Case CA Mamae

download Case CA Mamae

of 34

Transcript of Case CA Mamae

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat II. ANAMNESA Autoanamnesa Keluhan Utama Keluhan tambahan : Tanggal 14 Februari 2008 : benjolan pada payudara kiri : nyeri pada payudara kiri : Ny. R : 44 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Jl. Muara Sari III no. 10 RT 08/RW 03

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 5 tahun yang lalu, OS mengatakan timbul benjolan di bawah puting payudara kirinya.Awalnya benjolan kecil hanya sebesar bakso. Lalu OS tidak berobat karena mengira benjolan tersebut karena OS sedang menyusui. Benjolan juga masih tetap ada saat OS sudah tidak memberikan ASI kepada anaknya .Benjolan juga menurut OS tetap ada sebelum dan sesudah menstruasi (ukuran tidak membesar sebelum menstruasi dan tidak mengecil sesudah menstruasi).Pada saat menstruasi pun benjolan tidak dirasa nyeri. Benjolan dirasa semakin membesar dan meluas setiap tahunnya tetapi tidak mengeluarkan darah ,cairan atau nanah dari puting susunya. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit OS mengatakan timbul bisul yang meluas berwarna merah pada payudara bagian kiri atas dan kemudian bisul tersebut pecah dan mengeluarkan nanah dan cairan yang keruh kekuningan berbau amis. Setelah bisul pecah, menurut OS daerah tersebut menjadi luka basah yang tidak kering-kering(terus mengeluarkan cairan) dan kulit sekitarnya berwarna merah. OS juga mengatakan benjolan yang awalnya hanya terdapat di bawah puting kirinya sekarang terdapat di seluruh payudara kirinya dan pada ketiak kirinya sehingga

1

payudara dan lengan kirinya menjadi bengkak dan lebih besar dari payudara kanannya. Keluhan rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk pada payudara kirinya muncul setelah bisul pecah dan mengeluarkan cairan. OS juga menyangkal adanya penurunan Berat Badan, nafsu makan biasa (tidak menurun), dan OS masih dapat beraktivitas normal tanpa rasa cepat lelah. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi Obat : : : Tidak Ada Riwayat Hipertensi sejak 12 tahun yg lalu( OS tidak pernah berobat) Tidak ada anggota keluarga dekat yang memiliki penyakit yang sama Riwayat berkeluarga dan Kehamilan : OS sudah menikah dan melahirkan 3 anak kandung (G3P3A0) secara normal. OS menikah umur 30 tahun. OS juga memberi ASI kepada ketiga anaknya.OS mengaku tidak pernah meminum obat-obat KB atau memakai kontrasepsi. OS juga belum menopause dan memiliki riwayat haid yang teratur serta tidak pernah memiliki masalah kandungan(OS mengaku tidak pernah menjalani operasi ginekologi).OS juga tidak pernah memiliki kelainan di payudara sebelumnya dan tidak pernah menjalani operasi tumor jinak payudara. Riwayat merokok disangkal Riwayat bekerja di tempat radiasi disangkal III. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran Keadaan Umum Berat Badan Tinggi badan Gizi Tekanan Darah Nadi RR Suhu : Compos Mentis : Sakit sedang : 70 kg : 158 cm : Baik : 160/120 mmHg : 72 x/menit : 22 x/menit : 36,5C

2

STATUS GENERALIS Kepala Mata Telinga Hidung : Normocephali, distribusi rambut merata. : Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : secret (-), serumen -/-, nyeri tekan mastoid -/: septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), oedem mukosa (-) Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang Leher Thoraks : KGB supraklavikula,KGB infraklavikuler tidak teraba membesar (dekstra dan sinsitra)

Pulmo : Inspeksi :

gerak napas simetris hemithoraks

Palpasi : vocal fremitus paru simetris dikedua Perkusi : sonor di kedua lapang paru Wheezing-/-

Auskultasi : suara vesikuler, Rhonki -/-, Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Datar, benjolan (-) : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba :

Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra Batas kiri jantung : ICS V linea midclavikularis sinistra

Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Auskultasi

: Supel, massa (-), tidak teraba masa, Nyeri tekan (-) : Tympani, Shifting dullness (-), undulasi (-) : BU + normal

Ekstremitas sup et inf : bentuk normal, deformitas (-). Oedema(+) pada lengan kiri, akral hangat (+)

3

STATUS LOKALIS Regio mamae sinistra:

Inspeksi

:

Tampak asimetri (mamae kiri > mamae kanan,

terdapat ulserasi kulit pada kuadran lateral atas dengan tandatanda radang (+), nanah (+), eksudat(+), tampak edema luas pada kulit payudara(> 1/3), tampak nodul satelit pada kulit di daerah daerah parasternal kiri, tidak tampak retraksi puting susu, nipple discharge (-), peau dorange (-).

Palpasi

:

Teraba massa tumor besar pada keempat kuadran

payudara dengan bentuk tidak teratur, permukaan tidak rata, batas yang tidak tegas, konsistensi padat keras,dan immobile, massa tumor melekat pada kulit dan dinding dada. Teraba 2 pembesaran KGB aksila sentral sinistra dengan diameter 3cm dan 2,5 cm, konsistensi padat keras, berfiksasi satu sama lain.Tidak teraba pembesaran KGB mamaria interna, subskapularis dan mamaria eksterna.

Regio mamae dekstra

Inspeksi : Tampak bentuk dan besar dalam batas normal, tandatanda radang(-), tidak tampak adanya satelite nodul, tidak tampak adanya retraksi puting susu, nipple discharge (-), peau dorange (-)

4

Palpasi

: Tidak teraba adanya massa pada keempat kuadran

payudara, tidak teraba pembesaran KBG aksila, KGB mamaria interna, subskapularis dan mamaria eksterna IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (5 Februari 2008) Pemeriksaan Hematologi dan hemostatis Hasil Nilai Normal

Massa perdarahan Massa pembekuan

8,3 30,0

1-6 5-15

Hematologi umum Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit LED 11,7 g/dl 7900/L 3,2 juta 36% 567.000/L 103 100 98 12 16 5.000-10.000 4,2 5,4 37 43 200.000 500.000 10-20 mamae kanan,

terdapat ulserasi kulit pada kuadran lateral atas dengan tandatanda radang (+), nanah (+), eksudat(+), tampak edema luas pada kulit payudara(> 1/3), tampak nodul satelit pada kulit di daerah daerah parasternal kiri, tidak tampak retraksi puting susu, nipple discharge (-), peau dorange (-).

Palpasi

:

Teraba massa tumor besar pada keempat kuadran

payudara dengan bentuk tidak teratur, permukaan tidak rata, batas yang tidak tegas, konsistensi padat keras,dan immobile, massa tumor melekat pada kulit dan dinding dada. Teraba 2 pembesaran KGB aksila sentral sinistra dengan diameter 3cm dan 2,5 cm, konsistensi padat keras, berfiksasi satu sama lain.Tidak teraba pembesaran KGB mamaria interna, subskapularis dan mamaria eksterna.

7

8

VI.

DIAGNOSIS KERJA Carcinoma mamae

VII.

DIAGNOSIS BANDING Cystosarcoma Phylloides

VIII.

PENATALAKSANAAN Medikamentosa : IVFD RL 20 tetes/menit Inj Ranitidin 1x1amp I.V Toramin 2x30 mg Captopril 3x25 mg Pre op mastektomi ---- konsul PD dan Kardiology

IX.

PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad malam Ad Fungtionam: dubia ad malam Ad sanationam: dubia ad malam

X.

FOLLOW UP TGL 18Februari 2008 S : nyeri di daerah payudara kiri, sekret (+) O : Keadaan umum : Baik Status Generalis Baik TD : 160/100 mmhg Nadi: 88x/menit S : 36,0C P : 22 x/menit

Status Lokalis ( Regio Mamae sinistra)

Inspeksi

:

Tampak asimetri (mamae kiri > mamae kanan,

terdapat ulserasi kulit pada kuadran lateral atas dengan tandatanda radang (+), nanah (+), eksudat(+), tampak edema luas pada kulit payudara(> 1/3), tampak nodul satelit pada kulit di daerah

9

daerah parasternal kiri, tidak tampak retraksi puting susu, nipple discharge (-), peau dorange (-).

Palpasi

:

Teraba massa tumor besar pada keempat kuadran

payudara dengan bentuk tidak teratur, permukaan tidak rata, batas yang tidak tegas, konsistensi padat keras,dan immobile, massa tumor melekat pada kulit dan dinding dada. Teraba 2 pembesaran KGB aksila sentral sinistra dengan diameter 3cm dan 2,5 cm, konsistensi padat keras, berfiksasi satu sama lain.Tidak teraba pembesaran KGB mamaria interna, subskapularis dan mamaria eksterna. A : Ca mamae P : 1. IVFD RL 20tetes/menit 2. Obat : - Inj Ranitidin 1x1amp I.V -Toramin 2x30 mg -Captopril 3x25 mg - Lasix 1x1 - Norvask 1x5 - Cedocard 2x1 3. Awasi tanda vital 4. Pre op, puasa mulai jam 2 malam TGL 19Februari 2008 dilakukan incisional biopsy S : nyeri di daerah payudara kiri, sekret (+) O : Keadaan umum : Baik Status Generalis Baik TD : 140/100 mmhg Nadi: 80x/menit S:36,0C P : 22 x/menit

Status Lokalis ( Regio Mamae sinistra)

Inspeksi

:

Tampak asimetri (mamae kiri > mamae kanan,

terdapat ulserasi kulit pada kuadran lateral atas dengan tandatanda radang (+), nanah (+), eksudat(+), tampak edema luas pada kulit payudara(> 1/3), tampak nodul satelit pada kulit di daerah

10

daerah parasternal kiri, tidak tampak retraksi puting susu, nipple discharge (-), peau dorange (-).

Palpasi

:

Teraba massa tumor besar pada keempat kuadran

payudara dengan bentuk tidak teratur, permukaan tidak rata, batas yang tidak tegas, konsistensi padat keras,dan immobile, massa tumor melekat pada kulit dan dinding dada. Teraba 2 pembesaran KGB aksila sentral sinistra dengan diameter 3cm dan 2,5 cm, konsistensi padat keras, berfiksasi satu sama lain.Tidak teraba pembesaran KGB mamaria interna, subskapularis dan mamaria eksterna. A : Ca mamae P : 1.IVFD Asering 20 tetes/menit 2. Obat : - Inj Cefovel 2x 1 gram - Inj Ketrobath 2x50 - Traneksamat 2x1 - Rantin 2x1 -Vit K 3x1 - Captropil 3x25 mg - Lasix 1x1 - Norvask 1x5 - Cedocard 2x1 3. Tunggu hasil PA 4. Diet rendah garam TGL 20Februari 2008 S : nyeri (+) bekas op, O : Keadaan umum : Baik Status Generalis Baik TD : 160/100 mmhg Nadi: 72x/menit S:36,0C P : 20 x/menit

Status Lokalis ( Regio Mamae sinistra)

11

Inspeksi :

Luka jahit post incisional biopsy pada kuadran lateral

kiri tampak tenang, rembesan darah(-), nanah(-). terdapat ulserasi kulit pada kuadran lateral atas dengan tanda-tanda radang (+), nanah (+), eksudat(+), tampak edema luas pada kulit payudara(> 1/3), tampak nodul satelit pada kulit di daerah daerah parasternal kiri, tidak tampak retraksi puting susu, nipple discharge (-), peau dorange (-).

Palpasi

:

Teraba massa tumor besar pada keempat kuadran

payudara dengan bentuk tidak teratur, permukaan tidak rata, batas yang tidak tegas, konsistensi padat keras,dan immobile, massa tumor melekat pada kulit dan dinding dada. Teraba 2 pembesaran KGB aksila sentral sinistra dengan diameter 3cm dan 2,5 cm, konsistensi padat keras, berfiksasi satu sama lain.Tidak teraba pembesaran KGB mamaria interna, subskapularis dan mamaria eksterna. A : Ca mamae, post incisional biopsy hari I P : 1.IVFD Asering 20 tetes/menit 2. Obat : - Inj Cefovel 2x 1 gram - Inj Ketrobath 2x50 - Traneksamat 2x1 - Rantin 2x1 -Vit K 3x1 - Captropil 3x25 mg - Lasix 1x1 - Norvask 1x5 - Cedocard 2x1 3. Tunggu hasil PA 4. Diet rendah garam

12

ANALISA KASUS Pasien perempuan berumur 44 tahun didiagnosis Carcinoma mamae dikarenakan : Dari anamnesa : 1. Timbul benjolan yang tumbuh progresif dan relatif cepat membesar , sifat destruktif dan infiltratif. 2. Tumor pada awalnya tidak disertai dengan rasa sakit

3. Usia diatas 30 tahunDari pemeriksaan fisik :

13

1. Asimetri payudara kiri dengan ulserasi kulit (+) 2. Terdapat tanda-tanda locally advanced : ulserasi kulit dengan sekret (+),nanah(+), kulit terfiksir pada dinding thoraks, KGB aksila diameter > 2,5 cm dan melekat satu sama lain. 3. Teraba massa tumor besar pada keempat kuadran payudara dengan bentuk tidak teratur, permukaan tidak rata, batas yang tidak tegas, konsistensi padat keras,dan immobile 4. Terdapat nodul satelite pada kulit payudara 5. Terdapat edema luas >1/3 pada kulit payudara 6. Terdapat edema lengan Dari Pemeriksaan Penunjang :

1. LED = 103 2. R thoraks tgl 18/2/08 : Tampak lesi noduler di lapangan atas paruDD/ Tuberkuloma Metastasis paru

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Pendahuluan Kanker payudara merupakan kanker yang sangat menakutkan kaum wanita disamping kanker mulut rahim Masalah etiologi yang belum diketahui; masalah usaha-usaha pencegahan yang sukar untuk dilaksanakan serta perjalanan penyakit yang sukar diduga dan apabila sudah dalam keadaan lanjut, penderita akan masuk ke dalam keadaan penderitaan dan disability yang menakutkan menjelang akhir suatu kehidupannya.

14

Namun demikian usaha-usaha untuk penemuan dini (early detection) dapat dilakukan dengan baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan-penyuluhan (health education). Apabila ditemukan dlam stadium awal dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada decade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan khemotherapi serta imunoterapi ataupun pelaksanaan kombinasi terapi semakin membawa harapan batu untuk kanker payudara ini. II. Epidemiologi Insidens kanker payudara pada decade terakhir ini memperlihatkan kecendrungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status social ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup (life style). Di AS (1983) insidens kanker payudara 92 kasus baru/100 ribu penduduk wanita dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu 18% dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia, insidens kanker payudara belum ada datanya, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara menempati tempat kedua (15,8%) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Diperkirakan pula insidens kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang. Distribusi menurut lokasi tumor Berdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan.

15

Distribusi menurut umur Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 4049 tahun (decade V) yaitu 30,35% untuk kasus-kasus di Indonesia; di Jepang pun demikian yaitu 40,6 % kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun (decade VI) (Goi Sakamto, 1981). III. Etiologi Dapat dicatat bahwa factor etiologinya sampai saat ini belum diketahui dengan pasti, namun dapat dicatat pula bahwa penyebab sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, diantaranya : 1. Konstitusi genetika. Ini berdasarkan : a. Adanya kecendrungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain. b. Adanya disstribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa. c. Pada kembar monozygot; terdapat kanker yang sama. d. Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada. e. Seseorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali pria normal. 2. Pengaruh hormon; ini berdasarkan bahwa : a. Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan ini sangat rendah b. Pada usia diatas 35 tahun insidensnya jauh lebih tinggi. c. Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara lanjut. 3. Virogen : Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum terbukti 4. Makanan : Terutama makanan yang banayk mengandung lemak. Karsinogen : terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.

16

5. Radiasi daerah dada : Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyabankan mutagen. IV. Anatomi Payudara terletak pada hemitoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut : 1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar : superior : iga II atau III inferior : iga VI atau VII medial : pinggir sternum lateral : garis aksilaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya : superior : hampir smapai ke klavikula medial : garis tengah lateral : m.latissimus dorsi

Struktur payudara Payudara terdiri dari berbagai struktur : - parenkhim epitelial - lemak, pembuluh darah, sarf dan saluran getah bening - otot dan fasia Parenkhim epitelial dibentuk oleh kuarang lebih 15-20 lobus, yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting suasu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasr dari glandula mamae Payudara dibungkus oleh fosia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga. Vaskularisasi payudara 1. Arteri. Payudara mendapat perdarahan dari :

17

a. Cabang-cabang perforantes arteri mamaria interna. Cabang-cabang I,II,III,IV dari a.mamaria interna menembus dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. Pektoralis mayor dan memberi perdarahan tepi medial glandula mamae. b. Rami pektoralis a. thorako-akromialis. Arteri ini berjalan turun diantara m. Pektoralis mayor dan m.pektoralis minor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. Pektoralis mayor. Setelah menembus m. Pektoralis mayor, arteri ini akan memperdarahi glandula amame bagian dalam (deep surface). c. A. Thorakalis lateralis ( a. mamaria eksterna). Pembuluh ini jalan turun menyusuri tepi lateral m.pektoralis mayor memperdarahi bagian lateral payudara. d. A. Thorako-dorsalis. Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Subkapsularis. Arteri ini memperdarahi m. Latissimus dorsi dan m. Serratus magnus. Walaupun arteri ini tidak memberikan perdarahan pada glandula mamae tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sangat sukar dikontrol, sehingga daerah ini dunamakan the bloody angle. 2. Vena. Pada derah payudara terdapat 3 grup vena : a. Cabang-cabang perforantes v. Mamaria interna. Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari peyudara. Vena ini bermuara pada v. Mamaria interna yang kemudian bermuara pada v. Innominata. b. Cabang-cabang v, aksilaris yang terdiri dari v. Thorako-akromialis, v. Thorakalis lateralis, dan v. Thorako dorsalis. c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis, kemusian bermuara pada v. Azygos (melalui vena-vena ini, metastase dapat langsung terjadi di paru).

18

Sistem limfatik payudara 1. Pembuluh getah bening a. Pembuluh getah bening aksila : Pembuluh ini mengalirkan getah bening dari daerah-daerah sekitar aerola mamae, kuadran laterla bawah dan kuadran lateral atas payudara. b. Pembuluh getah bening mammmaria interna : saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial payudara. c. Pembeluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara. 2. Kelenjar getah bening Kelenjar getah bening aksilla. Terdapat 6 grup kelenjar getah bening aksila : a. kelenjar getah bening mamaria eksterna ---- kelompok Superior (IC II-III) ---- kelompok Inferior (IC IV-V-VI) b. KGB scapula. Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subkapsularis dan thorakodorsalis, mulai dari percabangan v.aksilaris menjadi v.subkapsularis, sampai ke tempat masuknya v.thorakodorsalis ke dalam m.latissimus dorsi. c. KGB sentral/Central nodes. KGB ibi terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisisal, di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya. d. KGB Interpektoral/Rotters nodes. KGB ini terletak diantara m. Pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v. Thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

19

e. KGB v.aksilaris. KGB ini terletak sepanjang v.aksilaris, mulai dari white tendon m.lattisimus dorsi sampai ke sedikit medial percabangan v.aksilaris v.thorakoakromialis. f. KGB Subklavikula. KGB ini terletak sepanjang v. Aksilaris, mulai dari sedikit medial percabangan v. Aksilarisv.thorakoakromialis sampai dimana v. Aksilaris menghilang di bawah tendo m. Subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan ter-medial letaknya. Semua KGB yang berasal dari KGB aksila masuk ke dalam kelenjar ini. Semua KGB aksila ini terletak dalam fasia kostokorakoid KGB prepektoral. KGB ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-kadang terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas disebut prapektoral karenaterletak diatas fasia pektoralis. KGB mamaria interna. Kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kirakira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak diatas fasia endothorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.

V.

Metastatis tumor ganas payudara Metastasis di parenkhim paru pada Rontenologis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran r sebagai gambaran osteolitik atau destruksi yang dapat pula menimbulakan fraktur patologis berupa fraktur kompresi. Metastasis tumor ganas payudara dapat melalui 2 jalan 1. Metastasis melalui sistem vena :

20

Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena, akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru dan organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung melalui vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis, dimana v. Interkostalis ini akan bermuara ke v. Vertebralis. V. Mamaria interna merupakan jalan utama metastasis Ca mamae ke paru melalui sistem vena. 2. Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem limfe : Pertama kali mengenai KGB regional a. Metastasis ke KGB aksilla. Metastasis utama Ca mamae melalui sistem limfe adalah ke KGB aksila. Biasanya KGB ini yang terkena : 1. Metastasis ke KGB sentral/Centaral nodes, Merupakan KGB yang paling sering terkena metastasis( 90 %) 2. 3. 4. Metastasis ke KGB interpektoral/ Rotters nodes Metastasis ke KGB subklavikula Metastasis ke KGB mammaria eksterna. Paling jarang terjadi dibanding KGB aksila lainnya. Metastasis ke KGB aksila kontralateral. Jalan metastasis ke KGB kontralateral samapai saat ini masih belum jelas. Bila metastasis tersebut melalui saluran limfe kulit, sebelum sampai ke aksila akan mengenai payudara kontralateral lebih dahulu. Padahal belum pernah ditemukan kasus dengan metastasis ke kelenjar aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontaralateral. Diduga jalan metastasis tersebut melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral, melalui kolateral limfatik. b. Metastasis ke KGB supraklavikula Bila metastasis Ca mamae telah sampai ke KGB subklavikula, ini berarti metastasis tinggal 3-4 cm dari

21

grand central limfatik terminus yang terletak dekat pertemuan v. Subklavia dan v.jugularis interna. Bila sentinel nodes yang terletak disekitar grand central limfatik terminus telah terkena metastasis, dapat terjadi stasis aliran limfe. Sehingga bisa terjadi aliran membalik, menuju ke KGB supraklavikula dan terjadi metastasis ke kelenjar tersebut. Penyebaran ini disebut sebagai penyebaran tidak langsung. Dapat pula terjadi penyebaran ke kelenjar supraklavikula secara langsung dari kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel nodes. c. Metastasis ke KGB mamaria interna Biasanya terjadi pada Ca mamae di sentral dan kuadran d. medial. Dan biasanya setelah terjadi metastasis ke aksila Metastasis ke hepar Selain melalui sistem vena, ternyata dapat terjadi metastasis Ca.mamae ke hepar melalui sistem limfe. Keadaan ini terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara. Metastasis melalui saluran limfe yang berjalan bersama-sama vasa epigastrika superior. Bila terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial, akan terjadi stasis aliran limfe dan bisa terjadi aliran balik limfe ke hepar dan terjadi metastasis di hepar. VI. Prosedur menegakan diagnosis Untuk sampai kepada diagnosis Ca payudara diperlukan : 1. Anamnesis yang baik dan lengkap mengenai : keluhan-keluhan perjalanan penyakit

22

-

keluhan tambahan faktor-faktor resiko tinggi tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan nafsu makan

2. Pemeriksaan fisik yang baik dan lege artis 3. Pemeriksaan Penunjang 4. Pemeriksaan Histopatologi Anamnesis Pencatatan identitas secara lengkap. Keluhan utama dapat berupa massa tumor di payudara; rasa sakit; cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau dorange ; atau keluhan pembesaran KGB aksila atau metastasis jauh. Adanya tumor ditentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan mempunyai ciri dengan batas irregular, umumnya tanpa rasa nyeri, tumbuh progresif cepat membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda-tanda yang tercantum dalam kriteria operabilitas Haagensen. Pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, disusukan atau tidak, riwayat penyakit kanker dalam keluarga obat-obatan yang pernah dipakai terutama hormonal, apakah pernah operasi payudara dan obstetri ginekologi. Hal berikut ini merupakan keadaan kemungkinan seorang wanita mendapat kanker payudara lebih tinggi dari yang tidak mempunyai faktor tersebut yaitu : 1. Umur > 30 tahun 2. anak pertama lahir pada usia ibu > 35 tahun (2x) 3. tidak kawin (3-4x) 4. menarche < 12 tahun (1,7-3,4x) 5. menopouse terlambat > 55 tahun ( 2,5-5x) 6. pernah operasi tumor jinak payudara (3-5x)

23

7. mendapat terapi hormonal yang lama (2,5x) 8. adanya kanker payudara kontralateral (3-9x) 9. operasi ginekologi (3-4x) 10. radiasi dada 11. riwayat keluarga (2-3x) Pemeriksaan Fisik Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan disaat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi kurang lebih satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi. Teknik pemeriksaan Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka : 1. Posisi tegak (duduk) Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi kurang lebih sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kanan-kiri; kelainan papila; letak dan bentuknya; adakah retraksi puting; kelainan kulit; tanda-tanda radang; peau d orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain 2. Posisi berbaring Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada; jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita-penderita yang payudaranya besarPalpasi ini dilakukan dengan menggunakan falang distal dan falang medial jari II,III,IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 2 sampai ke distal iga ke 6; dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dari tepi sentral ( sentrifugal ) berakhir di daerah

24

papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Terakhir dilakuakn pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara. Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang berbentuk dan mempunyai ukuran 3 dimensi. 3. Menetapkan keadaan tumornya a. Lokasi tumor menurut kuadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi menjadi empat kuadran yaitu kuadran lateral atas, lateral bawah, medial atas, dan bawah serta ditambah satu daerah sentral. b. Ukuran tumor, konstitensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas. c. Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.pektoralis atau dinding dada. Apabila lengket pada kulit akan kelihatan adanya cekungan pada posisi diam dalam posisi mengkontraksikan m. Pektoralis diperiksa dengan menekankan tanagn pada krista iliaka; jika tumor ini terfiksasi pada pektoral yang berkontraksi ini dan akan kelihatan bergerak dengan gerakan pektoral, berarti tumor ini melekat pada m.pektoralis atau pada fasia m.pektoralis. 4. Memeriksa KGB regional a. Aksila ; Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan penderita diletakkan/jatuhkan lemas di tangan kanan/

25

bahu pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Yang diraba kelompok KGB : mamaria eksterna; di bagian anterior dan dibawah tepi m.pektoralis sinistra subkapsularis si posterior aksila sentral di bagian pusat aksila apikal di ujung atas fossa aksilaris

Pada perabaan ditentukan besar,konsistensi, jumlah; apakah berfiksir satu sama lain atau tidak. b. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti 5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien. Untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama dan tulang belakang. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria inoperabilitas Haagensen sebagai berikut : 1. Terdapat edema luas pada kulit payudara ( lebih dari 1/3 luas kulit payudara) 2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara 3. kanker payudara jenis mastitis karsinomatosa 4. Terdapat nodul parasternal 5. Terdapat nodul supraklavikula 6. Adanya edema lengan 7. Adanya metastasis jauh 8. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced Ulserasi kulit Kulit terfiksir pada didnding toraks KGB aksila diameternya lebih dari 2,5 cm KGB aksila melakat satu sama lain

26

Pemeriksaan Penunjang 1. Mammografi Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknis. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign adanya perbedaan nyata ukuran klinik dan R dan adanya mikroklasifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola adanya bridge of tumor keadaan daerah tumor dan jarinagn fibroglanduler tidak teatur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mamae, dan adanya metastasis ke kelenjar. 2. Ultrasonografi Dengan pemeriksan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Pemeriksaan lain Thoraks foto Bone scanning/bone survey USG abdomen/liver Dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya hanya dilakukan apabila diperlukan (atas indikasi). Pemeriksaan laboratorium untuk melihat toleransi penderita, juga dapat melihat kemungkinan adanya metastasis misalnya Alkali Fosfatase. VII. Stadium Klinis Adalah mutlak untuk menentukan stadium pada tiap proses keganasan, termasuk pada Ca mamae. Berdasarkan stadium ini baru ditetapkan kebijakan pengobatan yang akan diambil. VIII. Diagnosa banding kanker payudara (secara klinis) 1. Fibroadenoma

27

Suatu kelainan tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% dari semua kasus payudara.. Secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, bentuk bulat lonjong dan batas tegas. Pertumbuhan lambat dan tidak ada kelainan pada kulit.Tidak disertai rasa nyeri. Terdapat pada usia muda (15-30 tahun). Dapat dijumpai bilateral ataupun multipel(15%). Dan sebagai tumor jinak tidak ada metastase jauh ataupun metastase regioner ( pembesaran KGB ketiak). Pengobatan cukup dengan eksisi tumornya. 2. Kelainan fibrokistik Biasanya multipel dan bilateral. Disertai rasa nyeri, umumnya menjelang haid. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang haid terasa lebih besar dan penuh dan rasa sakit bertambah dan setelah menstruasi sakit hilang atau berkurang dan tumor pun mengecil.Tumor pada jenis ini tidak berbatas tegas umumnya khususnya kista soliter. Konsistensi padat kenyal dan dapat pula kistik. Jenis yang padat, kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat,permukaan granular. Kelainan ini dipengaruhi oleh faktor hormonal/ keseimbangan hormonal.Pengobatan kelainan ini umumnya medikamentosa. Namun pada beberapa keadaan diperlukan operasi, yaitu apabila : Medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya Ditemukan pada usia pertengahan sampai tua 3. Cystosarcoma philloides Gambaran klinis dapat seperti FAM yang besar. Bentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Konsistensi dapat padat-kenyal tapi ada bagian yang kisteus.Walaupun besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang dan venektasi melebar. Tidak bermetastase karena

28

kelainan ini adalah jinak. Namun demikian dalam jumlah kecil ditemukan dalam bentuk ganas yaitu 27 % dari semua cystosarcoma.Pengobatan : Simple mastektomi untuk mencegah residif Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan 4. Galactocele Ini bukan suatu kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru tapi suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya saluran/duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi.Tumor ini berisi air susu yang mengental. Klinis tumor berbatas tegas, bulat dan kisteus. 5. Mastitis Ini adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara, yang biasanya terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Tanda radang lengkap ditemukan. sering ditemukan sudah menjadi abses. IX. Diagnosa pasti Hanya dengan pemeriksaan histologi, dengan cara : 1. Eksisional biopsi, kemudian diperiksa PA. Untuk kasus-kasus yang operable atau stadium dini. 2. Insisional biopsi; cara ini untuk kasus-kasus ganas yang sudah inoperable/ lanjut. Cara lain adalah dengan FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy ).

Klasifikasi Histopatologi : Berdasarkan gambaran histopatologi kanker payudara dapat diklasifikasikan berdasarkan klasifikasi WHO 1981 : 1. Non invasive Intraductal carcinoma Lobular carcinoma

29

2. Invasive Carcinoma Invasive ductal carcinoma Invasive ductal Carcinoma with predomonant intraductal componen Invasuve lobular Carcinoma Mucinous Carcinoma Medullary Carcinoma Pappilary Carcinoma Tubular Carcinoma Adenocystic Carcinoma Juvenile Carcinoma Apocrine Carcinoma Carcinoma with metaplasia Carcinoma Carcinoma with Squamos type Carcinoma with Spindle cell type Carcinoma with Cartilagues and osseus type Carcinoma with Mixed type 3. Pagets disease of breast Diantara jenis-jenis histopatologis ini, jenis karsinoma duktal invasif yang paling sering ditemukan ( 80%). X. Pengobatan Dalam hal pengobatan, yang perlu diketahui : 1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Baker (J.Hopkins), 1977; mengatakan harapan hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium I adalah 90 % dan 80%, stadium II adalah 70 dan 50%. 2. Jenis-jenis pengobatan. Pada stadium I,II dan III awal (stadium operable), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin dini semakin tinggi kurasinya. Pengobatan pada stadium I,II, dan IIIa adalah operasi yang primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvant. Untuk stadium I,II pengobatan adalah radikal mastektomi atau

30

modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Berdasarkan protocol FKUI/RSCM, diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, tergantung dari kondisi kelenjar getah bening aksila. Jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastase, maka diberikan terapi radiasi dan sitostatika adjuvant. Jika KGB aksila tidak mengandung metastase, maka terapi radiasi dan sitostatika adjuvant tidak diberikan. Stadium IIIa adalah simple mastektomi dengan radiasi dan sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika (khemoterapi). Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemotherapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah difuse dan berbau yang menganggu sekitarnya. Perlu dikemukakan disini suatu metoda pengobatan kanker payudara stadium dini yang dikembangkan di luar negeri dan mulai diperkenalkan di Indonesia yaitu Breast Conserving Treatment. Cara ini hanya dengan mengangkat tumor (tumorektomi/segmentektomi/kwadrantektomi) dan diseksi aksila dan diikuti dengan radiasi kuratif. Hanya dikerjakan untuk stadium I atau II. Oleh karena itu penerapan cara ini memerlukan pertimbangan yang lebih jauh antara lain : 1. Penentuan stadium harus benar-benar akurat.

31

2. Tersedianya fasilitas terapi radiasi yang cukup; karena pada Breast Conserving Treatment ini antara operasinya dan radiasi merupakan satu kesatuan (satu paket) 3. Pendidikan masyarakat/penderita yang baik dan mau kontrol secara teratur. 4. Dan teknik diseksi aksila benar-benar dikerjakan dengan baik. Diseksi aksila di sini dikerjakan lebih sulit karena otot-otot pektoral tetap intake dan jaringan payudara sendiri masih ada yang menghambat pembukaan lapangan operasi aksilla. Di samping jenis operasi diatas, ada pula operasi yang dinamakan operasi supraradikal Dahl Everson; yaitu mastektomi radikal dengan sekaligus melakukan diseksi mamaria interna dan supraklavikuler. Operasi ini sudah ditinggalkan karena mutilasi yang hebat tanpa menambah cure rate nya. Hormonal terapi 1. Dari pemberian terapi hormonal adalah kenyataan bahwa 30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi semakin berkembang dengan ditemukan estrogen dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen reseptor dan progesteron reseptor yang positif; respon terapi hormonal sampai 77%. 2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV disamping khemotherapi; karena kedua-duanya merupakan terapi sistematik 3. Dibedakan 3 golongan penderita menurut status menstruasi, yaitu Premenopause; th/ hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oopherektomi 1-5 tahun menopause; jenis th/ hormonal tergantung dari aktivitas efek edtrogen. Efek estrogen poditif dilakukan th/ ablasi, efek estrogen negatif dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen. post menopause; th/ hormonal berupa obat anti estrogen.

32

Khemotherapi Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif; tapi dapat pula diberikan pada Ca payudara yang sudah dilakuakn operasi mastektomi, bersifat terapi adjuvant. Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF (Cyclofosfamide=endoxan; Methotrexate;Fluorouracil). XI. Prognosis Prognosis Ca mamae ditentukan oleh : 1. Staging TNM; semakin dini semakin baik prognosisnya Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV : 5-10 tahun : : : 90-80% 70-50% 20-11% 0% 96.2%

Untuk stadium 0 (insitu) 2. Jenis histopatologi keganasan Ca insitu

: mempunyai prognosis yang baik dibandingkan

dengan karsinoma yang suddah invasif. Suatu Ca payudara yang disertai gambaran peradangan dinamakan mastitis karsinomatosa, ini mempunyai prognosis yang sangat buruk. Harapan hidup 2 tahun hanya 5%. Tepat tidaknya tindakan terapi yang diambil berdasarkan staging sangat mempengaruhi prognosis.

XII.

Pencegahan dan diagnosis dini Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha ini adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri).

33

Ternyata dari penelitian bahwa krg lebih 85% tumor payudara, diketahui oleh penderita lebih dahulu/ditemukan oleh penderita. Dengan demikian sangat besar artinya jika SADARI ini lebih digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia diatas 30 tahun (cancer age). SADARI sebaiknya dilakukan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen-progesteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak oedema/ tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Dilakukan sewaktu mandi atau waktu lain di depan cermin. American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening

menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada a symptomatic woman; (wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan upaya sbb : 1. Wanita> 20 tahun; lakukan SADARI tiap bulan 2. Wanita 20-40 tahun; tiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter 3. Wanita > 40 tahun; tiap 1 tahun 4. Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi 5. Wanita 50 tahun; tiap tahun mammografi kalau bisa. Wanita dengan riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi rutin/periodik sebelum umur 50 tahun.

34