LAPORAN TUTORIAL 4

“Gara-gara Jamkesmas..?”

Oleh

Kelompok Tutorial 1

Tutor:

dr. Ika P

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MATARAM

2011

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat dan

hidayahNya-lah kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial 4 dari hasil diskusi kami yang

berkaitan dengan kegiatan tutorial pada Blok XXI Semester 7 ini.

Pada skenario terakhir Blok XXI, melanjutkan pembahasan mengenai Dokter

Keluarga, kelompok tutorial kami mencoba membahasa hal-hal yang berkaitan dengan sistem

pembiayaan kesehatan dan penerapannya di Indonesia dalam bentuk JAMKESMAS.

Kami mohon maaf jika dalam laporan ini terdapat banyak kekurangan kami berharap

laporan ini dapat memberi pengetahuan serta manfaat kapada para pembaca.

Mataram, 16 Januari 2011

Kelompok Tutorial 1

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ....................................................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................................................... ii

Skenario 4 ........................................................................................................................... iii

Learning objective ............................................................................................................. iv

Sistem Pembiayaan Kesehatan........................................................................................... 1

Asuransi Kesehatan............................................................................................................. 10

JAMKESMAS.................................................................................................................... 15

KEPUSTAKAAN............................................................................................................... 27

ii

SKENARIO 4

Gara-gara Jamkesmas..?

Poniem, 25 tahun dibawa ke IGD puskesmas Sariayu oleh keluarganya karena tidak

sadar akibat tabrak lari di jalan raya depan rumahnya. Setelah dilakukan pemeriksaan dokter

menyimpulkan pasien mengalami CKS dan fraktur femur sinistra. Dokter kemudian

menyarankan kepada keluarga agar Poniem dirujuk ke RSUD supaya dapat dilakukan

penatalaksanaan lebih lanjut. Keluarga menyetujui untuk dilakukan rujukan. Dokter rumah

sakit menyarankan agar dilakukan operasi pada poniem. Keluarga Poniem menolak dengan

alasan tidak memiliki biaya dan tidak memiliki kartu Jamkesmas. Dokter di rumah sakit

menyarankan agar keluarga membuat kartu Jamkesmas, saat ini pasien akan dilayani asalkan

ada surat keterangan tidak mampu dari kepala desa setempat.

iii

Learning Objective

1. Syarat menjadi peserta JAMKESMAS

2. Prosedur pelayanan pasien JAMKESMAS

3. Alur koordinasi organisasi JAMKESMAS

4. Kriteria masyarakat miskin dan tidak mampu

5. Ketentuan pembiayaan bagi peserta JAMKESMAS yang menginginkan pelayanan diluar

ketentuan yang diatur dalam JAMKESMAS

6. Sistem pembiayaan kesehatan dan asuransi kesehatan

iv

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Definisi

Sistem pembiayaan kesehatan merupakan salah satu bentuk dan cara penyelenggaraan

pembangunan kesehatan nasional yang dimuat dalam rancangan sistem kesehatan nasional.

Sistem pembiayaan kesehatan dalam Rancangan Final Sistem Kesehatan Nasional yang

dikeluarkan Dinas Kesehatan tahun 2009 didefinisikan sebagai bentuk dan cara

penyelenggaraan berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana

kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mencapai

derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur

tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau

memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga,

kelompok dan masyarakat. Biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut, yaitu :

1. Penyedia pelayanan kesehatan, merupakan besarnya dana yang harus disediakan untuk

dapat menyelenggarakan upaya kesehatan.

2. Pemakai jasa pelayanan, yang dimaksud dengan biaya kesehatan dari sudut pemakai

jasa pelayanan (health consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk

dapat memanfaatkan jasa pelayanan.

Tujuan

Menurut Departemen Kesehatan yang dimuat dalam Rancangan Final Sistem Kesehatan

nasional (2009), tujuan penyelenggaraan sistem pembiayaan kesehatan adalah tersedianya

pembiayaan kesehatan dalam jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, merata, dan

termanfaatkan secara berhasilguna dan berdaya guna, untuk menjamin terselenggaranya

pembangunan kesehatan dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

yang setinggi-tingginya.

Unsur-Unsur Pembiayaan Kesehatan

a) Dana

Dana untuk sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia diambil dari sumber pemerintah,

dari sektor kesehatan dan sektor lain yang terkait, dari masyarakat, swasta, maupun

1

sumber lainnya yang digunakan untuk mendikung pelaksanaan pembangunan kesehatan.

Dana yang tersedua harus mencukupi dan dapat dipertanggungjawabkan.

Dana yang berasal dari pemerintah bersuber dari pajak umum, pajak khusus, bantuan atau

pinjaman yang tidak mengikat, serta berbagai sumber lainnya. Dana yang bersumber dari

swasta dihimpun dengan prinsip public-private partnership yang didukung dengan

pemberian insentif. Penggalian dana yang bersumber dari masyarakat dihimpun secara

aktif oleh masyarakat sendiri atau dilakukan secara pasif dengan memanfaatkan berbagai

dana yang sudah terkumpul di masyarakat.

Pengalokasian dana pemerintah dilakukan melalui perencanaan anggaran dengan

mengutamakan upaya kesehatan prioritas, secara bertahap, dan terus ditingkatkanjumlah

pengalokasiannya sehingga sesuai dengan kebutuhan. Pengalokasian dana yang dihimpun

dari masyarakat didasarkan pada asas gotong royong sesuai dengan potensi dan

kebutuhannya. Pengaalokasian dana kesehatan perorangan dilakukan melalui kepesertaan

dalam jaminan kesehatan.

Pembelanjaan dana kesehatan terutama diarahkan melalui jaminan kesehata, baik wajib

maupun sukarela. Termasuk di dalamnya program bantuan sosial dari pemerintah untuk

pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu (Jamkesmas)

b) Sumber Daya

Sumber daya dalam pembiayaan kesehatan terdiri dari: SDM pengelola, standar, regulasi,

dan kelembagaan yang digunakan dengan berhasil guna dan berdaya guna dalam upaya

penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung

terselenggaranya pembangunan kesehatan.

c) Pengelolaan Dana Kesehatan

Mekanisme pengelolaan dana kesehatan merupakan seperangkat aturan yang disepakati

dan secara konsisten dijalankan oleh pelaku sistem pembiayaan kesehatan, yaitu

pemerintah secara lintas sektor, swasta, maupun masyarakat yang mencakup mekanisme

penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan.

Prinsip Pembiayaan Kesehatan

a. Kecukupan

Dana kesehatan yang diperoleh dari berbagai sumber (pemerintah, masyarakat, dan

swasta) harus digali dan dikumpulkan serta terus ditingkatkan untuk menjamin kecukupan

sehingga jumlahnya sesuai dengan kebutuhan, dikelola secara adil, trasparan, akuntabel,

2

berhasil guna dan berdaya guna, memperhatikan subsidiaritas dan fleksibilitas,

berkelanjutan, serta menjamin terpenihinya ekuitas. Alokasi dana yang diperoleh dari

pemerintah untuk upaya kesehatan dilakukan melalui penyusunan anggaran pendapatan

dan belanja (pusat maupun daerah), sekurang-kurangnya 5% dari PBD atau 15% dari total

anggaran pendapatan dan belanja setiap tahaunnya. Pembiayaan kesehatan untuk orang

miskin dan tidak mampu adalah tanggung jawab pemerintah.

b. Efektif dan Efisien

Pembelanjaan dana kesehatan dilakukan melalui kesesuaian antara perencanaan

pembiayaan kesehatan, penguatan kapasitas menejemen perencanaan anggaran dan

kompetensi pemberi pelayanan kesehatan dengan tujuan pembangunan kesehatan.

Dana pemerintah yang ditujukan untuk pembangunan kesehatan khususnya diarahkan

untuk pembiayaan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan dengan

mengupayakan masyarakat rentan dan keluarga miskin, daerah terpencol, perbatasan,

pulau-pulau terluar dan terdepan, serta yang tidak diminati swasta. Prioritas pembiayaan

oleh pemerintah lainnya adalah program-program kesehatan yang mempunyai daya

ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan.

c. Adil dan Transparan

Setiap dana kesehatan digunakan secara nertanggung jawab berdasarkan prinsip

pengelolaan kepemerintahan yang baik, transparan, dan mengacu pada peraturan

perindangan yang berlaku. Dana kesehatan diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan

perorangan dan masyarakat memalui pengembangan sistem jaminan kesehatan sosial,

sehingga dapat menjamin terpelihara dan terlindunginya masyarakat dalam memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan.

Sumber Pembiayaan Kesehatan

Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun secara garis besar

berasal dari:

1. Bersumber dari anggaran pemerintah. Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan

pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya diberikan

secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan

kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya belum

baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat besar.

3

2. Bersumber dari anggaran masyarakat. Dapat berasal dari individual ataupun

perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara

mandiri dalam penyelenggaraan maupun pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak

adanya pelayanan-pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan

fasilitas dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya

pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan kesehatan tersebut.

3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri. Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya

untuk penatalaksanaan penyakit – penyakit tertentu cukup sering diperoleh dari bantuan

biaya pihak lain, misalnya oleh organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain.

Misalnya bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 .

4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat. Sistem ini banyak diadopsi oleh

negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi kelemahan – kelemahan yang

timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan yang

dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan

bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biaya

kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan.

Terdapat 3 jenis pembiayaan kesehatan berdasarkan ideologi negara di dunia , yaitu :

1. Sosialis (welfare state). Pada negara-negara tersebut, negara mempunyai kewajiban

penuh untuk memenuhi biaya kesehatan. Bisa juga disebut tanggungan negara 100%.

2. Liberalis-kapitalis. Di sini biaya kesehatan diserahkan pada mekanisme pasar atau

pemerintah tidak menanggung biaya kesehatan) sehingga pelayanan kesehatan

menjadi berorientasi pada keuntungan semata.

3. Kombinasi antara sosialis dan kapitalis. Biaya kesehatan pada negara yang

mengacu sistem pembiayaan kombinasi ditanggung oleh pemerintah, swasta, dan

masyarakat.

Berdasarkan dari jenis pembiayaan kesehatan tersebut, dapat ditentukan Indonesia

mengikuti sistem kombinasi dimana pihak pemerintah, swasta, dan masyarakat sama-sama

menanggung beban pembiayaan kesehatan. Badan Kesehatan Dunia (WHO) jauh-jauh hari

telah menstandarkan anggaran pembangunan kesehatan suatu Negara pada kisaran minimal

5% dari GDP (Gross Domestic Product/Pendapatan Domestik Bruto). Pada tahun 2003,

pertemuan para Bupati/Walikota se-Indonesia di Blitar telah juga menyepakati komitmen

besarnya anggaran pembangunan kesehatan di daerah-daerah sebesar 15% dari APBD.

4

Kenyataannya, Indonesia hanya mampu mematok anggaran kesehatan sebesar 2,4% dari

GDP, atau sekitar 2,2-2,5% dari APBN.

Jenis pelayanan kesehatan antara lain :

1. Penataan Terpadu (managed care); Merupakan pengurusan pembiayaan kesehatan

sekaligus dengan pelayanan kesehatan. Pada saat ini penataan terpadu telah banyak

dilakukan di masyarakat dengan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat

atau JPKM. Managed care membuat biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bisa

lebih efisien. Persyaratan agar pelayanan managed care di perusahaan dapat berhasil

baik, antara lain: a. Para pekerja dan keluarganya yang ditanggung perusahaan harus

sadar bahwa kesehatannya merupakan tanggung jawab masing-masing atau tanggung

jawab individu. Perusahaan akan membantu upaya untuk mencapai derajat kesehatan

yang setinggi-tingginya. Hal ini perlu untuk menghidari bahaya moral hazard b. Para

pekerja harus menyadari bahwa managed care menganut sistem rujukan. c. Para

pekerja harus menyadari bahwa ada pembatasan fasilitas berobat, misalnya obat yang

digunakan adalah obat generik kecuali bila keadaan tertentu memerlukan life saving.

d. Prinsip kapitasi dan optimalisasi harus dilakukan

2. Sistem reimbursement; Perusahaan membayar biaya pengobatan berdasarkan fee for

services. Sistem ini memungkinkan terjadinya over utilization. Penyelewengan biaya

kesehatan yang dikeluarkan pun dapat terjadi akibat pemalsuan identitas dan jenis

layanan oleh karyawan maupun provider layanan kesehatan.

3. Asuransi; Perusahaan bisa menggunakan modal asuransi kesehatan dalam upaya

melaksanakan pelayanan kesehatan bagi pekerjanya. Dianjurkan agar asuransi yang

diambil adalah asuransi kesehatan yang mencakup seluruh jenis pelayanan kesehatan

(comprehensive), yaitu kuratif dan preventif. Asuransi tersebut menanggung seluruh

biaya kesehatan, atau group health insurance (namun kepada pekerja dianjurkan agar

tidak berobat secara berlebihan).

4. Pemberian Tunjangan Kesehatan; Perusahaan yang enggan dengan kesukaran

biasanya memberikan tunjangan kesehatan atau memberikan lumpsum biaya

kesehatan kepada pegawainya dalam bentuk uang. Sakit maupun tidak sakit

tunjangannya sama. Sebaiknya tunjangan ini digunakan untuk mengikuti asuransi

kesehatan (family health insurance). Tujuannya adalah menghindari pembelanjaan

5

biaya kesehatan untuk kepentingan lain, misalnya untuk membeli rokok, minuman

beralkohol, dan hal – hal lain yang malah merugikan kesehatannya.

5. Rumah Sakit Perusahaan; Perusahaan yang mempunyai pegawai berjumlah besar

akan lebih diuntungkan apabila mengusahakan suatu rumah sakit untuk keperluan

pegawainya dan keluarga pegawai yang ditanggungnya. Dalam praktisnya, rumah

sakit ini bisa juga dimanfaatkan oleh masyarakat bukan pegawai perusahaan tersebut.

Menyangkut kesehatan pegawainya, rumah sakit perusahaan harus menyiapkan rekam

medis khusus, yang lebih lengkap, dan perlu dievaluasi secara periodik. Perlu

diingatkan bahwa pelayanan kesehatan yang didapat dari rumah sakit perusahaan

diupayakan bisa lebih baik bila dibandingkan jika dilayani oleh rumah sakit lain.

Dengan demikian, pegawai perusahaan yang dirawat akan merasa puas dan bangga

terhadap fasilitas yang disediakan. Rasa senang menerima fasilitas kesehatan ini akan

membuahkan semangat bekerja untuk membalas jasa perusahaan yang dinikmatinya.

Hambatan Pembiayaan Kesehatan

Masalah pokok yang sering ditemui dalam pembiayaan kesehatan :

1. Kurangnya dana yang tersedia; Kurangnya dana sering terkait dengan masih kurangnya

kesadaran pengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan. Kebanyakan pengambil

keputusan menganggap pelayanan dan pemeliharaan kesehatan hanyalah beban yang

bersifat konsumtif dan tidak bersifat produktif, sehingga kurang mendapat prioritas.

2. Penyebaran dana yang tidak sesuai; Perbedaan fasilitas yang diberikan kepada

karyawan yang dilihat dari sudut lama masa kerja, jabatan/golongan, terkadang

menimbulkan masalah tersendiri, terlebih lagi adanya kecenderungan dari karyawan

dengan jabatan yang tinggi, lebih memilih dan menuntut fasilitas yang lebih baik pula.

3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat; Selama ini banyak tumbuh sifat-sifat boros dalam

pola konsumsi pelayanan kesehatan, baik dari sisi penyelenggara pelayanan kesehatan

maupun dari sisi karyawan. Pihak penyedia pelayanan kesehatan akan berusaha

memperbesar keuntungan dengan jalan melakukan berbagai pemeriksaan kesehatan yang

berlebihan menggunakan bermacam-macam alat canggih yang ada, memperlama waktu

rawat inap pengguna jasa, dan pembebanan biaya-biaya administrasi yang berlebihan. Hal

ini akan menimbulkan pembengkakan terhadap biaya kesehatan yang dianggarkan.

4. Pengelolaan dana yang belum sempurna; Pengelolaan dana yang tepat dapat dan

terdokumentasi dengan baik sangat membantu pelaksanaan sistem pembiayaan kesehatan

6

yang ada, meskipun dana yang dianggarkan terbatas. Hal ini berkaitan dengan

kemampuan, pengetahuan, ketrampilan dan sikap mental pengelolanya.

5. Biaya kesehatan yang makin meningkat; Seiring dengan bertambahnya tahun, biaya

pelayanan kesehatan semakin meningkat. Banyak penyebab yang berperan dalam

peningkatan biaya kesehatan, beberapa yang terpenting :

Tingkat Inflasi; Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat

inflasi yang terjadi di masyarakat. Apabila terjadi kenaikan harga di masyarakat,

maka secara otomatis biaya investasi dan juga biaya operasional pelayanan kesehatan

akan meningkat pula, yang tentu saja akan dibebankan kepada pengguna jasa.

Tingkat Permintaan; Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat

permintaan yang ditemukan di masyarakat. Untuk bidang kesehatan, tingkat

permintaan itu dipengaruhi sedikitnya oleh dua faktor, yaitu meningkatnya kuantitas

penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlahnya lebih atau

bertambah banyak, maka biaya yang harus disediakan meningkat pula. Faktor kedua

adalah meningkatnya kualitas penduduk. Dengan tingkat pendidikan dan penghasilan

yang lebih baik, mereka akan menuntut penyediaan layanan kesehatan yang baik pula

dan hal ini membutuhkan biaya pelayana kesehatan yang lebih baik dan lebih besar.

Kedua hal tersebut tentu saja akan sangat mempengaruhi besarnya biaya yang

dibutuhkan dalam pelayanan dan pemeliharaan kesehatan.

Kemajuan Ilmu dan Teknologi; Sejalan dengan adanya kemajuan ilmu dan

teknologi dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan (penggunaan peralatan

kedokteran yang modern dan canggih) memberikan konsekuensi tersendiri, yaitu

tingginya biaya yang harus dikeluarkan dalam berinvestasi. Hal ini membawa akibat

dibebankannya biaya investasi dan operasional tersebut pada pemakai jasa pelayanan

kesehatan.

Perubahan Pola Penyakit; Meningkatnya biaya kesehatan juga dipengaruhi adanya

perubahan pola penyakit, yang bergeser dari penyakit yang sifatnya akut menjadi

penyakit yang bersifat kronis. Dibandingkan dengan berbagai penyakit akut,

perawatan berbagai penyakit kronis ternyata lebih lama. Akibatnya biaya yang

dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan penyakit ini akan lebih besar. Hal ini

akan sangat mempengaruhi tingginya biaya kesehatan.

Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan; Perubahan pola pelayanan kesehatan ini

terjadi akibat perkembangan keilmuan dalam bidang kedokteran sehingga terbentuk

7

spesialisasi dan subspesialisasi yang menyebabkan pelayanan kesehatan menjadi

terkotak-kotak (fragmented health service) dan satu sama lain seolah tidak

berhubungan. Akibatnya sering terjadi tumpang tindih atau pengulangan metoda

pemeriksaan yang sama dan pemberian obat-obatan yang dilakukan pada seorang

pasien, yang tentu berdampak pada semakin meningkatnya beban biaya yang harus

ditanggung oleh pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan ini. Selain itu, dengan

adanya pembagian spesialisasi dan subspesialisasi tenaga pelayanan kesehatan,

menyebabkan hari perawatan juga akan meningkat.

Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien; Sistem kekeluargaan yang dulu

mendasari hubungan dokter-pasien seakan sirna. Dengan adanya perkembangan

spesialisasi dan subspesialisasi serta penggunaan berbagai peralatan yang ditunjang

dengan kemajuan ilmu dan Teknologi, mengakibatkan meningkatnya biaya yang

harus dikeluarkan oleh pasien, hal ini tentu saja membuat pasien menuntut adanya

kepastian pengobatan dan penyembuhan dari penyakitnya. Hal ini diperberat dengan

semakin tingginya tingkat pendidikan pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan,

yang menddorong semakin kritisnya pemikiran dan pengetahuan mereka tentang

masalah kesehatan. Hingga bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan yang timbul

selama masa pearwatan atau pengobatan, dapat menimbulkan perselisihan yang cukup

besar dan dapat mendorong munculnya sengketa bahkan tuntutan hokum ke

pengadilan. Hal tersebut diatas mendorong para dokter sering melakukan pemeriksaan

yang berlebihan (over utilization), demi kepastian akan tindakan mereka dalam

melakukan pengobatan dan perawatan, dan juga dengan tujuan mengurangi

kemungkinan kesalahan yang dilakukan dalam mendiagnosa penyakit yang diderita

pasiennya. Konsekuensi yang terjadi adalah semakin tingginya biaya yang dibutuhkan

oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Upaya lain yang sering

dilakukan para dokter dalam melindungi dirinya terhadap tuntutan yang mungkin

terjadi, dengan cara mengasuransikan praktek kedokterannya. Dengan semakin

seringnya tuntutan hokum atas diri dokter menyebabkan premi yang harus dibayar

meningkat dari tahun ke tahun, dengan dampak semakin meningkatnya biaya

pelayanan kesehatan yang diajukan.

Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya; Kurangnya peraturan perundang-

undangan yang ditetapkan untuk mengatur dan membatasi pemakaian biaya

pelayanan kesehatan menyebabkan pemakaiannya sering tidak terkendali, yang

8

akhirnya akan membebani penanggung (perusahaan) dan masyarakat secara

keseluruhan.

Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan; Asuransi kesehatan (health Insurance)

sebenamya merupakan salah satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan, sesuai

dengan anjuran yang diterapkan oleh pemerintah. Tetapi jika diterapkan secara tidak

tepat sebagaimana yang lazim ditemukan pada bentuk yang konvensional (third party

system) dengan sistem mengganti biaya (reimbursement) justru akan mendorong

naiknya biaya kesehatan.

9

ASURANSI KESEHATAN

Definisi Asuransi Kesehatan

Health Insurance: The payment for the excepted costs of a group resulting from

medical utilization based on the excepted expense incurred by the gro up. The payment can

be based on community or experience rating.

Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu :

a. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan pengeluaran

sejumlah uang yang disebut premi.

b. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik.

c. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi yaitu sakit.

d. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan

mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya

pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit

yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut

atastrophic illness.

Manfaat Asuransi Kesehatan

Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan antara lain :

- Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana

- Asuransi membantu mengurangi r isiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan

cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang

muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang

miskin.

Jenis Asuransi Kesehatan

Keberhasilan penyelenggaraan asuransi kesehatan di suatu negara sangat tergantung

pada situasi dan kondisi serta jenis asuransi yang dijalankan, baik satu jenis ataupun

gabungan serta modifikasi berbagai jenis asuransi yang ada.

Azwar A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki,

sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan hubungan ketiga

10

komponen asuransi yaitu peserta, penyelenggara pelayanan kesehatan serta

badan/perusahaan asuransi.

Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi:

1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi

a. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan

masing-masing berdiri sendiri.

b. Asuransi bipartied; Penyedia Pelayanan Kesehatan dapat merupakan milik atau

dikontrol oleh perusahaan asuransi.

2. Ditinjau dari jumlah peserta

Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas:

a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan.

b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga.

c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.

3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota

Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas:

a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)

Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu misalnya

dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.

b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance)

11

Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada

kemauan dan kemampuan masing-masing.

4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara

Ditinjau dari kepemilikan bada n penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi atas:

a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu asuransi

kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah.

Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena

mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang

sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.

b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik

swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang

diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit

dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi

Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan dibagi atas:

a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana

Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi

kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari

kombinasi deng an sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan

reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment

akan menguntungkan.

b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan

kesehatan.

Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah

pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi

penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari

badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.

6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung

Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas:

a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative),

pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan

(preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh

(comprehensive) dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta

12

sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan

penyelenggara asuransi.

b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar

misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil

misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas.

7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung

Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas:

a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara.

Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama

bila keadaan peserta kurang.

b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara.

Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard

ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang

telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).

8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan Ditinjau dari

cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan, asuransi kesehatan terbagi

atas:

a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan

kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus

dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.

b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/penduduk yang

dilayani, berdasarkan konsep wilayah.

9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK

Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan terbagi atas:

a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective

Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient.

b. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan

diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan

komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari

penyelenggara pelayanan kesehatan.

10. Ditinjau dari jenis jaminan

Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas:

13

a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya

pelayanan yang diberikan.

b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya: JPKM,

Askes.

14

JAMKESMAS

Definisi

JAMKESMAS adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi

masyarakat miskin dan tidak mampu. Program ini diselenggarakan secara nasional agar

terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh bagi

masyarakat miskin.

Tujuan Penyelenggaraan JAMKESMAS

Tujuan Umum

Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat

miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara

efektif dan efisien.

Tujuan Khusus

Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan

kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit

Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin

Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel

Sasaran

Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia

sejumlah 76,4 juta jiwa, tidak termasuk yang sudah mempunyai jaminan kesehatan lainnya.

Syarat Peserta JAMKESMAS

Sasaran JAMKESMAS adalah keluarga miskin indonesia, tidak termasuk yang

memiliki jaminan kesehatan lain. Menurut BPS, kriteria suatu keluarga dikatakan miskin atau

tidak mampu, apabila:

1. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8m2 per orang.

2. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murahan.

3. Jenis dinding tempat tinggal terbuat dari bambu/rumbai/kayu kualitas rendah/tembok

tanpa plester.

4. Tidak memiliki fasilitas buang air besar/bersama-sama dengan rumah tangga lainnya.

15

5. Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik.

6. Sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidak terlindungi/sungai/air hujan.

7. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah kayu/arang/minyak tanah.

8. Hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam satu kali dalam seminggu.

9. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun.

10. Hanya sanggup makan sebanyak satu/dua kali dalam sehari.

11. Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di Puskesmas atau poliklinik.

12. Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah: Petani dengan luas lahan 0.5 ha, buruh

tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan, atau pekerjaan lainnya dengan

pendapatan dibawah Rp.600.000,-.

13. Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga: Tidak sekolah/tidak tamat SD/hanya SD.

14. Tidak memiliki tabungan/barang yang mudah dijual dengan nilai Rp. 500.000,- seperti:

Sepeda motor (kredit/non kredit), emas, tenak, kapal motor atau barang modal lainnya.

Bila terpenuhi 9 dari 14 kriteria ini, maka sudah dianggap tidak mampu dan akan mendapat

kartu JAMKESMAS

Dalam menetapkan jumlah sasaran, pemerintah mengambil data dari BPS. Adapun

kriteria penduduk miskin yang ditetapkan BPS adalah semua penduduk yang ada dibawah

garis kemiskinan. Adapun batasan garis kemiskinan ini diukur berdasar jumlah pendapatan

perkapita perpenduduk. Karena sulit untuk menentukan jumlah pendapatan bersih dari

seseorang/keluarga. Akhirnya, BPS menentukan standart garis kemiskinan berdasarkan

jumlah minimum pengeluaran yang dikeluarkan tidap orang untuk dapat memenuhi

kebutuhan dasarnya secara layak. Kepala Badan Pusat Statistik (BPS) Rusman Heriawan

mengatakan bahwa kategori miskin adalah mereka dengan tingkat pengeluaran per kapita per

bulan sebesar Rp211.726 atau sekitar Rp7000 per hari. Jumlah ini meningkat dibandingkan

kategori miskin tahun 2009 per Maret yang tercatat sebesar Rp200.262 per bulan. Angka ini

diukur dari jumlah pengeluaran minimal yang harus dikeluarga setiap orang untuk memenuhi

kebutuhan untuk pembayaran komiditi makanan dan non-makanan (perumahan, sandang,

pendidikan, dan kesehatan). Karena standart hidup dan harga barang pokok yang berbeda-

beda diberbagai daerah di Indonesia, penentuan kriteria minimal untuk pengeluaran perkapita

bisa berbeda-beda pada tiap daerah di Indonesia. Contohnya, untuk Kota Jakarta garis

kemiskinan hanya Rp 295.267 per kapita per bulan, Bandung Rp 243.216/blan, dan Surabaya

Rp 225.738/blan. Tapi secara umum dipakai kriteria pengeluaran perkapita perbulan sebesar

Rp. 211. 726/bulan.

16

Berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan, BPS kemudian mendata jumlah penduduk

miskin di Indonesia. Data terakhir untuk jumlah penduduk miskin per Maret 2010 yang

ditetapkan BPS adalah sebesar 31,02 juta atau sekitar 13,33 persen dari jumlah penduduk

Indonesia pada Maret 2010 ini. Jumlah penduduk miskin ini turun sekitar 1,51 juta jiwa bila

dibandingkan periode sama tahun 2009 lalu.

Dari data tersebut, selanjutnya BPS bersama Kementerian Kesehatan menetapkan

jumlah keluarga miskin yang masuk menjadi keluarga penerima JAMKESMAS. Selanjutnya,

Kementerian Kesehatan akan menentukan kuota penerima JAMKESMAS untuk masing-

masing kabupaten/kota diseluruh Indonesia.

Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota sebagaimana butir 2 diatas, Bupati/Walikota

menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor, nama

dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Apabila jumlah peserta

JAMKESMAS yang ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah

ditentukan, maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat.

Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan

nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota,

segera dikirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen

cetak (hard copy) kepada :

a. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke

peserta, sebagai bahan analisis dan pelaporan.

b. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat

dilayani di Rumah Sakit, bahan pembinaan, monitoring dan evaluasi, pelaporan dan

sekaligus sebagai bahan analisis.

c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota

setempat sebagai bahan pembinaan, monitoring dan evaluasi, pelaporan dan bahan

analisis.

d. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai

bahan kompilasi kepesertaan, pembinaan, monitoring, evaluasi, analisis, pelaporan serta

pengawasan.

e. Departemen Kesehatan RI, sebagai database kepesertaan nasional, bahan dasar verifikasi

Tim Pengelola Pusat, pembayaran klaim Rumah Sakit, pembinaan, monitoring, evaluasi,

analisis, pelaporan serta pengawasan.

17

Selanjutnya, PT ASKES Persero menerbitkan kartu jamkesmas berdasarkan data yang

diberikan Pemda. Kartu kemudian dibagikan kepada semua penduduk miskin.

Bagi penduduk miskin yang belum memiliki kartu JAMKESMAS karena tidak

terdaftar sebagai penduduk miskin karena tidak memiliki identitas, misalnya gelandangan,

pengemis, dan anak terlantar. Mereka akan didata oleh Dinas Sosial masing-masing daerah

yang kemudian akan dikoordinasikan kepada Pemda dan pihak askes untuk dikoordinasikan

agar dapat mendapat kartu JAMKESMAS. Selain itu, bagi rakyat miskin yang tidak memiliki

kartu dan datang beobat ke RS. Pihak rumah sakit memiliki hak dan tanggung jawab untuk

melaporkan keadaan ekonomi pasien kepada pihak Dinas Sosial untuk didata sehingga dapat

memperoleh JAMKESMAS.

Hak-Hak Peserta JAMKESMAS

Pelayanan kesehatan yang dapat diperoleh peserta JAMKESMAS antara lain:

1. Pelayanan Kesehatan di Puskesmas dan Jaringannya

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dilaksanakan pada Puskesmas dan jaringannya

baik dalam maupun luar gedung meliputi pelayanan :

Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan

Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin)

Tindakan medis kecil

Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk cabut/ tambal

Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita

Pelayanan KB dan penanganan efek samping (alat kontrasepsi disediakan

BKKBN)

Pemberian obat.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP), dilaksanakan pada Puskesmas Perawatan

meliputi pelayanan :

Akomodasi rawat inap

Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan

Laboratorium sederhana (darah, urin, dan feses rutin)

Tindakan medis kecil

Pemberian obat

Persalinan normal dan dengan penyulit (PONED)

18

c. Persalinan normal yang dilakukan di Puskesmas non-perawatan/bidan di

desa/Polindes/dirumah pasien/praktek bidan swasta.

d. Pelayanan gawat darurat (emergency). Kriteria/diagnosa gawat darurat, sebagaimana

terlampir.

2. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM:

a. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), dilaksanakan pada Puskesmas yang

menyediakan pelayanan spesialistik, poliklinik spesialis RS Pemerintah,

BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM meliputi:

Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan oleh dokter

spesialis/umum

Rehabilitasi medik

Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik

Tindakan medis kecil dan sedang

Pemeriksaan dan pengobatan gigi tingkat lanjutan

Pelayanan KB, termasuk kontap efektif, kontap pasca persalinan/ keguguran,

penyembuhan efek samping dan komplikasinya (alat kontrasepsi disediakan oleh

BKKBN)

Pemberian obat yang mengacu pada Formularium Rumah Sakit

Pelayanan darah

Pemeriksaan kehamilan dengan risiko tinggi dan penyulit

b. Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL), dilaksanakan pada ruang perawatan kelas III

RS Pemerintah, meliputi :

Akomodasi rawat inap pada kelas III

Konsultasi medis, pemeriksaan fisik dan penyuluhan kesehatan

Penunjang diagnostik: laboratorium klinik, radiologi dan elektromedik.

Tindakan medis

Operasi sedang dan besar

Pelayanan rehabilitasi medis

Perawatan intensif (ICU, ICCU, PICU, NICU, PACU)

Pemberian obat mengacu Formularium RS program ini

Pelayanan darah

Bahan dan alat kesehatan habis pakai

Persalinan dengan risiko tinggi dan penyulit (PONEK)

19

c. Pelayanan gawat darurat (emergency) kriteria gawat darurat, sebagaimana terlampir

3. Pelayanan yang Dibatasi (Limitation)

a. Kacamata diberikan dengan lensa koreksi minimal +1/-1 dengan nilai maksimal

Rp.150.000 berdasarkan resep dokter.

b. Intra Ocular Lens (IOL) diberi penggantian sesuai resep dari dokter spesialis mata,

berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di daerah.

c. Alat bantu dengar diberi penggantian sesuai resep dari dokter THT, pemilihan alat

bantu dengar berdasarkan harga yang paling murah dan ketersediaan alat tersebut di

daerah.

d. Alat bantu gerak (tongkat penyangga, kursi roda, dan korset) diberikan berdasarkan

resep dokter dan disetujui Direktur Rumah Sakit atau pejabat yang ditunjuk dengan

mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi

dalam aktivitas sosial peserta tersebut. Pemilihan alat bantu gerak berdasarkan harga

yang paling efisien dan ketersediaan alat tersebut di daerah.

e. Pelayanan penunjang diagnostik canggih. Pelayanan ini diberikan hanya pada kasus-

kasus ‘life-saving’ dan kebutuhan penegakkan diagnosa yang sangat diperlukan

melalui pengkajian dan pengendalian oleh Komite Medik.

4. Pelayanan yang Tidak Dijamin (Exclusion)

a. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan

b. Bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika

c. General check up

d. Prothesis gigi tiruan.

e. Pengobatan alternatif (antara lain akupunktur, pengobatan tradisional) dan pengobatan

lain yang belum terbukti secara ilmiah

f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapat keturunan,

termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi.

g. Pelayanan kesehatan pada masa tanggap darurat bencana alam

h. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial

Prosedur Pelayanan Peserta JAMKESMAS

20

Prosedur untuk memperoleh pelayanan kesehatan bagi peserta, sebagai berikut:

1. Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan dasar berkunjung ke Puskesmas dan

jaringannya.

2. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan, peserta harus menunjukkan kartu yang

keabsahan kepesertaannya merujuk kepada daftar masyarakat miskin yang ditetapkan

oleh Bupati/Walikota setempat. Penggunaan SKTM hanya berlaku untuk setiap kali

pelayanan kecuali pada kondisi pelayanan lanjutan terkait dengan penyakitnya

(ketentuan kesepertaan, lihat pada bab III )

3. Apabila peserta JAMKESMAS memerlukan pelayanan kesehatan rujukan, maka yang

bersangkutan dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan disertai surat rujukan dan

kartu peserta yang ditunjukkan sejak awal sebelum mendapatkan pelayanan kesehatan,

kecuali pada kasus emergency

4. Pelayanan rujukan sebagaimana butir ke-3 (tiga) diatas meliputi:

a. Pelayanan rawat jalan lanjutan (spesialistik) di Rumah Sakit,

BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM.

b. Pelayanan Rawat Inap kelas III di Rumah Sakit

c. Pelayanan obat-obatan

d. Pelayanan rujukan spesimen dan penunjang diagnostik

5. Untuk memperoleh pelayanan rawat jalan di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan

Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan

dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit

(PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT

Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap, petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan

Surat Keabsahan Peserta (SKP), dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan

kesehatan

6. Untuk memperoleh pelayanan rawat inap di BKMM/BBKPM/BKPM/ BP4/BKIM dan

Rumah Sakit peserta harus menunjukkan kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan

dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan Administrasi Terpadu Rumah Sakit

(PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi kebenarannya oleh petugas PT

Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap, petugas PT Askes (Persero) mengeluarkan

SKP dan peserta selanjutnya memperoleh pelayanan rawat inap.

7. Pada kasus-kasus tertentu yang dilayani di IGD termasuk kasus gawat darurat di

BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM dan Rumah Sakit peserta harus menunjukkan

21

kartu peserta atau SKTM dan surat rujukan dari Puskesmas di loket Pusat Pelayanan

Administrasi Terpadu Rumah Sakit (PPATRS). Kelengkapan berkas peserta diverifikasi

kebenarannya oleh petugas PT Askes (Persero). Bila berkas sudah lengkap, petugas PT

Askes (Persero) mengeluarkan surat keabsahan peserta. Bagi pasien yang tidak dirawat

prosesnya sama dengan proses rawat jalan, sebaliknya bagi yang dinyatakan rawat inap

prosesnya sama dengan proses rawat inap sebagaimana item 5 dan 6 diatas.

8. Bila peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta atau SKTM sejak awal sebalum

mendapatkan pelayanan kesehatan, maka yang bersangkutan diberi waktu maksimal 2 x

24 jam hari kerja untuk menunjukkan kartu tersebut. Pada kondisi tertentu dimana ybs

belum mampu menunjukkan identitas sebagaimana dimaksud diatas maka Direktur RS

dapat menetapkan status miskin atau tidak miskin yang bersangkutan.

Keterangan

1. Yang dimaksud pada kondisi tertentu pada butir 8 diatas meliputi anak terlantar,

gelandangan, pengemis, karena domisili yang tidak memungkinkan segera mendapatkan

SKTM. Pelayanan atas anak terlantar, gelandangan, pengemis dibiayai dalam program

ini.

2. Selama tenggang waktu 2 x 24 jam hari kerja pasien miskin belum mampu menunjukan

identitas miskinnya, pasien tersebut tidak boleh dibebankan biaya dan seluruh

pembiayaannya menjadi beban Rumah Sakit dan untuk selanjutnya di klaimkan ke

Departemen Kesehatan.

3. Bagi sarana pelayanan kesehatan penerima rujukan, wajib memberikan jawaban atas

pelayanan rujukan (Rujukan Balik) ke sarana pelayanan kesehatan yang merujuk disertai

keterangan kondisi pasien dan tindak lanjut yang harus dilakukan

Organisasi JAMKESMAS

Pengorganisasi dalam JAMKESMAS terdiri dari Tim Pengelola dan Tim Koordinasi.

Tim Pengelola JAMKESMAS

Tim ini melaksanakan pengelolaan jaminan kesehatan bagi masyarakat miskin

meliputi kegiatan-kegiatan: manajemenn kepesertaan, pelayanan, keuangan, perencanaan dan

SDM, informasi, hukum dan organisasi, serta telaah hasil veirifikasi.

Tim ini bersifat internal lintas program di Departemen Kesehatan/Pusat dan Dinas Kesehatan

Propinsi/Kabupaten/Kota.

Tim Pengelola terdiri dari 3 tim dari tingkat tertinggi sampai terendah, yaitu :

22

1. Tim Pengelola JAMKESMAS Pusat

Tim ini dibentuk oleh Menteri Kesehatan, terdiri dari penanggung jawab (menteri

kesehatan), pengarah (pejabat eselon 1 diketuai oleh Sekretaris Jenderal Departemen

Kesehatan RI), pelaksana dan secretariat .

Tugas

Penetapan kebijakan operasional dan teknis, pelaksana program JAMKESMAS

Menyusun pedoman teknis pelaksanaan, penataan sasaran, penataan sarana pelayanan

kesehatan (pemberi pelayanan kesehatan)

Melaksanakan pertemuan berkala dengan pihak terkait dalam rangka evaluasi

penyelenggaraan program

Melakukan telaah hasil verifikasi, otorisasi, dan realisasi pembayaran klaim

Melakukan pembinaan, pengawasan, dan menyusun laporan pelaksanaan

2. Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi

Dibentuk oleh Kepala Dinas Kesehata Propinsi, terdiri dari 1 orang penanggung jawab

yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, 1 orang koordinator operasional dan

2 orang staff yang membidangi kepesertaan, pelayanan, keuangan dan administratif.

Tugas

Mengkoordinasi pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin sesuai

kebijakan yang sudah ditetapkan

Melakukan koordinasi dengan pihak terkait dalam penyelenggaraan program

JAMKESMAS

Melakukan verifikasi, pemantauan dan evaluasi

Melakukan analisis aspek kendali biaya dan kendali mutu

Menyampaikan laporan pengelolaan penyelenggaraan program JAMKESMAS

3. Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota

Dibentuk oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, terdiri dari 1 orang penaggung

jawab yang dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, 1 orang coordinator

operasional, 3 orang staff yang membidangi kepesertaan, pelayanan, keuangan dan

administratif dan 1 di antaranya ditugaskan sebagai koordinator verifikator, serta

pelaksana verifikasi sesuai kebutuhan.

Tugas

Melakukan manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan kesehatan, manajemen

keuangan

23

Mengkoordinasikan pelaksanaan verifikasi di PPK

Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan tugas kepada Menteri Kesehatan

melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat.

Tim Koordinasi JAMKESMAS

Tim ini melaksanakan koordinasi penyelenggaraan JAMKESMAS miskin yang

melibatkan lintas sektor dan stakeholder terkait dalam berbagai kegiatan seperti koordinasi,

sinkronisasi, pembinaan, pengendalian dan lain-lain.

1. Tim Koordinasi JAMKESMAS Pusat

Tim ini dibentuk oleh Menteri Kesehatan dan terdiri dari pelindung, ketua dan anggota

serta secretariat. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait, diketuai oleh Sekretaris

Utama Kementrian Koordinasi Kesejahteraan Rakyat dengan anggota terdiri dari Pejabat

Eselon I Departemen terkait dan unsure lainnya.

Tugas

Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS

Melakukan pembinaan dan pengendalian program

2. Tim Koordinasi JAMKESMAS Propinsi

Dibentuk oleh Gubernur dan terdiri dari pelindnung, ketua dan anggota serta sekretariat.

Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan program JAMKESMAS,

diketuai oleh Sekretaris Daerah Propinsi dengan anggota terdiri dari pejabat terkait.

Tugas

Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi program JAMKESMAS yang

tetap mengacu pada kebijakakan pusat

Melakukan pembinaan dan pengendalian program

3. Tim Koordinasi Kabupaten/Kota

Dibentuk oleh Bupati/Walikota dan terdiri dari pelindung, ketua dan anggota serta

sekretariat. Tim koordinasi bersifat lintas sektor terkait dalam pelaksanaan program

JAMKESMAS, diketuai oleh Sekretaris Daerah Kabupaten atau kota dengan anggota

terdiri dari pejabat terkait.

Tugas

Menetapkan arah kebijakan koordinasi dan sinkronisasi Program JAMKESMAS

Tingkat Kabupaten/Kota

24

Melakukan pembinaan dan pengendalian Program JAMKESMAS Tingkat

Kabupaten/Kota.

PELAKSANA VERIFIKASI DI KABUPATEN/KOTA

Dibentuk oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi atas nama Menteri Kesehatan berdasarkan

usul Kepala Dinas Kabupaten/Kota menetapkan Pelaksana Verifikasi.

Tugas

Melaksanakan verifikasi administrasi kepesertaan

Melaksanakan verifikasi administrasi pelayanan

Melaksanakan verifikasi administrasi pembiayaan

Fungsi

Mengecek kebenaran dokumen identitas peserta program JAMKESMAS

Memastikan adanya Surat Rujukan dari PPK

Memastikan dikeluarkannya Surat Keabsahan Peserta (SKP)

Memastikan dikeluarkannya data entry rekap pengajuan klaim oleh petugas RS sesuai

dengan format pengajuan klaim

Mengecek kebenaran penulisan paket/diagnosa, prosedur, No. kode

Mengecek kebenaran besar tarif sesuai paket/diagnose, prosedur, No. kode.

Memastikan formulir pengajuan klaim disetujui penanggung jawab PPK

Mengirim rekapitulasi pengajuan klaim yang ditandatangani oeh direktur

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Depkes, tembusan Tim Pengelola

Kabupaten/Kota

Membuat laporan rekapitulasi klaim dan realisasi pembayaran klaim

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM ke Tim Pengelola Pusat, Propinsi,

Kabupaten/Kota

PT. ASKES (PERSERO)

PT Askes (Persero) atas penugasan Menteri Kesehatan, melaksanakan tugas-tugas

manajemen kepesertaan didukung dengan jaringan kantor terdiri atas :

PT. Askes (Persero)

PT. Askes (Persero) Regional

PT. Askes (Persero) Cabang dan Area Asisten Manajer (AAM)

25

Tugas

1) Melakukan penatalaksanaan kepesertaan meliputi :

a. Melakukan advokasi kepada Bupati/Walikota untuk :

i. Menetapkan sasaran bagi daerah yang belum menetapkan SK

Bupati/Walikota dengan identitas peserta

ii. Melakukan updating data sebagai sumber data tahun selanjutnya bagi

daerah yang sudah menetapkasn SK Bupati/Walikota

iii. Memberikan penjelasan tentang risiko kelebihan jumlah dari kuota yang

telah ditetapkan oleh Departemen Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota dan

Departemen Kesehatan.

b. Membuat database kepesertaan sesuai SK Bupati/Walikota terbaru

c. Mendistribusikan database kepesertaan kepada

RS/BKMM/BBKPM/BKPM/BP4/BKIM, Dinas Kesehatan

Propinsi/Kabupaten/Kota dan Departemen Kesehatan

d. Pencetakan blanko kartu, entry, penerbitan, dan distribusi kartu sampai kepada

peserta

e. Melakukan analisis kepesertaan berdasarkan aspek demografi (umur dan jenis

kelamin)

2) Melakukan penatalaksanaan pelayanan meliputi :

a. Melakukan verifikasi kepesertaan untuk RJTL, IGD dan RITL

b. Melakukan telaah utilisasi kepesertaan

3) Melakukan penatalaksanaan organisasi dan manajemen kepesertaan meliputi :

a. Melakukan penanganan keluhan yang berkaitan dengan kepesertaan

b. Melakukan pengelolaan dan analisis data kepesertaan

c. Melakukan pelaporan manajemen kepesertaan dan lainnya yang keseluruhan yang

menjadi beban tugasnya

26

KEPUSTAKAAN

Azrul A., 1996, Pengantar Administrasi Kesehatan, Binarupa Aksara, Jakarta.

Departemen Kesehatan RI, 2009, Pedoman Pelaksanaan Program Jamkesmas, Departemen

Kesehatan, Jakarta.

Depkes RI, 2009, Petunjuk Tekhnis Program Jamkesmas, Departemen Kesehatan, Jakarta.

27