usia muda lebih jarang ditemukan menderita karcinoma mammae, tetapi hal itu tidak membuktikan bahwa hormone estrogenlah yang, menyebabkan kanker mammae pada manusia. Namun menarche dini dan menopause lambat ternyata disertai peninmgkatan resiko Kanker mammae dan resiko kanker mammae lebih tinggi pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 30 tahun.b. Virus, Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang mengalami proliferasi.c. Genetik1) Kanker mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena adanya linkage genetic autosomal dominan.2) Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya transformasi malignan.3) Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium (Robbin & kumar, 1995) serta mutasi gen supresor tumor p 53 (Murray, 2002).d. Defisiensi imunDefesiensi imun terutama limfosit T menyebabkan penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker dan meningkatkan aktivitas antitumor. Gangguan proliferasi tersebut akan menyebabkan timbulnya sel kanker pada jaringa epithelial dan paling sering pada system duktal. Mula-mula terjadi hyperplasia sel dengan perkembangan sel atipikal. Sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker butuh waktu 7 tahun untuk dapat tumbuh dari sebuah sel tunggal menjadi massa yang cukup besar untuk bias diraba. Invasi sel kanker yang mengenai jaringan yang peka terhadap sensasi nyeri akan menimbulkan rasa nyeri, seperti periosteum dan pelksus saraf. Benjolan yang tumbuh dapat pecah dan terjadi ulserasi pada kanker lanjut.Pertumbuhan sel terjadi irregular dan bisa menyebar melalui saluran limfe dan melalui aliran darah. Dari saluran limfe akan sampai di kelenjer limfe menyebabkan terjadinya pembesaran kelenjer limfe regional. Disamping itu juga bisa menyebabkan edema limfatik dan kulit bercawak (peau d orange). Penyebaran yang terjadi secara hematogen akan menyebabkan timbulnya metastasis pada jaringan paru, pleura, otak tulang (terutama tulang tengkorak, vertebredan panggul)Pada tahap terminal lanjut penderita umumnya menderita kehilangan progersif lemak tubuh dan badannya menjadi kurus disertai kelemahan yang sangat, anoreksia dan anemia. Simdrom yang melemahkan ini dinyatakan sebagai kakeksi kanker.

D.WOCMekanisme HormonalVirusGenetikDefisiensi Imun

Perubahan keseimbangan Invasi Virus Linkage genetic Penurunan produksi interferon hormon

CA MAMMAE

Mensuplai nutrisi ke jaringan Mendesak jaringan sekitar Mendesak sel sarafCa meningkat Menekan jaringan ke mammaeInterupsi sel sarafHipermetabolis ke jaringan Peningkatan kosistensi mammaeNyeriSuplai nutrisi jaringan lainmenurun Ukuran mammae abnormal

Berat Badan turun Mammae asimetrik

Nutrisi kurang dari AnsietasKebutuhanE.MANIFESTASI KLINISGejala umum Ca mamae adalah :1. Teraba adanya massa atau benjolan pada payudara2. Payudara tidak simetris / mengalami perubahan bentuk dan ukuran karena mulai timbul pembengkakan3. Ada perubahan kulit : penebalan, cekungan, kulit pucat disekitar puting susu, mengkerut seperti kulit jeruk purut dan adanya ulkus pada payudara4. Ada perubahan suhu pada kulit : hangat, kemerahan , panas5. Ada cairan yang keluar dari puting susu6. Ada perubahan pada puting susu : gatal, ada rasa seperti terbakar, erosi dan terjadi retraksi7. Ada rasa sakit8. Penyebaran ke tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan kadar kalsium darah meningkat9. Ada pembengkakan didaerah lengan10. Adanya rasa nyeri atau sakit pada payudara.11. Semakin lama benjolan yang tumbuh semakin besar.12. Mulai timbul luka pada payudara dan lama tidak sembuh meskipun sudah diobati, serta puting susu seperti koreng atau eksim dan tertarik ke dalam.13. Kulit payudara menjadi berkerut seperti kulit jeruk (Peau d' Orange).14. Benjolan menyerupai bunga kobis dan mudah berdarah.15. Metastase (menyebar) ke kelenjar getah bening sekitar dan alat tubuh lain

F.KLASIFIKASIPentahapan mencangkup mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan pada keluasan penyakit. Pentahapan segala bentuk kanker sangat penting karena hal ini dapat membantu tim perawatan kesehatan merekomendasikan pengobatan terbaik yang ada, memberikan prognosis, dan beberapa pemeriksaan darah dan prosedur diagnostik dilakukan dalam petahapan penyakit. Pemeriksaaan dan prosedur ini mencankup rontgen dada, pemindaian tulang, dan fungsi hepar, pentahapan klinik yang paling banyak digunakan untuk kanker payudara adalah sistem klasifikasi TNM yang mengevaluasi ukuran tumor, jumlah nodus limfe yang terkena, dan bukti adanya metastasis yang jauh.Tumor primer (T):Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukanT0 : Tidak terbukti adanya tumor primerTis : Kanker in situ, paget dis pada papila tanpa teraba tumorT1 :Tumor a.T1a : Tumor b.T1b :Tumor 0,5 1 cmc.T1c :Tumor 1 2 cmT2 :Tumor 2 5 cmT3 : Tumor diatas 5 cmT4 : Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding thorax atau kulit :a.T4a : Melekat pada dinding dadab.T4b : Edema kulit, ulkus, peau dorangec.T4c : T4a dan T4bd.T4d : Mastitis karsinomatosisNodus limfe regional (N) :1.Nx : Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan

2.N0 : Tidak teraba kelenjar axila3.N1 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang tidak melekat4.N2 : Teraba pembesaran kelenjar axila homolateral yang melekat satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya5.N3 : Terdapat kelenjar mamaria interna homolateralMetastas jauh (M) :Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukanM0 : Tidak ada metastase jauhM1 : Terdapat metastase jauh, termasuk kelenjar subklavikula

Kanker payudara mempunyai 4 stadium, yaitu:1. Stadium ITumor yang berdiameter kurang 2 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.Tumor terbatas pada payudara dan tidak terfiksasi pada kulit dan otot pektoralis.2. Stadium IIaTumor yang berdiameter kurang 2 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter kurang 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.3. Stadium IIbTumor yang berdiameter kurang 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh atau tumor yang berdiameter lebih 5 cm tanpa keterlibatan limfonodus (LN) dan tanpa penyebaran jauh.4. Stadium IIIaTumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) tanpa penyebaran jauh.5. Stadium IIIbTumor yang berdiameter lebih 5 cm dengan keterlibatan limfonodus (LN) dan terdapat penyebaran jauh berupa metastasis ke supraklavikula dengan keterlibatan limfonodus (LN) supraklavikula atau metastasis ke infraklavikula atau menginfiltrasi / menyebar ke kulit atau dinding toraks atau tumor dengan edema pada tangan.Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara. Didiagnosis sebagai Inflamatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisa juga belum menyebar ke pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh6. Stadium IIIcUkuran tumor bisa berapa saja dan terdapat metastasis kelenjar limfe infraklavikular ipsilateral, atau bukti klinis menunjukkan terdapat metastasis kelenjar limfe mammaria interna dan metastase kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral7. Stadium IVTumor yang mengalami metastasis jauh, yaitu : tulang, paru-paru, liver atau tulang rusuk.Status penampilan (performance status) kanker menurut WHO (1979) :0 : Baik, dapat bekerja normal.1 : Cukup, tidak dapat bekerja berat namun bekerja ringan bisa.2 : Lemah, tidak dapat bekerja namun dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar.3 : Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran lebih 50% dari waktu sadar.4 : Jelek sekali, tidak dapat bangun dan tidak dapat merawat diri sendiri, hanya tiduran saja.

G.PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Pemeriksaan labortorium meliputi: Morfologi sel darah, LED, Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma, Pemeriksaan sitologis2. Test diagnostik lain:a. Non invasive:Mamografi, Ro thorak, USG, MRI, PETb. Invasif :Biopsi,Aspirasi biopsy (FNAB),True cut / Care biopsy,Incisi biopsy,Eksisi biopsyPemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan :1. Pemeriksaan payudara sendiri2. Pemeriksaan payudara secara klinis3. Pemeriksaan manografi4. Biopsi aspirasi5. True cut6. Biopsi terbuka7. USG Payudara, pemeriksaan darah lengkap, X-ray dada, therapy medis, pembedahan, terapi radiasi dan kemoterapi.

H.KOMPLIKASIMetastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati.Selain itu Komplikasi Ca Mammae yaitu:1. metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan pembuluh darahkapiler ( penyebaran limfogen dan hematogen0, penyebarab hematogen dan limfogen dapat mengenai hati, paru, tulang, sum-sum tulang ,otak ,syaraf.2. Gangguan neuro varkuler3. Faktor patologi4. Fibrosis payudara5. Kematian

I.PENATALAKSANAAN1. Pembedahana. Mastectomy radikal yang dimodifikasiPengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat.b. Mastectomy totalSemua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat.c. Lumpectomy/tumorPengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.d. Wide excision/mastektomy parsial.Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal.e. Ouadranectomy.Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor.2. RadiotherapyBiasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan.3. ChemotherapyPemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.4. Manipulasi hormonal.Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan therapi endokrin lainnya.\

DAFTAR PUSTAKABrunner & Suddarth. 2002.Keperawatan Medikal Bedah vol 2.Jakarta : EGCMansjoer, Arif. 2000.Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Jakarta : Media AesculapiusMarilyan, Doenges E. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatyan px)Jakarta :EGCCloskey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996).Nursing Interventions Classification (NIC). St. Louis :Mosby Year-Book.Johnson,Marion, dkk. (2000).Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-BookJuall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGCPrice Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi 4. Jakarta. EGCSjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC : Jakarta.Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah : Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar IlmuBedah, EGC, JakartaWiley dan Blacwell. (2009).Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd