PEBIMBING:DR. CARLAMIA, SPKJDR. IMELDA I , SPKJDR. ADHI W.N, SPKJ

PRESENTASI KASUSKEPANITERAAN ILMU

KESEHATAN JIWA

kelompok 3Theresia Yoshiana

Nur Wahidah Ahmad Ruzaini

IDENTITAS PASIEN

Nomor rekam medis : 033510Nama pasien : Tn. IKNama dokter muda : Theresia Yoshiana

Nur Wahidah Ahmad Ruzaini

Masuk RS pada tanggal : 26 September 2012

Rujukan/datang sendiri/dengan keluarga : Keluarga

Riwayat Perawatan : -

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. IJenis kelamin : LelakiTempat/Tgl lahir : Medan, 10 Oktober 1991Umur : 21 tahunAgama : IslamBangsa / Suku : MedanPendidikan : PesantrenStatus pernikahan : Belum MenikahPekerjaan : Tidak bekerjaAlamat : Jln. Cijantung RT 10 RW 03

Kelurahan Cijantung, Kecamatan Pasar Rebo

Tanggal masuk RSKO : 26 September 2012

RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :Kamis, 4 Oktober 2012 : Jam 12.00 WIB ; di

ruang MPE.Alloanamnesis :Keluarga pasien, kakak dan abang, Kamis 4

Oktober 2012 : Jam 12.00 WIB, di lobiRekam Medis pasien

KELUHAN UTAMA

Pasien gelisah, bicara sendiri, dan mendengar bisikan sejak 2 minggu SMRS.

RIWAYAT PSIKIATRIKRiwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO) pada tanggal 26 September 2012 karena sudah 2 minggu pasien gelisah, marah-marah, sulit tidur, dan mendengar bisikan-bisikan di telinganya.

Pasien merasa dirinya sehat dan tidak perlu dibawa ke RS

Saat dibawa ke RS, pasien sempat marah- marah dan menyiram air ke satpam dan perawat bertugas

Pasien merasa dirinya tidak ada kelebihan luar biasa, malah mengatakan dirinya hanya manusia biasa

Pasien kelihatan bingung, gelisah dan sulit mempertahankan konsentrasi

Pasien terus menerus meminta maaf ke semua orang dengan alasan ia sudah tercatat di Al Quran

7 hari dirawat di RSKO, pasien diisolasi karena berkelahi dengan pasien yang lain

8 hari di rawat di RSKO, pasien meyundut rokok ke lengannya sendiri dengan alasan tidak jelas

9 hari di rawat di RSKO, pasien naik ke atas plafon dengan alasan mencari ketenangan

Pasien mengaku ada mendengar bisikan atau suara yang menganggu

Pasien suka menyendiri dan menghindarPerubahan perilaku dirasakan saat 2 minggu

terakhir SMRSPasien anak ke 6 dari 6 bersaudaraPasien pernah menggunakan ganja, minum

alkohol dan menghisap rokok

RIWAYAT PSIKIATRIKRiwayat Gangguan Sebelumnya

Gangguan Psikiatrik- Pasien belum pernah dirawat karena gangguan

psikiatrik sebelumnyaGangguan Medis- Pasien mempunyai riwayat sakit malaria.- Hipertensi (-), DM (-), alergi (-), kecelakaan (-), operasi

sebelumnya (-)Gangguan Penggunaan Zat Psikotif- Ganja : dihisap 7x/ sehari, pasien lupa sejak kapan- Alkohol : minum 1x/ sehari ½ teko, pasien lupa sejak

kapan- Nikotin : 1 bungkus/ sehari, pasien lupa sejak kapan

GAMBARA SKEMA PERJALANAN GANGGUAN

Keterangan

RIWAYAT KEHIDUPAN PERIBADIRiwayat Perkembangan Fisik

Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan baik.

Selama masa kehamilan dan persalinan tidak terdapat kelainan.

Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal per vaginam di Rumah sakit dengan ditolong oleh dokter.

Tidak terdapat trauma lahir, kelainan fisik, ataupun cacat bawaan.

Tidak terdapat riwayat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif oleh ibu selama kehamilan.

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa kanak-kanak ( 0 – 11 tahun )Menurut kakak perempuan tertuanya, pasien melewati

masa kecil dengan normal layaknya anak-anak pada umumnya.

Pasien dibesarkan bersama-sama lima saudaranya yang lain.

Pasien adalah seorang yang baik, dan senang bermain dengan teman-temannya.

Komunikasi dengan keluarga cukup baik, pasien sopan, sedangkan orang tuanya cukup memanjakan pasien.

Permintaan pasien, sebisa mungkin dituruti oleh orang tua. Pasien menangis selayaknya anak kecil jika permintaan tidak dituruti..

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa remaja ( 12 – 18 tahun )Pasien mulai berubah sejak kematian ayahnya saat

ia kelas 5 SD. Pasien merasa kehilangan terutama karena tidak

sempat bertemu dengan ayahnya di saat-saat terakhir. Pasien merasa sedih selama beberapa hari.

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya. Menurut kakak perempuan tertua pasien, pasien kadangkala tidak menuruti kata orang tuanya. Komunikasi dalam keluarga kurang baik

Riwayat Perkembangan Peribadian

Masa dewasa ( > 18 tahun )Pasien lebih cenderung menyimpan masalahnya

sendiri dan lebih suka menyendiri. Komunikasi dengan keluarga semakin berkurang

sejalan meningkatnya usia pasien. Menurut kakak perempuan tertua pasien, pasien

bertengkar dengan ibunya, sehingga ia keluar dari rumah dan pindah ke rumah kakak laki-laki ke-4.

Saat ibunya jatuh sakit dan meninggal, pasien merasa bersalah karena merasa bahwa ia penyebab ibunya sakit dan sampai meninggal dunia.

Riwayat Pendidikan

Pasien mengaku pendidikan sekolah dasar (SD) diselesaikan dalam waktu 6 tahun, tidak pernah tinggal kelas dan prestasi sekolah cukup baik.

Pasien juga menamatkan SMP-nya dengan cukup baik (tidak pernah tinggal kelas).

Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah membantu toko kakak perempuan tertuanya di Jakarta. Setelah pindah ke kampung di Medan, pasien tidak punya pekerjaan tetap.

Pasien hanya bekerja bila butuh uang. Terakhir, pasien menganggur.

Kegiatan sehari-hari adalah menyendiri di sawah saat siang hari sampai sore.

Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam. Saat remaja, pasien jarang solat dan membaca Al-Quran. Padahal, sejak kecil sudah ditanamkan ilmu-ilmu keagamaan karena kedua orang tua pasien taat beragama.

Pasien hanya berdoa saat masih aktif di pesantren.

 

Kehidupan Sosial dan Perkahwinan

Pasien belum menikah. Pasien mengatakan tidak pernah berpacaran dan kurang tertarik pada perempuan.

Keterangan :

- Laki- laki Perempuan Meninggal

- Mempunya Gangguan Jiwa Pasien Hubungan

Ayah pasien : Meninggal dunia tahun 2002, sakit paru dan hepar

Ibu pasien : Meninggal dunia tahun 2010, TBC Paru

Kakak pasien : Ny. FKakak pasien : Tn. RKakak pasien : Tn. YKakak pasien : Ny. AKakak pasien : Tn. A

SIKAP KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Sebelum dirawat di rumah sakit jiwa, pasien tinggal bersama kakak laki-laki di kampung mereka di Medan.

Jumlah penghuni di dalam rumah sebanyak dua orang yaitu kakak dan pasien. Kakak pasien yang lain tinggal bersama keluarga masing- masing.

Hubungan pasien dengan keluarga kurang baik karena pasien suka menyendiri dan menghindar.

Hal ini terjadi sejak kematian ibu pasien dua tahun lalu. Pasien berasa dirinya adalah penyebab ibunya menjadi

sakit sampai meninggal dunia. Kesan kondisi sosial dan ekonomi pasien adalahSikap keluarga terhadap kondisi pasien cukup suportif,

kakaknya kadang menjenguk pasien.

STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUMPenampilanPasien seorang pria berusia 21 tahun,Penampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit

sawo matang dengan perawakan sederhana dan tidak terlalu tinggi.

Kebersihan dan perawatan diri memuaskan, berpakaian sederhana.

Ketika dilakukan wawancara, pasien mengenakan kaos hitam lengan pendek, dengan celana pendek dan tidak memakai sandal

KesadaranKesadaran neurologis/sensorium

Compos mentisKesadaran psikiatrik

Tampak terganggu (ekspresi wajah tidak sesuai dengan apa yang diceritakan; perilaku, sikap dan gerak gerik bingung dan gelisah)

Perilaki Aktivitas MotorikSebelum wawancara

Pasien di isolasi di kamar dan naik ke atas plafon.Selama wawancara

Pasien dalam keadaan diborgol di ruang olahraga, bersikap baik, gelisah, tidak dapat konsentrasi, dan bingung.

Sesudah wawancara Pasien gelisah, emosi tidak stabil

Sikap Terhadap PemeriksaPasien mau menjawab semua pertanyaan dijawab tetapi pasien mengeluh pusing jika banyak ditanya,

Pembicaraan Cara berbicara : spontan, merespon tiap

pertanyaan kurang baik, kurang jelas Gangguan bicara: tidak ada gangguan bicara.

ALAM PERASAAN (EMOSI)1. Suasana perasaan (mood) : Mood kosong2. Ekspresi afektif

Arus : terputus-putusStabilitas : tidak stabilPengendalian : tidak terkendaliDalam/ dangkal : dangkalEmpati : tidak adaSkala diferensiasi : menyempitSerasi/tidak serasi : tidak serasiDramatisasi : tidak ada

GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi : AdaHalusinasi auditorik :

Menurut keluarga, pasien mengatakan mendengar suara-suara ayah dan ibunya. Kadang muncul suara yang menyuruhnya untuk meminta maaf kepada ibunya.

Ilusi : Tidak adaDepersonalisasi : Tidak adaDerealisasi : Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF Taraf pendidikan : Tamat SMP Pengetahuan umum : tidak dilakukan Kecerdasan : rata-rata Konsentrasi : terganggu (Pasien tidak dapat memusatkan

perhatian terhadap pertanyaan, mudah teralih jika ada orang yang lewat)

OrientasiWaktu : baik (pasien mengetahui waktu saat wawancara).Tempat : baik (pasien mengetahui sekarang berada di

RSKO).Orang : baik (pasien mengetahui dia sedang diwawancarai

oleh dokter muda)Situasi : baik (pasien sadar sedang diwawancarai)

Daya ingat :Jangka panjang: Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat

tanggal lahirnya)Jangka pendek : Sulit dinilai (pasien lupa kejadian beberapa

hari sebelumnya seperti sudah mengambil barang pasien lain)

Segera : Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda).

Pikiran abstraktif : Baik (pasien dengan jelas memberikan perbedaan dan persamaan antara bola dan semangka serta arti dari peribahasa ‘kacang lupa kulit)

Kemampuan Visuospasial : tidak dapat dinilai Kemampuan menolong diri : Baik (Pasien dapat mandi,

makan, minum dan berpakaian sendiri)

PROSES PIKIR1. Arus pikir :

Produktifitas : Baik (pasien dapat mengembangkan pertanyaan yang diajukan dan dapat menjawab dengan baik)Kontinuitas : Koheren, teraturHendaya Berbahasa : Tidak ada

 2. Isi pikir :

Preokupasi : AdaWaham : Tidak adaGagasan Rujukan : Tidak adaGagasan Pengaruh : Tidak ada

 

PENGENDALIAN IMPULSCukup (pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah-marah saat sesi wawancara).

DAYA NILAIDaya nilai sosial : TergangguUji Daya Nilai : TergangguDaya Nilai Realitas : Terganggu (halusinasi auditorik, perilaku aneh).

TILIKANDerajat I (pasien menyangkal dirinya sakit)

RELIABILITASTidak dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERUS Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 78 x/menit Suhu Badan : 36,5 -C Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit Bentuk tubuh : Astenikus Sistem kardiovaskular : BJ I II reguler murni, murmur (-), gallop(-) Sistem respiratorius : ,batuk(-), suara napas vesikular di kedua

lapang paru, wheezing (-), Ronkhi (-). Sistem gastro-intestinal : perut mendatar, hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, nyeri tekan (+) ulu

hati, bising usus (+) Sistem muskuloskletal : Atrofi otot (-), deformitas (-), Sistem dermatologis : Tidak terdapat kelainan. KESIMPULAN : Pemeriksaan fisik pasien dalam batas normal

STATUS NEUROLOGISNI (olfaktorius) : NormalNII (optikus) : NormalNIII (occulomotorius)/ NIV (trochlearis)/ NVI (abdusens) :

NormalNV (trigeminus) : NormalNVII (fasialis) : NormalNVIII (acuticus) : NormalNIX (glassopharyngeus) : NormalNX (vagus) : NormalNXI (assesorius) : NormalNXII (hipoglosus) : NormalMotorik : NormalRefleks fisiologis : NormalKoordinasi dan Keseimbangan:NormalFungsi Otonom : NormalRefleks Patologis : Tidak AdaKESIMPULAN : Pemeriksaan neurologis dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI : 26 September 2012Hb : 13,3 gr/ dlEritrosit : 4,5 juta/ mm3Leukosit : 5,600 mm3Hitung JenisB/E/B/S/L/M : 0/2/3/50/43/2 %Trombosit : 236, 000 uLHematokrit : 40%LED : 50 mg/ dLSGOT : 28 u/LSGPT : 22 u/L

URINALISA : 26 Spetember 2012OPIAT : NegatifBenzodiazepin : NegatifKanabis :NegatifKokain : Negatif

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis )Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam :

1. Gangguan jiwa karena :Gejala kejiwaan berupa : halusinasi auditorik,

perilaku anehGangguan fungsi (hendaya) : Gangguan dalam

sosialisasi dan pekerjaan (pasien tidak bekerja).

Distress/Penderitaan/Keluhan: tidak bisa menjalani kehidupan normal (kerja),

diri tidak terurus, marah-marah, menyendiri.

2. Gangguan mental fungsional karena :Tidak terdapat gangguan kesadaran

neurologik.Terdapat gangguan fungsi kognitif (orientasi

dan memori).Tidak ada faktor organik spesifik yang

berhubungan dengan gangguan jiwanya.3. Tidak terdapat penyalahgunaan obat dan zat

psikoaktif saat ini.

4. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya :

Waham : DisangkalHalusinasi : AuditorikPerilaku terdisorganisasi : Perilaku

anehGangguan fungsi /hendaya : Gangguan

dalam sosialisasi, bekerja, dan penderitaan diri

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia

5. Skizofrenia ini termasuk tipe hebefrenik (F20.1) karena Tampak perilaku aneh dan tanpa tujuan yang sangat

menonjol Menyendiri Preokupasi yang dangkal terhadap agama Terdapat halusinasi auditorik yang kurang menonjol Gangguan afektif ada (dangkal dan tidak wajar) Gejala pada pasien sudah berlangsung selama 1 bulan

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Belum dapat ditentukan. AKSIS III : Kondisi Medis UmumTidak ada

AKSIS IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan lingkungan sosial (pasien lebih suka menyendiri dan kurang berinteraksi dengan individu luar bahkan dengan keluarganya), dan masalah dengan pekerjaan (pasien saat ini tidak bekerja karena penyakit yang dideritanya).

AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global Menurut nilai Global Assesment of Function

(GAF):Satu tahun sebelumnya : 60-51

Menurut kakak perempuan dan abangnya, satu tahun sebelumnya tidak ada halusinasi atau pun perilaku aneh

Saat ini : 20-11Bahaya mencederai diri dan orang lain, disabilitas sangat berat terutama dalam komunikasi, mengurung diri.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia tipe Hebefrenik (F20.1)

Aksis II : Belum dapat ditentukan.Aksis III : Tidak adaAksis IV : Masalah dengan lingkungan sosial,

dan pekerjaan. Aksis V : Global Assesment of Function (GAF)

scale: Saat ini : 20-11 Satu tahun sebelumnya : 60-51

PROGNOSIS

Faktor yang mengarah pada prognosis baik:Sikap pasien yang kooperatif.Ada gejala positif : waham, halusinasi.Skizofrenia paranoid.Pasien saat ini mampu menjalani kebutuhan

sehari-hari tanpa bantuan.

PROGNOSIS

Faktor yang mengarah pada progonis buruk :Onset perlahan-lahan dengan faktor pencetus

tidak jelas.Pasien tidak rutin kontrol ke dokter Psikiatri

meski sudah pulang dari rumah sakit, dan memberhentikan minum obat dari dokter sehingga sudah beberapa kali di rawat dengan keluhan atau gejala yang sama yaitu halusinasi dan waham.

Simptom negatif : menarik diri, menyendiri.

Kesimpulan prognosis: Ad vitam : Dubia Ad Bonam.Ad functionam : Dubia Ad Bonam.Ad sanationam : Dubia Ad malam.

DAFTAR MASALAH

Organobiologis :tidak ada Psikologis : Halusinasi auditorik,

perilaku aneh dan tanpa tujuan, menyediri, afek dangkal

Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan (kurang

bersosialisasi dan tidak bekerja).