LAPORAN TUTORIALBLOK GASTROINTESTINAL

SKENARIO 1IKTERIK PADA BAYI

Disusun oleh:Kelompok 9Anisa Rahmatia (G 0011027)Arga Scorpianus R.(G 0011035)Bryan Pandu P. (G 0011055)Dorothy Eugene (G 0011075)I Nyoman Surya Ari W.(G 0011111)Ines Aprilia S. (G 0011115)Lina Kristanti W.(G 0011127)Jati Febriyanto A. L. P.(G 0011121)Shinta Amalia Kartika(G 0011197)Vanny Scarlett V.(G 0011205)Tutor:dr. Ir. RUBEN DHARMAWAN., PhD, Sp.Par.K

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS SEBELAS MARET2013BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangSusu merupakan sumber nutrisi yang penting untuk pertumbuhan bayi mamalia, termasuk manusia, yang mengandung karbohidrat, protein, lemak, mineral, dan vitamin. Laktosa merupakan satu-satunya karbohidrat dalam susu mammalia yang merupakan disakarida yang terdiri dari gabungan monosakarida yaitu glukosa dan galaktosa (Alliet, 1989)Laktosa merupakan karbohidrat utama pada ASI dan memberikan hampir setengah dari kalori yang terdapat di ASI. Defisiensi lactase menyebabkan laktosa tidak dapat diserap (Malabsorbsi laktosa). Defisiensi lactase bisa primer atau sekunder. Laktosa yang tidak diserap menyebabkan timbulnya berbagai gejala klinik. (Sinuhaji, 2006)SKENARIOBayi Saya Kok Muntah Setelah Minum Susu FormulaSeorang bayi perempuan umur 5 hari dibawa ibunya ke dokter keluarga dengan keluhan selalu muntah sesudah minum susu formula. Alasan ibu memberikan susu formula karena produksi ASInya kurang lancar dan ibu belum terampil menyusui. Menurut ibunya sejak kemarin bayinya rewel, perutnya tampak membuncit dan kembung dan belum buang air besar. Selain itu ibu juga khawatir ketika mengamati kulit bayinya terlihat kekuningan.Pada pemeriksaan tanda vital menunjukkan suhu tubuh per-rektal 37,2C, repirasi 24x permenit, nadi 100x permenit. Pemeriksaan fisik menunjukkan kulit muka dan ekstremitas atas ikterik. Inspeksi abdomen tampak distended, tidak terlihat darm-contour maupun darm steifung. Palpasi: dinding abdomen supel, tidak terdapat defans muskuler. Perkusi: hipertimpani di area epigastric, timpani di area abdomen yang lain. Auskultasi terdengar bising usus 15 kali permenit, tidak terdengar borborigmi maupun metallic sound. Dokter menanyakan lebih lanjut pola BAB selama 2 hari pertama dan menjelaskan kemungkinan bayi tersebut tidak dapat mencerna susu formula dengan baik. Kemudian ibu bayi juga menanyakan: apakah warna kekuningan berkaitan dengan muntah yang dialami bayinya?.B. Rumusan Masalah1. Bagaimana anatomi, histologi dan fisiologi sistem pencernaan?2. Bagaimana korelasi dari konsumsi susu formula dengan muntah pada bayi?3. Mengapa ASI pada ibu tidak keluar dengan lancar?4. Apakah penyebab perut buncit, kembung, dan tidak bisa BAB serta korelasinya dengan skenario?5. Bagaimanakah patofisiologi dan gejala ikterik serta korelasinya dengan skenario?6. bagaimana analisis px fisik dan vital sign pada skenario?7. Apa sajakah diagnosis banding pada skenario di atas?8. Bagaimana pemeriksaan penunjang dan penatalaksanan terhadap tiap diagnosis banding pada skenario di atas?

BAB IITINJAUAN PUSTAKA DAN DISKUSI

A. Istilah dalam SkenarioDistended, ikterik, derm contour, defans muscular, muntah, ASI, kembung, borborigmi, metallic sound, supel, hipertimpani, dan susu formula.

B. Tinjauan Pustakaa. Anatomi dan Fisiologi Sistem PencernaanSaluran pencernaan atau systema digestiva dibagi menjadi 2 bagian yaitu systema digestiva propius dan systema digestiva accessoria. Systema digestiva propius merupakan saluran yang dilewati oleh makanan. Sedangkan systema digestiva accessoria merupakan organ-organ yang tidak dilewati makanan, namun dibutuhkan dalam proses pencernaan. Organ-organ tersebut adalah hepar, vesica fellea, lien dan pancreas.Makanan masuk ke dalam tubuh manusia melalui rima oris, lalu menuju ke cavum oris. Dicavum oris, makanan mengalami 2 jenis pencernaan, yaitu pencernaan kimiawi dan mekanik. Pencernaan mekanik dilakukan oleh dentes. Berfungsi untuk memperkecil ukuran makanan sehingga luas permukaan semakin besar dan memperbesar kemungkinan kontak dengan enzim saat pencernaan kimiawi berlangsung di saluran selanjutnya. Pencernaan kimiawi dilakukan oleh enzim ptialin yang terdapat di saliva. Enzim ini dihasilkan oleh kelenjar saliva, terutama glandula submandibularis.Selanjutnya makanan akan ditelan. proses menelan terdiri dari 3 tahap, yaitu fase volunter, fase pharyngeal dan fase oesophageal. Fase volunter adalah fase sadar ketika kita dengan sadar melakukan proses menelan. Pada fase pharyngeal, makanan sampai di bagian posterior oropharynx dan akan menyentuk epitel reseptor menelan yang terdapat di sekitar pintu pharynk. Hal ini akan merangsang proses berikut, 1) palatum molle menutup nares posterioses, agar tidak terjadi reflux makanan ke nasus, 2) plica palatopharingeal menyempit sehingga selektif untuk makanan yang telah siap ditelan, 3) epiglottis menutup, 4) sprinter faringoesophageal relaksasi. Masuknya makanan ke oesophagus menunjukkan dimulainya fase oesophageal. Di dalam oesophagus, makanan tidak mengalami pencernaan, namun hanya lewat dengan dibantu gerakan peristaltik. Pada oesophagus terdapat 3 penyempitan, yaitu saat pharynx bersatu dengan ujung atas oesophagus, saat terjadi persilangan antara arcus aorta dengan bronchus primarius sinister dam saat oesophadus memasuki hiatus oesophagus setinggi VT 10.Makanan masuk ke dalam gaster melalui ostium cardiacum. Gaster memiliki bagian-bagian yaitu cardiac, fundus, corpus, dan anthrum piloricum. Sebelah dexter dan sinister, dibentuk oleh curvatura minor dan curvatura mayor. Pada minor terdapat pembuluh darah a.v gastrica sinistra, a.v gastrica dextra dan limfonodi. Pada kurvatura mayor terdapat a.v gastrica breves dan a.v gastro epiploica dexta et sinistra. Dalam gaster, makanan khususnya protein dicerna secara kimiawi. Protein dicerna oleh pepsin menjadi pepton. Disekresikan oleh chief sel dalam bentuk pepsinogen. Pepsinogen ini akan diaktivkan oleh asam lambung menjadi pepsin. Gaster memiliki keasaman yang sangat tinggi, yaitu 1-2. Keasaman ini disebabkan oleh adanya asam lambung yang disekresikan oleh sel parietal. Asam lambung berfungsi diantaranya untuk membunuh kuman dan untuk mengaktifkan pepsinogen menjadi pepsin.Setelah selesai dengan pencernaan di gaster, makanan akan masuk ke intestinum tenue melalui pylorus. Pada pylorus, terjadi penebalan musculus obique sehingga membentuk sprinter gastroduodenale. Intestinum tenue terdiri dari 3 bagian, yaitu duodenum, jejunum dan ileum. Duodenum terdiri dari pars superior, pars descendens, pars horizontale dan pars ascendens. Pada pars descendens terdapat muara dari ductus pancreaticus dan ductus choledocus hepar yaitu papilla duodeni mayor. Mulai dari gaster hingga pars superior duodenum diperdarahi oleh arteri yang berasal dari truncus coeliacus. Pada duodenum terjadi pencernaan kimiawi maksimal. Di sini terjadi pencernaan lemak, karbohidrat dan protein. Enzim-enzim yang digunakan berasal dari pancreas dan mucosa duodenum. Pencernaan lemak dibantu oleh empedu yang dihasilkan oleh hepar. Empedu membantu menurunkan tegangan permukaan lemak sehingga lebih mudah dicerna oleh lipase. Dalam empedu terdapat pigmen empedu yaitu bilirubin. Bilirubin dihasilkan dari pemecahan eritrosit. Eritrosit yang sudah tua akan dipecah di lien menjadi haem dan globin. Haem diubah menjadi bilirubin indirect yang larut lemak namun tidak larut air. Sehingga agar bisa menuju ke hati untuk proses selanjutnya, biliribin harus berikatan dengan globulin. Selanjutnya bilirubin indirect diuban menjadi bilirubin direct dan disalurkan ke duodenum bersama dengan empedu. Gangguan pada metabolisme bilirubin ini dapat menyebakan ikterus. Oleh flora normal, bilirubin akan diubah menjadi sterkobilin dan urobilin. Sterkobilin dieksresikan melalui saluran pencernaan bersama feses, sedangkan urobilin diekskresikan bersama urin.Setelah mengalami pencernaan di duodenum, makanan akan menuju ke jejunum. Di sini terjadi pencernaan maksimal bahan makanan yang telah dicerna. Karbohidrat diserap dalam bentuk monosakarida, protein diserap dalam pentuk asam amino, lemak diserap dalam bentuk asam lemak dan gliserol. Selanjutnya makanan menuju ke ileum. Di sini terjadi pembersihan kuman-kuman oleh limfonodi di submucosa ileum.Proses selanjutnya, makanan menuju ke caecum dilanjutkan ke colon. Colon memiliki 4 bagian, yaitu colon dextra, colon media, colon sinistra dan colon sigmoid. Pada colon, sisa makanan mengalami penyimpanan dan reabsorbsi air. Sisa makanan akan dikumpulkan di rectum. Jika rectum telah penuh dan terjadi dorongan dari colon, maka akan terjadi rangsangan defekasi. Feses akan keluar melalui anus. Anus memiliki 2 sphincter, yaitu sphincter ani interna yang dibentuk oleh otot polos dan sphincter ani externa yang dibentuk oleh otot lurik. Adanya sphincter ani externa memungkinkan manusia untuk menahan defekasi.

b. Histologi Saluran PencernaanSaluran pencernaan umumnya mempunyai sifat struktural tertentu yang terdiri atas 4 lapisan utama yaitu: lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot, dan lapisan serosa. 1. Lapisan mukosa terdiri atas (1) epitel pembatas; (2) lamina propria yang terdiri dari jaringan penyambung jarang yang kaya akan pembuluh darah kapiler dan limfe dan sel-sel otot polos, kadang-kadang mengandung juga kelenjar-kelenjar dan jaringan limfoid; dan (3) muskularis mukosae. 2. Submukosa terdiri atas jaringan penyambung jarang dengan banyak pembuluh darah dan limfe, pleksus saraf submukosa (juga dinamakan Meissner), dan kelenjar-kelenjar dan/atau jaringan limfoid. 3. Lapisan otot tersusun atas: (1) sel-sel otot polos, berdasarkan susunannya dibedakan menjadi 2 sublapisan menurut arah utama sel-sel otot yaitu sebelah dalam (dekat lumen), umumnya tersusun melingkar (sirkuler); pada sublapisan luar, kebanyakan memanjang (longitudinal). (2) kumpulan saraf yang disebut pleksus mienterik (atau Auerbach), yang terletak antara 2 sublapisan otot. (3) pembuluh darah dan limfe. 4. Serosa merupakan lapisan tipis yang terdiri atas (1) jaringan penyambung jarang, kaya akan pembuluh darah dan jaringan adiposa; dan (2) epitel gepeng selapis (mesotel). Fungsi utama epitel mukosa saluran pencernaan adalah: 1. Menyelenggarakan sawar (pembatas), bersifat permeabel selektif antara isi saluran dan jaringan tubuh. 2. Mempermudah transpor dan pencernaan makanan 3. Meningkatkan absorpsi hasil-hasil pencernaan (sari-sari makanan). Sel-sel pada lapisan ini selain menghasilkan mukus juga berperan dalam pencernaan atau absorpsi makanan.c. Mekanisme enzim PencernaanBeberapa jenis enzim yang berperan dalam proses pencernaan antara lain:1. enzim pencerna karbohidrat: amilase, disakaridase (sukrose, maltase, laktase).2. enzim pencerna protein: pepsin, tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase, aminopeptidase.3. enzim pencerna lemak: lipase dan garam empedu (bukan suatu enzim) (Sherwood, 2007).Beberapa hormon berperan dalam mempengaruhi motilitas beberapa bagian traktus gastrointestinal. Diantara hormon-hormon tersebut adalah:1. Gastrin. Disekresi oleh sel G bagian antrum lambung sebagai respon terhadap rangsangan yang berhubungan dengan dengan penelanan makanan, seperti distensi lambung, produk-produk protein dan peptida pelepas gastrin yang dikeluarkan oleh saraf-saraf mukosa lambung yang dikeluarkan selama perangsangan saraf vagus. Kerja utama gastrin adalah (1) perangsangan sekresi asam lambung dan (2) perangsangan pertumbuhan mukosa lambung.2. Koleisitokinin disekresi oleh sel : I dalam mukosa duodenum dan yeyunum terutama sebagai respon terhadap adanya pemecahan produk lemak, asam lemak dan monogliserida di dalam isi usus. Hormon ini menimbulkan kontraksi kuat kandung empedu untuk mengeluarkan empedu ke usus halus, menghambat kontraksi lambung secara sedang.3. Sekretin merupakan hormon gastrointestinal yang pertama kali ditemukan dan disekresi oleh sel S dalam mukosa duodenum sebagai respon terhadap getah asam lambung yang dikosongkan ke dalam duodenum ke dalam pylorus lambung. Sekretim mempunyai efek penghambat paling ringan terhadap motilitas gastrointestinal dan bekerja membantu sekresi bikarbonat pankreas yang selanjutnya membantu menetralisir asam di dalam usus.4. Peptida penghambat asam lambung, disekresi oleh mukosa usus halus bagian atas, terutama sebagai respon terhadap asam lemak dan asam amino. Memiliki efek paling ringan menurunkan aktivitas motorik lambung.5. Motilin, disekresi oleh usus halus bagian atas selama puasa. Berfungsi meningkatkan motilitas gastrointestinal (Guyton, 2007).

d. Perbedaan Kandungan ASI dan Susu FormulaASI mengandung komponen makro dan mikro nutrien. Yang termasuk makronutrien adalah karbohidrat, protein dan lemak sedangkan mikronutrien adalah vitamin & mineral. Perbedaan volume dan komposisi nutrien ASI berbeda untuk setiap ibu bergantung dari kebutuhan bayi, hal ini dapat terlihat pada masa menyusui (kolostrum, ASI transisi, ASI matang dan ASI pada saat penyapihan). Kolostrum yang diproduksi antara hari 1-5 menyusui kaya akan zat gizi terutama protein. ASI transisi mengandung banyak lemak dan gula susu (laktosa). Pada saat penyapihan, kadar lemak dan protein meningkat seiring bertambah banyaknya kelenjar payudara. Jumlah total produksi ASI dan asupan ke bayi bervariasi untuk setiap waktu menyusui dengan jumlah berkisar antara 450 -1200 ml dengan rerata antara 750-850 ml per hari.1. AirASI mengandung air sebanyak 87.5% sehingga bayi yang mendapat cukup ASI tidak perlu lagi mendapat tambahan air walaupun berada di tempat yang mempunyai suhu udara panas. Kekentalan ASI sesuai dengan saluran cerna bayi, sedangkan susu formula lebih kental dibandingkan ASI. Hal tersebut yang dapat menyebabkan terjadinya diare pada bayi yang mendapat susu formula.2. KarbohidratLaktosa adalah karbohidrat utama dalam ASI dan berfungsi sebagai salah satu sumber energi untuk otak. Kadar laktosa yang terdapat dalam ASI hampir dua kali lipat dibanding laktosa yang ditemukan pada susu formula. Namun demikian angka kejadian diare yang disebabkan karena tidak dapat mencerna laktosa (intoleransi laktosa) jarang ditemukan pada bayi yang mendapat ASI. Hal ini disebabkan karena penyerapan laktosa ASI lebih baik dibanding laktosa susu formula.3. ProteinKandungan protein ASI cukup tinggi dan berbeda dengan protein yang terdapat dalam susu formula. Protein dalam ASI dan susu formula terdiri dari protein Whey dan Casein. Protein dalam ASI lebih banyak terdiri dari protein whey yang lebih mudah diserap oleh usus bayi, sedangkan susu formula lebih banyak mengandung protein Casein yang lebih sulit dicerna. Disamping itu, beta laktoglobulin (protein yang potensial menyebabkan alergi) merupakan fraksi dari protein whey yang banyak terdapat di protein susu formula tidak terdapat dalam ASI. ASI mempunyai jenis asam amino yang lebih lengkap dibandingkan susu formula. Salah satu contohnya adalah asam amino taurin yang hanya ditemukan dalam jumlah sedikit di dalam susu formula. Taurin diperkirakan mempunyai peran pada perkembangan otak.ASI juga kaya akan nukleotida dibanding dengan susu dan kualitas nukleotida ASI juga lebih baik dibanding susu formula. Nukleotida ini berperan dalam meningkatkan pertumbuhan dan kematangan usus, merangsang pertumbuhan bakteri baik dalam usus dan meningkatkan penyerapan besi dan daya tahan tubuh.4. LemakKadar lemak dalam ASI lebih tinggi dibanding dengan susu formula. Kadar lemak yang tinggi ini dibutuhkan untuk mendukung pertumbuhan otak yang cepat selama masa bayi. Disamping itu ASI juga mengandung banyak asam lemak rantai panjang diantaranya asam dokosaheksanoik (DHA) dan asam arakidonat (ARA) yang berperan terhadap perkembangan jaringan saraf dan retina mata. Susu formula tidak mengadung kedua komponen ini sehingga hampir semua susu formula ditambahkan DHA dan ARA. Tetapi sumber DHA dan ARA yang ditambahkan ke dalam susu formula tentunya tidak sebaik yang terdapat dalam ASI. ASI mengandung asam lemak jenuh dan tak jenuh yang seimbang dibanding susu formula yang lebih banyak mengandung asam lemak jenuh.5. KarnitinKonsentrasi karnitin bayi yang mendapat ASI lebih tinggi dibandingkan bayi yang mendapat susu formula karena ASI mengandung kadar karnitin yang tinggi terutama pada tiga minggu pertama menyusui dan di dalam kolostrum. Karnitin ini mempunyai peran membantu proses pembentukan energi yang diperlukan untuk mempertahankan metabolisme tubuh.6. Vitamin KVitamin K dibutuhkan sebagai salah satu zat gizi yang berfungsi sebagai faktor pembekuan. Kadar vitamin K ASI hanya seperempatnya kadar dalam susu formula.7. Vitamin DASI hanya mengandung sedikit vitamin D. Hal ini dapat diimbangi dengan menjemur bayi pada pagi hari sehingga bayi akan mendapat tambahan vitamin D yang berasal dari sinar matahari.8. Vitamin EFungsi penting vitamin E adalah untuk ketahanan dinding sel darah merah. Keuntungan ASI adalah kandungan vitamin E nya tinggi terutama pada kolostrum dan ASI transisi awal.9. Vitamin AVitamin A berfungsi untuk mendukung pembelahan sel, kekebalan tubuh, dan pertumbuhan. ASI mengandung dalam jumlah tinggi tidak saja vitamin A dan tetapi juga bahan bakunya yaitu beta karoten. Sehingga bayi mempunyai tumbuh kembang dan daya tahan tubuh yang baik.e. Permasalahan dalam Laktasi1. Payudara BengkakPayudara terasa lebih tegang dan nyeri sekitar hari ketiga atau keempat sesudah melhirkan akibat stasis di vena dan pembulluh limfe, tanda bahwa ASI mulai banyak disekresi. Sering terjadi pada payudara yang elastisitasnya kurang. Bila tidak dikeluarkan,ASI menumpuk dalam payudara sehingga aerola mejadi lebih menonjol, putting lebih mendatar dan sukar dihisap bayi.2. Saluran Air Susu TersumbatTerjadi sumbatan pada satu atau lebih saluran air susu yang dapat disebabkan tekanan jari waktu menyusui, pemakaian BH terlalu ketat, maupun komplikasi payudara bengkak yang berlanjut sehingga ASI dalam saluran air susu tisak segera dikeluarkan dan menjadi sumbatan.3. Air Susu Ibu KurangMenilai kecukupan ASI bukan dari seringnya bayi menangis, ingin selalu menyusu pada ibunya atau payudara yang terasa kosong atau lembek meski produksi ASI cukup lancar, melainkan dari kenaikkan berat badan bayi. Bila gizi ibu cukup, cara menyusui benar, percaya diri akan kemauan dan kemampuan menyusui bayinya, serta tidak memiliki kelainan payudara, pada 4-6 bulan pertama usia bayi akan terjadi kenaikkan berat badan yang baik (Mansjoer, 2007).

C. Pembahasana. Penyebab dan Gejala IkterikKuning pada bayi baru lahir paling sering timbul karena fungsi hati masih belum sempurna untuk membuang bilirubin dari aliran darah. Kuning juga bisa terjadi karena beberapa kondisi klinis, di antaranya adalah:1. Ikterus fisiologis merupakan bentuk yang paling sering terjadi pada bayi baru lahir. Jenis bilirubin yang menyebabkan pewarnaan kuning pada ikterus disebut bilirubin tidak terkonjugasi, merupakan jenis yang tidak mudah dibuang dari tubuh bayi. Hati bayi akan mengubah bilirubin ini menjadi bilirubin terkonjugasi yang lebih mudah dibuang oleh tubuh. Hati bayi baru lahir masih belum matang sehingga masih belum mampu untuk melakukan pengubahan ini dengan baik sehingga akan terjadi peningkatan kadar bilirubin dalam darah yang ditandai sebagai pewarnaan kuning pada kulit bayi. Bila kuning tersebut murni disebabkan oleh faktor ini maka disebut sebagai ikterus fisiologis.2. Breastfeeding jaundice, dapat terjadi pada bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) eksklusif. Terjadi akibat kekurangan ASI yang biasanya timbul pada hari kedua atau ketiga pada waktu ASI belum banyak dan biasanya tidak memerlukan pengobatan.3. Ikterus ASI (breastmilk jaundice), berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan biasanya akan timbul pada setiap bayi yang disusukannya bergantung pada kemampuan bayi tersebut mengubah bilirubin indirek. Jarang mengancam jiwa dan timbul setelah 4-7 hari pertama dan berlangsung lebih lama dari ikterus fisiologis yaitu 3-12 minggu.4. Ikterus pada bayi baru lahir akan terjadi pada kasus ketidakcocokan golongan darah (inkompatibilitas ABO) dan rhesus (inkompatibilitas rhesus) ibu dan janin. Tubuh ibu akan memproduksi antibodi yang akan menyerang sel darah merah janin sehingga akan menyebabkan pecahnya sel darah merah sehingga akan meningkatkan pelepasan bilirubin dari sel darah merah.5. Lebam pada kulit kepala bayi yang disebut dengan sefalhematom dapat timbul dalam proses persalinan. Lebam terjadi karena penumpukan darah beku di bawah kulit kepala. Secara alamiah tubuh akan menghancurkan bekuan ini sehingga bilirubin juga akan keluar yang mungkin saja terlalu banyak untuk dapat ditangani oleh hati sehingga timbul kuning.6. Ibu yang menderita diabetes dapat mengakibatkan bayi menjadi kuning.Ketika kadar bilirubin meningkat dalam darah maka warna kuning akan dimulai dari kepala kemudian turun ke lengan, badan, dan akhirnya kaki. Jika kadar bilirubin sudah cukup tinggi, bayi akan tampak kuning hingga di bawah lutut serta telapak tangan. Cara yang mudah untuk memeriksa warna kuning ini adalah dengan menekan jari pada kulit yang diamati dan sebaiknya dilakukan di bawah cahaya/ sinar matahari.Pada anak yang lebih tua dan orang dewasa warna kuning pada kulit akan timbul jika jumlah bilirubin pada darah di atas 2 mg/dL. Pada bayi baru lahir akan tampak kuning jika kadar bilirubin lebih dari 5 mg/dL. Hal ini penting untuk mengenali dan menangani ikterus bayi pada baru lahir kerena kadar bilirubin yang tinggi akan menyebabkan kerusakan yang permanen pada otak yang disebut dengan kern icterus. Kuning sendiri tidak akan menunjukkan gejala klinis tetapi penyakit lain yang menyertai mungkin akan menunjukkan suatu gejala seperti keadaan bayi yang tampak sakit, demam, dan malas minum.b. Kaitan Konsumsi Susu Formula dengan Muntah, Tidak BAB, dan Perut Buncit. Berdasarkan kasus di skenario, bayi muntah setelah minum susu, hal ini mungkin disebabkan adanya malabsorbsi laktosa. Seperti yang kita ketahui, sebagian besar karbohidrat yang dimakan sehari-hari terdiri dari disakarida dan polisakarida. Setelah masuk ke dalam usus, disakarida akan diabsorpsi dan masuk ke dalam mikrovili usus halus dan dipecah menajdi monosakarida oleh enzim disakaridase (lactase, sukrase, dan maltase) yang ada di permukaan mikrovili tersebut. Dengan demikian laktosa dipecah oleh lactase menjadi glukosa dan galaktosa. Enzim sukrase dan maltase mulai dibentuk pada trisemester pertama kehamilan dan mencapai maksismum pada kehamilan 28-32 minggu, sedangkan laktase baru terbentuk pada akhir masa gestasi dan baru mencapai maksimum pada saat aterm atau pasca natal, 6-7 bulan pasca natal. Dengan demikian dapat dipahami pada bayi baru lahir kurang bulan kadar lactase ini rendah sekali hingga dapat menyebabkan intoleransi laktosa yang besifat sementara. (Ilmu Kesehatan Anak FKUI, 2007). Kemudian, sebagian dari laktase yang gagal diserap ini akan digunakan oleh bakteri dalam usus dan pecah menjadi asam laktat dan gas. Kemungkinan gas inilah yang akan memberikan manifestasi klinis distended pada rongga abdomen. Semantara asam laktat memicu CTZ (Chemoreceptor Triger Zone) daerah pemacu reflek muntah yang kemudian dapat menimbulkan respon muntah. (Sylvia, 2006)Pada skenario didapatkan bayi tersebut perutnya buncit. Perut buncit pada bayi biasanya adalah suatu keadaan yang normal, hal ini disebabkan oleh otot-otot perut bayi masih lemah. Akan tetapi buncit juga bisa merupakan suatu keadaan yang patologis apabila terjadi distensi abdomen yang dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut:1. adanya rongga udara dalam perut,2. adanya udara dalam lumen usus,3. adanya cairan dalam rongga perut,4. adanya massa abnormal.Dokter perlu menanyakan lebih lanjut mengenai pola BAB selama 2 hari pertama agar dapat diketahui adakah kelainan pada bayi, kelainan apa yang dialami, dan untuk menentukan pemeriksaan lanjutan yang diperlukan. Bayi di skenario disebutkan sudah berusia 5 hari tetapi belum BAB. Secara fisiologis bayi akan mengeluarkan meconium (tinja pertama) yang berwarna gelap paling lambat 48 jam setelah kelahiran. Kami belum menemukan korelasi dari tidak BAB dengan konsumsi susu. c. Analisis Pemeriksaan Fisik dan Tanda VitalPemeriksaan tanda vital menunjukkan suhu tubuh per rektal 37,2oC yang berarti normal. Normalnya yaitu 37,2o-38oC. Respirasi 24x permenit dan nadi 100x permenit. Keduanya masih dalam batas normal. Untuk respirasi nilai normalnya yaitu 30-60x/menit, sedangkan untuk nadi yaitu 90-190x/menit. Palpasi: dinding abdomen supel, tidak terdapat defans muskuler, ini menunjukkan bahwa pada dinding abdomen tidak didapatkan adanya rangsang pada peritoneum parietale. Pada perkusi ditemukan hipertimpani di area epigastric dan timpani di area abdomen yang lain. Timpani merupakan suara perkusi normal pada dinding abdomen. Adanya suara hipertimpani di area epigastric menunjukkan bahwa di area tersebut terdapat banyak udara. Auskultasi terdengar bising usus frekuensi 15 kali per menit yang menunjukkan keadaan normal, namun ditemukan ikterik pada ekstremitas atas. Pemeriksaan selanjutnya menunjukkan bahwa bayi mengalami masalah lain selain masalah pada saluran pencernaannya.

d. DD dan Penatalaksanaan1. Intoleransi LaktosaDi dalam susu dan produk susu lainnya terkandung komponen gula atau karbohidrat yang dikenal dengan laktosa (gula susu). Pada keadaan normal, tubuh dapat memecah laktosa menjadi gula sederhana dengan bantuan enzim laktase. Berbeda dengan sebagian besar mamalia yang tidak lagi memproduksi laktase sejak masa penyapihan, pada manusia, laktase terus diproduksi sepanjang hidupnya. Tanpa laktase yang cukup manusia tidak dapat/mampu mencerna laktosa sehingga akan mengalami gangguan pencernaan seperti sakit perut dan diare yang dikenal sebagai intoleransi laktosa atau defisiensi laktase.Bisa dikatakan hampir setiap orang pernah mengkonsumsi susu atau produk susu. Sejak dari masa bayi hingga dewasa dan usia lanjut, orang terbiasa mengkonsumsi susu atau produk susu. Saat usia bayisampai usia balita adalah saat dimana konsumsi susu biasanya sangat diperlukan karena nilai gizi yang dikandung susu. Namun pemberian susu formula kepada bayi hanya dilakukan bila susu formula memang benar-benar dibutuhkan untuk mengatasi keadaan dimana bayi tidak bisa mendapatkan ASI karena berbagai sebab dan pertimbangan. Air Susu Ibu (ASI) tetap merupakan makanan terbaik untuk bayi karena selain memberikan semua unsur gizi yang dibutuhkan, ASI mengandung komponen yang sangat spesifik, dan telah disiapkan untuk memenuhi kebutuhan dan perkembangan bayi. ASI mengandung antibodi (zat kekebalan tubuh) yang merupakan perlindungan alami bagi bayi baru lahir. Menurut WHO, 98% wanita mempunyai kemampuan fisiologis untuk menyusui, jadi hanya 2% saja yang tidak dapat menyusui dengan alasan kemampuan fisiologis.Enzim laktase yang berfungsi memecah gula susu (laktosa) terdapat di mukosa usus halus. Enzim tersebut bekerja memecah laktosa menjadi monosakarida yang siap untuk diserap oleh tubuh yaitu glukosa dan galaktosa. Apabila ketersediaan laktase tidak mencukupi, laktosa yang terkandung dalam susu tidak akan mengalami proses pencernaan dan akan dipecah oleh bakteri di dalam usus halus. Proses fermentasi yang terjadi dapat menimbulkan gas yang menyebabkan kembung dan rasa sakit di perut. Sedangkan sebagian laktosa yang tidak dicerna akan tetap berada dalam saluran cerna dan tidak terjadi penyerapan air dari faeses sehingga penderita akan mengalami diare.Menurut the World Allergy Organization, reaksi sampingan non toksik terhadap makanan disebut hipersensitivitas, bukan alergi. Disebut alergi makanan jika mekanismenya melibatkan reaksi imunologi, yang dapat diketahui dengan pemeriksaan IgE. Adapun intoleransi makanan, merupakan hipersensitivitas non alergi terhadap makanan.Frekuensi kejadian intoleransi laktosa pada ras Kaukasia lebih sedikit/jarang dibandingkan pada orang Asia, Afrika, Timur Tengah, dan beberapa negara Mediterania, dan juga pada ras Aborigin Australia. Lima persen dari ras Kaukasia dan 75% dari yang bukan ras Kaukasia yang tinggal di Australia mengalami intoleransi laktosa.Orang yang mengalami intoleransi laktosa biasanya mempunyai batas toleransi untuk mengkonsumsi laktosa, yang jika mereka mengkonsumsi dalam batas ini maka mereka akan mengalami gejala yang minimal. Beberapa gejala intoleransi laktosa antara lain sakit perut, perut kembung dan diare. Kadang-kadang gejala intoleransi laktosa sering disalah artikan sebagai gejala dari irritable bowel syndrome (IBS), padahal penderita IBS bukanlah penderita intoleransi laktosa. Penderita IBS cenderung mengalami kesulitan dalam mentoleransi lemak.Penyebab intoleransi laktosa Intoleransi laktosa sebagian besar disebabkan oleh faktor genetik, dimana penderita mempunyai laktase lebih sedikit dibanding orang normal. Beberapa faktor lain penyebab intoleransi laktosa antara lain: Gastroenteritis, dapat menyebabkan terjadinya penguraian enzim laktase yang dapat berlangsung sampai beberapa minggu. Infeksi parasit, dapat menyebabkan pengurangan jumlah laktase sementara waktu. Defisiensi besi, rendahnya asupan besi dapat mengganggu pencernaan dan penyerapan laktosa.Sekitar dua pertiga bayi yang diberi air susu ibu (ASI) maupun susu formula bayi, akan mengalami defisiensi laktase pada bulan-bulan awal kelahirannya, tetapi hal ini tidak berbahaya. ASI mengandung sekitar 7 % laktosa. Jumlah laktosa dalam ASI tidak dipengaruhi oleh asupan makanan ibu menyusui, artinya ibu menyusui tidak dapat mempengaruhi jumlah laktosa dalam air susunya dengan mengurangi atau meniadakan makanan produk olahan susu. Kelainan seperti gastroenteritis dapat menguraikan enzim lactase pada usus halus sehingga bayi membutuhkan susu formula yang bebas laktosa selama beberapa minggu sampai kadar enzim laktase mereka mengalami pemulihan kembali. Sediaan enzim laktase dalam bentuk drop (obat tetes) merupakan salah satu pilihan untuk mengatasi masalah ini, walaupun hal ini tidak selalu dapat menolong. Pada sejumlah bayi yang dilahirkan tanpa enzim lactase sama sekali, formula susu bayi bebas laktosa merupakan pilihan utama untuk mengatasi keadaan yang terjadi. Intoleransi laktosa tidak atau jarang sekali menyebabkan muntah pada bayi, kalaupun terjadi muntah, maka kemungkinan lebih merupakan gejala alergi terhadap susu sapi.Beberapa metoda dapat digunakan untuk mendiagnosa intoleransi laktosa, antara lain: Hydrogen breath testMerupakan pengujian terhadap jumlah gas hidrogen yang ditiupkan keluar melalui pernafasan. Laktosa, yang seharusnya dicerna oleh laktase, mengalami fermentasi oleh bakteri di saluran pencernaan, sehingga akan menyebabkan produksi gas hidrogen lebih banyak dari keadaan normal. Elimination dietMerupakan diagnosa dengan cara meniadakan konsumsi makanan yang mengandung laktosa untuk melihat perbaikan gejala. Jika gejala muncul kembali ketika makanan yang mengandung laktosa diberikan lagi, hampir bisa dipastikan penyebabnya adalah intoleransi terhadap laktosa.Banyak orang yang mengalami intoleransi laktosa mengatasinya dengan pembatasan konsumsi laktosa, seperti hanya minum segelas susu. Bagi mereka yang mengalami intoleransi laktosa, beberapa anjuran berikut ini mungkin dapat membantu.Baca label pangan dengan seksama. Bagi penderita intoleransi laktosa agar terhindar dari hal-hal yang tidak diinginkan, penting untuk membaca label pangan dengan seksama pada bagian daftar bahan pangan (ingredient). Produk pangan perlu dihindari/dibatasi jumlah yang dikonsumsi, jika mengandung bahan-bahan seperti berikut ini misalnya padatan susu, padatan susu bebas lemak, whey, gula susu. Mengkonsumsi produk susu fermentasi seperti keju matang (mature atau ripened cheeses), mentega atau yoghurt, karena umumnya jenis makanan ini ditoleransi lebih baik dibanding susu.2. Obstruksi IntestinalObstruksi IntestinalObstruksi intestinal menurut Medline Plus adalah penyumbatan sebagian atau seluruh saluran pencernaan yang menyebabkan isi perut tidak dapat melewati usus.Nama lainnya adalah ileus paralisis atau intestinal volvulus. Penyebab obstruksi intestinal ada dua, mekanik dan ileus: Mekanik: karena adanya penghambat dari dalam ataupun tekanan ekstrinsik, dapat berupa: jaringan parut bekas operasi yang saling menempel, benda asing, batu empedu, hernia, feses, tumor, twisted intestine, atau pun into susepsi. Ileus: disebabkan karena fungsi dari usus tidak bekerja dengan benar, tetapi struktur dari saluran pencernaan tidak terdapat kelainan. Ileus paralisis atau pseudo obstruction dapat berupainfeksibakteriatau virus (gastroenteritis atauapendiksitis), keseimbangankimia/ elektrolit/ mineral yang terganggu, komplikasi dari pembedahan di bagian abdomen, penurunan suplai darah ke usus, dan obat tertentu atau narkotik.Terdapat gejala cardinal pada obstruksi intestinal yaitu distensi abdomen, nyeri dan keram abdomen, konstipasi dan muntah. Gejala lain dapat berupa rasa penuh pada abdomen atau adanya gas, dan tidak bisa flatus. Pada obstruksi karena mekanik, gerakan peristaltic dihambat sejak awal. Sedangkan, apabila disebabkan oleh ileus, gerakan peristaltic mulanya kuat kemudian perlahan-lahan menghilang. Apabila terjadi obstruksi pada bagian proksimal, maka frekuensi muntah akan menjadi lebih sering (Price, 2006).Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya bloating, tenderness, hernia, dan adanya peningkatan bising usus pada auskultasi. Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mengetahui letak dari obstruksi adalah CT-scan abdomen, x-ray abdomen, dan barium enema (MedlinePlus, 2012).Manifestasi yang dapat timbul berdasarkan tempat terjadinya obstruksi menurut Guyton adalah sebagai berikut: Obstruksi di pylorus (sering disebabkan karena fibrotik) menyebabkan muntahan isi gaster yang persisten sehingga nutrisi tertekan dan ion H+ menghilang dan terjadi alkalosis seluruh tubuh. Obstruksi di daerah bawah gaster, adanya refluk anti peristaltic dari usus halus sehingga getah dan sekresi gaster dimuntahkan dan tubuh kehilangan air dan elektrolit, kemudian terjadi dehidrasi berat. Obstruksi di daerah ujung distal, adanya feses yang menumpuk di kolon menimbulkan rasa konstipasi berat dan kolon menjadi penuh sehingga kismus tidak bisa melanjutkan ke colon dan akhirnya dimuntahkan.Terapi yang dapat diterapkan adalah menggunakan tube untuk menghilangkan distensi atau muntah, melakukan koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit, dan apabila sudah parah dapat dilakukan operasi untuk menghilangkan sumbatan. Pencegahan yang dapat dilakukan tergantung dari penyebabnya, apabila ditemukan adanya tumor atau hernia haruslah ditangani dengan segera (MedlinePlus, 2012).

BAB IIIPENUTUPA. Simpulan1. Beberapa hal bisa menyebabkan ikterus pada bayi neonatus (Jaundice), bisa karena sebab-sebab fisiologis (misalnya karena organ hati belum terbentuk sempurna), maupun sebab-sebab patologis (misalnya pada kasus Breast Feeding Jaundice).2. Pada bayi dengan Intoleransi Lactose, jumlah enzim laktase tidak mencukupi untuk memecah laktosa menjadi mikromolekul (berupa glukosa dan galaktosa) sehingga bisa langsung diserap oleh usus.

B. SaranSecara umum, pelaksanaan tutorial untuk skenario 1 blok gastrointestinal sebagian besar sudah berlangsung lancar. Untuk selanjutnya, diharapkan diskusi tutorial berjalan lebih efektif dan efisien dengan penguasaan ilmu dasar khususnya yang berkaitan dengan scenario tutorial oleh peserta diskusi sehingga pelaksanaanya lebih menarik dan ilmu baru yang diperoleh lebih banyak.Selain itu, dalam pelaksanaan diskusi tutorial tutor sudah melaksanakan tugasnya dengan baik seperti datang tepat waktu, memberikan arahan-arahan mengenai permasalahan dalam skenario dan mengoreksi referensi yang dibawa oleh mahasiswa.

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, A. C., J. E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Terjemahan Irawati, et.al. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.Lynn S. Bickley. 2009. Bates Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta : EGCPrice, Sylvia, Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit, Vol. 1, Ed. 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, JakartaSherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem, Ed. 2, Penerbit Buku Kedokteran EGCMedlinePlus. 2012. Intestinal Obstruction. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000260.htm( diakses tanggal 2 Mei 2013)Junqeira, L.C. & Jose Carneiro. 1980. Basic Histology. Lange Medical Publications, Clifornia. Raven, P.H., and Johnson, G.B. 1986. Biology. Times Mirror. Mosby College Publishing.Alliet P, Kretchmer N, Lebenthal E. Lactase Deficiency, 2006. Lactose Malabsorption, and Lactose Intolerance. Dalam: Lebenthal E, penyunting. 1989. Textbook of Gastroenterology and Nutrition in Infancy. Edisi ke-2. New York: Raven Presss.Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2007. Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta : Infomedika Jakarta.