1

BAB IPENDAHULUANKanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di dunia. Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di Amerika Serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu. Di seluruh dunia kanker payudara sekarang merupakan kanker paling umum didiagnosa pada wanita dan merupakan penyebab utama kematian akibat kanker di kalangan perempuan, dengan sekitar 1,3 juta kasus baru dan 458.000 kematian diperkirakan dilaporkan pada tahun 2008. Seorang wanita yang lahir di Amerika Serikat saat ini memiliki 1 dari 8 kesempatan memiliki kanker payudara invasif selama masa hidupnya . resiko peningkatan kanker payudara dengan usia.Data di Indonesia, kanker payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut. Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan.Selain itu, kemajuan dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara.Terapi pada tumor bisa meliputi konservatif, operatif hingga terapi adjuvant. Pemilihan terapi tentunya didasarkan atas penemuan diagnosa yang meliputi diagnosa klinis dan histopatologinya. Perlu diketahui juga tentang indikasi dan kontra indikasi operasi pada tumor mammae, macam-macam operasi serta komplikasi yang mungkin timbul akibat pembedahan. Monitor serta follow up yang teliti perlu diperhatikan guna mengoptimalkan pengobatan.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi MamaeGlandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding anterior dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada wanita setelah pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk sferis. Pada wanita dewasa muda galandula mammae terletak di atas costa II sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas samapi sekitar bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer atau ekor payudara1.

Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara2.Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.thoracalis lateralis yang bercabang dari a.axillaris, dan beberapa a.intercostalis1,2.Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.cutaneus brachius medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan baian median lengan atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut2.Saraf n.pectoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor, n. Thoracodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thoracalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi axilla1,2.Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke axilla, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada axilla terdapat rata-rata 50 ( berkisar antara 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok anterior axilla, kelompok sentral axilla, kelenjar axilla bagian dalam, yang lewat sepanjang v.axillaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler. Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjara sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke axilla kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral2.2.2. Fisiologi Perkembangan dan Sistem Hormonal MammaePayudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan ductus berkembang dan timbulnya asinus. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegangdan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammgrafi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusul. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus putting susu.7Tanner membagi evolusi payudara sejak masa kanak-kanak sampai dewasa menjadi 5 fase yaitu : 1. Fase I (usia puber) Elevasi putting payudara jaringan kelenjar yang teraba atau pigmentasi dari areola.

2. Fase II (usia 11 1,1 tahun) Timbulnya jaringan kelenjar di bawah areola. Putting susu dan payudara muncul sebagai tonjolan pada dinding dada. 13 3. Fase III ( usia 12,1 10,9 tahun) Meningkatnya tonjolan pada jaringan kelenjar yang telah teraba dengan pembesaran ukuran payudara dan membesarnya lingkaran areola. Kontour payudara dan piuting susu serupa 4. Fase IV (usia 13,1 1,15 tahun) Membesar dan meningkatnya pigmentasi pada areola. Putting susu membentuk tonjolan yang lebih tinggi dari payudara 5. Fase V ( usia 15,3 1,7 tahun) Terjadi perkembangan lengkap payudara dewasa dengan contour payudara dan putting susu yang serupa. Dalam berbagai penelitian secara in vitro, banyak hormon yang berpengaruh dalam perkembangan payudara antara lain : perkembangan duktus dipengaruhi oleh estrogen perkembangan lobulalalveolar diatur oleh prolaktin serta progesteron dan proses laktasi dipengaruhi oleh hormon prolaktin.

2.3. Embriologi Mammae

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari stratum spinosum epidermis.Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial. Pada manusia, hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau bahkan fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line.4

Gambar 1.2. Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan sistem duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis. E : eversi putting menjelang kelahiran.2.4. Definisi Carsinoma MammaeLesi jinak payudara adalah semua kelainan non neoplasma maupun neoplasma tidak ganas. Tumor Payudara adalah benjolan pada payudara yang terbentuk akibat sel-sel payudara yang membelah dan menggandakan diri terlalu cepat. Tumor payudara dapat bersifat jinak dan ganas. Tumor jinak payudara tidak menyebar ke jaringan sekitar maupun ke organ tubuh lain. Tumor ganas payudara dapat menyebar ke jaringan sekitar maupun ke organ tubuh lain. Tumor ganas payudara inilah yang disebut kanker payudara atau carcinoma mammae.102.5. Etiologi Carsinoma MammaeEtiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.11 Beberapa faktor risiko tersebut 12,131. Umur Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.2. Riwayat kanker payudara Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yanglainnya.

3. Riwayat Keluarga Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.

4. Perubahan payudara tertentu Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].5. Perubahan Genetik Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.6. Riwayat reproduksi dan menstruasi Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.7. Ras Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, atau Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi. Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada. Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.8. Kepadatan jaringan payudara Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.

9. Overweight atau Obese setelah menopauseKemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

10. Kurangnya aktivitas fisik Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.11. Diet Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.2.6. Patogenesis Carsinoma MammaeTumorigenesis kanker payudara merupakan proses multi tahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen. Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalan menuju keganasan. Hiperplasia duktal ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relative memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal) yang sitoplasma selnya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara. Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik karsinoma duktal dan lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membrane basal. Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-sel tumopr menembur membrane basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.2.7. Insidensi Carsinoma MammaeTabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan sporadikSporadic breast cancer 6575%

Familial breast cancer2030%

Hereditary breast cancer510%

BRCA-1a45%

BRCA-235%

p53 (Li-Fraumeni syndrome) 1%

STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome) 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1bTumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1cTumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3Tumor > 5 cm

T4Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4aPerluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4bEdema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4cKriteria T4a dan T4b

T4dInflammatory carcinoma

Kelenjar Getah BeningKlinis (N)

NXKGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

N0Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2aMetastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

N2bMetastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N3Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3aMetastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3bMetastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3cMetastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening RegionalPatologia anatomi (pN)

pNXKGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0bSecara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

pN0(i)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

pN0(i+)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)

pN0(mol+)Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

pN1Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1miMicrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1aMetastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1bMetastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1cMetastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak(jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN2aMetastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2btampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

pN3aMetastasis ke 10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula

pN3bSecara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

pN3cMetastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

MXMetastasis jauh tidak dapat dinilai

M0Tidak terdapat metastasis jauh

M1Terdapat metastasis jauh

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228Stage 0 Stage I Stage IIA Stage IIB

Stage IIIA

Stage IIIB

Stage IIIC TisT1aT0T1a T2 T3 T1a T2 T3 T3

T4 T4 T4 Any T

N0N0 N1 N1 N1 N0 N2 N2 N1 N2

N0 N1 N2 N3 M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0

M0M0M0M0

Stage IVAny T Any NM1

2.10. Diagnosis

a. GejalaGejala yang yang paling sering meliputi 3 12 :1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya.a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiakb. Puting susu terasa mengeras2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunyaa. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudarab. Puting susu tertarik ke dalam payudarac. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.d. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susuPada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.13 Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.14.

b. Pemeriksaan fisik1. InspeksiInspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.6

2. PalpasiDilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.6

2.11. Pemeriksaan penunjang Carsinoma MammaeUntuk mendukung pemeriksaan klinis, mammografi dan ultrasonografi dapat membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan rontgen toraks, USG abdomen (hepar), dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic resonansi imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey7. a. MAMOGRAFI Sedapat mungkin dilakukan sebagai alat bantu diagnostik utama, terutama pada usia di atas 30 tahun. Walaupun mamografi sebelumnya normal, jika terdapat keluhan baru, maka harus dimamografi ulang. Pada mamografi , lesi yang mencurigakan ganas menunjukkan salah satu atau beberapa gambaran sebagai berikut: lesi asimetris, kalsifikasi pleomorfik, tepi ireguler atau ber-spikula, terdapat peningkatan densitas dibanding-kan sekitarnya. Pada salah satu penelitian terhadap 41.427 penderita, sensitivitasnya mencapai 82,3% dengan spesifisitas 91,2%. Walaupun demikian, bila hasilnya negatif, harus tetap dilakukan pemeriksaan lanjutan5). Mammografi merupakan metode pilhan deteksi kanker payudara pada kasus kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi (lesi samar). Indikasi mammografi antara lain kecurigaan kinnis adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pasca mastektomi (deteksi tumor primer kedua dan rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca breast conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi kambunya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan MRI), adanya adenokarsinoma metastatic dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mammografi perempuan berusia dibawah 35 tahun sering sulit diinterprasi karena padatnya jaringan kelenjar payudara. Mammografi perempuan pasca menopause lebih mudah diinterpretasi karena jaringan payudaranya sudah mengalami regresi. Oleh karena itu, mammografi digunakan sebagai metode deteksi dalam program skrining perempuan menopause. Temuan mamografi yang menunjukan kelainan yang mengarah keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi, atau irregularitas, mikro kalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai pembesaran kelenjar limfa.Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan FNAB, corebiopsy atau biopsy bedah7). Dengan Mammografi dapat dilihat kelainan dalam jaringan payudara yang berupa : Kalsifikasi Architectural distortion Massa dengan tanda-tanda keganasan atau bukan Perubahan densitas yang tidak normal Tanda-tanda keganasan pada mammografi adalah : Massa dengan tepi yang irregular Mikrokalsifikasi (clustered, terutama yang pleomorfik dan yang tersebar sepanjang duktus) Distorsi arsitektur kelenjar payudara setempat (focal architectural distorsion) dan perubahan densitas fokal yang nyata. American College of radiology (ACR) menentukan 6 kategori dalam melaporkan diagnosis temuan dalam mammogram (BI-RADS = Breast Imaging Reporting and Data System) yaitu :

CATEGORY DEFINITION

0 Incomplete assessment; need additional imaging evaluation

1 Negative; routine mammogram in 1 year recommended

2 Benign finding; routine mammogram in 1 year recommended

3 Probably benign finding; short-term follow-up suggested

4 Suspicious abnormality; biopsy should be considered

5 Highly suggestive of malignancy; appropriate action should be taken

b. Ultrasonografi (USG)Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), coreneedle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter 1 cm.14c. Biopsi Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mammogram, biopsy harus selalu dilakukan. Jenis biopsy dapat dilakukan yaitu biopsy jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), dan biopsy bedah. FNAB hanya memungkinkan evaluasi sitologi, sedangkan biopsyjarum besar dan biopsy bedah memungkinan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologis dapat menentukan apaakah tumor bersifat invasif atau tidak d. FNAB Dengan jarum halus sejumlah keil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di bawah mikroskop, jika lokasi tumor terpalpasi dengan mudah ,FNAB dapat dilakukan sambil mempalpasi tumor. Namun jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas USG dapat digunakan untuk memandu arah jarum, ada juga metode biopsy jarum stereostaktik. Berdasarkan 2 mammogram dalam posisi yang berbeda, computer akan menentukan letak tumor dengan tepat. Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak member diagnosis yang jelas sehingga dibutuhkan biopsy lainnya. e. Core Biopsy Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat diperoleh specimen silinder jaringan tumor yang tentu saaja lebih bermakna disbanding FNAB. Core biopsy dapat dilakukan sambil memfiksasi massa dengan palpasi, ataupun dipandu dengan ultrasonografi, mammografi, ataupun MRI. Core biopsy yang invasif serta grade tumor, tetapi sekitar 10% core biopsy member hasil yang inkonklusif oleh karenannya memerlukan biopsy terbuka untuk member diagnosis definitfnya. Core biopsy dapat digunakan untuk membiopsy kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada kelainan mammografi. f. Biospy terbuka Biopsy terbuka dilakukan bila pada mammografi terlihat adanya kelainan yang mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila hasil mammografi positif tetapi FNAB negative (hanya terlihat sel normal), biopsy terbuka perlu dilakukan. Bila hasil mammografi negative (tidak terlihat adanya kelainan) namun manifestasi klinis pasien mengarah ke kanker payudara, biopsy terbuka wajib dilakukan. Biopsy eksisional adalah mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat di sekitar massa tumor dan biopsy insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan periksaan patologi anatomi. Pada kanker payudara inflamatori, biopsy insisional dapat menyertakan sedikit biopsy kulit (skin punch biopsy) Needle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsy eksisional yang dilakukan dengan panduan jarum dan kawat yang diletakan dalam jaringan payudara pada lokasi lesi berdasarkan hasil mammografi.

g. Sentinel node biopsy Biopsy ini dilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe aksilla dan parasternal (internal mammary chain dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur ii menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf aksilla tidak perlu dilakukan, sebalinya jika sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi dengan ukuran kurang dari 0,2 mm (dapat diartikan sebagai N0). Indikasi prosedur ini terutam adalah yang klinisi N02.12. Diagnosa Banding Carsinoma MammaeDiagnosa banding kanker payudara yaitu sebagai berikut:1) Fibroadenoma mammae (FAM)Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda 15-30 tahun. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas, konsistensi pada, kenyal, mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi dengan eksisi.2) Fibrocystic diseaseMerupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-50 tahun. Secara klinis, tumor ini sering multiple atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi ukuran yang cepat dan bejolan, nyeri yang terjadi semakin memburuk serta ukuran yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang atau berkurang. Konsistensi dapat padat, kenyalatau kistik dengan batas yang tidak tegas.3) Cystosarcoma phylloidesMerupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan ukuran dapat mencapi 20-30 cm. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas tegas, permukaan berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit diatas nya tegang, berkilat dan terjadi venektasis. Tumor ini mempunyai kemampuan metastasis.4) Papilloma interduktalMerupakan papilloma yang terjadi pada ductus papillaris. Biasanya tumor ini terlalu kecil untuk dipalpasi akan tetapi saling menyebabkan keluarnya cairan serosanguinosa atau darah dari putting.5) Nekrosis lemakMerupakan lesi yang memberikan gammbaran brupa massa yang terasa keras dan berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit. Sebanyak 50%pesien mempunyai riwayat trauma.6) LipomaMerupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk mempunyai konsistensi lunak.7) GalactoceleMerupakan tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus laktferus saat masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental, secara klinis berbentuk bulat dan kisteus dengan batas yang tegas8) MastitisMerupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.

2.13. Penatalaksanaan Carsinoma MammaeSecara garis besar pelaksanaan tumor mamma, dibedakan menjadi : Terapi lokoregional dengan operasi dan atau radioterapi Terapi sistemik dengan kemoterapi atau hormonal terapi Pada stadium dini (stadium I dan II, maka terapi utamanya adalah terapi lokoregional dan terapi tambahan (adjuvant) dengan sistemik terapi. Sebaliknya pada stadium lanjut terapi utamanya adalah terapi sistemik1). Tujuan operasi adalah untuk membuang tumor dan menentukan stadium penyakit. Pembedahan dan terapi radiasi pada nodus axilla dapat menyebabkan lymphedema, dikarenakan ada penyumbatan aliran limfe. Pembedahan tumor payudara 1. Mastektomi Jenisnya ada beberapa macam : Radical Mastektomi yaitu membuang seluruh jaringan payudara, kelenjar aksila, muskulus pectoralis dan kadang-kadang kelenjar getah bening mammaria interna. Mastektomi radikal modifikasi adalah suatu modifikasi dari mastektomi radikal dengan mempertahankan m.pectorales. Ada 2 cara yaitu pattey, memotong m.pectoralis minor dan Maden, tanpa memotong pektoralis minor pada saat akan melakukan diseksi aksila. Simple mastectomy yaitu hanya mengangkat seluruh jaringan payudara dapat juga disertai dengan pengambilan KGB axilla yang terduga termetastase (toilet/sampling). Cara ini selalu didahului atau dianjurkan dengan pengobatan local regional seperti radiasi.(11) LumpektomiPengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh jaringan mamma. Direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir mamma3). Lumpektomi biasanya diikuti terapi radiasi, memiliki resiko kambuh kembali . 2. Breast conservating Surgery Yaitu eksisi dari tumor dan jaringan disekitar normal disekitar tumor (+ 1 cm disekitar tumor) atatu lebih luas lagi, dapat juga dilakukan pengangkatan satu kuadran dimana tumor itu terletak (quadrantektomi) Semakin luas eksisi, maka makin semakin rendah kekambuhan, tetapi semakin jelek kosmetiknya, Jika tumor lebih dari 4 cm, maka secara kosmetik hasilnya sangat jelek.(1) Syarat dilakukan BCT(1): Lesi single, baik dari pemeriksaan fisik maupun mammography Tidak ada tanda-tanda local yang luas (T1, T2 2cm Metastase kelenjar Axilla (N+) Differensiasi sedang atau jelek Bila ada angioinvasi (breast physician) Beberapa jenis kemoterapi : Follow up Follow up pada penderita kanker membutuhkan waktu yang cukup la,a,bahkan untuk sebagian penderita kanker diukur dari masa bebas penyakit (disease free interval) dan harapan hidup (survival). Keberhasilan pengobatan juga sangat tergantung pada faktor prognosa dan prediktif yang dimiliki oleh penderita. Faktor tersebut diantaranya adalah : stadium, umur, adanya metastase kelenjar, status reseptor hormonal, tipe histology, grading histology, biologic marker, adanya invasi pada limfe dan atau angioinvasi dan masih banyak lagi. Jadwal follow up secara umum adalah (dengan beberapa modifikasi tergantung dari jenis keganasan, stadium, dan terapi yang diberikan): 0-1 tahun post operasi : tiap bulan sekali 1-3 tahun post operasi : tiap 3 bulan sekali 3-5 tahun post operasi : tiap 6 bulan sekali >5 tahun post operasi : tiap tahun sekali.1) 61 6. PencegahanMelakukan Pemeriksaan Payudara sendiri Berikut adalah langkah-langkah pemeriksaan payudara yang harus diajarkan kepada semua wanita, terutama kelompok berisiko tinggi: 1. Berdiri didepan cermin, lalu perhatikan bentuknya, simetris atau tidak, ada tidaknya kemerahan di payudara. Perhatikan pula puting susu dan sekitarnya, adakah luka atau puting tertarik ke dalam.

2. Lalu angkat kedua lengan ke atas dengan telapak tangan diletakkan di daerah bela-kang kepala, sedikit di atas leher. Dengan gerakan ini, seharusnya payudara akan terangkat ke atas secara simetris. Perhatikan ada tidaknya daerah yang tertarik ke dalam. Perhatikan adakah kelainan pada kulit payudara yang menyerupai kulit jeruk

3. Turunkan salah satu lengan, lalu raba dengan telapak jari-jari tangan seperti tampak pada gambar 3. Berhenti sebentar, lalu raba dengan gerakan memutar dengan sedikit penekanan pada payu-dara. Lalu geser ke daerah lain, berhenti lagi sambil diraba dengan gerakan memutar. Lakukan hal ini berulang-ulang sampai seluruh bagian payudara selesai diperiksa 4. Lakukan pemeriksaan pada daerah ke-tiak dengan gerakan memutar seperti saat memeriksa payudara. Perhatikan ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening. 5. Pemeriksaan terakhir adalah gerakan mengurut dari arah dasar payudara ke arah puting, lalu beri sedikit penekanan di puting susu terus ke depan (gambar 4). Tidak perlu khawatir bila dengan gerakan ini keluar beberapa tetes cairan jernih.

2.14. Prognosis Carsinoma MammaeSurvival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasilakhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium Iadalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%,IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.

BAB IIIKESIMPULAN1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaanrutin payudara.2. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedurpemeriksaan klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold standard diagnostik menggunakan pemeriksaan histopatologik

DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.2. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. Semarang.20033. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta. 4. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997 5. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Jakarta. 6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam: Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta 7. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House PVT LTD.