Referat CA Mamae

Ca Mamae Frenky Johan / 112011240

A. EPIDEMIOLOGI

Insiden kanker payudara bervariasi di tiap negara. Di Indonesia insiden kanker payudara

menepati posisi nomor dua tertinggi dan terdapat kecenderungan untuk meningkat dari tahun

ke tahun. Indonesia, diperkirakan, mempunyai insiden minimal 20.000 kasus baru tiap

tahunnya, dan lebih dari 50% kasus masih berada pada stadium lanjut. Kanker payudara

pada laki-laki sangat jarang yaitu kurang dari 1%.

Pendahuluan

Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan kesengsaraan dan kematian pada

manusia. Di negara-negara barat, kanker merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah

penyakit-penyakit kardiovaskular (Ama, 1990). Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia

mencapai 4,3 juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. Jumlah

penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di antaranya ditemukan di negara

sedang berkembang (Parkin,et al 1988 dalam Sirait, 1996).

Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap 100.000 penduduk per

tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka

harapan hidup, sosial ekonomi, serta perubahan pola penyakit (Tjindarbumi, 1995). Menurut

hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1992, kanker menduduki urutan ke-9 dari 10

penyakit terbesar penyebab utama kematian di Indonesia. Angka proporsi penyakit kanker di

Indonesia cenderung meningkat dari 3,4 (SKRT 1980) menjadi 4,3 (SKRT 1986), 4,4 (SKRT

1992), dan 5,0 (SKRT 1995). Data Profil Kesehatan RI 1995 menunjukkan bahwa proporsi

kanker yang dirawat inap di rumah sakit di Indonesia mengalami peningkatan dari 4,0% menjadi

4,1%. Selain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di

rumah sakit DKI Jakarta pada 1993 dan 1994, dari 4,5% menjadi 4,6%.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari

seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker payudara baru yang didiagnosis

setiap tahunnya. Sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000

1


di negara yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini

paling sering terjadi pada wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis

menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita.

Bahkan, disebutkan dari 150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit,

44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer Society

memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan 460.000 di antaranya

meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di Indonesia

(Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992, keganasan tersering di Indonesia tidak banyak

berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah

kasus yang banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium lanjut

(Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan

menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat kanker payudara menurut golongan

penyebab sakit menunjukkan peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8

(Ambarsari, 1998).

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh

penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang

menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. Padahal, pada stadium dini kematian

akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi (1982) mengatakan, bila penyakit kanker

payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi,

berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun, dikatakannya pula bahwa 70--90% penderita datang ke

rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut.

Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan.

Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium

dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan 75% (Ama, 1990). Pengobatan pada

penderita kanker memerlukan teknologi canggih, ketrampilan, dan pengalaman yang luas.

Perlu peningkatan upaya pelayanan kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-

menerus meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif.

2


Sebagai tolak ukur keberhasilan pengobatan kanker, termasuk kanker payudara, biasanya adalah

5 year survival (ketahanan hidup 5 tahun) (Sirait, 1996). Vadya dan Shukla menyatakan bahwa

faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis dan ketahanan hidup penderita kanker payudara

adalah besar tumor, status kelenjar getah bening regional, skin oedema ‘pembengkakan kulit’,

status menopause, perkembangan sel tumor, residual tumor burden (tumor sisa), jenis

patologinya, dan metastase, terapi, serta reseptor estrogen. Selain itu, ditambahkan pula dengan

umur dan besar payudara. Azis FM dkk. menyatakan bahwa ketahanan hidup penderita kanker

dipengaruhi oleh pengobatan, ukuran tumor, jenis histologi, ada tidaknya invasi ke pembuluh

darah, anemia, dan penyulit seperti hipertensi.

Dalam Vadya dikatakan bahwa untuk ukuran tumor < 2 cm, ketahanan hidup 5 tahun sebesar

73%. Hal ini sangat berbeda untuk ukuran tumor 3-6 cm yang angka ketahanan hidupnya sangat

rendah, yaitu 24%. Selain itu, ukuran tumor yang lebih besar berhubungan dengan kelenjar

limfa. Dalam ukuran kanker yang lebih besar, kelenjar limfa yang melekat (involved) menjadi

lebih banyak.

Tjindarbumi (1982) melaporkan pengobatan kanker payudara dengan simpel mastektomi tanpa

sinar memberikan ketahanan hidup 79% dan mastektomi radikal memberikan ketahanan hidup 5

tahun 70--95%. Informasi tentang faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang

besar. Bukan hanya untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk

memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker payudara dan

perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa mendatang.

B. EMBRIOLOGI PAYUDARA

Pada minggu keenam masa gestasi, mammary ridge atau milk line, muncul sebagai

penebalan lapisan ektodermal dari axilla ke inguinal. Milk line kemudian menghilang kecuali

daerah kecil pada regio pektoralis. Payudara berasal dari satu tonjolan primer yang menjadi

15-20 tonjolan sekunder. Penonjolan ini mengalami kanalisasi pada 2 bulan terakhir masa

gestasi.

3


C. ANATOMI PAYUDARA

Kecuali pembesaran pada masa neonatal dan pubertas, payudara pada laki-laki hanya

mengalami sedikit perubahan selama kehidupan. Pada wanita, tonjolan prepubertas

berkembang pada usia 11-15 tahun, dan lobulasi terjadi setelah ovulasi pertama. Jaringan

kelenjar yang membentuk 15-20 lobus tersusun secara radier di sekitar puting dan dipisahkan

oleh jaringan lemak yang jumlahnya bervariasi. Di antara lobus dikelilingi oleh stroma atau

jaringan ikat. Setiap lobus berbeda sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak

menyerang lobus yang lain. Drainase lobus yaitu ke sinus laktiferosa yang lalu ke duktus

pengumpul dan akhirnya bermuara ke puting.

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri. Batas payudara wanita dewasa yang

terlihat dari luar yaitu superior: iga II atau III, inferior: iga VI atau VII, medial: tepi lateral

sternum, dan lateral: linea axillaris anterior sedangkan batas yang sesungguhnya yaitu

superior: hampir sampai klavikula, medial: garis tengah, dan lateral: m. latissimus dorsi.

Basis payudara berbentuk sirkular kecuali pada bagian lateral atas terdapat penonjolan ke

arah aksila, disebut tail of Spence. Payudara ditunjang oleh ligamentum Cooper yang

merupakan pita fibrous yang terletak tegak lurus terhadap dermis.

4


Payudara dapat dibedakan menjadi 5 kuadran: lateral atas, lateral bawah, medial atas,

medial bawah, dan sentral. Kuadran lateral atas terdiri dari jaringan yang lebih banyak dari

kuadran lainnya.

Payudara menerima suplai darah utamanya dari cabang perforantes arteri mammaria

interna, cabang lateral dari arteri intercostales posterior, dan cabang dari arteri axillaris,

termasuk thoracica yang paling besar, thoracica lateral, dan cabang pektoralis dari arteri

thoracoacromialis.

Vena dari payudara dan dinding dada yang berjalan mengikuti jalan arteri dibedakan

menjadi tiga kelompok utama yaitu cabang perforantes vena mamaria interna, cabang

perforantes vena intercostales posterior, dan cabang vena aksillaris. Plexus Batson dari vena

vertebrales dari basis tengkorak sampai sacrum dapat memberikan jalan bagi metastasis ca

mamma ke vertebrae, tengkorak, tulang pelvis, dan sistem susunan syaraf pusat.

Pembuluh darah linfe secara umum berjalan paralel dengan pembuluh darah. Kelenjar

getah bening berupa enam kelompok KGB aksila: vena aksilaris, kelompok anterior dan

pektoral mammaria eksterna, scapula (posterior atau subscapular), sentral, subklavikula, dan,

interpektoral (Rotter’s node), KGB prepektoral, dan KGB mammaria interna. Sekitar 75%

aliran limfe dari payudara ke KGB aksilaris, dan yang lain yang berasal dari aspek medial ke

KGB parasternal (mammaria interna).

5


D. HISTOLOGI PAYUDARA

Payudara terdiri dari 15-20 kelenjar tubuloalveolar yang berakhir ke duktus laktiferus,

dilapisi oleh epitel kolumner. Duktus laktiferus yang pada regio subareolar dilapisi epitel

skuamosa membuka ke ampula puting.

E. FISIOLOGI PAYUDARA

Perkembangan dan fungsi payudara diinisiasi oleh stimulasi berbagai hormon: estrogen,

progesteron, prolaktin, hormon tiroid, kortisol, dan growth hormone. Hormon yang utama

ialah estrogen, progesteron, dan prolaktin. Estrogen diketahui menstimulasi perkembangan

duktus payudara, progesteron menginisiasi perkembangan lobulus dan differensiasi sel, dan

prolaktin menstimulasi laktogenesis pada akhir kehamilan dan postpartum. Secara siklus,

volume payudara mengalami puncaknya pada pertengahan kedua siklus menstruasi dimana

terjadi kongesti vaskular dan proliferasi lobulus. Selama masa kehamilan dan laktasi alveoli

dan lobulus berproliferasi sama seperti duktusnya. Puting dan areola menjadi lebih gelap dan

6


galandula Montgomery (kelenjar lemak pada permukaan areola) semakin menonjol.

Oksitosin dan isapan pada puting yang memacu pembentukan prolaktin berperan pada

pembentukan dan pengeluaran ASI. Pada menopause, terjadi penurunan estrogen dan

progesteron dari ovarium, lobulus dan duktus mengalami involusi dan payudara digantikan

dengan lemak. Kondisi inilah yang membuat mammografi digunakan sebagai alat diagnostik

pada wanita berusia tua.

F. GINEKOMASTIA

Ginekomastia ialah pembesaran jaringan payudara laki-laki. Secara fisiologis terlihat

pada masa neonatal, dewasa atau tua dan hampir sebagai akibat hormon estrogen yang

berlebihan. Secara umum, didiognosis sebagai ginekomastia bila terdapat sedikitnya 2 cm

jaringan payudara subareolar. Kondisi ini dapat dihubungkan dengan defisiensi androgen,

misalnya pada orkitis atau kegagalan testis atau estrogen yang berlebih akibat tumor

testikular atau nontestikular serta pada keadaan yang jarang disfungsi tiroid, alkoholism, dan

obat-obatan. Sebagai konfirmasi diagnosis dapat dilakukan biopsi.

G. ONKOLOGI SECARA UMUM

Onkologi ialah ilmu yang mempelajari tentang tumor. Tumor secara umum adapat

diartikan sebagai benjolan atau pembengkakan yang abnormal pada tubuh. Secara klinis

tumor dapat dibedakan atas nonneoplasma (misalnya kista, peradangan) dan neoplasma.

Sebagai neoplasma, tumor terjadi karena adanya disregulasi pertumbuhan sel.

Neoplasma yang secara harafiah dapat diartikan pertumbuhan baru adalah massa

abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Neoplasma dapat bersifat jinak dan ganas

(kanker). Pada gambaran klinis jinak dan ganas dapat dibedakan berdasarkan kecepatan

tumbuh (lambat atau cepat), sifat pertumbuhannya (ekspansif atau infiltratif), batas (jelas

atau tidak jelas), dan penyebarannya (tidak ada atau punya kemampuan metastasis). Pada

7


gambaran histopatologis sel jinak dan ganas juga dapat dibedakan yaitu berdasarkan bentuk

(normal atau pleomorfik / anaplastik / anisositosis / poikilositosis), sitoplasma (normal atau

padat / hiperkromatik), kromatin (normal atau kasar), nucleus (normal atau terang /

irreguler), hubungan dengan sekitar (normal atau infiltratif), dan vaskularisasi (normal atau

meningkat).

Neoplasma mempengaruhi hospes dengan berbagai cara. Neoplasma jinak yang tidak

melakukan invasi atau metastasis umumnya menyebabkan kesulitan lokal. Beberapa masalah

yang disebabkan oleh neoplasma jinak dapat berupa penyumbatan jalan tubuh misalnya

sumbatan pada pembuluh darah dapat menyebabkan ulkus atau infeksi. Pada neoplasma

ganas yang sudah lanjut terjadi perebutan makanan dengan hospes sehingga dapat

menyebabkan terjadinya malnutrisi pada penderitanya (kakeksia tumor). Sel-sel neoplasma

mampu mempengaruhi jaringan nonneoplastik di sekitarnya untuk menghantarkan makanan

berupa proliferasi vaskularisasi dengan rangsangan zat-zat yang dikeluarkan oleh tumor

tersebut.

H. KANKER PAYUDARA

Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker

ini bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan

ikat pada payudara. Terdapat beberapa jenis kanker payudara:

8


1. Karsinoma in situ

Karsinoma in situ artinya adalah kanker yang masih berada pada tempatnya, merupakan

kanker dini yang belum menyebar atau menyusup keluar dari tempat asalnya.

2. Karsinoma duktal

Karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju ke puting susu.

Sekitar 90% kanker payudara merupakan karsinoma duktal.

Kanker ini bisa terjadi sebelum maupun sesudah masa menopause.

Kadang kanker ini dapat diraba dan pada pemeriksaan mammogram, kanker ini tampak

sebagai bintik-bintik kecil dari endapan kalsium (mikrokalsifikasi).

Kanker ini biasanya terbatas pada daerah tertentu di payudara dan bisa diangkat secara

keseluruhan melalui pembedahan. Sekitar 25-35% penderita karsinoma duktal akan

menderita kanker invasif (biasanya pada payudara yang sama).

3. Karsinoma lobuler

Karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah

menopause. Kanker ini tidak dapat diraba dan tidak terlihat pada mammogram, tetapi

biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada mammografi yang dilakukan untuk

keperluan lain.

Sekitar 25-30% penderita karsinoma lobuler pada akhirnya akan menderita kanker invasif

(pada payudara yang sama atau payudara lainnya atau pada kedua payudara).

4. Kanker invasif

Kanker invasif adalah kanker yang telah menyebar dan merusak jaringan lainnya, bisa

terlokalisir (terbatas pada payudara) maupun metastatik (menyebar ke bagian tubuh

lainnya). Sekitar 80% kanker payudara invasif adalah kanker duktal dan 10% adalah

kanker lobuler.

9


5. Karsinoma meduler

Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

6. Karsinoma tubuler

Kanker ini berasal dari kelenjar susu.

I. FAKTOR RISIKO GANAS

Penyebab kanker payudara secara pasti tidak diketahui. Akan tetapi, dari data epidemiologi

telah didapatkan faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan penyakit ini. Faktor-faktor

tersebut dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok: genetik, endokrin, dan lingkungan yang

masing-masing dapat sebagai mayor, intermediet, atau minor. Banyak faktor minor masih dalam

perdebatan.

Faktor risiko mayor

1. Jenis kelamin

Ca mamme seratus kali lebih banyak pada wanita dibandingkan laki-laki.

2. Usia

Sama seperti carcinoma yang lain, insiden kanker payudara meningkat seiring peningkatan

usia. Kanker payudara hanya terjadi sekali-sekali pada usia belasan tapi pada usia berikutnya

kejadiannya meningkat. Risiko kumulatif dari perkembangan kanker payudara pada usia 20-

40 tahun sebesar 0,5%, 50-70 tahun sebesar 5%. Angka tersebut menunjukkan fakta bahwa

mayoritas pasien mengalami ca mamme di atas usia 50 tahun. Sekitar 60% kanker payudara

terjadi pada usia diatas 60 tahun. Resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75

tahun.

10


3. Ca mamme sebelumnya

Perkembangan kanker payudara sekunder dapat sebagai manifestasi klinis dari ca primer

multifokal atau sebagai ca yang baru. Risiko relative perkembangan ca sekunder pada 20

tahun setelah diagnosis awal ialah 1,2-1,5. Risiko ini terjadi paling banyak pada wanita usia

muda dengan diagnosis kanker payudara sebelum usia 40. Wanita yang pernah menderita

kanker in situ atau kanker invasif memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara.

Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang

sehat meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

4. Riwayat keluarga dan predisposisi genetik

Riwayat keluarga kanker payudara dikaitkan dengan peningkatan risiko menderitanya. Risiko

tersebut paling tinggi pada pasien dengan hubungan tingkatan pertama (ibu atau saudara

perempuan), khususnya jika penyakit berkembang pada usia sebelum 50 tahun. Wanita yang

ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar

untuk menderita kanker payudara.

Telah ditemukan 2 varian gen yang tampaknya berperan dalam terjadinya kanker payudara,

yaitu BRCA1 dan BRCA2. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka

kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar.

Gen lainnya yang juga diduga berperan dalam terjadinya kanker payudara adalah p53,

BARD1, BRCA3 dan Noey2. Kenyataan ini menimbulkan dugaan bahwa kanker payudara

disebabkan oleh pertumbuhan sel-sel yang secara genetik mengalami kerusakan. Terdapat

5% dari total pasien mempunyai kaitan dengan faktor genetik. Sekitar 20% wanita yang

didiagnosis kanker payudara punya paling sedikit satu anggota keluarga yang menderita.

5. Benign breast disease

Benign disease tidak sering dianggap sebagai faktor risiko mayor meskipun papillomatosis

multipel demikian.

11


Faktor risiko intermediat

1. Diet dan alkohol

Diet tinggi lemak atau kolesterol berkaitan dengan risiko kanker payudara meskipun

hubungan sebab akibat antara keduanya belum didemonstrasikan secara jelas.

Bukti adanya hubungan antara konsumsi alkohol dan peningkatan risiko kanker payudara

semakin kuat. Kondisi ini juga sebanding dengan jumlah alkohol yang dikonsumsi.

Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas/hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker

payudara.

2. Faktor endokrin

Faktor ini mungkin berhubungan dengan jumlah siklus menstruasi dimana payudara

terekspos. Faktor hormonal penting karena hormon memicu pertumbuhan sel. Kadar hormon

yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan

hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang

secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker. Hormon, khususnya

hormon seks steroid estrogen, progesteron dan testosteron, telah diketahui sebagai promotor

kanker payudara, endometrium, ovarium, dan prostat. Data meunjukkan bahwa estrogen

secara langsung berperan atau berkontribusi terhadap perkembangan kanker payudara.

Estrogen bisa berasal dari ovarium (premenstruasi), adrenal (postmenopause), dan dari

payudara itu sendiri (dengan aromatisasi androgen menjadi estrogen). Banyak faktor yang

dapat meregulasi sintesis estradiol tapi yang paling penting adalah derajat obesitas yang

dapat meningkatkan proses aromatisasi dalam payudara. Estrogen dapat menginisiasi proses

mutasi gen dan juga meningkatkan pembelahan sel yang sudah mengalamai mutasi gen.

Intake alkohol dapat meningkatkan risiko mungkin karena menurunkan estradiol clearence.

Dari data penelitian didapatkan bahwa risiko kanker payudara lebih besar pada penggunaan

kombinasi estrogen dan progesteron daripada estrogen sendiri.

Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi

menderita kanker payudara.

12


Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimia yang menyerupai estrogen

(yang terdapat di dalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko

terjadinya kanker payudara.

3. Nulliparitas

Nulliparitas menghilangkan efek proteksi terhadap kanker payudara. Wanita yang melahirkan

anak pertama sebelum usia 20 punya risiko relative 0,5 dibandingkan dengan nullipara, yang

melahirkan anak pertama setelah 30 tahun punya risiko relative 0,94. Beberapa bukti bahkan

menyatakan bahwa wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih dari 35 tahun

punya risiko lebih besar untuk mendapatkan kanker payudara.

Kehamilan berikutnya sepertinya kurang berperan pada risiko kanker payudara meskipun

kondisi tersebut sebenarnya juga memberikan efek proteksi. Efek proteksi terjadi pada

kehamilan full term.

Data menunjukkan pemberian ASI memberikan efek proteksi meskipun tidak semua

penelitian mengkonfirmasikan hal ini.

4. Usia menarche dan menopause

Wanita dengan menarche sebelum usia 12 punya risiko relative 2,30 dibandingkan dengan

setelah usia 12. Risiko menurun seiring dengan peningkatan usia menarche. Cepatnya usia

menarche, khususnya di negara bagian barat, mungkin sebagai akibat dari peningkatan nutrisi

dan kesehatan umum, diperkirakan penting berkaitan dengan bervariasinya insiden kanker

payudara secara demografi.

Risiko relative perkembangan kanker payudara sebesar 0,5% pada wanita dengan menopause

sebelum usia 45 tahun, dibandingkan dengan wanita yang tetap menstruasi setelah usia 55

tahun. Menopause buatan dengan oophorectomy or irradiasi juga menurunkan risiko kanker

payudara.

Semakin dini menarke, semakin besar resiko menderita kanker payudara. Semakin lambat

menopause dan kehamilan pertama, semakin besar resiko menderita kanker payudara

13


5. Kontrasepsi oral dan hormone replacement therapy

Meta-analisis telah menunjukkan risiko relative dari perkembangan kanker payudara dengan

konsumsi kontrasepsi oral sebesar 1,24. Ketika berhenti, angka tersebut menurun menjadi

1,01 setelah 10 tahun.

Hormone replacement therapy telah ditunjukkan dengan meta-analisis berkaitan dengan

peningkatan risiko menjadi kanker payudara, walaupun risiko tidak lebih dari 5 dan

penggunaan selama 10 tahun.

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada

usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Belum diketahui berapa lama efek pil akan tetap

ada setelah pemakaian pil dihentikan.

Terapi sulih estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit

meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih

lama.

6. Irradiasi

Peningkatan risiko muncul setelah masa laten, 10-15 tahun. Efek tersebut lebih tampak pada

wanita yang terekspos irradiasi sebelum usia 35 tahun dan sedikit pada wanita yang terekspos

setelah usia 40 tahun.

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada), pada masa kanak-kanak

bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.


Atipia berat dengan hyperplasia dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi ca.

Hubungan tersebut paling banyak pada wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara.

14


Faktor risiko minor

1. Body size

Terdapat hubungan minor antara ukuran tubuh dan kanker payudara, tergantung pada umur

dan tinggi badan atau massa tubuh. Hal ini mungkin berkaitan dengan lemak tubuh dan risiko

dari hormone replacement therapy.

2. Stress

Tidak ada bukti bahwa stress dapat menyebabkan kanker payudara.


Beberapa gambaran patologis, seperti papillomatosis dan hyperplasia dengan atipia umum,

dihubungkan dengan peningkatan risiko menjadi kanker payudara. Risiko tersebut menjadi

lebih rendah dengan semakin sedikitnya derajat atipia. Pasien dengan kista apokrin

makroskopik juga berisiko menjadi ca akan tetapi bukti yang meyakinkan mengenai hal ini

kurang. Kaitan antara benign breast disease dan risiko ca menjadi masalah karena pada

fibroadenoma dan fibrocystic change tidak terjadi peningkatan risiko menjadi ca.

Faktor resiko lainnya

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta

adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara.

J. GEJALA

Gejala dan tanda penyakit payudara:

Nyeri

1. Tergantung daur haid: dapat fisiologis atau kelainan fibrokistik.

2. Tidak tergantung daur haid: dapat tumor jinak / ganas atau infeksi. Nyeri ini dapat

menunjukkan adanya penekanan pada syaraf, pembuluh darah atau jaringan sekitar

sehingga menyebabkan hipoksia, akumulasi asam laktat dan mungkin kematian sel.

15


Selain itu sel kanker dapat juga mengeluarkan enzim proteolitik sehingga merusak sel

sekitarnya yang memicu adanya respon inflamasi.

Benjolan

1. Keras: dapat FAM dan kista jika permukaannya licin atau kanker dan inflamasi

noninfektif jika permukaannya berbenjol.

2. Kenyal: dapat kelainan fibrokistik.

3. Lunak: dapat lipoma.

Perubahan kulit

1. Bercawak: sangat mencurigakan karsinoma.

2. Benjolan kelihatan:dapat kista, karsinoma, FAM besar.

3. Kulit jeruk: di atas benjolan kanker (khas).

4. Kemerahan: dapat infeksi (jika panas).

5. Tukak: dapat kanker lama (terutama pada orang tua)

Kelainan puting atau areola

1. Retraksi: fibrosis karena kanker atau nekrosis lemak.

2. Inversi baru: retraksi fibrosis karena kanker (kadang fibrosis karena pelebaran

duktus).

3. Eksema: unilateral penyakit paget (khas kanker).

Keluarnya cairan

1. Seperti susu: kehamilan atau laktasi.

2. Jernih: normal.

3. Hijau: dapat perimenopause, pelebaran duktus, kelainan fibrokistiok.

4. Hemorrhagik: dapat karsinoma dan papilloma intraduktus.

Lebih spesifik pada kanker payudara stadium awal, keluhan bisa tidak ada. Jika ada

biasanya berupa benjolan yang dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya, jika

didorong oleh jari tangan benjolan bisa digerakkan dengan mudah di bawah kulit, tidak

menimbulkan nyeri dan memiliki pinggiran yang tidak teratur. Pada stadium lanjut, benjolan

biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya. Pada stadium ini, bisa terbentuk

benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara. Kadang kulit diatas benjolan

mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk. Dimpling atau cekungan (akibat infiltrasi ke

ligamentum Cooper), retraksi puting, nodul satelit, ulserasi dan kelainan kulit lainnya bisa

16


juga terjadi. Selain itu dapat juga ditemukan gejala lain seperti benjolan atau massa di ketiak

nyeri tulang, pembengkakan lengan, penurunan berat badan.

K. PENYARINGAN

Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk

melakukan penyaringan. Beberapa prosedur yang digunakan untuk penyaringan kanker

payudara:

1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).

Jika SADARI dilakukan secara rutin, seorang wanita akan dapat menemukan benjolan

pada stadium dini. Sebaiknya SADARI dilakukan pada waktu yang sama setiap bulan.

Bagi wanita yang masih mengalami menstruasi, waktu yang paling tepat untuk

melakukan SADARI adalah 7-10 hari sesudah hari 1 menstruasi. Bagi wanita pasca

menopause, SADARI bisa dilakukan kapan saja, tetapi secara rutin dilakuka setiap bulan

(misalnya setiap awal bulan).

SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

1. Berdiri di depan cermin, perhatikan payudara.

Dalam keadaan normal, ukuran payudara kiri dan kanan sedikit berbeda. Perhatikan

perubahan perbedaan ukuran antara payudara kiri dan kanan dan perubahan pada puting

susu (misalnya tertarik ke dalam) atau keluarnya cairan dari puting susu. Perhatikan

apakah kulit pada puting susu berkerut.

2. Masih berdiri di depan cermin, kedua telapak tangan diletakkan di belakang kepala dan

kedua tangan ditarik ke belakang.

Dengan posisi seperti ini maka akan lebih mudah untuk menemukan perubahan kecil

akibat kanker. Perhatikan perubahan bentuk dan kontur payudara, terutama pada

payudara bagian bawah.

17


3. Kedua tangan di letakkan di pinggang dan badan agak condong ke arah cermin, tekan

bahu dan sikut ke arah depan.

Perhatikan perubahan ukuran dan kontur payudara.

4. Angkat lengan kiri. Dengan menggunakan 3 atau 4 jari tangan kanan, telusuri payudara

kiri. Gerakkan jari-jari tangan secara memutar (membentuk lingkaran kecil) di sekeliling

payudara, mulai dari tepi luar payudara lalu bergerak ke arah dalam sampai ke puting

susu. Tekan secara perlahan, rasakan setiap benjolan atau massa di bawah kulit. Lakukan

hal yang sama terhadap payudara kanan dengan cara mengangkat lengan kanan dan

memeriksanya dengan tangan kiri. Perhatikan juga daerah antara kedua payudara dan

ketiak.

5. Tekan puting susu secara perlahan dan perhatikan apakah keluar cairan dari puting susu.

Lakukan hal ini secara bergantian pada payudara kiri dan kanan.

6. Berbaring terlentang dengan bantal yang diletakkan di bawah bahu kiri dan lengan kiri

ditarik ke atas. Telusuri payudara kiri dengan menggunakan jari-jari tangan kanan.

Dengan posisi seperti ini, payudara akan mendatar dan memudahkan pemeriksaan.

Lakukan hal yang sama terhadap payudara kanan dengan meletakkan bantal di bawah

bahu kanan dan mengangkat lengan kanan, dan penelusuran payudara dilakukan oleh jari-

jari tangan kiri.

Pemeriksaan no. 4 dan 5 akan lebih mudah dilakukan ketika mandi karena dalam keadaan

basah tangan lebih mudah digerakkan dan kulit lebih licin.

18


2. Mammografi.

Pada mammografi digunakan sinar X dosis rendah untuk menemukan daerah yang

abnormal pada payudara. Para ahli menganjurkan kepada setiap wanita yang berusia

diatas 40 tahun untuk melakukan mammogram secara rutin setiap 1-2 tahun dan pada

usia 50 tahun keatas mammogarm dilakukan sekali/tahun.

3. USG payudara. USG digunakan untuk membedakan kista (kantung berisi cairan) dengan

benjolan padat.

4. Termografi

Pada termografi digunakan suhu untuk menemukan kelainan pada payudara.

19


L. DIAGNOSIS

Terdapat tiga hal yang harus diperhatikan dalam diagnosis kanker payudara yaitu

anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis

Hal-hal yang perlu kita tanyakan ialah:

1. Identitas

2. Keluhan utama, meliputi benjolan (70% dari penderita), nyeri, nipple discharge,

eczema sekitar areola, dimpling, ulserasi, dan peau d’ orange.

3. Perjalanan penyakit

4. Berat badan dan nafsu makan

5. Keluhan tambahan, berhubungan dengan metastasisnya, meliputi nyeri tulang

(misalnya vertebra, femur), rasa penuh ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dan

keluhan lainnya.

6. Faktor risiko untuk menjadi kanker payudara

b. Pemeriksaan fisik

Sebaiknya dilakukan 1 minggu dari hari terakhir menstruasi karena pada saat ini

pengaruh hormonal terhadap payudara minimal. Hal-hal yang perlu kita lakukan ialah:

1. Pemeriksaan status generalis

2. Pemeriksaan status lokalis, meliputi

a. Inspeksi tumor: ketika pasien duduk dengan lengan di samping dan di atas kepala

untuk menilai simetrisitas payudara kanan dan kiri, kelainan papilla: letak,

bentuk, dan retraksi, perubahan kulit: tanda radang, peau d’ orange, dimpling,

ulserasi, dan nodul satelit). Asimetri, retraksi puting, atau dimpling kulit dapat

dipertegas ketika pasien mengangkat lengannya di atas kepala.

b. Palpasi tumor: ketika pasien duduk dan berdiri dengan lengan yang abduksi, dapat

dilakukan dengan gerakan secara memutar jari pemeriksa atau secara horizontal,

untuk menilai lokasi tumor, ukurannya, konsistensi, batas, dan mobilitasnya.

c. Pemeriksaan KGB regional: ditentukan status KGB aksila, supraklavikuler dan

infraklavikuler yaitu jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau

20


dengan jaringan sekitar. Ketika memeriksa, pasien dalam posisi duduk dan

pemeriksa berada di depan pasien. Aksila kanan diperiksa dengan menggunakan

tangan kanan pemeriksa dan sebaliknya.

d. Pemeriksaan organ lain: berkaitan dengan daerah yang dicurigai metastasis (paru,

tulang, hepar, otak dan lain-lain).

c. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan yang dapat dilakukan ialah:

1. Pemeriksaan radiodiagnostik atau imaging

Dapat dibedakan menjadi dua:

a. Direkomendasikan

1. USG payudara dan mammografi untuk tumor > 3 cm

2. Foto toraks

3. USG abdomen (hepar)

b. Atas indikasi (optional)

1. Bone scanning atau bone survey bila sitologi atau klinis sangat mencurigakan

pada tumor > 5 cm

2. CT Scan

2. Pemeriksaan sitologi (Fine Needle Aspiration Biopsy)

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik dicurigai ganas.

3. Pemeriksaan histopatologi (gold standard diagnostic)

Dapat dilakukan dengan potong beku dan atau paraffin. Bahan pemeriksaannya dapat

diambil melalui:

a. Core biopsy

b. Biopsi eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm

c. Biopsi insisional untuk tumor ukuran > 3 cm sebelum operasi definitive atau

inoperable

d. Specimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB

e. Spesimen immunohistokimia: ER, PR, c-erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53

(situasional)

21


4. Laboratorium

Berupa pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan

perkiraan metastasis.

M. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding kanker payudara yaitu sebagai berikut:

1. Fibroadenoma mammae (FAM)

Merupakan tumor jinak payudara yang biasa ditemui pada wanita usia muda, 15-30

tahun. Secara klinis, tumor ini berbentuk bulat lonjong, batas tegas, konsistensi padat

kenyal, mobil, dan tidak nyeri. FAM tidak punya kemampuan metastasis dan diterapi

dengan eksisi.

2. Fibrocystic disease

Merupakan tumor jinak payudara yang paling sering terjadi pada wanita usia 30-50

tahun. Secara klinis, tumor ini sering multipel atau bilateral, biasanya terjadi fluktuasi

ukuran yang cepat dari benjolan, nyeri yang terjadi atau semakin memburuk serta ukuran

yang meningkat ketika menjelang menstruasi. Ketika haid berhenti, keluhan juga hilang

atau berkurang. Konsistensinya dapat padat, kenyal atau kistik dengan batas yang tidak

tegas kecuali kista soliter, dan permukaannya granular. Fibrocystic disease diterapi

dengan medikamentosa atau operasi.

3. Cystosarcoma phylloides

Merupakan tumor jinak payudara yang menyerupai FAM yang besar dengan ukuran

dapat mencapai 20-30 cm. Secara klinis berbentuk bulat lonjong, batas tegas, permukaan

berbenjol, tidak melekat pada dasar atau otot, kulit di atasnya tegang, berkilat dan terjadi

venektasis. Tumor ini tidak mempunyai kemampuan metastasis. Cystosarcoma phylloides

diterapi dengan simple mastektomi atau mastektomi subkutan pada orang muda.

22


4. Papilloma intraduktal

Merupakan papilloma yang terjadi pada duktus papillaris. Biasanya tumor ini terlalu kecil

untuk dipalpasi akan tetapi sering menyebabkan keluarnya cairan serosanguinosa atau

darah dari puting. Terapinya berupa eksisi dari duktus yang terkena.

5. Nekrosis lemak

Merupakan lesi yang memberikan gambaran berupa massa yang terasa keras dan

berbentuk tidak teratur dan kadang-kadang menyebabkan retraksi kulit. Sebanyak 50%

pasien mempunyai riwayat trauma. Ekimosis dapat ada. Jika tidak diapa-apakan, massa

tersebut akan menghilang secar bertahap akan tetapi cara yang paling aman ialah dengan

melakukan biopsi.

6. Lipoma

Merupakan tumor jinak yang berasal dari jaringan lemak. Benjolan yang terbentuk

mempunyai konsistensi lunak. Kejadian lipoma yang murni sangat jarang.

7. Galactocele

Merupakan tumor kistik yang terjadi sebagai akibat tersumbatnya duktus laktiferus saat

masa laktasi. Tumor ini berisi air susu yang mengental. Secara klinis berbentuk bulat dan

kisteus dengan batas yang tegas.

8. Mastitis

Merupakan infeksi pada payudara dengan tanda-tanda peradangan yang dapat

berkembang menjadi abses. Biasanya terjadi pada ibu yang menyusui.

N. STADIUM KLINIS

Stadium klinis dapat digunakan untuk menentukan jenis pengobatan dan prognosis.

Selain itu, juga terdapat faktor lain yang mempengaruhi jenis pengobatan dan prognosis

yaitu:

23


Jenis sel kanker

Gambaran kanker

Respon kanker terhadap hormon: kanker yang memiliki reseptor estrogen tumbuh secara

lebih lambat dan lebih sering ditemukan pada wanita pasca menopause.

Ada atau tidaknya gen penyebab kanker payudara.

Kanker payudara diklasifikasikan berdasarkan sistem TNM (Tumor, Nodus limfatikus

regional, dan Metastasis) oleh AJCC (American Joint Committee on Cancer) dan UICC

(Union Internationale Contre Cancere) tahun 2002 sebagai berikut:

T = ukuran tumor primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget) Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor

T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm

T1a Tumor dengan ukuran > 0,1 - 0,5 cm

T1b Tumor dengan ukuran > 0,5 – 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran > 1 – 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 – 5 cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 5 cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada atau

24


kulit

T4a Ekstensi ke dinding dada (tidak termasuk otot pektoralis)

T4bEdema (termasuk peau d’ orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang

terbatas pada 1 payudara

T4c Mencakup kedua hal di atas

T4d Mastitis karsinomatosa

N = Kelenjar getah bening regional

Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasi KGB

N1 Metastasi KGB aksila ipsilateral yang mobil

N2

Metastasiske KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau

adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (terdeteksi secar

klinis, dengan pemeriksaan fisik atau imaging (di luar limfoscintigrafi))

N2aMetastasispada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat

ke struktur lain

N2bMetastasis hanya pada KGB mamria interna ipsilateral secara klinis dan

tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

N3

Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB mamaria

interna ipsilateral klinis dan metastasis pada KGB aksila; atau metastasis

pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada

KGB aksila/mamaria interna.

N3a Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila

25


N3c Matastasis ke KGB supraklavikula

Patologi (pN)a

PNxKGB regional tidak bias dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak

diangkat)

pN0Tidak terdapat metastasis ke KGB secara patologi, tanpa pemeriksaan

tambahan untuk isolated tumor cells (ITC)

ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari

0,2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) ata

metode molecular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. ITC tidak selau

menunjukkan adanya aktivitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal.

pNO(i-) Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC negatif.

pNO(i+)Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, IHC positif. Tidak

terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0,2 mm.

pNO(mol-)Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular

negatif (RT-PCR)b

pNO(mol+

)

Tidak terdapat metastasisKGB secara histologis, pemeriksaan molecular

positif 9RT-PCR).

a. Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel

node. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi KGB

aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node, contohnya: pN0(i+) (sn).

b. RT-PCR: reverse transcriptase/polymerase chain reaction.

pN1

Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan atau KGB mamaria interna (klinis

negatif yaitu tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi)

atau dengan pemeriksaan fisik) secara mikroskopis yang terdeteksi

dengan sentinel node diseksi.

pN1mic Mikrometastasis (> 0,2 – 2,0 mm).

26


pN1a Metastasis pada KGB aksila 1-3 buah.

pN1b

Metastasis pada KGB (klinis negatif yaitu tidak terdeteksi dengan

pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik)

secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node.

pN1c

Metastasis pada 1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna secara

mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika

terdapat > 3 buah KGB aksila yang positif, maka KGB mamaria interna

diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya

tumor).

pN2Metastasis pada 4-9 KGB aksila atau secara klinis terdapat pembesara

KGB mamaria interna tanpa metastasis KGB aksila.

pN2aMetastasis pada 4-9 KGB aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor

lebih dari 2,0 mm).

pN2bMetastasis pada KGB mamaria interna secara klinis tanpa metastasis KGB

aksila.

pN3

Metastasis pada 10 atau lebih KGB aksila; atau infraklavikula atau

metastasis KGB mamria interna (klinis) pada satu atau lebih KGB aksila

yang positif; atau pada metastasis KGB aksila yang positif lebih dari 3

dengan metastasis mikroskopis KGB mamaria interna negatif; atau pada

KGB supraklavikula.

pN3aMetastasis pada 10 atau lebih KGB aksila (paling kurang pusat deposit

tumor lebih dari 2,0 mm), atau metastasis pada KGB infraklavikula.

pN3b

Metastasis KGB mamria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada

KGB aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada KGB aksila 3 buah dengan

terdapat metastasis mikroskopis pada KGB mamaria interna yang

terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif.

pN3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral

27


M = metastasis jauh

Mx Metastasisjauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasisjauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Stadium

Stadium T N M

0 Tis N0 M0

I T1 N0 M0

IIA

T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

IIBT2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA

T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

28


T4 N2 M0

IIIC Tiap T N3 M0

IV Tiap T Tiap N M1

O. PENATALAKSANAAN

Pengobatan biasanya dimulai setelah dilakukan penilaian secara menyeluruh terhadap

kondisi penderita yaitu sekitar 1 minggu atau lebih setelah dilakukan biopsi. Pengobatan

yang dilakukan berupa pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan obat penghambat hormon.

Radioterapi ditujukan untuk membunuh sel-sel kanker di tempat pengangkatan tumor dan

daerah sekitarnya, termasuk kelenjar getah bening. Kemoterapi merupakan kombinasi obat-

obatan untuk membunuh atau menekan sel-sel yang mempunyai kemampuan

berkembangbiak dengan cepat. Obat-obat penghambat hormon yaitu obat yang

mempengaruhi kerja hormon yang menyokong pertumbuhan sel kanker digunakan untuk

menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh, sama halnya dengan radioterapi. Untuk

memudahkan pengobatan dapat dibedakan menjadi dua yaitu sebagai berikut:

a. Pengobatan untuk kanker payudara yang terlokalisir (operabel atau stadium I-IIIA)

Pengobatan untuk kanker yang terbatas pada payudara hampir selalu pembedahan.

Pembedahan, yang dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan, bertujuan untuk

mengangkat tumor sebanyak mungkin. Terdapat sejumlah pilihan pembedahan dengan

pilihan utama adalah mastektomi (pengangkatan seluruh payudara) atau pembedahan

breast-conserving surgery (hanya mengangkat tumor dan jaringan normal di sekitarnya).

Pengobatan pada stadium ini bersifat kuratif. Pada stadium I dan II pilihannya ialah

mastektomi radikal atau yang dimodifikasi disertai dengan atau tanpa radioterapi dan

kemoterapi ajuvan. Pada stadium IIIA pilihannya ialah mastektomi simpel disertai

29


dengan radioterapi dan kemoterapi ajuvan. Bisa juga dilakukan dilakukan BCS atau

Breast Conserving Therapy dengan syarat dan indikasi yang telah ditentukan.

Breast-Conserving Surgery (BCS)

Yang termasuk BCS adalah:

1. Lumpektomi: pengangkatan tumor dan sejumlah kecil jaringan normal di

sekitarnya

2. Eksisi luas atau mastektomi parsial: pengangkatan tumor dan jaringan normal di

sekitarnya yang lebih banyak

3. Kuadrantektomi: pengangkatan seperempat bagian payudara.

Indikasi BCS sebagai berikut:

1. T = 3 cm

2. Pasien menginginkan untuk mempertahankan payudaranya

Syarat BCS yaitu:

1. Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

3. Tumor tidak terletak sentral

4. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik

pasca BCS

5. Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain

yang difus (luas)

6. Tumor tidak multipel

7. Belum pernah terapi radiasi di dada

8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen

9. Terdapat sarana radioterapi yang memadai

30


Pengangkatan tumor dan beberapa jaringan normal di sekitarnya ditujukan untuk

mencegah kambuhnya kanker. Keuntungan utama dari BCS ditambah terapi

penyinaran adalah efek kosmetiknya. Efek samping dari radioterapi biasanya tidak

menimbulkan nyeri serta berlangsung tidak lama meskipun kulit dapat tampak merah

atau melepuh.

Mastektomi

Yang termasuk mastektomi sebagai berikut:

1. Mastektomi simplek yaitu pengangkatan seluruh jaringan payudara dimana otot

dibawah payudara dibiarkan utuh dan disisakan kulit yang cukup untuk menutup

luka bekas operasi. Rekonstruksi payudara lebih mudah dilakukan jika otot dada

dan jaringan lain dibawah payudara dibiarkan utuh. Prosedur ini biasanya

digunakan untuk mengobati kanker invasif yang telah menyebar luar ke dalam

saluran air susu, karena jika dilakukan pembedahan breast-conserving, kanker

sering kambuh.

2. Mastektomi simplek ditambah diseksi kelenjar getah bening atau modifikasi

mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh jaringan payudara dengan

menyisakan otot dan kulit, disertai kelenjar getah bening aksila.

3. Mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh payudara, otot dada dan jaringan

lainnya.

Radioterapi yang dilakukan setelah pembedahan, akan sangat mengurangi resiko

kambuhnya kanker pada dinding dada atau pada kelenjar getah bening di sekitarnya.

Pemakaian kemoterapi dan obat penghambat hormon dipengaruhi oleh ukuran tumor

dan ada tidaknya sel-sel tumor di dalam kelenjar getah bening.

Beberapa ahli percaya bahwa tumor dengan garis tengah < 1,3 cm bisa diatasi dengan

pembedahan saja. Jika garis tengah tumor > 5 cm, setelah pembedahan biasanya juga

diberikan kemoterapi. Jika garis tengah tumor > 7,6 cm, biasanya kemoterapi diberikan

sebelum pembedahan.

31


Penderita karsinoma lobuler in situ dapat tetap berada dalam observasi ketat dan tidak

menjalani pengobatan atau dapat segera menjalani mastektomi bilateral (pengangkatan

kedua payudara). Banyak penderita karsinoma lobuler yang memilih untuk tidak

menjalani pengobatan karena hanya 25% yang berkembang menjadi kanker invasif. Jika

penderita memilih untuk menjalani pengobatan maka dilakukan mastektomi bilateral

karena kanker tidak selalu tumbuh pada payudara yang sama dengan karsinoma lobuler

dan jika penderita menginginkan pengobatan selain mastektomi, maka diberikan obat

penghambat hormon yaitu tamoxifen. Kebanyakan penderita karsinoma duktal in situ

tidak pernah mengalami kekambuhan Setelah menjalani mastektomi simplek. Banyak

juga penderita yang menjalani lumpektomi, kadang dikombinasi dengan terapi

penyinaran.

Kanker payudara inflamatoir adalah kanker yang sangat serius meskipun jarang

terjadi. Pada kondisi ini, payudara tampak seperti terinfeksi, teraba hangat, merah dan

membengkak. Pengobatannya terdiri dari kemoterapi dan terapi penyinaran.

Pada rekonstruksi payudara bisa digunakan implan silikon atau salin maupun jaringan

yang diambil dari bagian tubuh lainnya. Pelaksanannya bisa dilakukan bersamaan dengan

mastektomi atau bisa juga di kemudian hari. Akan tetapi, akhir-akhir ini keamanan

pemakaian silikon telah dipertanyakan karena silikon kadang dapat merembes dari

kantongnya sehingga implan menjadi keras, menimbulkan nyeri dan bentuknya berubah.

Selain itu, silikon kadang masuk ke dalam aliran darah.

Kemoterapi dan obat penghambat hormon sering diberikan segera setelah

pembedahan kemudian dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.

Pengobatan ini dapat menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan

hidup penderita. Dibandingkan dengan kemoterapi tunggal, pemberian beberapa jenis

kemoterapi lebih efektif. Meskipun begitu, tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-

obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.

Kemoterapi bisa mempunyai efek samping berupa rasa mual, lelah, muntah, luka

terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya

sementara. Sekarang ini efek muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat

32


ondansetron. Setelah kemoterapi, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3

hari tanpa ondansetron. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis

kemoterapi yang digunakan dan kondisi penderita. Penderita juga menjadi lebih peka

terhadap infeksi dan perdarahan selama pemakaian beberapa bulan.

Tamoxifen adalah obat penghambat hormon yang bisa diberikan sebagai terapi

lanjutan setelah pembedahan. Obat ini secara kimia berhubungan dengan esrogen dan

memiliki beberapa efek yang sama dengan terapi sulih hormon (misalnya mengurangi

resiko terjadinya osteoporosis dan penyakit jantung serta meningkatkan resiko terjadinya

kanker rahim) akan tetapi tamoxifen tidak mengurangi hot flashes ataupun merubah

kekeringan vagina akibat menopause.

b. Pengobatan kanker payudara yang telah menyebar (inoperabel atau stadium IIIB-IV)

Kanker payudara bisa menyebar ke berbagai bagian tubuh dengan bagian tubuh yang

paling sering diserang adalah paru-paru, hati, tulang, kelenjar getah bening, otak dan

kulit. Pada bagian tubuh tersebut kanker muncul dalam waktu bertahun-tahun atau

bahkan berpuluh-puluh tahun setelah kanker terdiagnosis dan diobati. Tujuan pengobatan

pada stadium ini hanya bersifat paliatif atau memperbaiki kualitas hidup saja dengan

terapi utama yaitu hormonal dan kemoterapi.

33


Penderita kanker payudara yang telah menyebar tetapi tidak menunjukkan gejala

biasanya tidak akan memperoleh keuntungan dari pengobatan dengan akibat pengobatan

seringkali ditunda sampai timbul gejala (misalnya nyeri) atau kanker mulai memburuk.

Jika penderita merasakan nyeri, dapat diberikan obat penghambat hormon atau

kemoterapi untuk menekan pertumbuhan sel kanker di seluruh tubuh.

Jika kanker hanya ditemukan di tulang, maka dilakukan terapi penyinaran.

Radioterapi merupakan pengobatan yang paling efektif untuk kanker tulang dan kanker

yang telah menyebar ke otak.

34


Obat penghambat hormon lebih sering diberikan kepada:

Kanker yang berkaitan dengan estrogen

Penderita yang tidak menunjukkan tanda-tanda kanker selama lebih dari 2 tahun

setelah terdiagnosis

Kanker yang tidak terlalu mengancam jiwa penderita.

Obat ini sangat efektif jika diberikan kepada penderita yang berusia 40 tahun serta

masih mengalami menstruasi dan menghasilkan estrogen dalam jumlah besar atau kepada

penderita yang 5 tahun lalu mengalami menopause. Tamoxifen memiliki sedikit efek

samping sehngga merupakan obat pilihan pertama.

Selain itu, untuk menghentikan pembentukan estrogen dapat juga dilakukan

pembedahan pengangkatan ovarium (indung telur) atau terapi penyinaran untuk

menghancurkan ovarium.

Jika kanker mulai menyebar kembali berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah

pemberian obat penghambat hormon, maka digunakan obat penghambat hormon yang

lain.

Aminoglutetimid adalah obat penghambat hormon yang banyak digunakan untuk

mengatasi rasa nyeri akibat kanker di dalam tulang dimana hydrocortisone (suatu hormon

steroid) biasanya diberikan pada saat yang bersamaan, karena aminoglutetimid menekan

pembentukan hydrocortisone alami oleh tubuh.

Kemoterapi yang paling efektif adalah cyclophosphamide, doxorubicin, paclitaxel,

dosetaxel, vinorelbin dan mitomycin C. Obat-obat ini sering digunakan sebagai tambahan

pada pemberian obat penghambat hormon.

35


P. PROGNOSIS

Stadium TNM pada kanker payudara merupakan indikator yang paling dapat diandalkan

pada prognosis. Survival rate (%) pada pasien dengan kanker payudar berdasarkan stadium

TNM yaitu sebagai berikut:

Stadium TNM Five years Ten years

0 95 90

I 85 70

IIA 70 50

IIB 60 40

IIIA 55 30

IIIB 30 20

IV 5-10 2

Q. REHABILITASI

Dilakukan pada praoperatif atau pascaoperatif:

1. Praoperatif, berupa latihan pernapasan dan latihan batuk efektif

2. Pascaoperatif , berupa:

a. Hari 1-2

a. Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah

yang dioperasi

b. Untuk sisi sehat latihan lingkup sendi lengan secara penuh

36


c. Untuk lengan atas bagian operasi latihan isometric

d. Latihan relaksasi otot leher dan toraks

e. Aktif mobilisasi

b. Hari 3-5

Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap)

Latihan relaksasi

Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani

c. Hari 6 dan seterusnya

Bebas gerakan

Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah

atau menghilangkan timbulnya limfedema

37


R. FOLLOW UP

Beberapa hal yang dilakukan:

1. Jadwal kontrol: tiap 2 bulan pada tahun I dan II, tiap 3 bulan pada tahun III-V, dan tiap 6

bulan setelah tahun V

2. Pemeriksaan fisik: tiap kali control

3. Thorax foto: tiap 6 bulan

4. Laboratorium dan marker: tiap 2-3 bulan

5. Mammografi kontralateral: tiap tahun atau ada indikasi

6. USG abdomen atau hepar: tiap 6 bulan atau ada indikasi

7. Bone scanning: tiap 2 tahun atau ada indikasi

S. PENCEGAHAN

Dari faktor risiko kanker payudara yang ada terdapat beberapa yang dapat dikendalikan.

Perubahan pola diet dan gaya hidup dipercayai oleh para ahli diet dan kanker dapat

mengurangi angka kejadian kanker.

Diagnosis dini kanker payudara sebaiknya dilakukan karena pada stadium ini kanker

payudara mudah untuk diobati. Tiga cara untuk mendeteksi kanker tersebut secara dini

sebagai prosedur penyaringan yaitu SADARI, pemeriksaan payudara secara klinis, dan

mammografi. SADARI dilakukan pada wanita sejak usia subur setiap satu minggu setelah

hari pertama menstruasi terakhir. Pemeriksaan payudara secara klinis dilakukan oleh seorang

dokter secara lege artis. Mammografi dilakukan pada wanita > 35 – 50 tahun setiap dua tahun

dan > 50 tahun setiap satu tahun. Pada daerah yang tidak terdapa mammografi atau USG

hanya dilakukan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

38


Penelitian terakhir telah menyatakan terdapat 2 jenis obat yang terbukti bisa mengurangi

resiko kanker payudara, tamoksifen dan raloksifen. Kedua obat tersebut termasuk golongan

anti estrogen di dalam jaringan payudara.

Penderita yang telah menjalani pengobatan kanker payudara dapat menggunakan

tamoksifen untuk mencegah kekambuhannya. Selain itu, obat ini juga bisa digunakan pada

39


wanita dengan risiko tinggi (misalnya wanita yang salah satu payudaranya telah diangkat

karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang menderita kanker payudara dan

wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2)..

Dengan pembedahan dapat dilakukan mastektomi pencegahan yaitu dengan mengangkat

salah satu atau kedua payudara dan ini dapat dijadikan pilihan untuk mencegah kanker

payudara pada wanita yang memiliki risiko tinggi (misalnya wanita yang salah satu

payudaranya telah diangkat karena kanker, wanita yang memiliki riwayat keluarga yang

menderita kanker payudara dan wanita yang memiliki gen p53, BRCA1 atauk BRCA 2).

40


DAFTAR PUSTAKA

1. Albar Zafiral Azdi (Editor) dkk. Protokol PERABOI 2003. PERABOI: edisi 1

(2004).

2. Brunicardi F. Charles et al. Schwartz’s principle of Surgery. Mcgraw-Hill: 8th

Edition 2005).

3. E:\Surgery\camammae.htm. Kanker Payudara. www.medicastore.com (2007).

4. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC: Edisi 9 (1997).

5. Mansjoer Arif (editor) dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: edisi

3 (2000).

6. McPHEE Stephen J. et al. LANGE: Current Medical Diagnosis & Treatment.

McGraw-Hill Professional: International Edition (2007).

7. Peter J. Morris (Editor) et al. Oxford Textbook of Surgery. Oxford Press: 2nd

Edition (January 15, 2000).

8. Sjamsuhidajat R (Editor) dkk. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC: Edisi II (2004).

41

Referat CA Mamae

Documents

Transcript of Referat CA Mamae