Laporan Tutorial Skenario 4

GARA-GARA JAMKESMAS

FK UNRAM 07

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM BLOK DOKTER KELUARGA (21) 2010

Gara-gara Jamkesmas..?Poniem, 25 tahun dibawa ke IGD puskesmas Sariayu oleh keluarganya karena tidak sadar akibat tabrak lari di jalan raya depan rumahnya. Setelah dilakukan pemeriksaan dokter menyimpulkan pasien mengalami CKS dan fraktur femur sinistra. Dokter kemudian menyarankan kepada keluarga agar Poniem dirujuk ke RSUD supaya dapat dilakukan penatalaksanaan lebih lanjut. Keluarga menyetujui untuk dilakukan rujukan. Dokter rumah sakit menyarankan agar dilakukan operasi pada poniem. Keluarga Poniem menolak dengan alasan tidak memiliki biaya dan tidak memiliki kartu Jamkesmas. Dokter di rumah sakit menyarankan agar keluarga membuat kartu Jamkesmas, saat ini pasien akan dilayani asalkan ada surat keterangan tidak mampu dari kepala desa setempat.

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANDefinisi Sistem pembiayaan kesehatan merupakan salah satu bentuk dan cara penyelenggaraan pembangunan kesehatan nasional yang dimuat dalam rancangan sistem kesehatan nasional. Sistem pembiayaan kesehatan dalam Rancangan Final Sistem Kesehatan Nasional yang dikeluarkan Dinas Kesehatan tahun 2009 didefinisikan sebagai bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai upaya penggalian, pengalokasian dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Sistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut, yaitu : 1. Penyedia pelayanan kesehatan, merupakan besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan. 2. Pemakai jasa pelayanan, yang dimaksud dengan biaya kesehatan dari sudut pemakai jasa pelayanan (health consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan.

Tujuan Menurut Departemen Kesehatan yang dimuat dalam Rancangan Final Sistem Kesehatan nasional (2009), tujuan penyelenggaraan sistem pembiayaan kesehatan adalah tersedianya pembiayaan kesehatan dalam jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil, merata, dan termanfaatkan secara berhasilguna dan berdaya guna, untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Unsur-Unsur Pembiayaan Kesehatan a) Dana Dana untuk sistem pembiayaan kesehatan di Indonesia diambil dari sumber pemerintah, dari sektor kesehatan dan sektor lain yang terkait, dari masyarakat, swasta, maupun

sumber lainnya yang digunakan untuk mendikung pelaksanaan pembangunan kesehatan. Dana yang tersedua harus mencukupi dan dapat dipertanggungjawabkan. Dana yang berasal dari pemerintah bersuber dari pajak umum, pajak khusus, bantuan atau pinjaman yang tidak mengikat, serta berbagai sumber lainnya. Dana yang bersumber dari swasta dihimpun dengan prinsip public-private partnership yang didukung dengan pemberian insentif. Penggalian dana yang bersumber dari masyarakat dihimpun secara aktif oleh masyarakat sendiri atau dilakukan secara pasif dengan memanfaatkan berbagai dana yang sudah terkumpul di masyarakat. Pengalokasian dana pemerintah dilakukan melalui perencanaan anggaran dengan mengutamakan upaya kesehatan prioritas, secara bertahap, dan terus ditingkatkanjumlah pengalokasiannya sehingga sesuai dengan kebutuhan. Pengalokasian dana yang dihimpun dari masyarakat didasarkan pada asas gotong royong sesuai dengan potensi dan kebutuhannya. Pengaalokasian dana kesehatan perorangan dilakukan melalui kepesertaan dalam jaminan kesehatan. Pembelanjaan dana kesehatan terutama diarahkan melalui jaminan kesehata, baik wajib maupun sukarela. Termasuk di dalamnya program bantuan sosial dari pemerintah untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu (Jamkesmas) b) Sumber Daya Sumber daya dalam pembiayaan kesehatan terdiri dari: SDM pengelola, standar, regulasi, dan kelembagaan yang digunakan dengan berhasil guna dan berdaya guna dalam upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung terselenggaranya pembangunan kesehatan. c) Pengelolaan Dana Kesehatan Mekanisme pengelolaan dana kesehatan merupakan seperangkat aturan yang disepakati dan secara konsisten dijalankan oleh pelaku sistem pembiayaan kesehatan, yaitu pemerintah secara lintas sektor, swasta, maupun masyarakat yang mencakup mekanisme penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan.

Prinsip Pembiayaan Kesehatan a. Kecukupan Dana kesehatan yang diperoleh dari berbagai sumber (pemerintah, masyarakat, dan swasta) harus digali dan dikumpulkan serta terus ditingkatkan untuk menjamin kecukupan sehingga jumlahnya sesuai dengan kebutuhan, dikelola secara adil, trasparan, akuntabel, berhasil guna dan berdaya guna, memperhatikan subsidiaritas dan fleksibilitas,

berkelanjutan, serta menjamin terpenihinya ekuitas. Alokasi dana yang diperoleh dari pemerintah untuk upaya kesehatan dilakukan melalui penyusunan anggaran pendapatan dan belanja (pusat maupun daerah), sekurang-kurangnya 5% dari PBD atau 15% dari total anggaran pendapatan dan belanja setiap tahaunnya. Pembiayaan kesehatan untuk orang miskin dan tidak mampu adalah tanggung jawab pemerintah. b. Efektif dan Efisien Pembelanjaan dana kesehatan dilakukan melalui kesesuaian antara perencanaan pembiayaan kesehatan, penguatan kapasitas menejemen perencanaan anggaran dan kompetensi pemberi pelayanan kesehatan dengan tujuan pembangunan kesehatan. Dana pemerintah yang ditujukan untuk pembangunan kesehatan khususnya diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan dengan mengupayakan masyarakat rentan dan keluarga miskin, daerah terpencol, perbatasan, pulau-pulau terluar dan terdepan, serta yang tidak diminati swasta. Prioritas pembiayaan oleh pemerintah lainnya adalah program-program kesehatan yang mempunyai daya ungkit tinggi terhadap peningkatan derajat kesehatan. c. Adil dan Transparan Setiap dana kesehatan digunakan secara nertanggung jawab berdasarkan prinsip pengelolaan kepemerintahan yang baik, transparan, dan mengacu pada peraturan perindangan yang berlaku. Dana kesehatan diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan perorangan dan masyarakat memalui pengembangan sistem jaminan kesehatan sosial, sehingga dapat menjamin terpelihara dan terlindunginya masyarakat dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

Sumber Pembiayaan Kesehatan Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun secara garis besar berasal dari: 1. Bersumber dari anggaran pemerintah. Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat besar. 2. Bersumber dari anggaran masyarakat. Dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak

adanya pelayanan-pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan fasilitas dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan kesehatan tersebut. 3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri. Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya untuk penatalaksanaan penyakit penyakit tertentu cukup sering diperoleh dari bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 . 4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat. Sistem ini banyak diadopsi oleh negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi kelemahan kelemahan yang timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan.

Terdapat 3 jenis pembiayaan kesehatan berdasarkan ideologi negara di dunia , yaitu : 1. Sosialis (welfare state). Pada negara-negara tersebut, negara mempunyai kewajiban penuh untuk memenuhi biaya kesehatan. Bisa juga disebut tanggungan negara 100%. 2. Liberalis-kapitalis. Di sini biaya kesehatan diserahkan pada mekanisme pasar atau pemerintah tidak menanggung biaya kesehatan) sehingga pelayanan kesehatan menjadi berorientasi pada keuntungan semata. 3. Kombinasi antara sosialis dan kapitalis. Biaya kesehatan pada negara yang mengacu sistem pembiayaan kombinasi ditanggung oleh pemerintah, swasta, dan masyarakat. Berdasarkan dari jenis pembiayaan kesehatan tersebut, dapat ditentukan Indonesia mengikuti sistem kombinasi dimana pihak pemerintah, swasta, dan masyarakat sama-sama menanggung beban pembiayaan kesehatan. Badan Kesehatan Dunia (WHO) jauh-jauh hari telah menstandarkan anggaran pembangunan kesehatan suatu Negara pada kisaran minimal 5% dari GDP (Gross Domestic Product/Pendapatan Domestik Bruto). Pada tahun 2003, pertemuan para Bupati/Walikota se-Indonesia di Blitar telah juga menyepakati komitmen besarnya anggaran pembangunan kesehatan di daerah-daerah sebesar 15% dari APBD. Kenyataannya, Indonesia hanya mampu mematok anggaran kesehatan sebesar 2,4% dari GDP, atau sekitar 2,2-2,5% dari APBN.

Jenis pelayanan kesehatan antara lain :

1. Penataan Terpadu (managed care); Merupakan pengurusan pembiayaan kesehatan sekaligus dengan pelayanan kesehatan. Pada saat ini penataan terpadu telah banyak dilakukan di masyarakat dengan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat atau JPKM. Managed care membuat biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bisa lebih efisien. Persyaratan agar pelayanan managed care di perusahaan dapat berhasil baik, antara lain: a. Para pekerja dan keluarganya yang ditanggung perusahaan harus sadar bahwa kesehatannya merupakan tanggung jawab masing-masing atau tanggung jawab individu. Perusahaan akan membantu upaya untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Hal ini perlu untuk menghidari bahaya moral hazard b. Para pekerja harus menyadari bahwa managed care menganut sistem rujukan. c. Para pekerja harus menyadari bahwa ada pembatasan fasilitas berobat, misalnya obat yang digunakan adalah obat generik kecuali bila keadaan tertentu memerlukan life saving. d. Prinsip kapitasi dan optimalisasi harus dilakukan 2. Sistem reimbursement; Perusahaan membayar biaya pengobatan berdasarkan fee for services. Sistem ini memungkinkan terjadinya over utilization. Penyelewengan biaya kesehatan yang dikeluarkan pun dapat terjadi akibat pemalsuan identitas dan jenis layanan oleh karyawan maupun provider layanan kesehatan. 3. Asuransi; Perusahaan bisa menggunakan modal asuransi kesehatan dalam upaya melaksanakan pelayanan kesehatan bagi pekerjanya. Dianjurkan agar asuransi yang diambil adalah asuransi kesehatan yang mencakup seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive), yaitu kuratif dan preventif. Asuransi tersebut menanggung seluruh biaya kesehatan, atau group health insurance (namun kepada pekerja dianjurkan agar tidak berobat secara berlebihan). 4. Pemberian Tunjangan Kesehatan; Perusahaan yang enggan dengan kesukaran biasanya memberikan tunjangan kesehatan atau memberikan lumpsum biaya kesehatan kepada pegawainya dalam bentuk uang. Sakit maupun tidak sakit tunjangannya sama. Sebaiknya tunjangan ini digunakan untuk mengikuti asuransi kesehatan (family health insurance). Tujuannya adalah menghindari pembelanjaan biaya kesehatan untuk kepentingan lain, misalnya untuk membeli rokok, minuman beralkohol, dan hal hal lain yang malah merugikan kesehatannya. 5. Rumah Sakit Perusahaan; Perusahaan yang mempunyai pegawai berjumlah besar akan lebih diuntungkan apabila mengusahakan suatu rumah sakit untuk keperluan pegawainya dan keluarga pegawai yang ditanggungnya. Dalam praktisnya, rumah sakit ini bisa juga dimanfaatkan oleh masyarakat bukan pegawai perusahaan tersebut.

Menyangkut kesehatan pegawainya, rumah sakit perusahaan harus menyiapkan rekam medis khusus, yang lebih lengkap, dan perlu dievaluasi secara periodik. Perlu diingatkan bahwa pelayanan kesehatan yang didapat dari rumah sakit perusahaan diupayakan bisa lebih baik bila dibandingkan jika dilayani oleh rumah sakit lain. Dengan demikian, pegawai perusahaan yang dirawat akan merasa puas dan bangga terhadap fasilitas yang disediakan. Rasa senang menerima fasilitas kesehatan ini akan membuahkan semangat bekerja untuk membalas jasa perusahaan yang dinikmatinya.

Hambatan Pembiayaan Kesehatan Masalah pokok yang sering ditemui dalam pembiayaan kesehatan : 1. Kurangnya dana yang tersedia; Kurangnya dana sering terkait dengan masih kurangnya kesadaran pengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan. Kebanyakan pengambil keputusan menganggap pelayanan dan pemeliharaan kesehatan hanyalah beban yang bersifat konsumtif dan tidak bersifat produktif, sehingga kurang mendapat prioritas. 2. Penyebaran dana yang tidak sesuai; Perbedaan fasilitas yang diberikan kepada karyawan yang dilihat dari sudut lama masa kerja, jabatan/golongan, terkadang menimbulkan masalah tersendiri, terlebih lagi adanya kecenderungan dari karyawan dengan jabatan yang tinggi, lebih memilih dan menuntut fasilitas yang lebih baik pula. 3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat; Selama ini banyak tumbuh sifat-sifat boros dalam pola konsumsi pelayanan kesehatan, baik dari sisi penyelenggara pelayanan kesehatan maupun dari sisi karyawan. Pihak penyedia pelayanan kesehatan akan berusaha memperbesar keuntungan dengan jalan melakukan berbagai pemeriksaan kesehatan yang berlebihan menggunakan bermacam-macam alat canggih yang ada, memperlama waktu rawat inap pengguna jasa, dan pembebanan biaya-biaya administrasi yang berlebihan. Hal ini akan menimbulkan pembengkakan terhadap biaya kesehatan yang dianggarkan. 4. Pengelolaan dana yang belum sempurna; Pengelolaan dana yang tepat dapat dan terdokumentasi dengan baik sangat membantu pelaksanaan sistem pembiayaan kesehatan yang ada, meskipun dana yang dianggarkan terbatas. Hal ini berkaitan dengan kemampuan, pengetahuan, ketrampilan dan sikap mental pengelolanya. 5. Biaya kesehatan yang makin meningkat; Seiring dengan bertambahnya tahun, biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat. Banyak penyebab yang berperan dalam peningkatan biaya kesehatan, beberapa yang terpenting : Tingkat Inflasi; Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat inflasi yang terjadi di masyarakat. Apabila terjadi kenaikan harga di masyarakat,

maka secara otomatis biaya investasi dan juga biaya operasional pelayanan kesehatan akan meningkat pula, yang tentu saja akan dibebankan kepada pengguna jasa. Tingkat Permintaan; Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat permintaan yang ditemukan di masyarakat. Untuk bidang kesehatan, tingkat permintaan itu dipengaruhi sedikitnya oleh dua faktor, yaitu meningkatnya kuantitas penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlahnya lebih atau bertambah banyak, maka biaya yang harus disediakan meningkat pula. Faktor kedua adalah meningkatnya kualitas penduduk. Dengan tingkat pendidikan dan penghasilan yang lebih baik, mereka akan menuntut penyediaan layanan kesehatan yang baik pula dan hal ini membutuhkan biaya pelayana kesehatan yang lebih baik dan lebih besar. Kedua hal tersebut tentu saja akan sangat mempengaruhi besarnya biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan dan pemeliharaan kesehatan. Kemajuan Ilmu dan Teknologi; Sejalan dengan adanya kemajuan ilmu dan teknologi dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan (penggunaan peralatan kedokteran yang modern dan canggih) memberikan konsekuensi tersendiri, yaitu tingginya biaya yang harus dikeluarkan dalam berinvestasi. Hal ini membawa akibat dibebankannya biaya investasi dan operasional tersebut pada pemakai jasa pelayanan kesehatan. Perubahan Pola Penyakit; Meningkatnya biaya kesehatan juga dipengaruhi adanya perubahan pola penyakit, yang bergeser dari penyakit yang sifatnya akut menjadi penyakit yang bersifat kronis. Dibandingkan dengan berbagai penyakit akut, perawatan berbagai penyakit kronis ternyata lebih lama. Akibatnya biaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan penyakit ini akan lebih besar. Hal ini akan sangat mempengaruhi tingginya biaya kesehatan. Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan; Perubahan pola pelayanan kesehatan ini terjadi akibat perkembangan keilmuan dalam bidang kedokteran sehingga terbentuk spesialisasi dan subspesialisasi yang menyebabkan pelayanan kesehatan menjadi terkotak-kotak (fragmented health service) dan satu sama lain seolah tidak berhubungan. Akibatnya sering terjadi tumpang tindih atau pengulangan metoda pemeriksaan yang sama dan pemberian obat-obatan yang dilakukan pada seorang pasien, yang tentu berdampak pada semakin meningkatnya beban biaya yang harus ditanggung oleh pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan ini. Selain itu, dengan

adanya pembagian spesialisasi dan subspesialisasi tenaga pelayanan kesehatan, menyebabkan hari perawatan juga akan meningkat. Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien; Sistem kekeluargaan yang dulu mendasari hubungan dokter-pasien seakan sirna. Dengan adanya perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi serta penggunaan berbagai peralatan yang ditunjang dengan kemajuan ilmu dan Teknologi, mengakibatkan meningkatnya biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien, hal ini tentu saja membuat pasien menuntut adanya kepastian pengobatan dan penyembuhan dari penyakitnya. Hal ini diperberat dengan semakin tingginya tingkat pendidikan pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan, yang menddorong semakin kritisnya pemikiran dan pengetahuan mereka tentang masalah kesehatan. Hingga bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan yang timbul selama masa pearwatan atau pengobatan, dapat menimbulkan perselisihan yang cukup besar dan dapat mendorong munculnya sengketa bahkan tuntutan hokum ke pengadilan. Hal tersebut diatas mendorong para dokter sering melakukan pemeriksaan yang berlebihan (over utilization), demi kepastian akan tindakan mereka dalam melakukan pengobatan dan perawatan, dan juga dengan tujuan mengurangi kemungkinan kesalahan yang dilakukan dalam mendiagnosa penyakit yang diderita pasiennya. Konsekuensi yang terjadi adalah semakin tingginya biaya yang dibutuhkan oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Upaya lain yang sering dilakukan para dokter dalam melindungi dirinya terhadap tuntutan yang mungkin terjadi, dengan cara mengasuransikan praktek kedokterannya. Dengan semakin seringnya tuntutan hokum atas diri dokter menyebabkan premi yang harus dibayar meningkat dari tahun ke tahun, dengan dampak semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan yang diajukan. Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya; Kurangnya peraturan perundangundangan yang ditetapkan untuk mengatur dan membatasi pemakaian biaya pelayanan kesehatan menyebabkan pemakaiannya sering tidak terkendali, yang akhirnya akan membebani penanggung (perusahaan) dan masyarakat secara keseluruhan. Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan; Asuransi kesehatan (health Insurance) sebenamya merupakan salah satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan, sesuai dengan anjuran yang diterapkan oleh pemerintah. Tetapi jika diterapkan secara tidak tepat sebagaimana yang lazim ditemukan pada bentuk yang konvensional (third party

system) dengan sistem mengganti biaya (reimbursement) justru akan mendorong naiknya biaya kesehatan.

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATANSistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat. Biaya kesehatan dapat ditinjau dari dua sudut, yaitu : 1. 2. Penyedia pelayanan kesehatan,merupakan besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan upaya kesehatan. Pemakai jasa pelayanan,yang dimaksud dengan biaya kesehatan dari sudut pemakai jasa pelayanan (health consumer) adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa pelayanan.

Jumlah dana pembiayaan harus cukup untuk membiayai upaya kesehatan yang telah direncanankan. Bila biaya tidak mencukupi maka jenis dan bentuk pelayanan kesehatannya harus diubah sehingga sesuai dengan biaya yang disediakan. Distribusi atau penyebaran dana perlu disesuaikan dengan prioritas. Suatu perusahaan yang unit kerjanya banyak dan tersebar perlu ada perencanaan alokasi dana yang akurat. Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun secara garis besar berasal dari : 1. Bersumber dari anggaran pemerintah. Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat besar. 2. Bersumber dari anggaran masyarakat. Dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak adanya pelayanan-pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan fasilitas dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan kesehatan tersebut. 3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri. Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya untuk penatalaksanaan penyakit penyakit tertentu cukup sering

diperoleh dari bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 . 4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat. Sistem ini banyak diadopsi oleh negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi kelemahan kelemahan yang timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan. Sumber pembiayaan kesehatan daerah paling tidak terdiri dari : 1. 2. 3. 4. 5. APBD (sumbernya DAU,DAK, PAD) APBN (misalnya dana Kesga 2006 dan JPKMM) Proyek-proyek kesehatan Asuransi ksehatan (PT. Askes, PT Jamsostek, dll) Rumah tangga (out of pocket payment)

Suatu biaya kesehatan yang baik haruslah memenuhi beberapa syarat pokok yaitu: 1. Jumlah. Syarat utama dari biaya kesehatan haruslah tersedia dalam jumlah yang cukup. Yang dimaksud cukup adalah dapat membiayai penyelenggaraan semua upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak menyulitkan masyarakat yang ingin memanfaatkannya. 2. Penyebaran. Berupa penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan. Jika dana yang tersedia tidak dapat dialokasikan dengan baik, niscaya akan menyulitkan penyelenggaraan setiap upaya kesehatan. 3. Pemanfaatan. Sekalipun jumlah dan penyebaran dana baik, tetapi jika pemanfaatannya tidak mendapat pengaturan yang optimal, niscaya akan banyak menimbulkan masalah, yang jika berkelanjutan akan menyulitkan masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan. Untuk dapat melaksanakan syarat syarat pokok tersebut perlu dilakukan beberapa hal,

antara lain : 1. Peningkatan efektifitasnya. Peningkatan efektifitas dilakukan dengan mengubah penyebaran atau alokasi penggunaan sumber dana. Berdasarkan pengalaman yang dimiliki, maka alokasi tersebut lebih diutamakan pada upaya kesehatan yang menghasilkan dampak yang lebih besar, misalnya mengutamakan upaya pencegahan, bukan pengobatan penyakit. 2. Peningkatan efisiensi. Peningkatan efisiensi dilakukan dengan memperkenalkan berbagai mekanisme pengawasan dan pengendalian. Mekanisme yang dimaksud untuk peningkatan efisiensi antara lain: 1. Standar minimal pelayanan. Tujuannya adalah menghindari pemborosan. Pada dasarnya ada dua macam standar minimal yang sering dipergunakan yakni: standar minimal sarana, misalnya standar minimal rumah sakit dan standar minimal laboratorium. tandar minimal tindakan, misalnya tata cara pengobatan dan perawatan penderita, dan daftar obat-obat esensial. Dengan adanya standard minimal pelayanan ini, bukan saja pemborosan dapat dihindari dan dengan demikian akan ditingkatkan efisiensinya, tetapi juga sekaligus dapat pula dipakai sebagai pedoman dalam menilai mutu pelayanan. 2. Kerjasama. Bentuk lain yang diperkenalkan untuk meningkatkan efisiensi ialah memperkenalkan konsep kerjasama antar berbagai sarana pelayanan kesehatan. Terdapat dua bentuk kerjasama yang dapat dilakukan yakni: Kerjasama institusi, misalnya sepakat secara bersama-sama membeli peralatan kedokteran yang mahal dan jarang dipergunakan. Dengan pembelian dan pemakaian bersama ini dapat dihematkan dana yang tersedia serta dapat pula dihindari penggunaan peralatan yang rendah. Dengan demikian efisiensi juga akan meningkat Kerjasama sistem, misalnya sistem rujukan, yakni adanya hubungan kerjasama timbal balik antara satu sarana kesehatan dengan sarana kesehatan lainnya. Jenis pelayanan kesehatan antara lain : 1. Penataan Terpadu (managed care) Merupakan pengurusan pembiayaan kesehatan sekaligus dengan pelayanan kesehatan. Pada saat ini penataan terpadu telah banyak dilakukan di masyarakat dengan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat atau JPKM. Managed care membuat biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bisa lebih efisien. Persyaratan agar pelayanan

managed care di perusahaan dapat berhasil baik, antara lain: a. Para pekerja dan keluarganya yang ditanggung perusahaan harus sadar bahwa kesehatannya merupakan tanggung jawab masing-masing atau tanggung jawab individu. Perusahaan akan membantu upaya untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Hal ini perlu untuk menghidari bahaya moral hazard b. Para pekerja harus menyadari bahwa managed care menganut sistem rujukan. c. Para pekerja harus menyadari bahwa ada pembatasan fasilitas berobat, misalnya obat yang digunakan adalah obat generik kecuali bila keadaan tertentu memerlukan life saving. d. Prinsip kapitasi dan optimalisasi harus dilakukan

2.

Sistem reimbursement Perusahaan membayar biaya pengobatan berdasarkan fee for services. Sistem ini memungkinkan terjadinya over utilization. Penyelewengan biaya kesehatan yang dikeluarkan pun dapat terjadi akibat pemalsuan identitas dan jenis layanan oleh karyawan maupun provider layanan kesehatan.

3.

Asuransi Perusahaan bisa menggunakan modal asuransi kesehatan dalam upaya melaksanakan pelayanan kesehatan bagi pekerjanya. Dianjurkan agar asuransi yang diambil adalah asuransi kesehatan yang mencakup seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive), yaitu kuratif dan preventif. Asuransi tersebut menanggung seluruh biaya kesehatan, atau group health insurance (namun kepada pekerja dianjurkan agar tidak berobat secara berlebihan).

4.

Pemberian Tunjangan Kesehatan Perusahaan yang enggan dengan kesukaran biasanya memberikan tunjangan kesehatan atau memberikan lumpsum biaya kesehatan kepada pegawainya dalam bentuk uang. Sakit maupun tidak sakit tunjangannya sama. Sebaiknya tunjangan ini digunakan untuk mengikuti asuransi kesehatan (family health insurance). Tujuannya adalah menghindari pembelanjaan biaya kesehatan untuk kepentingan lain, misalnya untuk membeli rokok, minuman beralkohol, dan hal hal lain yang malah merugikan kesehatannya.

5.

Rumah Sakit Perusahaan Perusahaan yang mempunyai pegawai berjumlah besar akan lebih diuntungkan apabila mengusahakan suatu rumah sakit untuk keperluan pegawainya dan keluarga pegawai yang ditanggungnya. Dalam praktisnya, rumah sakit ini bisa juga dimanfaatkan oleh masyarakat

bukan pegawai perusahaan tersebut. Menyangkut kesehatan pegawainya, rumah sakit perusahaan harus menyiapkan rekam medis khusus, yang lebih lengkap, dan perlu dievaluasi secara periodik. Perlu diingatkan bahwa pelayanan kesehatan yang didapat dari rumah sakit perusahaan diupayakan bisa lebih baik bila dibandingkan jika dilayani oleh rumah sakit lain. Dengan demikian, pegawai perusahaan yang dirawat akan merasa puas dan bangga terhadap fasilitas yang disediakan. Rasa senang menerima fasilitas kesehatan ini akan membuahkan semangat bekerja untuk membalas jasa perusahaan yang dinikmatinya.

Masalah pokok yang sering ditemui dalam pembiayaan kesehatan : 1. Kurangnya dana yang tersedia Kurangnya dana sering terkait dengan masih kurangnya kesadaran pengambil keputusan akan pentingnya arti kesehatan. Kebanyakan pengambil keputusan menganggap pelayanan dan pemeliharaan kesehatan hanyalah beban yang bersifat konsumtif dan tidak bersifat produktif, sehingga kurang mendapat prioritas. 2. Penyebaran dana yang tidak sesuai Perbedaan fasilitas yang diberikan kepada karyawan yang dilihat dari sudut lama masa kerja, jabatan/golongan, terkadang menimbulkan masalah tersendiri, terlebih lagi adanya kecenderungan dari karyawan dengan jabatan yang tinggi, lebih memilih dan menuntut fasilitas yang lebih baik pula. 3. Pemanfaatan dana yang tidak tepat Selama ini banyak tumbuh sifat-sifat boros dalam pola konsumsi pelayanan kesehatan, baik dari sisi penyelenggara pelayanan kesehatan maupun dari sisi karyawan. Pihak penyedia pelayanan kesehatan akan berusaha memperbesar keuntungan dengan jalan melakukan berbagai pemeriksaan kesehatan yang berlebihan menggunakan bermacam-macam alat canggih yang ada, memperlama waktu rawat inap pengguna jasa, dan pembebanan biaya-biaya administrasi yang berlebihan. Hal ini akan menimbulkan pembengkakan terhadap biaya kesehatan yang dianggarkan. 4. Pengelolaan dana yang belum sempurna Pengelolaan dana yang tepat dapat dan terdokumentasi dengan baik sangat membantu pelaksanaan sistem pembiayaan kesehatan yang ada, meskipun dana yang dianggarkan terbatas. Hal ini berkaitan dengan kemampuan, pengetahuan,

ketrampilan dan sikap mental pengelolanya. 5. Biaya kesehatan yang makin meningkat Seiring dengan bertambahnya tahun, biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat. Banyak penyebab yang berperan dalam peningkatan biaya kesehatan, beberapa yang terpenting : 1. Tingkat Inflasi Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat inflasi yang terjadi di masyarakat. Apabila terjadi kenaikan harga di masyarakat, maka secara otomatis biaya investasi dan juga biaya operasional pelayanan kesehatan akan meningkat pula, yang tentu saja akan dibebankan kepada pengguna jasa. 2. Tingkat Permintaan Meningkatnya biaya kesehatan sangat dipengaruhi oleh tingkat permintaan yang ditemukan di masyarakat. Untuk bidang kesehatan, tingkat permintaan itu dipengaruhi sedikitnya oleh dua faktor, yaitu meningkatnya kuantitas penduduk yang memerlukan pelayanan kesehatan, yang karena jumlahnya lebih atau bertambah banyak, maka biaya yang harus disediakan meningkat pula. Faktor kedua adalah meningkatnya kualitas penduduk. Dengan tingkat pendidikan dan penghasilan yang lebih baik, mereka akan menuntut penyediaan layanan kesehatan yang baik pula dan hal ini membutuhkan biaya pelayana kesehatan yang lebih baik dan lebih besar. Kedua hal tersebut tentu saja akan sangat mempengaruhi besarnya biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan dan pemeliharaan kesehatan. 3. Kemajuan Ilmu dan Teknologi Sejalan dengan adanya kemajuan ilmu dan teknologi dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan (penggunaan peralatan kedokteran yang modern dan canggih) memberikan konsekuensi tersendiri, yaitu tingginya biaya yang harus dikeluarkan dalam berinvestasi. Hal ini membawa akibat dibebankannya biaya investasi dan operasional tersebut pada pemakai jasa pelayanan kesehatan. 4. Perubahan Pola Penyakit Meningkatnya biaya kesehatan juga dipengaruhi adanya perubahan pola penyakit, yang bergeser dari penyakit yang sifatnya akut menjadi penyakit yang bersifat kronis. Dibandingkan dengan berbagai penyakit akut, perawatan

berbagai penyakit kronis ternyata lebih lama. Akibatnya biaya yang dikeluarkan untuk perawatan dan penyembuhan penyakit ini akan lebih besar. Hal ini akan sangat mempengaruhi tingginya biaya kesehatan. 5. Perubahan Pola Pelayanan Kesehatan Perubahan pola pelayanan kesehatan ini terjadi akibat perkembangan keilmuan dalam bidang kedokteran sehingga terbentuk spesialisasi dan subspesialisasi yang menyebabkan pelayanan kesehatan menjadi terkotak-kotak (fragmented health service) dan satu sama lain seolah tidak berhubungan. Akibatnya sering terjadi tumpang tindih atau pengulangan metoda pemeriksaan yang sama dan pemberian obat-obatan yang dilakukan pada seorang pasien, yang tentu berdampak pada semakin meningkatnya beban biaya yang harus ditanggung oleh pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan ini. Selain itu, dengan adanya pembagian spesialisasi dan subspesialisasi tenaga pelayanan kesehatan, menyebabkan hari perawatan juga akan meningkat. 6. Perubahan Pola Hubungan Dokter-Pasien Sistem kekeluargaan yang dulu mendasari hubungan dokter-pasien seakan sirna. Dengan adanya perkembangan spesialisasi dan subspesialisasi serta penggunaan berbagai peralatan yang ditunjang dengan kemajuan ilmu dan Teknologi, mengakibatkan meningkatnya biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien, hal ini tentu saja membuat pasien menuntut adanya kepastian pengobatan dan penyembuhan dari penyakitnya. Hal ini diperberat dengan semakin tingginya tingkat pendidikan pasien selaku pengguna jasa layanan kesehatan, yang menddorong semakin kritisnya pemikiran dan pengetahuan mereka tentang masalah kesehatan. Hingga bila terjadi hal-hal yang tidak diharapkan yang timbul selama masa pearwatan atau pengobatan, dapat menimbulkan perselisihan yang cukup besar dan dapat mendorong munculnya sengketa bahkan tuntutan hokum ke pengadilan. Hal tersebut diatas mendorong para dokter sering melakukan pemeriksaan yang berlebihan (over utilization), demi kepastian akan tindakan mereka dalam melakukan pengobatan dan perawatan, dan juga dengan tujuan mengurangi kemungkinan kesalahan yang dilakukan dalam mendiagnosa penyakit yang diderita pasiennya. Konsekuensi yang terjadi adalah semakin tingginya biaya yang dibutuhkan oleh pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Upaya lain yang sering dilakukan para dokter dalam melindungi dirinya terhadap tuntutan yang mungkin terjadi, dengan cara mengasuransikan praktek kedokterannya. Dengan semakin seringnya tuntutan hokum atas diri dokter menyebabkan premi yang harus dibayar meningkat dari tahun ke tahun, dengan dampak semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan yang diajukan.

7. Lemahnya Mekanisme Pengendalian Biaya Kurangnya peraturan perundang-undangan yang ditetapkan untuk mengatur dan membatasi pemakaian biaya pelayanan kesehatan menyebabkan pemakaiannya sering tidak terkendali, yang akhirnya akan membebani penanggung (perusahaan) dan masyarakat secara keseluruhan. 8. Penyalahgunaan Asuransi Kesehatan Asuransi kesehatan (health Insurance) sebenamya merupakan salah satu mekanisme pengendalian biaya kesehatan, sesuai dengan anjuran yang diterapkan oleh pemerintah. Tetapi jika diterapkan secara tidak tepat sebagaimana yang lazim ditemukan pada bentuk yang konvensional (third party system) dengan sistem mengganti biaya (reimbursement) justru akan mendorong naiknya biaya kesehatan.

SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

A. PengertianYang dimaksud dengan biaya kesehatan adalah besarnya dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang

diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat (Azrul A, 1996). Dari pengertian di atas tampak ada dua sudut pandang ditinjau dari : 1. Penyelenggara pelayanan kesehatan (provider) yaitu besarnya dana untuk

menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta dana operasional. 2. Pemakai jasa pelayanan yaitu besarnya dana yang dikeluar kan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya kesehatan. Adanya sektor pemerintah dan sektor swasta dalam penyelenggaraan kesehatan sangat mempengaruhi perhitungan total biaya kesehatan suatu negara. Total biaya dari sektor pemerintah tidak dihitung dari besarnya dana yang dikeluarkan oleh pemakai jasa (income pemerintah), tapi dari besarnya dana yang dikeluarkan oleh pemerintah (expence) untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Total biaya kesehatan adalah penjumlahan biaya dari sektor pemerintah dengan besarnya dana yang dike luarkan pemakai jasa pelayanan untuk sektor swasta. Dalam membicarakan pembiayaan kesehatan yang penting adalah bagaimana

memanfaatkan biaya tersebut secara efektif dan efisien baik ditinjau dari aspek ekonomi maupun sosial dengan tujuan dapat dinikmati oleh seluruh masyarakat yang membutuhkan. Dengan demikian suatu pembiayaan kesehatan dikatakan baik, bila jumlahnya mencukupi untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dengan penyebaran dana sesuai kebutuhan serta pemanfaatan yang diatur secara seksama, sehingga tidak terjadi peningkatan biaya yang berlebihan.

B. Jenis Biaya Kesehatan

Dilihat dari pembagian pelayanan kesehatan, biaya kesehatan dibedakan atas : a. Biaya pelayanan kedokteran yaitu biaya untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran, tujuan utamanya lebih ke arah pengobatan dan pemulihan dengan sumber dana dari sektor peme rintah maupun swasta. b. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yaitu biaya untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat, tujuan utamanya lebih ke arah peningkatan kese hatan dan pencegahan dengan sumber dana terutama dari sektor pemerintah.

C. Sumber Biaya KesehatanPelayanan kesehatan dibiayai dari berbagai sumber, yaitu : a. Pemerintah, baik pemerintah pusat maupun pemerintah daerah (propinsi dan kabupaten/kota) dengan dana berasal dari pajak (umum dan penjualan), deficit financial (pinjaman luar negeri) serta asuransi sosal. b. Swasta, dengan sumber dana dari perusahaan, asuransi kesehatan swasta, sumbangan sosial, pengeluaran rumah tangga serta communan self help.

D. Bentuk-Bentuk Pembayaran Biaya Kesehatan Di IndonesiaDi Indonesia, terdapat dua macam bentuk pembayaran kesehatan yaitu : Pembiayaan langsung (fee for service/out of pocket) yaitu seorang pengguna layanan kesehatan harus membayar langsung kepada penyedia layanan kesehatan untuk mendapatkan layanan kesehatan. Asuransi kesehatan yaitu seorang pengguna layanan kesehatan dalam memanfaatkan layanan kesehatan tidak membayar langsung kepada penyedia layanan kesehatan, namun melalui pihak ketiga yaitu badan penyelenggara asuransi.

E. Masalah Pembiayaan Kesehatan Di IndoensiaUntuk kasus Indonesia, belum ada grand strategy yang terarah dalam peningkatan kualitas kesehatan individu dan masyarakat, yang dengan tegas tercermin dari minimnya pos anggaran kesehatan dalam APBN maupun APBD. Belum lagi jika kita ingin bertutur tentang

program pengembangan kesehatan maritim yang semestinya menjadi keunggulan komparatif negeri kita yang wilayah perairannya dominan. Pelayanan kesehatan di tiap sentra pelayanan selalu jauh dari memuaskan. Minimnya Anggaran Negara yang diperuntukkan bagi sektor kesehatan, dapat dipandang sebagai rendahnya apresiasi kita akan pentingnya bidang ini sebagai elemen penyangga, yang bila terabaikan akan menimbulkan rangkaian problem baru yang justru akan menyerap keuangan negara lebih besar lagi. Sejenis pemborosan baru yang muncul karena kesalahan kita sendiri. Kabar menarik sesungguhnya mulai terangkat ketika Departemen Kesehatan pada beberapa waktu lalu, mengelurkan konsep pembangunan kesehatan berkelanjutan, dikenal sebagai Visi Indonesia Sehat 2010. Berbagai langkah telah ditempuh untuk mensosialisasikan keberadaan VIS 2010 tersebut, tetapi kemudian menjadi lemah akibat kebijakan desentralisasi dan akhirnya terpental dengan diberlakukannya UU No. 32/2004 tentang Pemerintahan Daerah.

Konsepsi Visi Indonesia Sehat 2010, pada prinsipnya menyiratkan pendekatan sentralistik dalam penyelenggaraan pembangunan kesehatan, sebuah paradigma yang nyatanya cukup bertentangan dengan anutan desentralisasi, dimana kewenangan daerah menjadi otonom untuk menentukan arah dan model pembangunan di wilayahnya tanpa harus terikat jauh dari pusat.

Sistem Kesehatan Nasional Kebijakan desentralisasi, pada beberapa sisi, telah ikut menggerus pola lama pembangunan, termasuk di bidang kesehatan. Relatif berkuasanya kembali daerah-daerah dalam menentukan kebijakan pembangunannya, membuat konsepsi Visi Indonesia Sehat seakan tidak menemukan relung untuk dapat diwujudkan. Impian untuk mewujudkan tangga-tangga pencapaian sehat, mulai dari Indonesia sehat 2010, Propinsi Sehat 2008, Kabupaten Sehat 2006 dan Kecamatan Sehat 2004, menjadi miskin makna. Pada kenyataannya, masih sangat banyak wilayah-wilayah di negeri ini yang sangat jauh dari jangkauan pelayanan kesehatan berkualitas. Padahal pada saat yang sama, kecenderungan epidemiologi penyakit tak kunjung berubah yang diperparah lemahnya infrastruktur promotif dan preventif di bidang kesehatan. Terbatasnya anggaran kesehatan di negeri ini, diakui banyak pihak, bukan tanpa alasan. Berbagai hal bias dianggap sebagai pemicunya. Selain karena rendahnya kesadaran pemerintah untuk menempatkan pembangunan kesehatan sebagai sector prioritas, juga karena

kesehatan belum menjadi komoditas politik yang laku dijual di negeri yang sedang mengalami transisi demokrasi ini. Ironisnya, kelemahan ini bukannya tertutupi dengan penggunaan anggaran yang efektif dan efisien. Beberapa tahun yang lalu, lembaga transparansi internasional mengumumkan tiga besar intansi pemerintah Indonesia yang paling korup. Nomor satu adalah departemen agama, selanjutnya departemen kesehatan dan terakhir adalah departemen pendidikan. Pada sisi lain, untuk skala Negara sedang berkembang, Indonesia yang masih berkutat memerangi penyakit-penyakit infeksi tropik akibat masih buruknya pengelolaan lingkungan, seharusnya menempatkan prioritas pembangunan kesehatan pada aspek promotif dan preventif, bukan semata di bidang kuratif dan rehabilitatif saja. Sebagai catatan, rasio anggaran antara promotif dan preventif dengan kuratif-rehabilitatif selama ini berkisar pada 1:3, suatu perbandingan yang tidak cukup investatif untuk bangsa sedang berkembang seperti Indonesia. Akibatnya, sejumlah program kesehatan di negeri ini masih berputar-putar padaupaya bagaimana mengobati orang yang sakit saja, bukannya mencari akar permasalahan yang menjadi penyebab mereka jatuh sakit kemudian meneyelesaikannya.

Reformasi Kesehatan Reformasi bidang kesehatan bukan lagi bahasa yang baru. Hanya saja agendanya perlu dipertegas kembali sebagai landasan pembangunan selanjutnya. Jika disederhanakan, agenda reformasi kesehatan akan lebih mengedepankan partisipasi masyarakat dalam menyusun dan menyelenggarakan aspek kesehatannya dengan sesedikit mungkin intervensi pemerintah. Pemberdayaan masyarakat menjadi tolok ukur keberhasilan dan pemihakan terhadap kaum miskin menjadi syarat penerimaan universalitasnya. Gunawan Setiadi, seorang dokter dan master bidang kesehatan, mengungkapkan beberapa alasan mengapa masyarakat dapat menyelenggarakan kesehatannya, dan lebih baik dari pemerintah, antara lain: (a) komitmen masyarakat lebih besar dibandingkan pegawai yang digaji; (b) masyarakat lebih paham masalahnya sendiri; (c) masyarakat dapat memecahkan masalah, sedangkan kalangan profesional/pemerintah sekadar memberikan pelayanan; (d) masyarakat lebih fleksibel dan kreatif; (e) masyarakat mampu memberikan pelayanan yang lebih murah; dan

(f) standar perilaku ditegakkan lebih efektif oleh masyarakat dibandingkan birokrat atau profesional kesehatan. Pandangan-pandangan di atas menjadi cukup beralasan muncul dengan melihat kecenderungan rendahnya etos kerja birokrat dan profesional kesehatan selama ini. Sudah saatnya penyelenggaraan kesehatan diprakarsai oleh masyarakat sendiri, sehingga pemaknaan atas hidup sehat menjadi sebuah budaya baru, di mana di dalamnya terbangun kepercayaan, penghargaan atas hak hidup dan menyuburnya norma-norma kemanusiaan lainnya. Model penyelenggaraan kesehatan berbasis pemberdayaan (empowerment) harus disusun secara rasional dengan sedapat mungkin melibatkan semua stakeholder terkait. Jadi, prioritas pembangunan kesehatan sedapat mungkin lebih diarahkan untuk masyarakat miskin mereka yang jumlahnya mayoritas dan telah banyak terampas haknya selama ini. Untuk itu, sasaran dari subsidi pemerintah di bidang kesehatan perlu dipertajam dengan jalan antara lain : Pertama, meningkatkan anggaran bagi program-program kesehatan yang banyak berkaitan dengan penduduk miskin. Misalnya program pemberantasan penyakit menular, pelayanan kesehatan ibu dan anak, serta peningkatan gizi masyarakat. Kedua, meningkatkan subsidi bagi sarana pelayanan kesehatan yang banyak melayani penduduk miskin, yaitu Puskesmas dan Puskesmas Pembantu, ruang rawat inap kelas III di rumah sakit. Untuk itu, subsidi bantuan biaya operasional rumah sakit perlu ditingkatkan untuk menghindari praktik eksploitasi dan pemalakan pasien miskin atas nama biaya perawatan. Ketiga, mengurangi anggaran bagi program yang secara tidak langsung membantu masyarakat miskin mengatasi masalah kesehatannya. Contohnya adalah pengadaan alat kedokteran canggih, program kesehatan olahraga dan lain sebagainya. Keempat, mengurangi subsidi pemerintah kepada sarana pelayanan kesehatan yang jarang dimanfaatkan oleh masyarakat miskin, misalnya pembangunan rumah sakitrumah sakit stroke

PEMBIAYAAN KESEHATANSistem pembiayaan kesehatan didefinisikan sebagai suatu sistem yang mengatur tentang besarnya dan alokasi dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan, keluarga, kelompok dan masyarakat (Azrul A, 1996). Dari pengertian di atas tampak ada dua sudut pandang biaya kesehatan jika ditinjau dari : 1. Penyelenggara pelayanan kesehatan (provider) yaitu besarnya dana untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang berupa dana investasi serta dana operasional. 2. Pemakai jasa pelayanan (health consumer) yaitu besarnya dana yang dikeluarkan untuk dapat memanfaatkan suatu upaya/jasa kesehatan.

Sumber dana biaya kesehatan berbeda pada beberapa negara, namun secara garis besar berasal dari: 1. Bersumber dari anggaran pemerintah Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya diberikan secara cuma-cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat besar. 2. Bersumber dari anggaran masyarakat Dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam penyelenggaraan maupun pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak adanya pelayanan-pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan fasilitas dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan kesehatan tersebut. 3. Bantuan biaya dari dalam dan luar negeri Sumber pembiayaan kesehatan, khususnya untuk penatalaksanaan penyakit penyakit tertentu cukup sering diperoleh dari bantuan biaya pihak lain, misalnya oleh organisasi sosial ataupun pemerintah negara lain. Misalnya bantuan dana dari luar negeri untuk penanganan HIV dan virus H5N1 . 4. Gabungan anggaran pemerintah dan masyarakat

Sistem ini banyak diadopsi oleh negara-negara di dunia karena dapat mengakomodasi kelemahan kelemahan yang timbul pada sumber pembiayaan kesehatan sebelumnya. Tingginya biaya kesehatan yang dibutuhkan ditanggung sebagian oleh pemerintah dengan menyediakan layanan kesehatan bersubsidi. Sistem ini juga menuntut peran serta masyarakat dalam memenuhi biaya kesehatan yang dibutuhkan dengan mengeluarkan biaya tambahan.

Suatu biaya kesehatan yang baik haruslah memenuhi beberapa syarat pokok yaitu: 1. Jumlah Syarat utama dari biaya kesehatan haruslah tersedia dalam jumlah yang cukup. Yang dimaksud cukup adalah dapat membiayai penyelenggaraan semua upaya kesehatan yang dibutuhkan serta tidak menyulitkan masyarakat yang ingin memanfaatkannya. 2. Penyebaran Berupa penyebaran dana yang harus sesuai dengan kebutuhan. Jika dana yang tersedia tidak dapat dialokasikan dengan baik, niscaya akan menyulitkan penyelenggaraan setiap upaya kesehatan. 3. Pemanfaatan Sekalipun jumlah dan penyebaran dana baik, tetapi jika pemanfaatannya tidak mendapat pengaturan yang optimal, niscaya akan banyak menimbulkan masalah, yang jika berkelanjutan akan menyulitkan masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan.

Jenis pelayanan kesehatan antara lain : 1. Penataan Terpadu (managed care) Merupakan pengurusan pembiayaan kesehatan sekaligus dengan pelayanan kesehatan. Pada saat ini penataan terpadu telah banyak dilakukan di masyarakat dengan program Jaminan Pelayanan Kesehatan Masyarakat atau JPKM. Managed care membuat biaya pelayanan kesehatan yang dikeluarkan bisa lebih efisien. 2. Sistem reimbursement Perusahaan membayar biaya pengobatan berdasarkan fee for services. Sistem ini memungkinkan terjadinya over utilization. Penyelewengan biaya kesehatan yang dikeluarkan pun dapat terjadi akibat pemalsuan identitas dan jenis layanan oleh karyawan maupun provider layanan kesehatan. 3. Asuransi

Perusahaan bisa menggunakan modal asuransi kesehatan dalam upaya melaksanakan pelayanan kesehatan bagi pekerjanya. Dianjurkan agar asuransi yang diambil adalah asuransi kesehatan yang mencakup seluruh jenis pelayanan kesehatan (comprehensive), yaitu kuratif dan preventif. Asuransi tersebut menanggung seluruh biaya kesehatan, atau group health insurance (namun kepada pekerja dianjurkan agar tidak berobat secara berlebihan). 4. Pemberian Tunjangan Kesehatan Perusahaan yang enggan dengan kesukaran biasanya memberikan tunjangan kesehatan atau memberikan lumpsum biaya kesehatan kepada pegawainya dalam bentuk uang. Sakit maupun tidak sakit tunjangannya sama. Sebaiknya tunjangan ini digunakan untuk mengikuti asuransi kesehatan (family health insurance). Tujuannya adalah menghindari pembelanjaan biaya kesehatan untuk kepentingan lain, misalnya untuk membeli rokok, minuman beralkohol, dan hal hal lain yang malah merugikan kesehatannya. 5. Rumah Sakit Perusahaan Perusahaan yang mempunyai pegawai berjumlah besar akan lebih diuntungkan apabila mengusahakan suatu rumah sakit untuk keperluan pegawainya dan keluarga pegawai yang ditanggungnya. Dalam praktisnya, rumah sakit ini bisa juga dimanfaatkan oleh masyarakat bukan pegawai perusahaan tersebut. Menyangkut kesehatan pegawainya, rumah sakit perusahaan harus menyiapkan rekam medis khusus, yang lebih lengkap, dan perlu dievaluasi secara periodik. Perlu diingatkan bahwa pelayanan kesehatan yang didapat dari rumah sakit perusahaan diupayakan bisa lebih baik bila dibandingkan jika dilayani oleh rumah sakit lain. Dengan demikian, pegawai perusahaan yang dirawat akan merasa puas dan bangga terhadap fasilitas yang disediakan. Rasa senang menerima fasilitas kesehatan ini akan membuahkan semangat bekerja untuk membalas jasa perusahaan yang dinikmatinya.

JENIS BIAYA KESEHATAN Dilihat dari pembagian pelayanan kesehatan, biaya kesehatan dibedakan atas : a. Biaya pelayanan kedokteran yaitu biaya untuk menyelenggarakan dan atau memanfaatkan pelayanan kedokteran, tujuan utamanya lebih ke arah pengobatan dan pemulihan dengan sumber dana dari sektor pemerintah maupun swasta. b. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yaitu biaya untuk menyelenggarakan dan/atau memanfaatkan pelayanan kesehatan masyarakat, tujuan utamanya lebih ke arah peningkatan kesehatan dan pencegahan dengan sumber dana terutama dari sektor pemerintah.

MODEL SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN

Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih masyarakat pada umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih model sistem pembiayaan kesehatan bagi rakyatnya, yang diberlakukan secara nasional. Berbagai model yang dominan yang implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara masingmasing. Beberapa model yang dominan adalah: 1. Model asuransi kesehatan sosial (Social Health Insurance). Model ini dirintis sejak Jerman dibawah Bismarck pada tahun 1882. Model inilah yang berkembang di beberapa Negara Eropa, Jepang (sejak 1922) dan kemudian ke Negara-negara Asia lainnya yakni Philipina, Korea, Taiwan dll. Kelebihan sistem ini memungkinkan cakupan 100% penduduk dan relatif rendahnya peningkatan biaya pelayanan kesehatan. 2. Model asuransi kesehatan komersial (Commercial/Private Health Insurance). Model ini berkembang di AS. Namun sistem ini gagal mencapai cakupan 100% penduduk. Sekitar 38% penduduk tidak tercakup dalam sistem. Selain itu terjadi peningkatan biaya yang amat besar karena terbukanya peluang moral hazard. Sejak tahun 1993; oleh Bank Dunia direkomendasikan pengembangan model Regulated Health Insurance dimana kepesertaan berdasarkan kelompok dengan syarat jumlah minimal tertentu sehingga mengurangi peluang moral hazard. 3. Model NHS (National Health Services) yang dirintis pemerintah Inggris sejak usai perang dunia kedua. Model ini juga membuka peluang cakupan 100% penduduk. Namun pembiayaan kesehatan yang dijamin melalui anggaran pemerintah akan menjadi beban yang berat.

MEKANISME PEMBIAYAAN PADA PELAYANAN KESEHATAN Pembiayaan dalam bidang kesehatan dibagi dalam dua kelompok besar yaitu 1. Fee for sevice atau pembiayaan secara tunai; merupakan pembayaran yang dilakukan yang dilakuan setiap kali pasien datang berobat 2. Health insurance atau asuransi kesehatan; setiap pasien datang untuk berobat pasien tidak membayar secara tunai dari setiap pelayanan yang didapatkan akan tetapi ditanggung oleh pihak ketiga dalam hal ini yaitu suatu badab asurasi.

ASURANSI

DEFINISIAsuransi merupakan suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinankemungkinan yang dapat mengkibatkan kerugian ekonomi. Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan, kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan (UU No.2 Tahun 1992 Tentang Asuransi). Sedangkan asuransi kesehatan atau health insurance didefinisikan sebagai the payment for the excepted costs of a group resulting from medical utilization based on the excepted expense incurred by the group. The payment can be based on community or experience rating. Definisi di atas ada beberapa kata kunci yaitu : a. Ada pembayaran, yang dalam istilah ekonomi ada suatu transaksi dengan pengeluaran sejumlah uang yang disebut premi. b. Ada biaya, yang diharapkan harus dikeluarkan karena penggunaan pelayanan medik. c. Pelayanan medik tersebut didasarkan pada bencana yang mungkin terjadi yaitu sakit. d. Keadaan sakit merupakan sesuatu yang tidak pasti (uncertainty), tidak teratur dan mungkin jarang terjadi. Tetapi bila peristiwa tersebut benar-benar terjadi, implikasi biaya pengobatan dapat demikian besar dan membebani ekonomi rumah tangga. Kejadian sakit yang mengakibatkan bencana ekonomi bagi pasien atau keluarganya biasa disebut catastrophic illness.

JENIS-JENIS ASURANSIAzwar, A (1996) membagi jenis asuransi berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan hubungan ketiga komponen asuransi yaitu peserta, penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi. Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi :

1. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi a. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masingmasing berdiri sendiri.

b. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi.

2. Ditinjau dari jumlah peserta Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas a. Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan. b. Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga. c. Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok.

3. Ditinjau dari keikutsertaan anggota Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas : a. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance)

Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara. b. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing.

4. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi atas: a. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas. b. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

5. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan dibagi atas : a. Hanya bertindak sebagai pengelola dana. Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan menguntungkan. b. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.

6. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas : a. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan

untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara timbale balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi. b. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas.

7. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas : a. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang. b. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).

8. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan, asuransi kesehatan terbagi atas : a. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. b. Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota / penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.

9. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan terbagi atas: a. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient. b. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan.

10. Ditinjau dari jenis jaminan Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas :

a. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya pelayanan yang diberikan. b. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya : JPKM, Askes. Bentuk pembayaran dari badan asuransi kepada penyelengggara pelayanan kesehatan Bentuk pembayaran kesehatan dalam asuransi terdapat dua bentuk yang umum yaitu: 1. Bentuk pertama yang paling tradisional reimbursement atau pembayarn atas dasar tagihan. Pembayaran oleh pihak asuransi kepada pemberi pelayanan kesehatan didasarkan pada tagihan yang diajukan oleh pemberi pelayanan kesehatan.

Peayanan jenis ini sering kali memberikan risiko yang tinggi kepada badan asuransi karena mereka menanggung sendiri secara penuh setiap klaim dari tiap tagihan yang diajukan. Selain itu pihak pemberi pelayanan kesehatan akan bertindak secara ridak terkontrol dan cenderung untuk melakukan tindakan yang tidak perlu kepada pasien. 2. Bentuk kedua yaitu manage care yaitu pembiayaan oleh pihak asuransi dengan sisitem berbagi risiko dengan pemberi pelayanan kesehatan. Dengan cara ini pihak pemberi pelayanan kesehatan akan selalu terkontrol dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Bentuk pembayaran ini mengunakan sisitem pembayaran pra upaya atau pre-payment yaitu pembyaran dilakukan kepada pemberi pelayanan kesehatan diberikan di depan.

Manfaat sistem pembiayaan dengan asuransi 1. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan a. Dapat membebaskan peserta asuransi dari kesulitan menyediakan dana tunai b. Ppembeiayaan kesehatan lebih terkendali

c. Mutu pelyanan dapat tetap terjaga d. Data kesehatan lebih tersedia 2. Manfaat penerapan system pembiayaan pra-upaya a. Dapat mencegah kenaikan harga kesehatan secara berlebihan oleh karena penggunaan pelayanan kesehatan yang tidak perlu b. Mendorong upaya untuk melakukan pencegahan dari sutau penyakit c. Penghasilan penyelenggara kesehatan lebih terjamin

ASURANSI KESEHATAN KONVENSIONAL DAN MANAGED CARE

A. Asuransi Kesehatan Konvensional Pengertian Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan.

Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional Asuransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut : a. Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan. b. Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah. c. Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif. d. Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta. e. Cakupan risiko tidak komprehensif. f. Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.

g. Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya. h. Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen. i. j. Akibatnya inflasi biaya tinggi. Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan. k. Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance) menjadi tidak terlindungi.

B. Managed Care Pengertian Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan : a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif. b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang. c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan. d. Ada program peningkatan mutu layanan.

Ciri-ciri Managed Care Ada beberapa ciri Managed Care yaitu : a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak. b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan. c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien. d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan. e. Ada program perbaikan kualitas. f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.

Faktor utama dalam managed care antara lain : a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan. b. Menggunakan teknik kendali biaya. c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

Ada 3 bentuk Managed Care : I. HMO (Health Maintanance Organization) HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut : 1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service.

2. Terikat pada lokasi tertentu. 3. Pembayaran out of pocket sangat minimal. 4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan. 5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK. 6. Ada pembagian risiko dengan PPK. 7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi. 8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMOs, yaitu : a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji. b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi. c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter. d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.

II. PPO (Preferred Provider Organization) III. POS (Point of Service)

PPO dan POS Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh. Ciri-cirinya sebagai berikut : 1. Pelayanan bersifat komprehensif. 2. Kebebasan memilih PPK. 3. Insentif untuk menggunakan PPK murah. 4. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga. 5. Pengeluaran out of pocket sedang. 6. Inflasi biaya relatif masih tinggi. 7. Ada kendali utilitas dan mutu. 8. Tumbuh paling cepat.

C. Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care Secara garis besar perbedaan asuransi konvensional dengan managed care tampak seperti matriks di bawah ini.

ASURANSI KESEHATANDefinisi Asuransi adalah suatu upaya untuk memberikan perlindungan terhadap kemungkinankemungkinan yang dapat mengakibatkan kerugian ekonomi (Breider and Breadles,1972) Asuransi adalah suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi meningkatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin di derita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidak pastian dan yang akan mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan (kitab UU Hukum dagang, 1987) Tujuan Tersedianya pembiayaan kesehatan dengna jumlah yang mencukupi, terlokasi secara adil dan termanfaatkan secara brdaya guna dan berhasil guna untuk menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Manfaat Apabila sistem pembiayaan program asuransi kesehatan dalam bentuk praupaya ini dapat diselenggarakan dengan baik, akan diperoleh banyak manfaat. Manfaat yang dimaksud secara umum dapat dibedakan atas dua macam. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan Karena pembiayaan pra-upaya adalah cara pembayaran pada program asuransi kesehatan, maka pada penerapan cara pembiayaan pra-upaya ini sekaligus juga akan memperoleh manfaat dari penerapan program asuransi. Manfaat penerapan program asuransi kesehatan tersebut banyak macamnya. Beberapa diantaranya yang dipandang cukup penting adalah : 1) Dapat membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai karena. Pada program asuransi kesehatan telah ada jaminan biaya kesehatan, maka para peserta tidak perlu harus menyediakan dana tunai pada setiap kali berobat. Dengan demikian jika kebetulan peserta membutuhkan pelayanan kesehatan akan terbebas dari kesulitan menyediakan dana tunai. 2) Biaya kesehatan dapat dikendalikan. Dengan progran asuransi kesehatan, apalagi jika dikelola oleh pemerintah dapat mengendalikan biaya kesehatan. Pengendalian yang dimaksud ialah antara lain dengan ditetapkannya pelbagai peraturan pembatas tentang jenis pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. Dengan adanya pembatasan yang seperti ini, penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari yang jika berhasil dilaksanakan, pada gilirannya akan mampu mengendalikan biaya kesehatan. 3) Mutu pelayanan dapat dijaga. Keuntungan lain dari program asuransi kesehatan ialah dapat meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan yarg dimaksud ialah antara lain dengan dilaksanakannya penilaian secara berkala pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. Dengan dilakukannya penilaian berkala ini

yang merupakan bagian dari Program Menjaga Mutu (Quality Assurance Program) akan dapat dicegah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tidak bermutu. 4) Data kesehatan lebih tersedia. Pelaksanaan program asuransi kesehatan membutuhkan antara lain tersedianya data kesehatan yang lengkap yang diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan. Data ini dapat pula dimanfaatkan untuk pekerjaan perencanaan dan ataupun penilaian perbagai program kesehatan lainnya. Manfaat penerapan sistem pembiayaan pra-upaya Manfaat yang dimaksudkan disini banyak macamnya. Yang terpenting diantaranya adalah : 1) dapat dicegah kenaikan biaya kesehatan. Pencegahan yang dimaksudkan disini terjadi karena penggunaan pelayanan kesehatan yang berlebihan akan dapat dihindari. Karena memanglah apabila hal ini sampai terjadi, justru akan merugikan pihak penyelenggara pelayanan kesehatan sendiri. 2) mendorong pelayanan pencegahan penyakit Agar penyelenggara pelayanan tidak sampai rugi, haruslah di upayakan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang semenimal mungkin. Keadaan yang seperti ini dapat terwujud antara lain jika tidak banyak peserta yang jatuh sakit. Untuk ini banyak upaya yang dilakukan. Salah satu diantaranya yang dinilai mempunyai peranan yang amat penting adalah menyelenggarakan pelayanan pencegahan penyakit, yang apabila dapat dilakukan dalam jangka panjang akan menguntungkan banyak pihak, tidak hanya penyelenggara pelayanan tetapi juga peserta sendiri 3) menjamin penghaslan penyelenggara pelayanan Dengan diterapkannya pembiayaan secara pra-upaya, penyelenggara pelayanan akan memperoleh penghasilan yang lebih mantap, karena besarnya dana yang diterima tidak ditentukan oleh jumlah kunjungan yang memang sering bervariasi, melainkan berdasarkan jumlah peserta yang ditanggung, yang jumlahnya memang tetap untuk satu jangka waktu tertentu. Keadaan yang seperti ini tentu akan menguntungkan penyelenggara pelayanan, karena dengan penghasilan yang lebih tetap tersebut, dapat dilakukan perencanaan pengeluaranyang lebih sesuai dengan kemampuan.

Jenis Asuramsi Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi 1) Asuransi tripartied apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masing-masing berdiri sendiri

2) Asuransi bipartied PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi.

Ditinjau dari jumlah peserta Ditinjau dari jumlah peserta, asuransi kesehatan dibedakan atas 1) Asuransi kesehatan individu jika pesertanya perorangan. 2) Asuransi kesehatan keluarga jika pesertanya satu keluarga. 3) Asuransi kesehatan kelompok jika pesertanya satu kelompok. Ditinjau dari keikutsertaan anggota Ditinjau dari keikutsertaan anggota, asuransi kesehatan dibedakan atas : 1) Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara. 2) Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance) Yaitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara, asuransi kesehatan dibagi atas:

1) Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas. 2) Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance) yaitu asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi, asuransi kesehatan dibagi atas : 1) Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan menguntungkan. 2) Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung, asuransi kesehatan dapat dibedakan atas : 1) Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi. 2) Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung, asuransi kesehatan dibagi atas : 1) Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang. 2) Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing). Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan

Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan, asuransi kesehatan terbagi atas : 1) Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. 2) Pembayaran berdasarkan kapitasi yaitu berdasarkan jumlah anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PPK, asuransi kesehatan terbagi atas: 1) Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient. 2) Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan. Ditinjau dari jenis jaminan Ditinjau dari jenis jaminan, asuransi kesehatan dibagi atas : 1) Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya pelayanan yang diberikan. 2) Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya : JPKM, Askes.

Manajemen Asuransi Manajemen Peserta Secara umum dapat dibedakan menjadi tiga mcam: 1. Sebagai perseorangan Bentuk kepesertaan ini dibenarkan namun tidak dianjurkan karena tidak sesuai dengan prinsip pelayanan dokter keluarga. 2. Sebagai satu keluarga Bentuk kepesertaan ini sesuai dengan prinsip pelayanan dokter keluarga.Keluarga yang dimaksud dapat berupa keluarga inti ataupun keluarga extended yang terdiri dari mertua, keponakan ataupun pembantu yang didaftarkan. 3. Sebagai satu kelompok Dapat dibedakan menjadi dua macam yaitu: Hanya berlaku untuk anggota yang didaftar saja. Bentuk kepesertaan ini pada dasasrnya sama dengan bentuk perseorangan. Juga berlaku untuk anggota keluarga yang didaftarkan. Bentuk kepesertaan ini pada dasasrnya sama dengan bentuk satu keluarga.

Manajemen Keuangan Yang dimaksud adalah upaya yang dilakukan dokter keluarga dalam bidang keuangan sedemikian rupa sehingga dengan sistem kapitasi yang diterima dari badan asuransi tidak sampai merugikan dokter keluarga. Hal-hal yang perlu dilakukan adalah: I. Analisis aktuarial Yang dimaksud adalah menilai besarnya kapitasi yang ditawarkan pihak asuransi sedemikian urpa sehingga tidak sampai merugikan dokter. Kegiatan yang perlu dilakukan adalah: a) mempelajari jenis pelayanan kesehatan yang harus ditanggung oleh dokter. Apakah dapat diselenggarakan sendiri atau memerlukan rujukan karena hal ini menentukan jumlah biaya yang diperlukan. b) Mencari informasi tentang angka pemanfaatan untuk tiap jenis pelayanan kesehatan yang harus ditanggung.Sesuaikan jangka waktu pemanfaatan tersebut dengan jangka waktu kapitasi. Angka pemanfaatan yang dapat dipergunakan atas dua macam: c) angka kunjungan d) angka penyakit e) menghitung unit biaya untuk setiap jenis pelayanan kesehatan yang menjadi tanggungan untuk satu kali pemanfaatan. Apakah unit biaya tersebut tinggi atau rendah. f) Menghitung biaya kapitasi untuk semua jenis pelayanan kesehatan yang menjadi tanggungan untuk jangka waktu yang sesuai dengan jangka waktu kapitasi.Perhitungan dapat dilakukan dengan menjumlahkan semua hasil perkalian antara angka pemanfaatan dengan unit biaya. g) Bandingkan besarnya biaya kapitasi yang diperoleh dari hasil perhitungan yang ditawarkan oleh badan asuransi.

II.

Underwriting Adalah melakukan penilaian terhadap besarnya resiko yang dimilikioleh calon peserta yang akan ditanggung. Jika resiko tinggi maka kapitasi lebih tinggi pula. Ciriciri yang menentukan apakah seseorang beresiko besar untuk sakit antara lain: a) golongan umur: umur yang terlalu tua maka akan lebih beresiko untuk sakit. b) jenis kelamin: jenis kelamin wanita akan meningkatkan biaya kesehatan karena adanya persalinan. c) Pekerjaan: jika lingkungan pekerjaan berbahaya maka biaya kesehatan lebih besar. d) pola dan kebiasaan hidup: kebiasaan hidup seperti olahraga dan makan makanan sehat memiliki resiko sakit yang kecil. e) rowayat kesehatan: jika memiliki riwayat sakit sebelumnya maka akan lebih beresiko untuk sakit dikemudian hari, misalnya sakit jantung, diabetes, dsb.

f) riwayat kesehatan keluarga: beberapa penyakti diturunkan atau cacat sejak lahir akan meningkatkan biaya kesehatan. Kendala Hanya saja sekalipun pembiayaan secara pra-upaya ini menjanjikan banyak keuntungan, bukan berarti pelaksanaannya luput dari masalah. Salah satu masalah yang banyak dibicarakan adalah yang menyangkut mutu pelayanan. Untuk mencegah tidak sampai rugi, penyelenggara pelayanan sering memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan kebutuhan dan ataupun dengan mutu yang rendah, yang kesemuanya ini tentu akan merugikan peserta

JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT (JAMKESMAS)

Jamkesmas merupakan jaminan kesehatan untuk masyarakat miskin yang sebelumnya disebut askeskin. Atas dasar pertimbangan untuk pengendalian biaya pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, transparansi dan akuntabilitas dilakukan perubahan pengelolaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat miskin pada tahun 2008. Perubahan mekanisme yang mendasar adalah adanya pemisahan peran pembayar dengan verifikator melalui penyaluran dana langsung ke Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dari Kas Negara, penggunaan tarif paket Jaminan Kesehatan Masyarakat di RS, penempatan pelaksana verifikasi di setiap Rumah Sakit, pembentukan Tim Pengelola dan Tim Koordinasi di tingkat Pusat, Propinsi, dan Kabupaten/Kota serta penugasan PT Askes (Persero) dalam manajemen kepesertaan. Untuk menghindari kesalahpahaman dalam penjaminan terhadap masyarakat miskin yang meliputi sangat miskin, miskin dan mendekati miskin, program ini berganti nama menjadi JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT yang selanjutnya disebut JAMKESMAS dengan tidak ada perubahan jumlah sasaran. JAMKESMAS (Jaminan Kesehatan Masyarakat) adalah program bantuan sosial untuk pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu yang dilakukan secara menyeluruh(komprenhensif) sesuai standar pelayanan medik yang cost effective dan rasional bagi masyarakat miskin, transparan dan akuntabel. Program ini diselenggarakan secara nasional agar terjadi subsidi silang dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang menyeluruh. Pada hakekatnya pelayanan kesehatan terhadap masyarakat miskin menjadi tanggung jawab dan dilaksanakan bersama oleh Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah. Pemerintah Propinsi/Kabupaten/Kota berkewajiban memberikan kontribusi sehingga menghasilkan pelayanan yang optimal. Sebelum membahas mengenai Jamkesmas lebih jauh ada baiknya pahami dahulu kritetia masyarakat miskin berikut: Kriteria masyarakat miskin Badan Pusat Statistik menggunakan 14 kriteria untuk mengasumsikan kemiskinan diantaranya : 1. Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 m2 perorang 2. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah / bambu / kayu murahan. 3. jenis diding tempat tinggal terbuat dari bambu / rumbia / kayu berkualitas rendah / tembok tanpa di plester. 4. Tidak memiliki fasilitas buang air besar / bersama-sama dengan rumah tangga lain.

5. Sumber penerangan rumah tangga tidak menggunakan listrik 6. Sumber air minum berasal dari sumur / mata air tidak terlindung / sungai / air hujan. 7. Bahan bakar untuk memasak sehari-hari adalah akyu bakar / arang / minyak tanah. 8. Hanya mengkonsumsi daging / susu / ayam satu kali dalam seminggu 9. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun 10. Hanya sanggup makan satu / dua kali dalam sehari 11. Tidak sanggup membayar biaya pengobatan di puskesmas / poliklinik 12. Pendidikan tertinggi kepala rumah tangga : tidak sekolah / tidak tamat SD / hanya SD 13. Sumber penghasilan kepala rumah tangga adalah petani dengan luas lahan 0,5 hektar, atau buruh tani, nelayan, buruh bangunan, buruh perkebunan atau pekerjaan lain dengan pendapatan di bawah Rp.600.000 per bulan 14. dan tidak memiliki tabungan / barang yang mudah dijual dengan nilai Rp. 500.000, seperti sepeda motor baik kredit atau non kredit, emas, ternak, kapal motor dan barang modal lain. Jika minimal 9 variabel terpenuhi maka suatu rumah tangga dikategorikan sebagai rumah tangga miskin.

TUJUAN PENYELENGGARAAN JAMKESMAS Tujuan umum Meningkatnya akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin dan tidak mampu agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif dan efisien. Tujuan Khusus Meningkatnya cakupan masyarakat miskin dan tidak mampu yang mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas serta jaringannya dan di Rumah Sakit. Meningkatnya kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Terselenggaranya pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel.

SASARAN JAMKESMAS Sasaran program adalah masyarakat miskin dan tidak mampu di seluruh Indonesia sejumlah 76,4 juta jiwa, tidak termasuk yang sudah memiliki jaminan kesehatan lainnya. Peserta program jamkesmas adalah setiap orang miskin dan tidak mampu selanjutnya disebut peserta jamkesmas, yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan.

TATA LAKSANA KEPESERTAANA. Syarat Kepesertaan 1. Peserta Program JAMKESMAS adalah setiap orang miskin dan tidak mampu, yang terdaftar dan memiliki kartu dan berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. 2. Masyarakat miskin yang tidak mempunyai kartu identitas seperti gelandangan, pengemis, anak terlantar. 3. Bayi yang terlahir dari keluarga peserta JAMKESMAS langsung menjadi peserta baru sebaliknya bagi peserta yang meninggal dunia langsung hilang hak kepesertaannya.

B. Ketentuan Umum Kepesertaan: 1. Data dari Badan Pusat Statistik (BPS) dijadikan sebagai dasar penetapan jumlah sasaran peserta secara Nasional oleh Menteri Kesehatan RI (Menkes). 2. Berdasarkan Jumlah Sasaran Nasional tersebut Menkes membagi alokasi sasaran kuota Kabupaten/Kota. Jumlah sasaran peserta (kuota) masing-masing Kabupaten/Kota sebagai mana terlampir. 3. Berdasarkan Kuota Kabupaten/kota tersebut di atas, Bupati/Walikota menetapkan peserta JAMKESMAS Kabupaten/Kota dalam satuan jiwa berisi nomor, nama dan alamat peserta dalam bentuk Keputusan Bupati/Walikota. Apabila jumlah peserta JAMKESMAS yang

ditetapkan Bupati/Walikota melebihi dari jumlah kuota yang telah ditentukan, maka menjadi tanggung jawab Pemda setempat. 4. Bagi Kabupaten/kota yang telah menetapkan peserta JAMKESMAS lengkap dengan nama dan alamat peserta serta jumlah peserta JAMKESMAS yang sesuai dengan kuota, segera

mengirim daftar tersebut dalam bentuk dokumen elektronik (soft copy) dan dokumen cetak (hard copy) kepada : a. PT Askes (Persero) setempat untuk segera diterbitkan dan di distribusikan kartu ke peserta, sebagai bahan analisis dan pelaporan.

b. Rumah sakit setempat untuk digunakan sebagai data peserta JAMKESMAS yang dapat dilayani di Rumah Sakit, bahan pembinaan, monitoring dan evaluasi, pelaporan dan sekaligus sebagai bahan analisis. c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Tim Pengelola JAMKESMAS Kabupaten/Kota setempat sebagai analisis. d. Dinas Kesehatan Propinsi atau Tim Pengelola JAMKESMAS Propinsi setempat sebagai bahan kompilasi kepesertaan, pembinaan, monitoring, evaluasi, analisis, pelaporan serta pengawasan. e. Departemen Kesehatan RI, sebagai database kepesertaan nasional, bahan dasar verifikasi Tim Pengelola Pusat, pembayaran klaim Rumah Sakit, pembinaan, monitoring, evaluasi, analisis, pelaporan serta pengawasan. 5. Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah menetapkan jumlah dan nama masyarakat miskin (no, nama dan alamat), selama proses penerbitan distribusi kartu belum selesai, kartu peserta lama atau Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) masih berlaku sepanjang yang bahan pembinaan, monitoring dan evaluasi, pelaporan dan bahan

bersangkutan ada dalam daftar masyarakat miskin yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota. 6. Bagi Pemerintah Kabupaten/Kota yang belum menetapkan jumlah, nama dan alamat masyarakat miskin secara lengkap diberikan waktu sampai waktu yang ditetapkan oleh tim pengelola. Sementara menunggu surat keputusan tersebut sampai dengan penerbitan dan pendistribusian kartu peserta, maka kartu peserta l