LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA YTT

(F20.9)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. O.F

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum Menikah

Pendidikan : SMA

Alamat : komp. UNHAS Barayya, Jl. Sunu Blok F/16A

Tanggal pemeriksaan : 8 Oktober2013

Nama, Alamat dan No. Telp keluarga terdekat : Ibu Kahdijah, Ibu Kandung,

Komp. UNHAS Barayya, 081342688353

II. RIWAYAT PSIKIATRI

(diperoleh dari alloanamnesis, autoanamnesis dan status pasien)

III. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien sudah masuk di RSKD Dadi yang keempat kalinya dengan keluhan

mengamuk, bila mengamuk pasien sering memecahkan piring dan gelas. Pasien

dibawa kembali ke rumah sakit karena sejak 3 hari sebelum masuk RS. Pasien

sering marah – marah dan memecahkan piring dan gelas. Pasien juga sering

marah – marah kepada ibu dan keluarganya tanpa alasan yang jelas. Sebelum

sakit pasien sangit rajin, mudah bergaul, pintar, dan semenjak sakit pasien

menjadi tertutup dan suka marah – marah. Pasien suka marah – marah karena

dibatasi merokok. Biasanya pasien merokok lebih dari 2 bungkus sehari. Selain

1

itu, pasien dilarang keluar rumah karena sering sampai larut malam. Menurut

keluarganya, kemungkinan juga banyak keinginannya tapi tidak terpenuhi

karena status ekonomi sehingga pasien tidak bias menerima kenyataan dan

merasa tertekan akibat suka emosi dan tidak sabar. Pasien terakhir dirawat 2

tahun yang lalu dan selama keluar dari RS, pasien masih rutin berobat di poli,

tetapi sudah 2 bulan terakhir ini pasien tidak mau minum obat. Pasien pernah

tidak mengalami keluhan, tapi kambuh lagi setelah ayahnya meninggal dunia

pada tahun 1999. Pada saat itu, pasien lebih banyak diam, suka melamun, dan

kalau diajak berbicara suka marah – marah dan memukul.

- Hendaya/disfungsi :

* Hendaya dalam bidang sosial (+)

* Hendaya pekerjaan (+)

* Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

- Faktor stressor psikososial :

* Faktor stressor psikososial tidak jelas..

- Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya :

* pasien tidak pernah mengidap penyakit lain.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat penyakit medis : pasien sudah pernah dirawat di RSKD beberaa

tahun sebelumnya ayahnya meninggal, dan setelah ayahnya meninggal

pada tahun 1999. Pasien kambuh lagi dengan keluhan yang sama, setelah

itu pasien tidak mengalami keluhan untuk beberapa saat tetapi pada tahun

2011 pasien mengalami keluhan yang sama dan dirawat di RSKD dengan

keluhan yang sama karena pasiean tidak teratur minum obat.

Riwayat penyakit neurologis (-)

Riwayat merokok (+) 2 bungkus/hari

Riwayat alkohol (-)

2

Riwayat obat – obatan (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir di rumah sakit dengan normal, cukup bulan, ditolong oleh

bidan. Pada saat mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat, pasien

merupakan anak yang diharapkan dan direncanakan, tidak terdapat

kelainan bawaan dan cacat lahir.

2. Riwayat Masa Kanak Awal (sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak sebayanya.

3. Riwayat Masa Kanak Peertengahan (usia 3-11 tahun)

Pasien tinggal bersama orangtuanya.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (usia 12-18 tahun)

Pendidikan terakhir pasien ialah lulus SMA.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

- Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara (♂,♂,♂,♂,♀)

- Hubungan dengan anggota keluarga baik.

- Pasien tinggal bersama ibunya.

- Pasien belum menikah

- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)

F. Situasi Sekarang

Saat ini pasien tinggal bersama ibu kandungnya

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak sakit tetapi perlu minum obat

IV. AUTOANAMNESIS

DM = Dokter Muda P = Pasien

DM : Selamat siang.

P : Selamat siang dok.

DM : Perkenalkan saya dokter Ali yang bertugas disini. Nama bapak siapa?

P : O. F dok

3

DM : Bapak sekarang berada dimana?

P :RSD Jiwa Dadi

DM :Kenapa bapak bias dibawa masuk ke RS Pak?

P :karena mengamuk di rumah dokter, marah – marah, dani ingin

menghancurkan semua barang

DM :kenapa bapak bisa mengamuk?

P :saya tidak mengamuk pak dokter, ada dalam Al-Qur’an mengatakan

tidak akan mengubah nasibmu bila kamu tidak mengubahnya sendiri,

dan sebelum kamu mati itu pada diri Allah.

DM :Apa maksud anda pak?

P :yah…. Seperti itu maksudnya dokter, nasib kita tidak berubah kalau

bukan kita yang ubah. Begitu saja yang saya tahu dokter.

DM :katanya bapak dapat menghapalkan Al-Qur’an?

P :iya dokter, apa yang dokter mau saya hapalkan? Al-Kafirun, An-Nas,

At-Taubah

DM :sama tafsirannya juga pak?

P :iya pak dokter, saya hafal semua artinya.

DM :kenapa bapak bias hafal semuanya? Memangnya dulu bapak sekolah

dimana?

P :ya….. karena saya belajar buat hapal semuanya.

DM :kenapa bapak tidak jadi ustad?

P :bukan apanya dokter, inikan zaman sudah maju, ini ada saya kutip

sebuah kata – kata, kita ini semua tidak ada apa – apa. Seandainya

umurku masih muda, makanku masih bagus, tetapi sekarang tidak.

Racun ini semua

DM :apakah bapak pernah dan sering mendengar suara?

P :ada dokter, mungkin saya mengada – ada tapi memang ada dokter, saya

dengar suara.

DM :suara seperti apa yang bapak dengar?

4

P : suara wanita dok.

DM :apa yang biasa dikatakan pak?

P :suara – suara saja dok.

DM :suaranya itu kira – kira berapa orang yang berbicara pak? Apa kira –

kira yang dibicarakan?

P :satu orang dokter, suara wanita saja yang saya dengar dokter.

DM :bayangan – bayangan pernah kita biasa lewat?

P :itumi dokter, saya biasa merasa takut. Dia bentuknya tidak seperti

manusia dokter, mukanya itu hancur sekali dok.

DM :kita saja yang lihat atau orang lain bisa lihat juga?

P :saya saja yang lihat dokter, orang lain tidak lihat. Semua orang lain

yang ada didekatku menikmati ji apa yang mereka lakukan. Ada juga

kadang dok kalau malam ada besar sekali tapi jalannya bungkuk.

DM :bapak sering keluar malam?

P :iya dokter, tapi tidak jauh – jauh dari rumah, dekat – dekat saja dari

rumah.

DM :apa yang bapak lakukan kalau kita lihat pak?

P :saya langsung lari pulang lalu kunci pintu.

DM :tapi itu yang bapak lihat tidak mengganggu bapak?

P :tidak dokter.

DM :bagaimana perasaan bapak sekarang?

P :ya……. Baik – baik saja dok.

DM :berapa kali bapak masuk rumah sakit?

P :sudah 7 kali dok, setiap 2 bulan saja saya sembuh, terus sakit lagi,

kambuh lagi dok.

DM :bapak tinggal sama siapa di rumah?

P :ibu saya dok.

DM :bapaknya dimana?

P :sudah meninggal dok.

5

DM :siapa yang bawa ke sini?

P : ibu saya dok.

DM :bapak dulu apa pekerjaannya?

P :saya dulu kerja di DLLAJR lantas jalan raya.

DM :bapak berapa lama kerja di sana?

P :1 minggu dok.

DM :bapak sudah menikah?

P :itu juga dokter, mau menikah juga tapi tidak menikah.

DM :bapak bisa menghitung?

P :bias dok.

DM :kalau 100 - 7?

P :93 dok.

DM :bapak biasa merokok?

P :iya dok, rokok yang paling murah Rp. 3.000,- atau Rp. 5.000,-.

DM :kalau bapak punya uang Rp. 10.000 terus beli rokok harganya Rp 5.000

berapa sisa uangnya pak?

P :Rp 5.000.

DM :bapak pernah belajar peribahasa?

P :iya dok.

DM :panjang tangan apa artinya pak?

P :pencuri, perampok pak dokter.

DM :kalau ada dompet dijalanan, kita apakan itu dompet pak?

P :dikembalikan dok, kalau saya tidak tahu punya siapa saya kabur, tapi

itu dompet dok, saya lihat sedikit dulu dompetnya.

DM :kalau ada kebakaran, apa yang bapak lakukan?

P :menyelamatkan diri dok.

DM :bapak hobinya apa?

P :main sepak bola, suka sekali dok sampai sekarang.

DM :bapak cita – citanya apa?

6

P : dulu saya mau jadi dokter tapi yah karena situasi dok.

DM :bapak merasa sakit?

P : tidak dok

DM :jadi bapak tidak butuh obat?

P :butuh dok, saya butuh minum obat.

V. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan: Seorang laki-laki berpakaian baju berwarna putih lengn

panjang dengan celana pendek hitam. Wajah sesuai dengan umur.

Perawakan sedang, rambut pendek, kulit sawo matang.

2. Kesadaran : Berubah.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Saat wawancara pasien duduk

cukup tenang.

4. Pembicaraan : Lancar, spontan dan intonasi biasa.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif(Mood), Perasaan dan Empati

1. Mood : biasa

2. Afek : datar

3. Empati : tidak dapat dirabarasakan.

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kesadaran : sesuai taraf

pendidikan.

2. Daya konsentrasi : baik

3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : baik.

4. Daya Ingat : baik

5. Pikiran abstrak : baik

6. Bakat kreatif : tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

7

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi :

Halusinasi auditorik (+) pasien mendengar suara wanita.

Halusinasi visual (+) pasien melihat bayangan tinggi besar.

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonilasasi: tidak ada

4. Derealisaai : tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran :

a. Produktivitas : Cukup

b. Kontuinitas : relevan dan asosiasi longgar

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikran :

a. Preokupasi : tidak ada

b. Gangguan isi pikir : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Terganggu

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : terganggu

2. Uji daya nilai : terganggu

3. Penialian realitas : terganggu

H. Tilikan (Insight)

Derajat II (agak menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu mendapat

mendapat pengobatan, tapi dalam waktu yang sama menyangkali

penyakitnya).

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

8

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :

A. Status Internus

Tekanan darah 130/90 mmHg, nasi 80x/menit, suhu tubuh 36,6°C,

pernapasan 24x/menit. Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), kulit

sianosis (-). Bunyi pernapasan versikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-). Cor

dalam batas normal. Abdomen dalam bats normal. Ekstremitas atas dan

bawah dalam batas normal.

B. Status Neurologis

Kesadaran GCS 15 (E4M6V5). Fungsi kortikal luhur dalam batas normal.

Tanda rangsang menings: kaku kuduk (-), kernigs sign (-). Nervus

kranialis dalam batas normal, pupil bulat isokor. Fungsi motorik dan

sensorik dalam batas normal. Tidak ditemuukan tanda bermakna dari

pemeriksaan neurologis.

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, umur 42 tahun, masuk RSKD dengan keluhan

mengamuk. Pasien sudah masuk keempat kalinya ke RSKD. Pasien dibawa

lagi kembali ke umah sakit karena sering mengamuk kurang lebih satu

minggu yang lalu. Pasien mengamuk bila keinginannay tidak diikuti. Pasien

mengamuk sampai memecahkan piring dan gelas. Pasien mengamuk setelah

bapaknya meninggal pada tahun 1999, pasien sakit kembali dan mulai

mengamuk lagi. Dari pemeriksaan status mental didapatkan seorang laki –

laki, wajah sesuai umur, perawakan sedang, rambut pendek, kulit sawo

matang, memakai baju berwarna putih lengan panjang, dan celana pendek

hitam dengan kesadaran berubah. Perilaku dan aktivitas psikomotor yakni

pasien duduk dengan cukup tenang, berbicara dengan spontan, lancer, dan

intonasi biasa serta sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Keaadaan

mood pasien biasa dengan afek datar serta empati yang tidak dirabarasakan.

9

Fungsi intelektual (kognitif) seusai dengan tingkat pendidikan, daya

konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat, dan orang baik, day ingat dan

pikiran abstrak juga baik, bakat kreatif tidak ada, dan pasien mampu

menolong diri sendiri. Gangguan persepsi didapatkan halusinasi berupa

halusinasi auditorik dimana pasien mendengar suara wanita dan halusinasi

visual dimana pasien melihat bayangan tinggi besar, tidak ditemukan

gangguan persepsi lainnya. Dari pemeriksan proses berfikir yakni arus pikiran

dan produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan asosiasi longgar, serta tidak

ditemukan hendaya dalam berbahas. Pada pasien tidak ditemukan gangguan

perokupasi, gangguan isi pikir, tetapi terjadi gangguan pada proses

pengendalian impuls. Pda pemeriksaan daya nilai terjadi gangguan pada

norma sosial, uji daya nilai dan penilaian realitas. Pasien agak menyadari

bahwa dirinya sakit dan butuh bantuan tapi dalam waktu yang sama juga

menyangkali penyakitnya maka disimpulkan dari tilikan (insight) ditemukan

derajat II, dengan taraf dapat dipercaya.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

Berdasarkan Autoanamnesis dan Alloanamnesis serta pemeriksaaan fisik

didapatkan gejala bermakna berupa mengamuk, memecahkan barang – barang

saat mengamuk dan jika keinginannya tidak diikuti.

Keadaan ini jelas merupakan perubahan perilaku bermakna, serta

mengganggu pasien dan keluarganya, sehingga menimbulkan distress dan

disability. Maka dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.

Pada pasien ini didapatkan hendaya berat dalam menilai realita, berupa

halusinasi, sehingga telah mengarahkan ke gangguan jiwa psikotik.

Dalam pemeriksaan interna dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan organic sehingga gangguan jiwa psikotik organik dapat disingkirkan,

dan diagnosis mengarah ke gangguan jiwa psikotik non organik.

10

Berdasarkan hasil autoanamnesis dan pemeriksaan status mental

ditemukan halusinasi auditorik dan visual, afek datar, relevan, dan

perlangsungan lebih dari 1 bulan, sehingga berdasarkan PPDGJ-III

didiagnosis dengan Skizofrenia (F20).

Dan karena tidak didapatkannya gejala – gejala yang mengarah ke salah

satu jenis skizofrenia yang lebih spesifik, maka dapat disimpulkan diagnosis

pasien ini berdasarkan PPDGJ-III yakni skizofrenia YTT (F20.9).

Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV

Tidak jelas.

Aksis V

GAF Scale 60-51 (berupa gejala sedang, disabilitas sedang).

IX. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik

Tidak ditemukan keadaan fisik yang bermakna, namun diduga terdapat

kesiambangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan famakoterapi.

Psikologik

Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa halusinasi

sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan waktu

senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

X. PROGNOSIS

Dubia

Faktor pendukung :

- Adanya dukungan keluarga

11

- Tidak adanya kelainan organobiologik yang bermakna.

Faktor penghambat :

- Belum menikah

- Pasien tidak punya pekerjaan

- Tidak teratur minum obat

- Stressor yang tidak jelas

XI. DISKUSI/PEMBAHASAN

Skizofrenia merupakan suatu deskripsi sindrom dengan halusinasi, penyebab

dan perjalan penyakitnya juga tidak selu bersifat kronik. Sejumlah akibat yang

tergantung pada genetik, fisik, dan sosial budaya.

Untuk mendiagnosis skizofrenia, harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini

yang amat jelas (yang biasanya dua gejala atau lebih bila gejala – gejala itu

kurang tajam atau kurang jelas) :

1. Thought of echo : isi pikiran sendiri yang bergema dalam kepala

Thought of insertion : isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalm

pikirannya

Thought of broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar.

2. Delusion of control : waham yang dikendalikan

Delusion of influence : waham yang dipengaruhi

Delusion of passivity : waham tentang dirinya yang tidak berdaya dan

pasrah terhadap kekuatan dari luar

Delusion of perception : pengalaman inderawi yang tidak wajar, biasanya

mistik.

3. Halusinasi auditorik

4. Waham – waham menetap jenis lain yang biasanya tidak wajar menurut

budaya.

Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus ada secara jelas :

a. Halusinasi yang menetap dari panca indera

b. Arus pikiran yang terputus

12

c. Perilaku katatonik

d. Gejala negatif

Pada pasien ini memilik gejala skizofrenia tetapi tidak cukup untuk

didiagnosa dalam satu jenis skizofrenia.

Pembagian skizofrenia menurut PPDGJ-III :

F20.0 Skizofrenia paranoid

F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

F20.2 Skizofrenia Katatonik

F20.3 Skizofrenia tak terinci

F20.4 Depresi Pasca Skizofrenia

F20.5 Skizofrenia Residual

F20.6 Skizofrenia Simpleks

F20.8 Skizofrenia Lainnya

F20.9 Skizofrenia YTT

XII. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmakoterapi

Haloperidol 5 mg 3 x 1

Chlorpromazine 100 mg 0-0-1

b. Psikoterapi Suportif

Ventilasi : memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan

keluhan dan isi hatinya sehingga psaien merasa lega.

Konseling : memberikan penjelasan dana pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya dengan baik dan

menganjurkan untuk berobat teratur.

Sosioterapi : memebreikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat

pasien tentang gangguan yang dialami pasien sehingga tercipta lingkungan

yang kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan pasien serta

melakukan kunjungan berkala.

13

XIII. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya,

pengaturan dosis, serta menilai efektifitas terapi dan kemungkinan terjadinya

efek samping dari obat yang diberikan.

14