LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CA MAMAE

Oleh :

DINI FADHILA

NIM. 1514901 006

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

HARAPAN IBU JAMBI

TAHUN 2015

A. PENGERTIAN

Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak

menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan

sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat

dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya &

Putri, 2013).

Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari

jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk

mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).

Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan

gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan

penyakit tunggal (Tucker dkk, 1998).

B. ETIOLOGI

Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian

faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat

menunjang terjadinya kanker payudara.

Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara

masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan

munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor

hormonal dan familial.

1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)

2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun

3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara

perempuan

4. Riwayat menstrual

- Early menarche (sebelum 12 tahun)

- Late menopause (setelah 50 tahun)

5. Riwayat kesehatan

6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,

menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.

7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.

8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),

obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

Faktor resiko

1. Riwayat pribadi Ca payudara

2. Menarche dini

3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama

4. menopause pada usia lanjut

5. Riwayat penyakit payudara jinak

6. Riwayat keluarga dengan ca mamae

7. Kontrasepsi oral

8. Terapai pergantian hormone

9. Pemajanan radiasi

10. Masukan alcohol

11. Umur > 40 tahun

C. PATHOFISIOLOGI

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:

proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti

pengaruh struktur jaringan sekitarnya.

Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan

proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal

dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak

sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan

secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh

dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi

sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:

1. Fase induksi: 15-30 tahun

Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor

lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker

pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-

tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini

tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,

tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat

karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2. Fase in situ: 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous

yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran

cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3. Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui

membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.

Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu

sampai beberapa tahun.

4. Fase diseminasi: 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-

tempat lain bertambah.

D. PATHWAY

Penigkatan kadar progesterone genetik usia virus alcohol radiasi defisiensi imun(usia, menarche dini, menopause,Diet tinggi lemak, rendah serat, Oeferektomi, hamil sesudah 30 tahun,Kontrasepsi oral

Perubahan keseimbangan steroidEndogen (esstadiol&progesdiol)

Mempengaruhi faktor pertumbuhansel

“Linkage genetic” autosomal dominant untuk Ca

Deteksi kromosom 17 Mutasi gen BRCA 2 Mutasi gen supresor

tumor p 53

Mutasi gen, ekspresi c-onk

Pe radikal bebas

Mutasi gen,

ekspresi onkogen sel, pe

imunitas

Limfosit T

Interferon

Gangguan proliferasi dengan derajat otonom tertentu

Jejas jaringan

Gangguan proliferasi jar. Epitel sistem

duktal

Kemampuan untuk menghancurkan dan menghambat proliferasi sel

Hyperplasia sel dg perkembangan atipikal

Carsinoma in situ

Invasi stoma

Mengejar jar. yg peka sensasi nyeri, spt

perioteum/pleksu syaraf

RX radang (pd Ca inflamasi)

Nyeri

Histamin, bradikinin

Panas, edema, kemerahan

Benjolan (+) pd mammae

MK: Nyeri akut

Benjolan pecah

Masuk ke sirkulasi

hematoggen

ulserasi

Stress: ansietas

MK: Ansietas(cemas)

Distorsi lig cooper

Lekukan pada kulit (dimpling)

Mempengaruhi jar. non neoplastik utk meningkatkan

suplai makanan O2&merangsang proliferasi di sekitar sel Ca

Hipermetabolisme

Deposit utk lemak menurun

MK: Kebutuhan nutrisi < keb.tubuh

Invasi pembuluh limfe menyekat drainase limfatik

Kulit bercawak

MK: Gangguan pola nafas

Melepaskan diri dari sel Ca.primer

Liver

Metastasis

Pleura

Efusi pleura Obstruksi duktus hepatikus

Sesak nafas

MK: Kurang pengetahuan

E. TANDA DAN GEJALA

Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit

ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh

wanita itu sendiri.

1. Terdapat massa utuh (kenyal)

Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak

beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)

2. Nyeri pada daerah massa

3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.

Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.

Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan

pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.

4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)

5. Pengelupasan papilla mammae

6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara

spontan kadang disertai darah.

7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE

TUMOR SIZE (T)TX Tidak ada tumorT0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primerT1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang

T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralisT1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralisT1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis

T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cmT2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis T2b dengan fiksasi

T3 Tumor dengan diameter >5 cmT3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi

T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar langsung ke dalam dinding thorak dan kulit

REGIONAL LIMFE NODES (N)NX Kelenjar ketiak tidak terabaN0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateralN1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkanN2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama

lain atau terhadap jaringan sekitarnyaN3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler

terhadap edema lenganMETASTASE JAUH (M)

M0 Tidak ada metastase jauhM1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA

STADIUM T N M0 T1s N0 M0I T1 N0 M0

IIA T0T1T2

N1N1N0

M0M0M0

IIB T2T3

N1N2

M0M0

IIIA T0T1T2T3

N2N2N2

N1, N2

M0M0M0M0

IIIB T4Semua T

Semua NN3

M0M0

IV Semua T Semua N M1

F. AKIBAT YANG DITIMBULKAN/KOMPLIKASI

Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan

juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering

untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang

kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase

ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak

mengalami gangguan persepsi sensori.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu

kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)

Tabel Penanganan Cancer Mammae

Penanganan KeteranganPembedahan (kuratif)Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan penyinaran)

Mastektomi total dengan diseksi aksila rendahMastektomi radikal yang dimodifikasi

Mastektomi radikal

Mastektomi radikal yang diperluas

Mulai dari lumpektomi (pengangkatan jaringan yang luas dengan kulit yang terkena) sampai kuadranektomi (pengangkatan seperempat payudara), pengangkatan atau pengambilan contoh jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk penentuan stadium; radiasi dosis tinggi mutlak perlu (5000-6000 rad)Seluruh payudara, semua kelenjar limfe di lateral otot pektoralis minorSeluruh payudara, semua atau sebagian jaringan aksilaSeluruh payudara, otot pektoralis mayor dan minor di bawahnya, seluruh isi aksila

Sama seperti masektomi radikal ditambah kelenjar limfe mamaria interna

Non Pembedahan (paliatif)Penyinaran

Kemoterapi

Terapi hormaon dan endokrin

Pada payudara dan kelenjar limfe regional yang tidak dapat direseksi pada kanker lanjut, pada metastase tulang, metastase kelenjar limfe, aksila, kekambuhan tumor local atau regional setelah mastektomi

Adjuvan sistemik setelah mastektomi; paliatif pada penyakit yang lanjut

Kanker yang telah menyebar, memakai estrogen, androgen, progesterone, anti estrogen, ooforektomi, adrenalektomi, hipofisektomi

Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku,

selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis

visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau

penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium meliputi:

a. Morfologi sel darah

b. Laju endap darah

c. Tes faal hati

d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma

e. Pemeriksaan sitologik

Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar

sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi

2. Tes diagnosis lain

a. Non invasif

1) Mamografi

Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang

penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat

diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat

keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai

pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan

keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.

2) Radiologi (foto roentgen thorak)

3) USG

Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa

yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan

hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.

4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,

bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian

pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.

5) Positive Emission Tomografi (PET)

Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui

metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul

glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.

b. Invasif

1) Biopsi

Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk

pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2

tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi

pemmbedahan.

2) Aspirasi biopsy

Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau

padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram

normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu,

maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk

kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi

untuk dilakukan biopsy pembedahan.

3) Tru-Cut atau Core biopsy

Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy

mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.

Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat,

tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.

4) Insisi biopsy

Sebagian massa dibuang

5) Eksisi biopsy

Seluruh massa diangkat

Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan

histologik secara frozen section.

I. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas

b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan

riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor

etiologi/risiko.

c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker

mammae.

d. Pemeriksaan klinis

Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara

lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini dilakukan saat

pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ± 1 minggu dari

akhir menstruasi.

e. Inspeksi

- Simetri mammae kanan-kiri

- Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda

radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga

dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah

ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang

tertinggal, dimpling dan lain-lain.

f. Palpasi

1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada,

jika perlu punggung diganjal bantal kecil.

2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.

3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)

4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh

5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)

g. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang klinis

1) Pemeriksaan radiologis

a) Mammografi/USG mammae

b) X-foto thorax

c) Kalau perlu

(1) Galktografi

(2) Tulang-tulang

(3) USG abdomen

(4) Bone scan

(5) CT scan

2) Pemeriksaan laboratorium

a) Rutin, darah lengkap, urine

b) Gula darah puasa dan 2 jam pp

c) Enzyme alkali sposphate, LDH

d) CEA, MCA, AFP

e) Hormon reseptor ER, PR

f) Aktivitas estrogen/vaginal smear

3) Pemeriksaan sitologis

a) FNA dari tumor

b) Cairan kista dan pleura effusion

c) Secret putting susu

4) Pemeriksaan sitologis/patologis

a) Durante oprasi vries coupe

b) Pasca operasi dari specimen operasi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio

ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan

keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.

b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf,

infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.

c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan

kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.

d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi

lambung, anoreksia)

e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan

K. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk

interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.

NOC NIC RasionalSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 4x24 jam diharapkan cemas berkurang.NOC :

Anxiety control Coping

Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.

b. Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.

c. Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi perasaannya. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.

d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.

e. Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll.

f. Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan support system.

g. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman.h. Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan

yang wajar.

a. Data-data mengenal mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.

b. Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.

c. Dapat menurunkan kecemasan klien.d. Membantu klien dalam memmahami

kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.

e. Mengetahui dan menggali pola kopinh klien.f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang

terdekat/keluarga.g. Memberikan kesempatan pada klien untuk

berfikir/merenung/istirahat.h. KLien mendapatkan kepercayaan diri dan

keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur

syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.

NOC NIC RasionalSetelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurangNOC :

Pain Level, Pain control, Comfort level

Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan intensitas

b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi, bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya.

c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan music atau menonton TV

d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan sentuhan terapeutik.

e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan

klien.g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti

morfin, methadone, narkotik, dll

a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencakan asuhan

b. Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi

c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri

d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas

e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri

f. Agar terapi yang diberika tepat sasarang. Untuk mengatasi nyeri

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,

keterbatasan kognitif.

NOC NIC RasionalSetelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan klien mengetahui penyakitnya.NOC :

Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan

pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

a. Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnose, pengobatan dan akibatnya.

b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.

c. Beri informasi yang akurat dan factuald. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga

sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi yang lama, dan komplikasi

e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan balik.

f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang optimal

g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.

h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.

a. Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengerahuan klien

b. Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan pengertian

c. Membantu klien dalam memahami proses penyakit

d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan

e. Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman klien dan keluarga menganal penyakit klien

f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat

g. Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.

h. Meningkatkan integritas kulit.

4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)

NOC NIC RasionalNOC : Nutritional Status : food and Fluid

IntakeKriteria Hasil :

a. Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.

b. Timbang ukur berat badan.c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan

a. Memberikan informasi tentang status gizi klien.

b. Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan

Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang

berarti

pembesaran kelenjar parotisd. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan

tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuate. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau

bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas, manis, dan asin.

f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan dengan keluarga.

g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.

h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien

c. Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat buruk

d. Kalori merupakan sumber energye. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan,

dyspepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.

f. Agar klien merasa seperti berada di rumahg. Untuk menimbulkan perasaan ingin

makan/membangkitkan selera makanh. Agar dapat diatasi secara bersama-sama

dengan ahli gizi.

5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi

dan anemia.

NOC NIC RasionalSetelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi kerusakan integritasNOC : - Respiratory status : Ventilation- Respiratory status : Airway patency- Vital sign StatusKriteria Hasil :- Mendemonstrasikan batuk efektif dan

suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

- Menunjukkan jalan nafas yang paten

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu

a. Membuka jalan nafasb. Memperlancar jalan nafasc. Memberikan oksigen untuk otak yang adekuatd. Mengetahui adanya kelainan bunyi nafase. Mempertahankan jalan nafas yang adekuatf. Memperlebar jalan nafas

(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner

&Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC.

NANDA. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia.

Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan

Dewasa) 2. Yogyakarta: Nuha Medika.

Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC