PRESENTASI KASUSDERMATITIS NUMULARISReiva Wisdharilla MD

Samuel Raymond RW

Wahyu Permatasari

ILUSTRASI KASUS

•Tn. RP

Nama

•Laki-laki

Jenis kelamin

•Jakarta, 16 November 1994

TTL

•Belum kawin

Status

•Asrama Menteng

Alamat

•Indonesia

Bangsa

•Islam

Agama

•SMK

Pendidikan

•Siswa

Pekerjaan

ANAMNESIS (7 MEI 2013)

Bercak merah yang gatal pada kedua tungkai bawah sejak 1 tahun sebelum datang ke rumah sakit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 tahun lalu bercak serupa

di kedua lengan atas

Kemerahan, kadang +

lenting berair, gatal, keluar

cairan bening digaruk berdarah

Keringat/stress gatal

bertambah

1 tahun lalu berobat ke dokter tablet putih yang disuruh dihabiskan + kompres , 1 bulan• Lengan atassembuh• Bercak di kaki sempat

kering kambuh lagi• Memakai obat Cina

gagal• Tidak ada riwayat

bengkak bila berdiri lama

Kontak bahan/wol

(-)

Mandi 3 x/hari, sabun Lifebuoy + Dettol, air dingin• Sebelumnya dulu

dari air pancuran yang tidak bersih

• Suka memakai ulang baju kotor

RPD

Alergi (+) udang + obat cacing tubuh kemerahan + gatal

Riwayat kaki bengkak jika berdiri lama (-)

Riwayat asma, sakit mata, sering batuk-pilek, sakit gigi(-)

2 tahun lalu (di asrama) skabies berulang

Hipertensi, diabetes mellitus (-)

RPK

Keluhan sama pada anggota keluarga (-)

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, atopi di keluarga inti (-) keluarga besar (?)

KU: TTS, CM.

BP: 100/70 mmHg

HR: 88x/menit

RR: 16x/menit

Suhu: 360C

Gizi: Atletikus, BB 52 kg, TB 155 cm

Jantung: Kesan normal

Paru: Kesan normal

Abdomen: Kesan normal

Ekstremitas: Akral hangat, kulit kering edema -/-, deformitas -/-Lanjut ke status dermatologikus

KGB: Pembesaran (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gram•Ditemukan bakteri kokus gram positif

DIAGNOSIS KERJA

Dermatitis nummularis

impetigenisata

DD

1. Dermatitis atopi

2. Psoriasis

3. Tinea korporis

TATALAKSANANon-

medikamentosa (umum):

• Jaga hygiene, mandi air bersih + sabun non-iritan

• Edukasi kekambuhan

• Mencegah kulit kering, trauma (e.g. tidak menggaruk), bahan iritatif

Medikamentosa:

• Kompres permanganas kalikus 1 : 10.000

• Triamsinolon krim 0,1 % pada lesi, 2 kali sehari

• Eritromisin 2 x 500 mg/hari POLoratadin 1 x 10 mg/hari PO

PROGNOSIS

Ad vitam• bonam

Ad sanationam• dubia ad

malam

Ad fungsionam• dubia ad

bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Dermatitis peradangan pada kulit yang merupakan respon terhadap pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa efloresensi yang polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan keluhan gatal.

Dermatitis numularis suatu peradangan dengan lesi yang menetap, dengan keluhan gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam, sirkular atau lesi oval berbatas tegas, umumnya ditemukan pada daerah tangan dan kaki. Lesi awal berupa papul disertai vesikel yang biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing).

Dermatitis numularis memiliki nama lain yakni, ekzem diskoid, ekzem numular, nummular eczematous dermatitis.

DERMATITIS NUMULARIS

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

Dermatitis numularis banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita.

Sering ditemukan pada usia dewasa dengan angka kejadian tertinggi pada usia antara 50 hingga 65 tahun.

Penyakit ini jarang terjadi pada bayi dan anak-anak, frekuensinya cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan umur.

EPIDEMIOLOGI

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology. Eleventh Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

Pada sebagian besar kasus, penyebab dermatitis numularis belum diketahui.

Faktor Predisposisi: angka kejadian atopi dan level IgE Infeksi (Staphylokokkus dan mikrokokus) Tekanan emosional Trauma lokal seperti gigitan serangga Kontak dengan bahan kimia Musim dingin Kulit kering

ETIOLOGI

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 5th ed. San Fransisco: McGraw Hill; 2007.Adachi A, Horikawa T, Takashima T, Ichihashi M. Mercury-induced nummular dermatitis. J Am Acad Dermatol. Aug 2000;43(2 Pt 2):383-5.

Kulit yang kering fissura pada permukaan kulit yang kering dan gatal masuknya alergen peradangan pada kulit.

↑ usia ↑ sensitivitas terhadap bahan-bahan pencetus alergi

PATOFISIOLOGI

Miller JL. Nummular Dermatitis. Available at : http://www.emedicine.comAoyama H, Tanaka M, Hara M, Tabata N, Tagami H. Nummular eczema: An addition of senile xerosis and unique cutaneous reactivities to environmental aeroallergens. Dermatology. 1999;199(2):135-9.

Pelepasan histamin dan mediator inflamasi lainnya berasal dari mast cell berinteraksi dengan neural C-fibers menimbulkan reaksi gatal.

Substansi P dan kalsitonin yang terikat rantai peptide meningkat pada daerah lesi menstimulasi pelepasan sitokin sehingga memicu timbulnya inflamasi

Mast cell pada dermis ↓ aktivitas enzim chymase ↓ penguraian neuropeptida dan protein ↓ kemampuan enzim untuk menekan proses inflamasi.

Horsmanheimo L, Harvima IT, Jarvikallio A, Harvima RJ, Naukkarinen A, Horsmanheimo M. Mast cells are one major source of interleukin-4 in atopic dermatitis. Br J Dermatol. Sep 1994;131(3):348-53. Jarvikallio A, Naukkarinen A, Harvima IT, Aalto ML, Horsmanheimo M. Quantitative analysis of tryptase- and chymase-containing mast cells in atopic dermatitis and nummular eczema. Br J Dermatol. Jun 1997;136(6):871-7. Jarvikallio A, Harvima IT, Naukkarinen A. Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema. Arch Dermatol Res. Apr 2003;295(1):2-7.

PATOFISIOLOGI

Timbul rasa sangat gatal Lesi kulit yang antara lain papul, vesikel, atau

plak: Bentuk numular (seperti koin). Terutama pada tangan dan kaki. Umumnya melebar dan menyebar. Lembab dengan permukaan yang keras.

Kulit bersisik atau ekskoriasi. Kulit yang kemerahan atau inflamasi. Lesi cenderung hilang timbul atau menetap

GEJALA KLINIS

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 5th ed. San Fransisco: McGraw Hill; 2007.

GEJALA KLINIS

Pemerikaan mikroskopis preparat dari kerokan lesi dengan KOH.

Biopsi kulit patch test

dan prick test

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick’s color atlas and synopsis of clinical dermatology. 5th ed. San Fransisco: McGraw Hill; 2007.

Berdasarkan anamnesis dan gejala klinis. Distribusi lesi Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS

Dermatitis atopi Psoriasis Tinea Korporis

DIAGNOSIS BANDING

25

DERMATITIS ATOPI

Merupakan peradangan kulit yang kronis dan residif, disertai gatal, umumnya terjadi pada masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita.

Patch test dan prick test dapat positif

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PSORIASIS

Psoriasis adalah penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas, dengan skuama yang kasar, berlapis, dan transparan.

Disertai fenomena tetesan lilin, auspitz, dan koebner.

Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

TINEA KORPORIS

Merupakan penyakit jamur yang menyerang kulit, yakni, pada jaringan yang mengandung zat tanduk, yang disebabkan oleh dermatofita. Dapat terlihat lesi pinggir aktif dan terdapat central healing.

Pada dermatitis numularis bagian tepi lebih vesikuler dengan batas relatif kurang tegas dibandingkan tinea.

Dapat dicari hifa dari sediaan langsung untuk menegakkan diagnosis.

Budimulja U. Mikosis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

Menemukan penyebab atau faktor yang memprovokasi terjadinya dermatitis. Melindungi kulit dari trauma. Emollients 

Pengobatan topikal: Obat Antiinflamasi (ter, glukokortikoid,

takrolimus, pimekrolimus)

Kompres Pengobatan Sistemik:

Antibiotik Antihistamin oral Steroid sistemik

PENATALAKSANAAN

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology. Eleventh Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

Umumnya prognosis dari penyakit ini adalah baik dan dapat sembuh dengan pengobatan.

Pasien perlu untuk diberitahukan tentang perkembangan atau perjalanan penyakit dari dermatitis numular yang cenderung sering berulang.

Mencegah atau menghindari dari faktor-faktor predisposisi

22% sembuh, 25% pernah sembuh beberapa minggu hingga tahun, dan 53% tidak bebas lesi tanpa pengobatan.

PROGNOSIS

Djuanda S, Sularsito SA. Dermatitis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PIODERMA

adalah infeksi kulit yang disebabkan oleh staphylococcus, streptococcus, atau oleh kedua-duanya. Dapat juga disebabkan oleh kuman gram negatif.

Faktor predisposisi: Higiene yang kurang Menurunnya imunitas Adanya penyakit lain di kulit.

Klasifikasi: Pioderma primer Pioderma sekunder

Penyakit kulit yang disertai pioderma sekunder disebut impetigenisata.

Djuanda A. Pioderma. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PIODERMA

Pemeriksaan penunjang: Gram Kultur

Tatalaksana Non medikamentosa:

Menjaga higiene Mengatasi penyakit primer

Medikamentosa: Antibiotik sistemik maupun topikal. (penisilin,

klindamisin, eritromisin, atau sefalosporin.)

Djuanda A. Pioderma. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

PEMBAHASAN

DIAGNOSIS

AnamnesisKeluhan Utama: : berrcak merah yang terasa gatal

pada kedua tungkai bawah sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.

Diagnosis banding:1. Dermatitis atopi2. Dermatitis numularis3. Dermatitis kontak iritan4. Dermatitis kontak alergi5. Dermatitis stasis6. Psoriasis7. Tinea Korporis8. Pioderma

STATUS DERMATOLOGIKUS

“Pada sepanjang regio tibialis bilateral tampak lesi sebagian eritematosa dan sebagian hiperpigmentasi, berukuran numular, berbentuk bulat hingga lonjong, dan berbatas tegas;

terdiri atas papul dan vesikel multipel berukuran milier yang berkonfluensi, di atasnya terdapat eksudasi (oozing) serta krusta, yang berwarna kuning kemerahan.”

Psoriasis Ditandai bercak-bercak

eritema, berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis dan transparan.

Pada pasien, tidak ditemukan skuama tidak sesuai

Tinea Korporis Lesi bulat, lonjong, berbatas

tegas, eritema, dengan bagian tepi lesi lebih aktif (lebih jelas tanda-tanda peradangan).

Tidak sesuai dengan lesi pasien

James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology. Eleventh Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan yang muncul 2 tahun lalu, di kedua tungkai dan lengan atas pasien. Bercak berwarna kemerahan, disertai lenting berisi air, dan terasa sangat gatal. Lesi juga sempat mengering kemudian timbul kembali.

• Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik: Polimorfik Gatal Lesi berbentuk koin Berbatas tegas Papulovesikel, mudah pecah,

basah,Hal ini sesuai dengan lesi

dermatitis numularis.

James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Diseases of the Skin Clinical Dermatology. Eleventh Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2011.

Dermatitis Kontak Alergi dan Iritan

Pada tungkai kanan pasien, tidak didapatkan riwayat kontak: celana longgar, koas kaki (-), sale (-), dll

Riwayat mengoleskan obat cina, setelah lesi muncul, tidak bersesuaian waktu.

Diagnosis dapat disingkirkan.

Dermatitis Stasis Ekstremitas bawah

didapatkan akral hangat, tidak ada edema, dan tidak ditemukan pelebaran vena.

Dari anamnesis, diketahui pasien tidak mengalami kaki bengkak bila berdiri terlalu lama.

Berdasarkan hal tersebut, dermatitis stasis dapat disingkirkan.

Daili ESS, Menaldi SL, Wisnu IM. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: Medical Multimedia Indonesia. 2005; 11=20

Dermatitis Atopi

Tidak Sesuaix Tidak ditemukan lesi pada daerah lipatan

kulit, ataupun tempat lain yang merupakan predileksi

x Pasien tidak memiliki riwayat asma ataupun sering batuk pilek (rinitis alergi). Pada keluarga inti tidak ada atopi

Sesuai Keluhan gatal meningkat saat malam hari

atau tidak ada aktivitas, serta saat mengalami stres

Kulit pasien tampak kering

Belum diketahui? Riwayat atopi pada keluarga besar

tidak diketahui

Diagnosis dermatitis atopi belum dapat disingkirkan.

Daili ESS, Menaldi SL, Wisnu IM. Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia Sebuah Panduan Bergambar. Jakarta: Medical Multimedia Indonesia. 2005; 11=20

PIODERMA Penyakit kulit disebabkan Staphylococcus, dan/ Streptococcus

Riwayat higiene pasien yang kurang Keluhan gatal garuk risiko adanya infeksi sekunder. Terlihat krusta yang berwarna kekuningan

Perjalanan penyakit kronis pada pasien tidak sesuai dengan pioderma primer yang akut.

Pioderma sekunder dengan ada penyakit sebelumnya, pada pasien ini dermatitis numularis, mungkin terjadi.

Pewarnaan gram : bakteri kokus gram positif.Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang dapat ditegakan infeksi pioderma sekunder.

Djuanda A. Pioderma. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Kelima. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2009.

DIAGNOSIS

Dermatitis Numularis impetigenisata Dd/ Dermatitis Atopi

TERAPI

Nonmedikamentosa : Edukasi pasien mengenai penyakit pasien yang

memang berjalan kronis dan sering kambuh. Melindungi kulit dari trauma, misalnya tidak

menggaruk daerah lesi ataupun daerah sekitarnya yang masih sehat.

Menggunakan pelembab untuk mengurangi kekeringan pada kulit.

Menggunakan sabun yang mengandung pelembab.

TERAPI [2]

Medikamentosa berupa: Topikal: Kompres dengan permanganas kalikus 1 : 10.000. Triamsinolon krim 0,1 % pada lesi, 2 kali sehari

sebagai antiinflamasi.

Sistemik: Eritromisin 2 x 500 mg/hari. Antibiotik sistemik

diberikan berdasarkan pemeriksaan pewarnaan gram tampak bakteri kokus gram positif sehingga menunjang adanya infeksi bakterial sekunder.

Loratadin 1 x 10 mg/hari digunakan sebagai antipruritus.

TERIMA KASIH