DERMATITIS NUMULARIS

I. PENDAHULUAN

Dermatitis adalah peradangan pada kulit sebagai respon terhadap pengaruh

faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis berupa

efloresensi yang polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama, likenifikasi) dan

keluhan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan. Dermatitis cenderung

residif dan menjadi kronis. Nama lain dermatitis ialah ekzem. 1

Dermatitis numularis, juga dikenal sebagai nummular eczema, discoid eczema

atau microbial eczema.2 Ini pertama kali dijelaskan oleh Rayer pada tahun 1845

namun istilah ini diperkenalkan oleh Devergie pada tahun 1857. 3

Etiologi dermatitis numularis tidak diketahui dengan pasti.4 Sejumlah faktor

diduga sebagai agen penyebab seperti kepekaan terhadap sejumlah zat, peningkatan

sensitivitas terhadap bakteri Staphylococcus, dermatitis atopi, trauma, dan kondisi

kulit yang kering. 1,5 Dermatitis numularis lebih sering terjadi pada pria dibanding

wanita. 1

Karakteristik lesi dermatitis numularis yaitu berbentuk seperti koin atau oval

dan berbatas tegas.3 Lesi awal berupa papul disertai vesikel yang mudah pecah.

Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan dan punggung tangan.1

Dalam penatalaksanaan dermatitis numularis, pencegahan terhadap faktor

predisposisi penting, seperti penggunaan emolien pada kulit yang kering.4 Pada

pengobatan topikal dapat diberikan anti inflamasi, misalnya preparat tar,

glukokortikoid, takrolimus, atau pimekrolimus.1 Pengobatan sistemik berupa

antibiotik diberikan hanya jika ada infeksi sekunder. Antihistamin oral dapat

digunakan pada kasus dengan gejala gatal yang hebat.4

II. EPIDEMIOLOGI

1

Dermatitis numularis umumnya terjadi pada orang dewasa, dimana frekuensi

pria lebih sering dibanding wanita.1 Beberapa literatur menyebutkan bahwa

prevalensi terjadinya dermatitis numularis sekitar 0.1% - 9.1%.2 Insiden tertinggi

didapatkan pada usia sekitar 50 hingga 65 tahun pada kedua jenis kelamin. Insiden

kedua tertinggi berdasarkan usia pada wanita, didapatkan pada usia 15 hingga 25

tahun. Dermatitis numularis jarang ditemukan pada anak-anak, bilapun ada timbulnya

tidak pada usia sebelum satu tahun. Umumnya kejadian meningkat seiring dengan

meningkatnya usia.1

III. ETIOPATOGENESIS

Etiologi atau penyebab dermatitis numularis belum diketahui secara pasti.

Banyak penulis menekankan peranan infeksi. Sebagaimana yang terdapat pada

berbagai bentuk ekzem, kolonisasi bakteri stafilokokus dapat meningkatkan

keparahannya, walaupun secara klinis tidak tampak tanda-tanda infeksi. Diduga

mekanisme hipersensitivitas terhadap stafilokokus berperan dalam etiopatogenesis

terjadinya dermatitis numularis. Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri meningkat

diatas 10 juta kuman/cm2. 1,5

Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus

dermatitis numularis misalnya alergi terhadap nikel, khromat dan kobalt, demikian

pula iritasi dengan wol dan sabun. 1

Trauma fisik dan kimiawi mungkin juga berperan terutama bila terjadi di

tangan, dapat pula bekas cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stres,

emosional dan minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan timbulnya

eksaserbasi.1 Alkohol dapat meningkatkan insiden terjadinya dermatitis numularis,

terutama yang telah disertai gangguan fungsi hati. 6

Kulit penderita dermatitis numularis cenderung kering, hidrasi stratum

korneum rendah. Jumlah SP (Substance P), VIP (vasoactive intestinal polypeptide)

dan CGRP ( calcitonin genrelated peptide) meningkat di dalam serabut dermal saraf

2

sensoris kulit, sedang pada serabut epidermal yang meningkat SP dan CGRP. Hal ini

menunjukkan bahwa neuropeptida berpotensi pada mekanisme sel mast. 1, 7

Dermatitis pada orang dewasa tidak berhubungan dengan gangguan atopi.

Pada anak, lesi numularis terjadi pada dermatitis atopi.1

Suatu penelitian menunjukkan insiden dermatitis numularis meningkat pada

pasien dengan usia yang lebih tua. Ini dihubungkan dengan perubahan degeneratif

yang progresif pada kulit seiring bertambahnya usia, yaitu kulit yang menjadi lebih

kering dan proses regenerasi barier kulit yang berlangsung lambat. 8,9

Dari hasil sebuah penelitian didapatkan, dermatitis numularis yang berat

terjadi pada beberapa pasien hepatitis virus yang mendapatkan terapi kombinasi

interferon alfa-2b dan ribavirin. 10

IV. GEJALA KLINIS

Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel, kemudian membesar dengan cara

berkonfluensi atau meluas ke samping membentuk satu lesi khas seperti uang logam

(koin), eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah

terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Penyembuhan

dimulai dari tengah, sehingga terkesan menyerupai lesi dermatomikosis. Lesi lama

berupa likenifikasi dan skuama. 1

Lesi biasanya sangat gatal sehingga menggaruk menjadi suatu kebiasaan.

Dalam kasus ini dermatitis numularis sering disebut sebagai nummular

neurodermatitis. 11

Jumlah lesi dapat hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau

simetris, dengan ukuran garis tengah lesi 1-3 cm dan dapat mencapai 5 cm, jarang

sampai 10 cm.1,2 Lesi dapat bertambah jumlahnya, namun ukuran lesi kurang lebih

sama.11 Tempat predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung

tangan. Distribusi lesi yang khas adalah pada bagian ekstensor ekstremitas. 1,4

3

Pada wanita ekstremitas atas lebih sering terkena termasuk punggung telapak

tangan, sedangkan pada pria yang lebih sering terkena adalah ekstremitas bawah yaitu

tungkai bawah, lengan bawah juga sering terlibat. 2

Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus menerus,

kecuali dalam masa pengobatan. Oleh karena itu dermatitis numularis disebut bersifat

kronis dan residif. Bila terjadi kekambuhan umumnya timbul pada tempat semula.

Lesi dapat pula terjadi pada tempat yang mengalami trauma (fenomena kobner). 1

Berdasarkan predileksinya dapat dibagi 3 bentuk klinis dermatitis numularis

yaitu: 5

Dermatitis numularis pada tangan dan lengan

Lesi terdapat pada punggung tangan serta di bagian sisi atau punggung jari-jari

tangan. Sering dijumpai sebagai plak tunggal yang terjadi pada sisi reaksi luka

bakar, kimia atau iritan. Lesi ini jarang meluas. 5

Dermatitis numularis pada tungkai dan badan.

Bentuk ini merupakan bentuk yang lebih sering dijumpai terutama pada lansia

dengan kondisi kulit yang kering atau orang yang tinggal di lingkungan dengan

kelembaban yang rendah. Umumnya kelainan bersifat akut, persisten dan

eksudatif. Dalam perkembangannya, kelainan dapat sangat edematosa dan

berkrusta, cepat meluas disertai papul-papul dan vesikel yang tersebar. Pada

kelainan ini bagian tepi lebih vesikuler dengan batas relatif kurang tegas. Lesi

awal biasanya timbul ditungkai bawah kemudian menyebar ke kaki yang lain,

lengan dan sering ke badan. 2

Dermatitis numularis bentuk kering.

Bentuk ini jarang dijumpai dan berbeda dari dermatitis numularis umumnya

karena di sini dijumpai lesi berbentuk koin dengan skuama ringan dan multipel

pada tungkai atas dan bawah serta beberapa papul dan vesikel kecil di bagian

tepinya dengan dasar eritematosa pada telapak tangan dan telapak kaki. Gejala

gatal minimal, berbeda dengan bentuk dermatitis numularis lainnya. Menetap

4

bertahun-tahun dengan fluktuasi atau remisi. Dermatitis numularis bentuk kering

biasanya resisten dengan pengobatan. 2

Gambar 1. Dermatitis Numularis. (Dikutip dari kepustakaan 5)

Gambar 2. Dermatitis Numularis / Nummular eczema. (Dikutip dari kepustakaan 7)

5

Gambar 3 . Dermatitis Numularis, dengan gambaran lesi yang disertai krusta. (Dikutip dari kepustakaan 4)

Lesi Dermatitis numularis jarang terjadi pada bayi di bawah satu tahun,

biasanya terjadi pada usia sekitar 5 tahun dengan ukuran kecil, gatal, papul yang

menyatu menjadi besar, dan eksudatif terjadi di mana saja pada tubuh meskipun

wajah jarang terkena. Penyakit berlanjut setelah pubertas pada anak. Dermatitis

numularis pada anak berbeda dengan dermatitis numularis tipe kering pada orang

dewasa dan berhubungan dengan dermatitis atopi pada anak. 12,13

6

Gambar 4. Dermatitis numularis pada anak-anak (balita) yang berhubungan dengan dermatitis atopi. (Dikutip dari kepustakaan 13)

V. HISTOPATOLOGI

Pada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel intraepidermal, sebukan sel

radang limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah. Lesi kronis ditemukan

akantosis teratur, hipergranulosis dan hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan.

Dermis bagian atas fibrosis, sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh

darah. Limfosit di epidermis mayoritas terdiri atas sel T-CD8+, sedangkan yang di

dermis sel T-CD4+. Sebagian besar sel mast di dermis tipe MCTC (mast cell tryptase),

berisi triptase. Lesi kronik menyerupai gambaran histopatologi liken simpleks

kronikus. 1,4

7

Gambar 5. Histopatologi pada dermatitis numularis. Parakeratosis mengandung plasma dan neutrofil serta hiperplasia pada epidermis disertai spongiosis. Tampak imfosit, makrofag, dan eosinofil pada perivaskular dermal. (Dikutip dari kepustakaan 4).

VI. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Diagnosis dermatitis numularis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

gejala klinis. Adapun yang dapat menunjang penegakan diagnosis yang

berasal dari hasil anamnesis yaitu adanya gejala subjektif berupa gatal atau

sangat gatal dan adanya riwayat lesi yang bersifat kronis dan sering berulang

utamanya ditempat yang sama. 1

b. Pemeriksaan Fisis

Berdasarkan pemeriksaan fisis maka yang diperhatikan yaitu :

Efloresensi : Khas yang berbentuk bulat seperti uang logam, dengan

ukuran garis tengah lesi biasanya 1-3 cm dan dapat mencapai 5 cm jarang

sampai 10 cm. Penyembuhan dimulai dari tengah. 1,2

Efloresensi sesuai dengan tahap inflamasinya yaitu : 1

o Akut : lesi berupa vesikel, pustul, eritematosa dan sedikit edematosa. 1

o Sub akut : lesi berupa vesikel yang pecah terjadi eksudasi, dan tampak

kering dengan krusta. 1

o Kronik : lesi menebal, berupa likenifikasi, fisura dan ekskoriasi. 1

8

Regio lesi : soliter atau multipel dapat bilateral atau simetris. Tempat

predileksi di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan

khas pada bagian ekstensor ekstremitas. 1,4

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang tidak rutin dilakukan, biasanya dibutuhkan jika ada

keraguan pada penegakan diagnosis. Pada pemeriksaan laboratorium, tidak

ada penemuan yang spesifik. Tes tempel atau patch test berguna pada kasus

yang kronik, untuk menyingkirkan adanya dugaan dermatitis kontak.

Pemeriksaan KOH 10% untuk membedakan tinea dengan dermatitis

numularis yang mempunyai gambaran penyembuhan dimulai dari tengah

lesi.1,4

VII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dermatitis numularis yaitu dermatitis kontak, dermatitis

atopi, dermatitis statis, neurodermatitis, tinea korporis dan pitiriasis rosea. 1,,14

Dermatitis Kontak Alergi

Dermatitis kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh bahan/substansi

yang menempel pada kulit. Dikenal dua macam dermatitis kontak yaitu

dermatitis kontak iritan dan dermatitis kontak alergik, keduanya dapat bersifat

akut maupun kronik. Dermatitis iritan merupakan reaksi peradangan kulit

nonimulogik, jadi kerusakan kulit terjadi langsung tanpa didahului proses

sensitasi. Sebaliknya, dermatitis kontak alergi terjadi pada seseorang yang

telah mengalami sensitasi terhadap suatu alergen.1

Dari anamnesis dapat dibedakan dermatitis numularis dan dermatitis kontak,

yaitu pada dermatitis kontak terdapat riwayat kontak dengan suatu bahan

eksogen dan biasanya lokal. Pada pemeriksaan patch test atau prick test,

hasilnya akan memberikan respon sedangkan pada dermatitis numularis

daerah yang menjadi tempat tempel atau tusuk pada patch test atau prick test

tidak akan memberikan reaksi. 1,15

9

Gambar 6. Dermatitis kontak iritan pada punggung tangan seorang peñata rambut. (Dikutip dari kepustakaan 15)

Dermatitis Atopi

Dermatitis atopi ialah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai

gatal yang umumnya sering berhubungan dengan peningkatan kada IgE serum

dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita, seperti rinitis alergi, asma

bronkial, dan konjungtivitis alergik.1

Gambaran lesi dermatitis atopi yaitu gatal berupa papul, vesikel, likenifikasi,

eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi dan krusta. Untuk membedakan, dermatitis

atopi sering terjadi pada bayi atau anak-anak berbeda dengan dermatitis

numularis yang umumnya mengenai orang dewasa (insiden tertinggi pada usia

55 sampai 65 tahun), selain itu pada dermatitis atopi didapatkan riwayat atopi

dalam keluarga. 1,13

10

Gambar 7. Dermatitis atopi dengan lesi akut pada telapak tangan seorang balita (Dikutip dari kepustakaan 13)

Dermatitis statis

Dermatitis statis merupakan penyakit inflamasi kulit yang sering terjadi di

ekstremitas bawah (tungkai) pada pasien dengan insufisiensi dan hipertensi

vena. Penyakit ini umumnya menyerang pada usia pertengahan dan usia lanjut

serta jarang terjadi sebelum dekade kelima kehidupan, kecuali pada keadaan

di mana insufisiensi vena disebabkan oleh pembedahan, trauma, atau

trombosis. Peningkatan tekanan vena akan menyebabkan pelebaran vena,

varises, dan edema. Lama kelamaan kulit berwarna kehitaman dan timbul

purpura (warna kemerahan akibat ekstravasasi sel darah merah ke dalam

dermis) serta hemosiderosis (peningkatan cadangan besi jaringan). Edema dan

varises mudah terlihat jika penderita berdiri dalam jangka waktu yang lama.

Kelainan ini dimulai dari permukaan tungkai bawah sisi medial/lateral di atas

malleolus, lalu meluas hingga ke bawah lutut dan bagian dorsal kaki.

Selanjutnya terjadi tanda-tanda dermatitis yaitu eritema, skuama, gatal dan

terkadang ada eksudasi cairan. Apabila sudah berlangsung lama maka kulit

menjadi tebal dan fibrotik meliputi sepertiga tungkai bawah, keadaan ini

disebut lipodermatosklerosis. 1, 16

11

Gambar 8. Dermatitis Statis pada seorang wanita tua. (Dikutip dari kepustakaan 16)

Neurodermatitis Sirkumskripta

Nama lain neurodermatitis sirkumskripta ialah liken simpleks kronikus yang

merupakan peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip ditandai dengan kulit

tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat

garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan

pruritogenik.1

Penderita mengeluh gatal sekali, bila timbul malam hari dapat mengganggu

tidur. Rasa gatal tidak terus menerus biasanya pada waktu tidak sibuk. Lesi

biasanya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa dan sedikit

edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah

berskuama dan menebal, likenifikasi dan ekskoriasi, sekitarnya

hiperpigmentasi, dan batas dengan kulit normal tidak jelas. Lesi sebenarnya

dapat dimana saja namun paling sering didapatkan pada pergelangan kaki,

12

tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum,

perianal, paha bagian medial, lutut tungkai bawah lateral, pergelangan kaki

bagian depan dan punggung kaki. 1, 7

Gambar 9. Gambaran eritematosa dan hiperpigmentasi disertai likenifikasi, menunjukkan fase sub akut pada Liken Simpleks Kronis. (Dikutip dari kepustakaan 7)

Tinea Korporis

Gambaran lesi tinea korporis yang khas yaitu berupa skuama dengan tepi lesi

yang aktif, berbentuk bulat lonjong, ukurannya yang bervariasi dan daerah

tengah yang tenang (central healing). Pada lesi dermatitis numularis,

penyembuhan terjadi dimulai dari tengah sehingga menyerupai lesi

dermatomikosis yaitu tinea korporis. Apabila terdapat keraguan dalam

penegakan diagnosis maka dapat dilakukan pemeriksaan kerokan kulit dengan

larutan KOH 10%, untuk menemukan adanya hifa atau spora pada lesi tinea

korporis. 1,17

13

Gambar 10. Tinea korporis yang memberikan gambaran area tengah lesi yang tenang dan daerah tepi/pinggir yang aktif. (Dikutip dari kepustakaan 17)

Pitiriasis Rosea

Merupakan peradangan yang ringan dengan penyebab yang belum diketahui.

Banyak diderita oleh wanita yang berusia antara 15 dan 40 tahun terutama

pada musim semi dan musim gugur. Gambaran klinisnya bisa menyerupai

dermatitis numularis. Tetapi umumnya terdapat sebuah lesi yang besar yang

mendahului terjadinya lesi yang lain. Lesi tambahan cenderung mengikuti

garis kulit dengan distribusi pohon cemara dan biasanya disertai dengan rasa

gatal yang ringan. Lesi-lesi tunggal berwarna merah muda terang dengan

skuama halus. Bisa juga lebih eritematosa. Lesi terdapat pada badan, lengan,

tungkai dan menyebar ke wajah, kulit kepala, telapak tangan dan kaki.

Pitiriasis rosea biasanya disertai atau didahului gejala prodromal seperti

malaise, fatigue, muntah, sakit kepala, nyeri sendi, dan demam ringan. Pada

pitiriasis rosea dapat terjadi penyembuhan spontan dalam waktu sekitar 6

minggu. 7, 18

14

Gambar 11. Pitiriasis rosea (Dikutip dari kepustakaan 7)

VIII. PENATALAKSANAAN

Kulit kering merupakan faktor yang diduga terlibat pada etiopatogenesis

dermatitis numularis, oleh karena itu bila kulit kering dapat diberikan pelembab atau

emolien. 1,4

Emolien penting karena menjaga kesehatan kulit dan mencegah kekeringan.

Yang termasuk emolien adalah minyak mineral, minyak tumbuhan atau hewan dapat

pula berasal dari lilin. Contoh emolien adalah krim cetomacrogol. Emolien digunakan

setelah mandi dan beberapa kali sesuai kebutuhan. 19

Pada pengobatan topikal dapat diberikan anti inflamasi, misalnya preparat tar,

glukokortikoid, takrolimus, atau pimekrolimus. Steroid topikal yang dapat digunakan

mulai dari potensi lemah hingga kuat. Jika gatal dapat diberikan antihistamin

golongan H1 misalnya hidrosizin HCL.1

Takrolimus dan pimekrolimus adalah immunomodulator atau anti inflamasi,

yang bekerja dengan menghambat kalsineurin dan dapat mengurangi gatal.19

Antibiotik sistemik dapat digunakan pada infeksi sekunder atau kasus

eksudatif berat, misalnya oksitetrasiklin atau eritromisin. Bila lesi masih eksudatif,

15

sebaiknya dikompres dahulu misalnya dengan larutan permanganas kalikus

1:10.000.1,4 Pada kasus yang berat dianjurkan untuk istirahat dan menghindari stres. 5

IX. PROGNOSIS

Dermatitis numularis merupakan penyakit kronis yang residif atau cenderung

berulang. Dermatitis numularis cenderung kambuh di tempat yang sama dengan lesi

sebelumnya. 1, 4

Dari suatu pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai

interval, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa minggu

sampai tahun, dan 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali dalam masa pengobatan. 1

X. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu adanya infeksi sekunder pada lesi

dermatitis numularis. 4

XI. KESIMPULAN

Dermatitis numularis memberikan gejala klinis subjektif yaitu gatal atau

sangat gatal, sedangkan gejala objektifnya yaitu didapatkannya lesi yang khas

berbentuk uang logam (koin) dengan efloresensi yang bermacam-macam sesuai

stadium inflamasinya. Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel, eritomatosa,

sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel pecah terjadi eksudasi,

kemudian mengering menjadi krusta kekuningan. Lesi lama berupa likenifikasi dan

skuama. Jika terjadi penyembuhan, maka penyembuhan dimulai dari tengah lesi.

Tempat predileksinya adalah di tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung

tangan. Distribusi lesi yang klasik terletak pada bagian ekstensor ekstremitas. 1,4

Dermatitis numularis harus dapat dibedakan dengan gangguan kulit lainya

yang memberikan gambaran lesi berbentuk bulat atau oval dan memiliki tempat

predileksi yang hampir sama, seperti dermatitis kontak, dermatitis atopik, dermatitis

statis, neurodermatitis, tinea korporis, dan pitiriasis rosea. Dengan anamnesis dan

16

pemeriksaan fisis yang seksama maka dapat ditegakkan diagnosis yang tepat, namun

terkadang dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk membedakannya seperti

prick test atau patch test untuk membedakan dermatitis numularis dengan dermatitis

kontak atau pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10% untuk membedakannya

dengan tinea korporis. 1,16

Dermatitis numularis bersifat kronis dan residif. Bila terjadi kekambuhan

umumnya timbul pada tempat semula.4

17