Lapkas CA Mamae
-
Upload
nopriansyah-kenamon -
Category
Documents
-
view
36 -
download
0
description
Transcript of Lapkas CA Mamae
BAB I
LAPORAN KASUS
I. 1. Identifikasi
Nama : Ny. A
Usia : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Sindangkasih
MRS : 3 Maret 2015
I. 2. Anamnesis
Keluhan utama:
Benjolan pada payudarah kiri
Riwayat pejalanan penyakit:
Sejak 2 tahun os mengeluh benjolah di payudarah kiri awalnya sebesar
kelereng lama kelamaan membesar, sekarang menjadi sebesar bola tenis.
Keluhan disertai perubahan pada kulit payudarah: kemerahan (+), ulkus (+),
seperti kulit jeruk (+), putingnya tidak masuk kedalam, tidak ada keluar cairan
dari putingnya, benjolan tidak ikut bergerak saat mengangkat tangan, benjolan
di ketiak (+), leher (-). Keluhan sakit kepala terus menerus (-), pingsan (-),
nyeri punggung terus menerus (-), tidak ada sakit pada ulu hati (-), keluhan
sesak nafas (+).Dirasakan sejak 2 tahun SMPS.tidak dipengalami aktivitas,
sesak bertambah jika miring ke kiri.
Pasien sudah menikah memiliki 4 orang anak.Riwayat fotothrapi (-),
kemotrapi (-), belum pernah dilakukan biopsy sebelumnya.
,
1
Riwayat menstruasi :
Haid pertama kali pada umur 12 tahun, siklus teratur setiap 28 hari, lama haid 6
hari, jumlah perdarahan saat haid dalam batas normal (ganti pembalut sekitar
2-3 kali per hari).
Riwayat perkawinan, kehamilan, dan menyusui :
Pasien menikah pada umur 25 tahundan melahirkan 4 anak secara normal
dibantu bidan desa. Selama kehamilan pasien rajin kontrol ke bidan. Pasien
mengeluh produksi ASI sedikit.
Riwayat penggunaan KB :
Pasien mengaku menggunakan KB pil
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit lainnya disangkal.
Riwayat penyakit dalam keluarga:
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
I. 3. Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 78x/menit
RR : 28x/menit
Tensi : 36,5◦C
Kepala : Dalam batas normal
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), Pupil
Isokor, Refleks cahaya (+/+)
2
Kelenjar getah bening
Leher : tidak ada kelainan
Aksila : teraba nodul soliter, kenyal, permukaan rata, tidak
dapat digerakkan, ukuran 12x10x10cm.
Thoraks
Pulmo
o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris.
o Palpasi : stem fremitus hemithoraks kiri melemah
o Perkusi : redup pada hemithorax kiri, sonor pada hemithorax
kanan
o Auskultasi: vesikuler hemithoraks kiri melemah, vesikuler
hemithoraks kanan (+) normal
Cor : BJ normal, HR 97x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan
I. 4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Dilakukan pada tanggal 3 maret 2015
Hb : 11,4 g/dL (♀ : 12 – 16)
Ht : 32,7 % (36 – 47)
Leukosit : 4.800 / µL (4.000 – 11.000)
LED : 110 mm/jam (< 15)
Trombosit: 378.000/mm3 (150.000-450.000)
3
Hitung jenis leukosit
Eosinofil 1 % (1-3)
Basofil 0 % (0-1)
N Stab 0 % (2-6)
N Seg 62 % (53-75)
Limfosit 28 % (20-45)
Monosit 9 % (4-8)
Pemeriksaan kimia klinik
Glukosa Darah
GDS : 129 mg/dL (<140)
Fungsi Ginjal
Ureum : 30 mg/dL (20-40)
Kreatinin :0,48 mg/dL (0,5-1,1)
RADIOLOGIS
Foto ro thoraks Tanggal 5 Maret 2015:
- Terlihat perselubungan homogeny hemi thorax sinistra
- Jantung sedikit terdorong ke kanan
Kesan : Susp massif efusi pleura kiri (proses metastasis)
4
I. 5. Diagnosis Klinis
Tumor mamae dekstra susp maligna yang telah menginfiltrasi kulit,
dinding dada, sudah bermetastasis jauh ke paru – paru. (T4C N2 M1)
I. 6. Prognosis
15% (5 years survival rate)
I. 7. Tatalaksana
Rencana : - Insersi CTT sinistra
- Kemoterapi regional dengan FAC
5
I.8 Follow Up
3 Maret 2015
Vital Sign : TD = 130/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 28x/menit
Terapi : - NaCl 0,9 % 20 gtt/ menit
- Inj. Dexamethason (1 amp)
- Inj. Ranitidine (1 amp)
- Inj. Diphenilhydramin 10 mg
- Inj. Invomide (1 amp)
4 Maret 2015
Vital Sign : TD = 130/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 28x/menit
Terapi :
- Post insisi CTT sinistra di ruang OK(sampel cairan dikirim ke lab
PA)
- Inj. Ranitidine (1 amp)
- Inj. Diphenilhydramin 10 mg
- Inj. Invomide (1 amp)
5 Maret 2015
Vital Sign : TD = 140/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 32x/menit
Terapi : - Inj. Ranitidine (1 amp)
- Inj. Diphenilhydramin 10 mg
- Inj. Invomide (1 amp)
6 Maret 2015
Vital Sign : TD = 130/80 mmHg, HR = 88x/menit, RR = 32x/menit
Terapi : - Neurodex
- Inj. Ondancetron 4 mg
7 Maret 2015
6
Vital Sign : TD = 130/80 mmHg, HR = 88x/menit, RR = 24x/menit
Terapi : - Pemasangan WSD di ruang OK(sampel cairan dikirim ke lab PA)
- Inj. Cefotaxim 1 gr / 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Kalnex 100 mg / 8 jam
9 Maret 2015
Vital Sign : TD = 130/80 mmHg, HR = 88x/menit, RR = 24x/menit
Terapi : - Neurodex
- Inj. Cefotaxim 1 gr / 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Kalnex 100 mg / 8 jam
10 Maret 2015
Vital Sign : TD = 140/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 24x/menit
Terapi : - Neurodex
- Inj. Cefotaxim 1 gr / 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Kalnex 100 mg / 8 jam
13 Maret 2015
Vital Sign : TD = 140/90 mmHg, HR = 88x/menit, RR = 22x/menit
Terapi : - Neurodex
- Inj. Cefotaxim 1 gr / 8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Kalnex 100 mg / 8 jam
14 Maret 2015
Vital Sign : TD = 140/80 mmHg, HR = 80x/menit, RR = 24x/menit
Terapi : - Neurodex
- Inj. Cefotaxim 1 gr / 8 jam
7
- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam
- Inj. Kalnex 100 mg / 8 jam
I. 8. Post CTT
To :
- Dilakukan a/antiseptic
- Dilakukan pembiusan local di daerah coste V pleura sampai subkutis
- Dilakukan insisi selebar 1 cm diatas coste V linea axsilaris anterior
- Dilakukan open track sampai pleura menggunakan klem
- Dilakukan pemasangan selang drain ke pleura yang sudah open track
- Dilakukan hecting untuk menahan selang dan menutup insisi
- Dilakukan pembersihan dan penutupan luka dengan kassa dan hipafik
Do :
- Ditemukan cairan pleura produksi ± 500 serosanguin
- Undulasi (+)
- Air bubble (-)
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Anatomi Payudara
Glandula mammae terletak pada fasia pektoris yang meliputi dinding
anterior dada. Pada anak-anak dan pria glandula mammae rudimenter. Pada
wanita setelah pubertas glandula mammae membesar dan dianggap berbentuk
sferis. Pada wanita dewasa muda galandula mammae terletak di atas costa II
sampai VI dan rawan costanya dan terbentang dari pinggir lateral sternum
sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya meluas samapi sekitar
bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada bagian lateral atas yang
keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut penonjolan Spencer
atau ekor payudara1.
9
Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar yang masing-
masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yang disebut duktus
laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan
kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut
ada jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi rangka
untuk payudara2.
Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes
anterior dari a.mamaria interna, a.thoracalis lateralis yang bercabang dari
a.axillaris, dan beberapa a.intercostalis1,2.
Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan
n.intercostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik.
Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan paralisis dan
mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.cutaneus brachius
medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan baian median lengan
atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga
tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut2.
10
Saraf n.pectoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor, n.
Thoracodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thoracalis longus
yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada
mastektomi dengan diseksi axilla1,2.
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke axilla, sebagian
lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan
ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpectoralis. Pada axilla terdapat rata-
rata 50 ( berkisar antara 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada di
sepanjang arteri dan vena brachialis. Saluran limfe dari seluruh payudara
menyalir ke kelompok anterior axilla, kelompok sentral axilla, kelenjar axilla
bagian dalam, yang lewat sepanjang v.axillaris dan yang berlanjut langsung ke
kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler.Jalur limfe
lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjara
sepanjang pembuluh mamaria interna, juga menuju ke axilla kontralateral, ke
m.rectus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura dan
payudara kontralateral2.
2.2 Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui
masa pubertas, masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause.
Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi
ovarium dan juga hormon hipofise, telah menyebabkan duktus
berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan siklus
menstruasi. Sekitar hari ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada
beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal.
Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama
beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri
sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan.
11
Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammpgraphy tidak berguna karena
kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada
kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus
alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.Sekresi hormon prolaktin
dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel
alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting
susu2,3.
2.3 Kanker Payudara
2.3.1 Epidemiologi
Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua
setelah karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological
Based Registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%.
Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru
pertahun; dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada
dalam stadium lanjut.
Kurva insidens-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun.
Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun.
Angka tertingi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens karsinoma
mammae pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan4.
2.3.2 Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun
beberapa faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian
kanker payudara, yaitu2,3 :
1. Jenis Kelamin
Hanya 1% dari seluruh kejadian kanker payudara yang terdapat
pada laki-laki.
2. Usia
12
Insidens menurut usia naik seiring bertambahnya usia. Kejadian
kanker payudara meningkat pada usia di atas 35 tahun.
3. Genetik
Dua tumor suppressor gene, BRCA1 dan BRCA2 berperan
dalam risiko munculnya kanker payudara pada wanita. Mutasi pada
BRCA1 berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara
mencapai 50%-85% pada wanita. Laki-laki dengan mutasi BRCA1
tidak mengalami peningkatan risiko kanker payudara, tetapi terjadi
peningkatan risiko kanker prostat dan kanker kolon. Wanita yang
mengalami mutasi pada BRCA2 memiliki risiko yang sama dengan
mutasi BRCA1 untuk terjadinya kanker payudara.
4. Reproduksi dan Hormonal
Menarke yang cepat dan menopause yang lambat ternyata
disertai dengan peninggian risiko. Usia menarke yang lebih dini
yakni di bawah 12 tahun meningkatkan resiko kanker payudara
sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lambat yaitu
diatas usia 55 tahun meningkatkan resiko sebanyak 2 kali lipat.
Risiko terhadap karsinoma mammae lebih rendah pada wanita
yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. Laktasi tidak
mempengaruhi risiko. Kemungkinan risiko meninggi terhadap
adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil KB dapat
disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan
tahun.
5. Diet.
Diet lemak hewani seperti makanan cepat saji dan makanan
yang digoreng meningkatkan resiko kanker payudara dua kali
lipat5.
6. Virus.
Pada air susu ibu ditemukan (partikel) virus yang sama dengan
yang terdapat pada air susu tikus yang menderita karsinoma
13
mammae. Akan tetapi, peranannya sebagai faktor penyabab pada
manusia tidak dapat dipastikan.
7. Sinar ionisasi,
Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar ionisasi sebagai
faktor penyebab kanker payudara. Dari hasil penelitian
epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada
setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor
penyebab pada manusia lebih jelas.
8. Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovarium
Riwayat pernah menderita kanker payudara kontralateral
meningkatkan resiko 3-9 kali lipat, sedangkan riwayat pernah
menderita kanker ovarium meningkatkan resiko 3-4 kali lipat.
2.3.3 Manifestasi Klinis
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di
payudara, rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan
kulit (dimpling, kemerahan, ulserasi, peau de’orange), pembesaran
kelenjar getah bening, atau tanda metastasis jauh. Setiap kelainan pada
payudara harus dipikirkan ganas sebelum dibuktikan tidak .
Perubahan pada kulit yang biasa terjadi adalah :
1. Tanda dimpling. Ketika tumor mengenai ligamen glandula mammae,
ligamen tersebut akan memendek hingga kulit setempat menjadi
cekung, yang disebut dengan ’tanda lesung’
2. Perubahan kulit jeruk (peau de’orange). Ketika vasa limfatik subkutis
tersumbat sel kanker, hambatan drainase limfe menyebabkan udem
kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah tampak sebagai ’tanda kulit
jeruk’
3. Nodul satelit kulit. Ketika sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis
masing-masing membentuk nodul metastasis, di sekitar lesi primer
dapat muncul banyak nodul tersebar, secara klinis disebut ’tanda satelit’
14
4. Invasi, ulserasi kulit. Ketika tumor menginvasi kulit, tampak perubahan
berwarna merah atau merah gelap. Bila tumor bertambah besar, lokasi
itu dapat menjadi iskemik, ulserasi membentuk bunga terbalik, ini
disebut ’tanda kembang kol’
5. Perubahan inflamatorik. Secara klinis disebut ’karsinoma mammae
inflamatorik’, tampil sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna
merah bengkak, mirip peradangan, dapat disebut ’tanda peradangan’.
Tipe ini sering ditemukan pada kanker payudara waktu hamil atau
laktasi2,3,5.
Perubahan papilla mammae pada karsinoma mammae adalah2,3 :
1. Retraksi, distorsi papilla mammae. Umumnya akibat tumor menginvasi
jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (umumnya sanguineus). Sering karena karsinoma papilar
dalam duktus besar atau tumor mengenai duktus besar
3. Perubahan eksematoid. Merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (Paget disease). Klinis tampak areola, papilla mammae
tererosi, berkrusta, sekret, deskuamasi, sangat mirip eksim.
Pembesaran kelenjar limfe regional. Pembesaran kelenjar limfe aksilar
ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile, kemudian
dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya. Dengan
perkembangan penyakit, kelenjar limfe supraklavikular juga dapat menyusul
membesar. Yang perlu diperhatikan adalah ada sebagian sangat kecil pasien
kanker payudara hanya tampil dengan limfadenopati aksilar tapi tak teraba
massa mammae, ini disebut sebagai karsinoma mammae tipe tersembunyi.
Adanya gejala metastasis jauh :
1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis
2. Paru : efusi, sesak nafas
3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruktif
15
4. Tulang : nyeri, patah tulang
2.3.4. Klasifikasi
Kanker payudara sedikit lebih sering mengenai payudara kiri daripada
kanan. Pada sekitar 4 % pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di
payudara yang sama. Lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut3 :
Kuadran luar atas 38,5%
Bagian sentral 29%
Kuadran luar bawah 14,2%
Kuadran dalam atas 14,2%
Kuadran dalam bawah 5%
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran
basal (noninvasif) dan kanker yang sudah (invasif). Bentuk utama karsinoma
payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut2,3 :
A. Noninvasif
1. Karsinoma duktus in situ (DCIS; karsinoma intraduktus)
2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)
B. Invasif (infiltratif)
1. Karsinoma duktus invasif (“not otherwise specified”; NOS; tidak dirinci
lebih lanjut)
2. Karsinoma lobulus invasif
3. Karsinoma medularis
4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
5. Karsinoma tubulus
6. Tipe lain
Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering.
2.3.5. Prosedur Diagnostik6
I. Pemeriksaan Klinis
16
1. Anamnesis
a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :
1) Benjolan
2) Kecepatan tumbuh
3) Rasa sakit
4) Nipple discharge
5) Nipple retraksi dan sejak kapan
6) Krusta pada aerola
7) Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venectasi
8) Perubahan warna kulit
9) Benjolan ketiak
10) Edema lengan
b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase :
1) Nyeri tulang (vertebra, femur)
2) Rasa penuh di ulu hati
3) Batuk
4) Sesak
5) Sakit kepala hebat, dll
c. Faktor-faktor resiko
1) Usia penderita
2) Usia melahirkan anak pertama
3) Punya anak atau tidak
4) Riwayat menyusui
5) Riwayat menstruasi
6) Riwayat pemakaian obat hormonal
7) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara dan
kanker lain
8) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik
9) Riwayat radiasi dinding dada
17
2. Pemeriksaan fisik
a. Status generalis
b. Status lokalis
1) Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
2) Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk
dan batas tumor, jumlah tumor, terfixasi atau tidak ke jaringan
mamma sekitar kulit, m.pectoralis dan dinding dada.
3) Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit,
peau d’orange, ulserasi
4) Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge
5) Status kelenjar getah bening : jumlah, ukuran, konsistensi,
terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar pada kelenjar getah
bening axilla, infraklavikula, dan supraklavikula
6) Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru,
tulang, hepar, otak
II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging
1. Recommended
a. USG Payudara dan Mammografi untuk tumor ≤ 3 cm
b. Foto thorax
c. USG Abdomen
2. Optional/Atas Indikasi
a. Bone scanning atau dan bone survey, bilamana sitologi atau klinis
sangat mencurigai pada lesi > 5 cm
b. CT Scan
III. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy
Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga
ganas.
IV. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostik)
Pemeriksaan histopatologik dilakukan dengan potong beku
dan/parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil melalui :
1. Core biopsy
18
2. Biopsy eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm
3. Biopsy incisional untuk tumor operable ukuran > 3cm sebelum
operasi definitif, dan inoperable.
4. Specimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah
bening
Pemeriksaan imunostatika : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),
cathepsin-D, p53 (situasional).
V. Laboratorium
Rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan
metastasis.
2.3.6. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC) 2002
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut2:
T = ukuran tumor primer
Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai T
dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh
TxT0TisTis (DCIS)Tis (LCIS)Tis (Paget’s)T1T1micT1aT1bT1cT2T3T4
Tumor primer tidak dapat dinilaiTidak terdapat tumor primerKarsinoma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPenyakit paget pada puting tanpa adanya tumorTumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cmAdanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cmTumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cmTumor dengan ukuran diameter > 5 cmUkuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulit
19
T4aT4b
T4cT4d
Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralisEdema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraMencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)Mastitis karsinomatosa
Nx
N0N1
N2
N2a
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat)Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobilMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lainMetastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axillaMetastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening axilla/mammaria internaMetastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateralMetastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular
MxM0M1
Metastasis jauh belum dapat dinilaiTidak terdapat metastasis jauhTerdapat metastasis jauh
Grup Stadium
20
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Any T N3 M0
Stadium IV Any T Any N M1
2.3.7. Tatalaksana
Modalitas Terapi
1. Terapi lokal-regional
Terapi ini dimaksudkan untuk kanker payudara yang masih
operable. Pilihan jenis operasi untuk tumor primer meliputi breast-
conserving surgery dengan terapi radiasi, mastektomi dengan rekonstruksi,
dan mastektomi.
Breast-conserving treatment (BCT) terdiri dari pengangkatan
tumor primer dengan lumpektomi dan penggunaan radiasi dosis sedang
untuk menghilangkan sel kanker yang masih tersisa.Terapi radiasi, sebagai
bagian dari breast-conserving therapy, berupa external-beam radiation
21
therapy (EBRT) ke seluruh lapang payudara dengan dosis 45-50 Gy
dengan dosis harian terbagi 1,8-2,0 Gy selama lima minggu.
Mastektomi terdiri dari Simple Mastektomy, Extended Simple
Mastektomy, Radical Mastektomy, danModified Radical Mastektomy.
Simple Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat
seluruh jaringan payudara termasuk papilla , areola mammae dan
kulit.Extended Simple Mastektomy adalah tindakan operasi simple
mastektomy dengan pengangkatan KGB axilla Level I.Radical
Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat seluruh
jaringan payudara termasuk papilla, areola mammae ,kulit serta otot
pectoralis mayor dan minor,serta KGB axilla level I dan II.Modified
Radical Mastektomy adalah suatu tindakan operasi dengan mengangkat
seluruh jaringan payudara termasuk papilla dan areola mammae beserta
KGB axilla I dan II,dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan
minor.
Untuk pasien dengan mastektomi total, operasi rekonstruksi dapat
dilakukan bersamaan dengan mastektomi (immediate reconstruction) atau
di lain waktu (delayed reconstruction). Kontur payudara dapat diperbaiki
dengan penanaman implan artifisial (berisi salin) atau otot rektus
abdominis atau jenis flap lain. Jika implan salin digunakan, tissue
expander dimasukkan di antara otot pektoralis. Salin diinjeksi pada
ekspander untuk meregangkan jaringan selama beberapa minggu atau
bulan sampai volume yang diinginkan tercapai. Ekspander tersebut
kemudian digantikan oleh implan permanen. Pada rekonstruksi payudara,
terapi radiasi dapat dilakukan pada dinding dada dan limfonodi regional
untuk tujuan adjuvant atau untuk terapi pada rekurensi lokal. Terapi
radiasi pada rekonstruksi payudara dapat berpengaruh pada kosmetik, dan
dapat meningkatkan insidens fibrosis kapsular, nyeri, atau kebutuhan
untuk mengeluarkan implan.
Terapi radiasi biasa dilakukan setelah breast-conserving surgery.
Terapi radiasi juga diindikasikan untuk pasien postmastektomi. Tujuan
22
utama terapi radiasi adjuvant adalah untuk menghilangkan sisa sel kanker
sehingga mengurangi kejadian rekurensi2,7.
2. Terapi adjuvant sistemik
1). Terapi hormonal
Pada kanker payudara dengan reseptor estrogen positif stadium
awal, terapi hormonal berperan penting dalam terapi adjuvant, sebagai
terapi tunggal maupun kombinasi dengan kemoterapi. Terapi hormonal
berfungsi menrunkan kemampuan estrogen untuk merangsang
mikrometastasis atau sel kanker dorman2,7.
a) Tamoxifen
Tamoxifen merupakan selective estrogen receptor
modulator (SERM), yang mengikat dan menghambat reseptor
estrogen di payudara. Sebagai antagonis reseptor, tamoxifen efektif
untuk wanita premenopause dan postmenopause. Tamoxifen
memiliki efek stimulasi reseptor estrogen di jaringan lain, seperti
tulang dan endometrium.
b) Aromatase inhibitor (AI)
AI berfungsi menghambat aromatase, suatu enzim yang
berperan dalam mengubah hormon-hormon steroid menjadi
estrogen. Aromatase ditemukan di lemak tubuh, kelenjar adrenal,
dan jaringan payudara, termasuk sel tumornya. Aromatase
merupakan sumber estrogen penting pada wanita postmenopause
dan mungkin dapat menjadi alasan obesitas meningkatkan risiko
kanker payudara pada wanita postmenopause. AI tidak
memengaruhi produksi estrogen ovarium, sehingga hanya efektif
pada wanita postmenopause7.
2) Kemoterapi adjuvant
Kombinasi regimen kemoterapi yang biasa digunakan adalah
taxotere, adriamisin, siklofosfamid (TAC) tiap 21 hari sebanyak 6
23
siklus; Adriamisin, siklofosfamid, paclitaxel (TAC) tiap 21 hari
sebanyak 4 siklus; 5-FU, epirubisin, siklofosfamid (FEC) tiap 21 hari
sebanyak 6 siklus; 5-FU, adriamisin, siklofosfamid (FAC) tiap 21 hari
sebanyak 4 siklus; siklofosfamid, metotreksat, 5-FU (CMF) setiap 28
hari sebanyak 6 siklus; taxotere, siklofosfamid (TC) tiap 21 hari
sebanyak 4 siklus; taxotere, carboplatin, trastuzumab (TCH) tiap 21
hari sebanyak 6 siklus2,7.
3) Kemoterapi preoperatif
Secara umum, terapi preoperatif telah berhasil dalam
downstaging tumor, baik mengurangi ukuran tumor maupun
mengurangi jumlah limfonodi aksilaris yang terkena tumor. Sangat
jarang terjadi tumor tetap progresif selama terapi preoperatif, dan
jumlah wanita yang bisa menjalani operasi semakin bertambah2,7.
Pilihan Terapi 6
1. Kanker Payudara Stadium 0
Dilakukan :
- BCS (Breast Conserving Surgery)
- Mastektomi simpel
Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi
didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging
Indikasi BCS
- T : 3cm
- Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya
b. Kanker Payudara Stadium Dini/Operabel
Dilakukan :
- BCS
- Mastektomi Radikal
24
- Mastektomi Radikal Modifikasi
Terapi adjuvant :
- Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)
- Pemberiannya tergantung dari :
o Node (+)/(-)
o ER/PR
o Usia premenopause atau postmenopause
- Dapat berupa:
o Radiasi
o Kemoterapi
o Terapi hormonal
Terapi adjuvant pada Nodes Negatif (KGB histopatologi negatif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High RiskPremenopause ER (+)/PR (+)
ER (-)/PR (-)Ke + Tam/OvKe
Postmenopause ER (+)/PR (+)ER (-)/PR (-)
Tam + KemoKe
Old Age ER (+)/PR (+)ER (-)/PR (-)
Tam + KemoKe
Terapi adjuvant pada Nodes Positif (KGB histopatologi positif)
Menopausal Status Hormonal Receptor High RiskPremenopause ER (+)/PR (+)
ER (-) dan PR (-)Ke + Tam/OvKe
Postmenopause ER (+)/PR (+)ER (-) dan PR (-)
Tam + KemoKe
Old Age ER (+)/PR (+)ER (-) dan PR (-)
Tam + KemoKe
High Risk Group
- Umur < 40 tahun
- High grade
25
- ER/PR negatif
- Tumor progresif
- High thymidin index
Terapi Adjuvant
Radiasi
Diberikan pada keadaan :
- Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)
- Tepi sayatan dekat (T≥T2)/ tidak bebas tumor
- Tumor sentral/medial
- KBG (+) dengan ekstensi ekstrakapsular
Kemoterapi
Kemoterapi : kombinasi CAF (CEF), CMF, AC
Kemoterapi adjuvant : 6 siklus
Kemoterapi paliatif : 12 siklus
Kemoterapi neoadjuvant :3 siklus pra terapi primer ditambah 3 siklus pasca
terapi primer
Terapi hormonal
- Additif : pemberian Tamoxiven
Bila : ER (-), PR (+)
ER (+), PR (-) (menopause tanpa pemeriksaan ER dan PR)
- Ablatif : ovarektomi bilateral
Apabila :
o Tanpa pemeriksaan reseptor
o Premanopause
o Menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)
o Perjalanan penyakit slow growingand intermediate growing
26
c. Kanker Payudara Locally Advanced (lokal lanjut)
- Operable Locally Advanced
o simple mastektomi + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +
terapi hormonal
- Ino perable Locally Advanced
o Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal
o Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal
o Kemoterapi neoadjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + terapi
hormonal
d. Kanker Payudara Lanjut Metastasis Jauh
Terapi untuk penyakit sistemik bertujuan paliatif. Tujuan terapi tersebut
termasuk peningkatan kualitas hidup dan pemanjangan hidup. Terapi
untuk kanker payudara metastasis biasanya melibatkan terapi hormonal
dan/atau kemoterapi dengan atau tanpa trastuzumab. Terapi radiasi
dan/atau operasi dapat diindikasikan untuk pasien dengan metastasis
simtomatik yang terbatas
Rehabilitasi dan Follow up6
Rehabilitasi
Pro operatif : latihan bernafas dan batuk efektif
Pasca operatif :
Hari 1-2:
- Latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan
daerah yang dioperasi
- Untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh
- Untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik
- Latihan relaksasi otot leher dan thoraks
- Aktif mobilisasi
27
- Latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operatif (bertahap)
- Latihan relaksasi
- Aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani
- Bebas gerakan
- Edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk
mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema
Follow up
Tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan
Tahun 3 – 5 kontrol tiap 3 bulan
Setelah tahun ke 5 kontrol tiap 6 bulan
Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol
Foto thorax : tiap 6 bulan
Lab, marker :tiap 2-3 bulan
Mammografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi
USG Abdomen/Hepar : tiap 6 bulan atau ada indikasi
Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi
2.3.8. Prognosis
1. Stadium kanker
Semakin dini semakin baik prognosisnya.
Stadium8 Angka kelangsungan hidup 5 tahun
0 93%
I 88%
IIA 81%
IIB 74%
IIIA 67%
IIIB 41%
IV 15%
2. Tipe histopatologi
28
CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan invasif.
3. Reseptor hormon
Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki prognosis
lebih baik. 8
2.3.9. Pencegahan
Berbagai upaya harus dilakukan untuk menimbulkan kesadaran bagi
para wanita akan kesehatannya seperti melakukan deteksi dini kanker payudara
dengan melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri). SADARI sangat penting
karena 85% benjolan di payudara ditemukan oleh pasien sendiri. SADARI
merupakan pemeriksaan yang murah, aman dan sederhana, sebaiknya dilakukan
sejak usia 20 tahun.SADARI dapat dilakukan setelah selesai masa haid karena
pengaruh hormon estrogen dan progesteron rendah dan kelenjar payudara saat itu
dalam keadaan tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya benjolan
atau kelainan. Teknik SADARI :
1. Pada waktu mandi
Periksalah payudara pada waktu mandi karena perabaan tangan lebih sensitif
pada kulit yang basah. Telapak tangan digerakkan dengan lembut ke setiap bagian
dari masing-masing payudara. Gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara
kiri dan sebaliknya.
2. Pada waktu bercermin
Perhatikan payudara dengan lengan di samping badan. Selanjutnya angkat
tangan di atas kepala. Cari setiap perubahan bentuk dari masing-masing payudara
dan papala mammae. Kemudian letakkan telapak tangan pada pinggang dan tekan
ke bawah dengan kuat untuk memfleksikan otot dinding dada.
3. Pada waktu berbaring
Untuk memeriksa payudara kanan, letakkan bantal kecil atau handuk yang
dilipat di bawah bahu kanan. Letakkan tangan kanan anda di belakang kepala,
gerakan ini akan menyokong jaringan payudara agar lebih tinggi dari dada.
Dengan tangan kiri dan posisi jari tangan yang dirapatkan. Buatlah gerakan
29
melingkar dengan tekanan lembut sesuai arah jarum jam. Mulai pada bagian atas
paling luar dari payudara kanan di jam 12, kemudian digerakkan ke arah jam 1,
gerakan diteruskan sampai kembali ke jam 12.
Tonjolan dari jaringan yang keras pada lengkung bawah dari masing-masing
payudara adalah normal. Lalu gerakan diteruskan ke arah sentral payudara kanan
sampai papila mamma kanan (setrifugal). Pemeriksaan gerakan melingkar ini
dilakukan sampai 3 kali. Lalu periksa payudara kiri seperti pada payudara kanan.
Terakhir periksa papilla mammae, dengan memeras secara lembut. Setiap sekret,
jernih atau berdarah segera diberitahukan ke dokter2,3.
American Cancer Society dalam Breast Cancer Screening menganjurkan
untuk melakukan upaya sebagai berikut :
- Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan
- Wanita 20-40 tahun ; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter
- Wanita > 40 tahun ; setiap 1 tahun memeriksakan diri ke dokter
- Wanita 35-40 tahun ; dilakukan base line mammografi
- Wanita < 50 tahun ; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi
- Wanita > 50 tahun ; setiap tahun mammografi kalau bisa3
BAB III
KESIMPULAN
Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah
karsinoma serviks uterus. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based
Registration” kanker payudara mempunyai insidens relatif 11,5%. Diperkirakan di
Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 kasus baru pertahun; dengan
kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut.
Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun beberapa
faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara,
30
yaitu Jenis kelamin,usia, genetik, reproduksi dan hormonal, diet, virus, sinar
ionisasi, dan Riwayat pernah menderita kanker payudara atau ovarium
Perubahan pada kulit yang biasa terjadi pada Ca mammae adalahTanda
dimpling, perubahan kulit jeruk (peau de’orange), nodul satelit kulit, invasi,
ulserasi kulit, perubahan inflamatorik, sedangkan perubahan papilla mammae
pada Ca mammae adalah retraksi, distorsi papilla mammae, sekret papilar
(umumnya sanguineus), perubahan eksematoid serta adanya pembesaran kelenjar
limfe aksilar ipsilateral dapat soliter maupun multipel, pada awalnya mobile,
kemudian dapat saling berkoalesensi atau adhesi dengan jaringan sekitarnya.
Adanya gejala metastasis jauh seperti nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi,
ataksia, paresis, paralisis (otak) efusi, sesak nafas (paru) kadang tanpa gejala,
massa, ikterus obstruktif (hati), nyeri dan patah tulang (tulang)
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari
UICC/AJCC tahun 2002.
Tatalaksana pada Ca mammae meliputi terapi operatif (mastektomi),terapi
hormonal serta kemoterapi sesuai dengan stadium Ca yang diderita.
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Snells R.S., 2006. Anatomi Klinik, Edisi 6, EGC, Jakarta.
2. Sjamsuhidayat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de Jong,
Edisi 3, EGC, Jakarta.
3. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu
Bedah. Binarupa Aksara, Jakarta.
4. Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna
R.S Kanker Dharmais. 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini,
edisi 1, Pustaka Obor, Jakarta.
5. Schwartz, S I. 2005.Principle of Surgery. The Mac Grow Hill Company,
United States of America.
6. Albar, Z.A., dkk. 2004. Protokol PERABOI 2003. SMF Ilmu Bedah
UNPAD, Bandung
7. Swart R. 2010. Breast cancer. (http://emedicine.medscape.com/article/283561 Diakses tanggal 9 Juni 2011)
8. American Cancer Society. 2011. Breast Cancer.
(http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/OverviewGuide/breast-
cancer-overview-survival-rates Diakses tanggal 13 Juni 2011)
32