PRESENTASI KASUS

DERMATITIS NUMULARIS

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin di RSUD Salatiga

\

Disusun oleh :

Nicky adi Saputra

20090310123

Diajukan Kepada Yth:

dr. Lucky Handayani, Sp. KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SALATIGA

2015

1

Persentasi Kasus

Identitas Pasien

Nama : A

Umur/Jenis Kelamin : 16 tahun/ perempuan

Pekerjaan : pelajar

Alamat : salatiga

Agama : Islam

Anamnesis

Keluhan Utama

Gatal bercak merah pada kaki

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan gatal dan bercak berwarna kemerahan sejak

1 bulan yang lalu, disertai lenting berisi air, dan terasa sangat gatal. Kemudian pasien sering menggaruk pada daerah tersebut sehingga lama kelamaan bertambah lebar. Lesi juga sempat mengering kemudian timbul kembali. Lesi tidak menyebar hanya pada bagian tungkai bawah. Pesien tersengat serangga disangkal. Sudah pernah diobati dengan salep 88 namun tidak sembuh.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi makanan (+)

Riwayat asma, sakit mata, sering batuk-pilek, sakit gigi(-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga dirumah tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien mengatakan bahwa ia mandi 2 kali sehari menggunakan sabun mandi.

Pemeriksaan Fisik

Pemerikasaan fisik:

Keadaan umum : CM

Tanda vital

HR : 80x/menit

Rr : 20x/menit

2

Status Dermatologis

Distribusi : regional

Regio : tungkai bawah kaki

Lesi : tunggal, tidak simetris batas tegas bentuk koin, ukuran +5cm

Eflurosensi : plak eritem,permukaan basah, skuama (-), ulkus (-), pustul (+)

centra healling (-)

Pemeriksaan Penunjang

Biopsi (tidak dilakukan)

Uji tempel (tidak dilakukan)

Diagnosis Klinis

Dermatitis numularis

Diagnosis banding

Dermatitis konyak alergi

Psoriasis

Tinea vesikolor

Tatalaksana

Medikamentosa

• Cefadroxil 2x1

3

• Desoxymetason 2x1 ue

• Cetirizin tab 1 x 1

Edukasi:

- Minum obat yang teratur

- Mencegah garukan

- Menggunakan pelembab, agar kulit tidak kering

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam.

Quo ad functionam : dubia ad bonam.

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

4

PENDAHULUAN

Dermatitis numularis merupakan penyakit peradangan dengan keluhan

gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam, sirkular atau lesi oval

berbatas tegas, umumnya ditemukan pada daerah tangan dan kaki. Gambaran

klinis seperti ini merupakan gambaran khas pada dermatitis numularis, sehingga

dapat menyingkirkan penyakit lainnya yang memiliki pola lesi yang sama, seperti

psoriasis gutata, dermatofitosis, dermatitis kontak alergi, dermatitis atopik dan

dermatitis stasis. Secara histologi, dermatitis numularis ditandai oleh dermatitis

spongiotik akut atau subakut.5

Dermatitis numularis biasanya merupakan penyakit kronis. Lesi biasanya

muncul kembali atau dapat bertahan untuk waktu yang lama. Dalam penelitian

yang terkait, 22% pasien bebas dermatitis dalam dua tahun, 25% mempunyai

periode bebas lesi berkisar antara beberapa minggu hingga beberapa tahun, dan 53

% tidak pernah bebas dari dermatitis, kecuali bila menggunakan terapi lokal.4

Sebuah survei tentang prevalensi penyakit kulit dilakukan di Amerika

Serikat pada sampel lebih dari 20.000 orang yang mewakili seluruh populasi, dan

yang diperiksa dengan teliti untuk penyakit kulit, hampir sepertiga memiliki

kelainan kulit yang signifikan. Prevalensi dari semua bentuk eksim adalah 18 per

1000, tujuh di antaranya memiliki dermatitis atopik. Eksim tangan, eksim

dyshidrotic dan eksim numularis masing-masing memiliki sekitar 2 per 1000.3

Dalam kebanyakan kasus dermatitis numularis, penyebabnya tidak

diketahui. Infeksi, trauma, stres emosional, obat-obatan, serosis telah menekankan

mungkin faktor etiologi. Obat-obatan seperti isoniazid, asam aminosalicyclic,

emas, metildopa juga telah terlibat sebagai penyebab dermatitis numularis. Hal ini

sering dikaitkan dengan kulit kering.4

Dermatitis numularis biasanya dimulai pada kaki bagian bawah, dorsum

manus, atau permukaan ekstensor dari lengan. Lesi primer berbentuk koin,

eritematosa, edematosa, vesikular, dan patch. Kebanyakan lesi 20-40 cm saat lesi

baru muncul, lesi lama berkembang sebagai papul lesi vesikular satelit kecil

muncul di pinggiran dan kering dengan plak utama. Pada kasus yang parah

kondisi dapat menyebar ke patch seukuran telapak tangan atau lebih besar.s

5

Pemeriksaan laboratorium dapat digunakan untuk mengkonfirmasi

diagnosis. Ada 2 jenis pemeriksaan laboratorium yang bisa kita lakukan, yaitu uji

tempel dan biopsi. Untuk uji tempel dapat berguna dalam kasus-kasus kronis

untuk menyingkirkan dermatitis kontak. Dalam serangkaian dari India, hanya di

bawah satu setengah dari 50 pasien memiliki uji tempel positif colophony,

nitrofurazone, neomycin sulfat, dan nikel sulfat. Kadar imunoglobulin E Serum

normal. Histopatologi dermatitis numularis adalah parakeratosis mengandung

plasma, neutrofil dan psoriasiform epidermal hiperplasia dengan spongiosis,

dermal infiltrat perivaskular superfisial limfosit, makrofag dan eosinofil.6

Untuk pengobatan kita menggunakan steroid topikal pada pertengahan

jangkauan potensi tinggi adalah untuk pengobatan. Penghambat kalsineurin,

tacrolimus dan pimekrolimus, dan persiapan tar juga efektif. Emolien dapat

ditambahkan jika ada disertai xerosis. Antihistamin oral berguna jika pruritus

parah. Antibiotik oral diindikasikan bila infeksi sekunder hadir.5

TINJAUAN PUSTAKA

6

Definisi

Dermatitis numularis adalah penyakit radang yang bersifat kronis dengan

keluhan berupa rasa gatal. Lesi pada dermatitis numular sangat khas yaitu

berbentuk koin, terdiri dari kelompok papul dan vesikel pada dasar kemerahan.

Jumlah lesi dapat satu atau lebih, biasanya mudah pecah sehingga basah (oozing),

bisa disertai krusta dan skuama. Predileksi terutama pada tungkai bawah, namun

dapat juga dijumpai pada anggota tubuh bagian atas seperti dada dan ekstremitas

atas seperti lengan dan punggung tangan.2,3

Epidemiologi

Dermatitis numularis lebih sering terjadi pada usia dewasa. Angka

kejadian lebih sering pada laki-laki dibandingkan wanita. Puncak kejadian pada

laki-laki di usia antara 55 dan 65 tahun, Sedangkan pada wanita di usia 15 – 25

tahun. Penyakit ini jarang terjadi pada anak-anak dibawah usia 1 tahun, hanya

sekitar 7 dari 466 anak yang menderita dermatitis numularis dan frekuensinya

cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan umur.4

Etiologi

Penyebab dermatitis numularis tidak diketahui pasti. Beberapa faktor yang

berpengaruh antara lain faktor internal seperti kulit kering (xerosis) karena

kelembaban lingkungan yang rendah, stress emosional, dan manifestasi dari

dermatitis atopik pada anak. Faktor eksternal seperti infeksi dari staphylococcus,

pergantian musim, alkohol dan obat-obatan.4

Patofisiologi

Dermatitis numularis merupakan suatu kondisi yang terbatas pada

epidermis dan dermis saja. Patofisiologi dari penyakit ini tidak diketahui secara

pasti, tetapi sering bersamaan dengan kondisi kulit yang kering. Adanya fissura

pada permukaan kulit yang kering dan gatal dapat menyebabkan masuknya

alergen dan mempengaruhi terjadinya peradangan pada kulit. Suatu penelitian

menunjukkan dermatitis numularis meningkat pada pasien dengan usia yang lebih

tua terutama yang sangat sensitif dengan bahan-bahan pencetus alergi, pertahanan

7

pada kulit yang lemah menyebabkan peningkatan untuk terjadinya dermatitis

kontak alergi. Salah satu gejala dermatitis numularis terdapat sensasi gatal,

penelitian mengenai peran mast cell pada proses penyakit ini ditemukan adanya

peningkatan jumlah mast cell pada area lesi dibandingkan area yang tidak

mengalami lesi pada pasien yang menderita dermatitis numularis. Suatu penelitian

juga mengidentifikasi adanya peran neurogenik yang menyebabkan inflamasi

pada dermatitis numularis dan dermatitis atopik dengan mencari hubungan antara

mast cell dengan saraf sensoris dan mengidentifikasi distribusi neuropeptida pada

epidermis dan dermis dari pasien dengan dermatitis numularis. Peneliti

mengemukakan hipotesa bahwa pelepasan histamin dan mediator inflamasi

lainnya dari mast cell yang kemudian berinteraksi dengan neural C-fibers dapat

menimbulkan gatal. Para peneliti juga mengemukakan bahwa kontak dermal

antara mast cell dan saraf, meningkat pada daerah lesi maupun non lesi pada

penderita dermatitis numularis. Substansi P dan kalsitonin terikat rantai peptida

meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi pada penderita dermatitis

numularis. Neuropeptida ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin lain sehingga

memicu timbulnya inflamasi.5

Gejala Klinis

Diagnostik dermatitis numularis adalah terdapat lesi berbentuk koin, terdiri

dari papul dan vesikel berdinding tipis bergabung menjadi plak pada dasar yang

eritematus. Fase akut akan tampak lesi yang eksudatif, berkrusta, dan sangat gatal.

Tahap lanjut akan tampak plak bersisik dan kering yang membentuk likenifikasi.

Lesi umumnya dijumpai pada ekstremitas dan anggota badan bagian atas.2,3Lesi

pada kulit cenderung di mulai dengan kelompok bintik-bintik kemerahan kecil

dan vesikel. Kemudian membesar dan tumbuh bersama membentuk sebuah patch

berbentuk koin. Tanda dan gejala dermatitis numularis adalah lesi bisa dengan

berbagai ukuran, mulai dari 1 inci sampai lebih dari 4 inci. Paling sering terjadi

pada kaki, tetapi juga bisa terjadi pada bagian tengah tubuh, lengan, dan tangan.

Gatal dan seperti rasa terbakar, berkisar dari yang sangat ringan sampai parah,

gatal mungkin lebih parah pada malam hari, sampai bisa mengganggu tidur.

Apabila vesikel pecah, timbul krusta, dan setelah waktu yang lama akan timbul

seperti bersisik.1

8

Gambar a)

Gambar b)

Gambar 1 : a) Lesi yang khas berbentuk koin pada dermatitis numular, b) vesikel berkelompok

yang tumbuh bersamaan diatas kulit yang eritematous.

Pemeriksaan penunjang

Terdapat 2 jenis pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan. Pertama, Tes

tempel dapat berguna untuk menyingkirkan diagnosis dermatitis kontak.

Konsentrasi yang digunakan sangat penting, Jika terlalu rendah mungkin tidak ada

reaksi, memberikan hasil negatif palsu, Sedangkan jika terlalu tinggi mungkin

menghasilkan reaksi iritasi, yang ditafsirkan sebagai reaksi alergi (positif palsu).6

Kedua, pemeriksaan histopatologi. Pada fase akut, terdapat spongiosis

dengan atau tanpa microvesicles spongiotik. Pada fase subakut, terdapat

parakeratosis, scale-crust, hiperplasia epidermal, dan spongiosis dari epidermis.

Terdapat gabungan sel infiltrat pada dermis. Lesi kronis bisa menyerupai

gambaran mikroskopik liken simpleks kronik.7

2.6 Diagnosis Banding

9

Diagnosis banding dari dermatitis numularis yaitu:

1. Dermatitis Kontak alergika (DKA)

Dermatitis kontak alergika merupakan inflamasi pada kulit melalui

mekanisme imonologik disebabkan kulit terpapar bahan alergen eksogen.

Predileksi yaitu kepala, leher, anggota tubuh bagian atas, lengan, tangan, perut,

pangkal paha, dan ekstremitas bawah. Gejala klinis berupa rasa gatal. Lesi akut

berupa makula yang eritematus, batas tidak jelas dan diatasnya terdapat

papul,vesikel, bula yang bila pecah menjadi lesi eksudatif. Bentuk lesi kronis

berupa makula hiperpigmentasi disertai likenifikasi dan ekskoriasi.8

Gambar 2. Dermatitis Kontak Alergika

2. Tinea korporis

Predileksi tinea korporis adalah wajah, anggota gerak atas dan bawah, dada,

punggung, tidak termasuk kaki, tangan, dan pangkal paha. Gambaran klinis

berupa lesi annular dan iris, tampak makula eritematus berbatas tegas, tepi

polisiklik, aktif (meninggi, ada papul, vesikel, meluas) dan sembuh di tengah

(central healing) tertutup skuama.10

10

Gambar 4. Tinea Corporis

3. Psoriasis vulgaris

Bentuk psoriasis yang paling tersering dijumpai, sering disebut tipe plakat.

Tempat predileksi adalah daerah yang mudah terkena trauma seperti siku,

lutut, sacrum, kepala, dan genetalia. Lesi biasanya berupa plak eritematosa

dengan ukuran bervariasi dari gutata, numular, sampai plakatyang tertutup

skuama tebal, kasar, kering, transparan dan berlapis yang berwarna putih

keperakan.11

Gambar 5. Psoriasis versikolor pada lengan.

Tatalaksana

Untuk pengobatan dermatitis numularis dapat menggunakan emolien dan

kortikosteroid topikal. Antibiotik oral diindikasikan bila ada infeksi sekunder.

Pada awal tahapan, steroid kuat atau sangat kuat mungkin diperlukan. Biasanya,

berbagai krim atau salap liquour carbonate detergen digunakan pada sebagian

11

kecil tahapan akut, dan kadang-kadang kombinasi tar dan cairan kortikosteroid

terbukti bermanfaat dalam pengelolaan jangka panjang. Antihistamin oral berguna

jika pruritus parah.2,7

Prognosis

Pasien perlu untuk diberitahukan tentang perkembangan atau perjalanan

penyakit dari dermatitis numularis yang cenderung sering berulang. Mencegah

atau menghindari dari faktor-faktor yang memperburuk atau meningkatkan

frekuensi untuk cenderung berulang dengan menggunakan pelembab pada kulit

akan sangat membantu mencegah penyakit ini.3

12

.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sterry W, Paus R, Burgdof WH. Dermatology. USA. Thieme : 2006. P. 197.2. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook of

Dermatology Volume 1 8th ed. USA. Gasington Road, Oxford. 2010. p. 23.9-23.10.

3. Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K, Clinical Features and Aggravating Factors in Nummular Eczema in Thais. In: Department of Dermatology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand: 2012.p.36-37

4. Muhlis, et al. Nummular Dermatitis Treated With Corticosteroid and Antibiotic. Departemnt of Dermatology Medical Faculty Of Hasanuddin University . 2013.Vol 2:74-78

5. James WD, Berger TG, Dirk ME. Atopic Dermatitis, Eczema and Noninfectious Immunodeficiency Disorders. In Andrews Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10st edition. USA: Saunder-Elsevier; 2011.p.62-63,77.

6. Button BK. ABC of Dermatology. 4th. BMJ. London. 2005. 17-267. Thomas HR, Robert LM. Nummular Eczema and Lichen Simplex

Chronicus/Prurigo Nodularis. In: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS. Fitzpatricks’s Dermatology in general Medicine. New York: McGraw Hill; 2008.p.158-159.

8. James WD, Berger TG, Dirk ME. Contact Dermatitis and Drug Eruptions. In Andrews Disease of the Skin Clinical Dermatology. 10st edition. USA: Saunder-Elsevier; 2011.p.99-101

9. Leung MDY, Eichenfield LF dan Boguniewicz M. Atopic Dermatitis. Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine. Edisi 7. Volume 1. The McGraw-Hill Companies. USA. 2008. p.185-187

10. Leung MDY, Eichenfield LF dan Boguniewicz M. Fungal Infection. Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine. Edisi 7. Volume 1. The McGraw-Hill Companies. USA. 2008. p.1852-1853

11. Gudjonsson JE, Elder JT. Psoriasis. In: Wolff K, Goldmith LA, Katz SI, Gilchest BA, Paller AS, Liffel DJ. Fitzpatricks’s Dermatology in General Medicine. Edisi 7. New York: McGraw Hill; 2008. p. 197.

13