LAPORAN KASUS

DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Disusun Oleh:

Septian Dwi Rismianto

07.06.0039

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB

2013

STATUS PSIKIATRIK

I. Identitas

Nama Pasien : A

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Tanjung ajeng sombek Batukluang

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Status : Sudah Menikah

MRS : 25 Januari 2013

Pemeriksaan : 26 Januari 2013

II. Riwayat Psikiatrik (alloanamnesis dari Keluarga pasien dan autoanamnesis;

tanggal 26/01/2013)

A. Keluhan Utama

Mengamuk dan melukai dirinya sejak 3 minggu yang lalu

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ Provinsi NTB dengan

keluhan mengamuk dan melukai dirinya SMRS. Keluarga mulai melihat

perubahan pada pasien kurang lebih 3 minggu yang lalu saat di Malaysia.

saat itu menurut keluarga pasien pernah pergi ke sebuah bukit dan tidak

pulang selama 2 hari. Sepulang dari bukit pasien terlihat lebih sering

menyendiri dan mengurung diri di kamar jarang mau makan. Hal ini

1

dilakukan pasien selama 2 minggu, pasien terliat sering melamun, bicara

sendiri, senyum sendiri dan pembicaraannya terkadang kacau, bahkan

pasien sempat memotong jari kelingkingnya. Pasien menceritakan sempat

memotong jarinya karena mendengar suara hatinya yang menyuruh

memotong jarinya sebagai persembahan kepada tuhan karena pasien

sedang mendalami ajaran agama. Karena hal ini pasien di pulangkan ke

Indonesia.

di Indonesia hal-hal tersebut tetap dirasakan bahkan lebih parah,

pasien sering keluyuran malam hari, pasien sering marah-marah hingga

membanting piring. Jika ada yang berbicara sedikit keras kepadanya,

pasien marah dan mengatakan"bunuh saya" dan kemudian memukul-

mukul kepalanya. Kemaren pasien sempat memukul ibunya karena ada

suara-suara yang menaikkan emosinya. Suara itu adalah suara

perasaannya yang mengatakan bahwa dia adalah suami yang tidak

berguna dan tidak bertanggung jawab kepada keluarga. Hal inilah yang

selalu membuat pasien marah.

Pasien mengatakan dirinya sudah lebih tenang. Pasien tidak tau

kenapa di bawa ke RSJ oleh saudaranya. Pasien mengatakan selalu diikuti

oleh sosok di samping kanan kirinya dan mendengar suara-suara di

telinganya yang membicarakannya sehingga membuat pasien marah,

namun pasien tidak mau menceritakan apa yang dia dengar. Pasien

mengatakan memiliki masalah dengan istrinya, namun pasien tetap tidak

bisa menceritakan masalahnya, pasien mengatakan dia adalah pribadi

yang tertutup, tidak biasa menceritakan masalahnya pada siapapun,

karena dia berfikir belum tentu orang yang dia ajak bicara setuju dengan

pemikirannya. pasien mengatakan terkadang ada sesuatu yang

mengendalikan tubuhnya terutama saat dia marah, terkadang merasa

dirinya dirasuki. Pasien sekarang sudah merasa lebih tenang dan ingin

lebih mendekatkan diri pada Allah.

2

Setelah merasa lebih baik lagi, pasien menceritakan perasaannya.

pasien mengatakan bahwa dirinya sedih memikirkan anaknya. Pasien

bekerja keras untuk memenuhi kebutuhan keluarganya namun uang yang

dia hasilkan dikelola oleh kakaknya yang juga bekerja di malaysia dan

menurut pasien di habiskan oleh kakaknya sehingga pasien tidak

memiliki uang untuk di kirim ke anak dan istrinya. Pasien menganggap

tidak dapat memenuhi kebutuhan istri dan anaknya, pasien beranggapan

istri dan anaknya sudah tidak sayang lagi padanya terbukti hingga saat ini

mereka tidak pernah menjenguk dan istrinya tidak mau tinggal

bersamanya. Menurut keluarga anaknya sudah mati, dan anak yang

sekarang bukanlah anaknya. Ini membuat pasien sedih.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat cedera kepala (-), demam tinggi (-), kejang (-), asma (-),

riwayat trauma (-)

Penyakit Psikiatri : tidak pernah mengalami gangguan jiwa

sebelumnya. Riwayat penggunaan NAPZA (-), minuman keras (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal

Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara dan dikatakan

lahir secara normal di Puskesmas. Pasien menerima ASI.

2. Masa kanak-kanak awal (1-3 tahun)

Pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan. Riwayat sakit

yang berat disangkal.

3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)

3

Pasien dikatakan mudah bergaul dan bersekolah seperti teman-teman

seusianya. Prestasi baik.

4. Masa Kanak-kanak akhir dan remaja (11-18 tahun)

Pasien memiliki banyak teman dan mudah bergaul meskipun pasien

sedikit pendiam. Pendidikan terakhir pasien tamat SD, saat itu pasien

mengatakan ingin melanjutkan sekolah namun karena keterbatasan

biaya pasien tidak melanjutkan.

5. Dewasa

Sehari-hari pasien bergaul dengan teman-temannya, solat dan mengaji

ke mesjid serta menjalani pekerjaannya. Namun pasien mengaku

bahwa dirinya adalah pribadi yang tertutup. Pasin memiliki istri dan

seorang anak perempuan berusia 2 th.

E. Riwayat Keluarga

Terdapat keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa, yaitu saudara

laki-laki dari ibu kandung pasien.

4

Genogram keluarga pasien:

Keterangan :

= perempuan

= laki-laki

= pasien

= gangguan jiwa

5

F. Situasi Sosial-Ekonomi Sekarang

Pasien bekerja di Malaysia dan karena hal ini pasien barus aja

dipulangkan sehingga saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan. Uang

hasil kerjanya dikelolah oleh kakaknya, dan untuk saat ini biaya hidup

dibantu oleh keluarganya.

G. Persepsi pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya tidak mengalami gangguan jiwa dan tidak

memerlukan pengobatan.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Pasien laki-laki wajah sesuai umur. Berpakaian cukup rapi , Rambut

pendek dengan memelihara jambang dan janggut. Pasien tampak

tidak tenang.

2. Kesadaran

Jernih

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Tampak tidak tenang seperti akan marah

4. Pembicaraan

Spontan, tinggi suara kurang

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Tidak Kooperatif

6

B. Alam Perasaan dan Hidup Emosi

1. Mood

hipotimik

2. Afek

Appropriate

3. Keserasian

Ekspresi emosional sesuai dengan isi pikir.

4. Empati

Tidak dapat dirabarasakan.

C. Fungsi Intelektual

Taraf pendidikan pengetahuan dan kecerdasan

Pengetahuan dan kecerdasan sesuai dengan tingkat pendidikannya.

Fungsi

Mengalami penurunan setelah sakit

Daya Konsentrasi

Cukup

Orientasi

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

7

D. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang : cukup

Daya ingat masa lalu belum lama : cukup

Daya ingat baru saja : cukup

Daya ingat segera : cukup

Pikiran Abstrak : Cukup

Bakat kreatif : Tidak ada.

Kemampuan menolong diri sendiri

Cukup, pasien dapat melakukan perawatan diri.

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi auditorik (+), yaitu mendengar suara-suara seperti : suara

orang yang menyalahkan dan mengejek dirinya sehingga pasien

marah dan sedih.

Halusinasi visual (+), yaitu melihat bayangan yang selalu

mengikutinya.

2. Depersonalisasi (-)

3. Derealisasi (-)

F. Proses Pikir

1. Bentuk Pikir : Non realistik

2. Arus Pikir

a. Produktivitas : cukup, flight of ideas (-)

8

b. Kontinuitas pikiran : cukup, asosiasi longgar (-), blocking (-)

c. Hendaya berbahasa : cukup relevan, koheren.

3. Isi Pikiran

Preokupasi : (-)

Waham :

Waham (+) yaitu waham nihilistik, ia merasa dirinya tidak berguna

karena telah gagal menjadi suami yang baik bagi anak dan istrinya.

G. Pengendalian Impuls

Kurang

H. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : cukup

2. Uji daya nilai : cukup

I. Tilikan

Tilikan 1

J. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Status interna

Status present

a. Tensi : 110/70 mmHg

b. Nadi : 88 x/menit

9

c. Pernapasan : 20 x/menit

d. Suhu : 36,50C

Kepala – leher

Mata : anemis (-/-). Icterus (-/-), reflex pupil (+/+), isokor

Leher : struma (-), kaku kuduk(-), pembesaran KGB (-)

Thoraks

Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop(-)

Pulmo : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)

Abdomen : Dalam batas normal.

Sistem urogenital: tidak dievaluasi

Ekstremitas : akral hangat (+), oedem (-).

b. Status neurologi

Gejala rangsangan selaput otak : tidak ditemukan

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : tidak didapatkan

Pupil : bentuk bulat, isokor(+/+), refleks cahaya (+/+).

Fungsi sensorik dan motorik : normal, tonus : normal, refleks:

fisiologis (+), refleks patologis : tidak ditemukan

Sensibilitas : baik.

Susunan saraf vegetatif: Baik

Fungsi-fungsi luhur: Baik

Gangguan khusus: Tidak ada

10

V. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien diantar oleh keluarganya ke RSJ Provinsi NTB dengan

keluhan mengamuk dan melukai dirinya SMRS. Selama 2 minggu, di

Malaysia pasien terliat sering melamun, bicara sendiri, senyum sendiri

dan pembicaraannya terkadang kacau, bahkan pasien sempat memotong

jari kelingkingnya. Di Indonesia hal-hal tersebut tetap dirasakan bahkan

lebih parah, pasien sering keluyuran malam hari, pasien sering marah-

marah hingga membanting piring. Pasien mengatakan selalu diikuti oleh

sosok di samping kanan kirinya dan mendengar suara-suara di telinganya

yang membicarakannya sehingga membuat pasien marah. Pasien

mengatakan bahwa dirinya sedih memikirkan anaknya. Pasien bekerja

keras untuk memenuhi kebutuhan keluarganya namun uang yang dia

hasilkan dikelolah oleh kakaknya yang juga bekerja di malaysia dan

menurut pasien di habiskan oleh kakaknya sehingga pasien tidak

memiliki uang untuk di kirim ke anak dan istrinya.

Pasien beranggapan istri dan anaknya sudah tidak sayang lagi

padanya . Menurut keluarga anaknya sudah mati, dan anak yang sekarang

bukanlah anaknya. Ini membuat pasien sedih. Pasien menceritakan

sempat memotong jarinya karena mendengar suara hatinya yang

menyuruh memotong jarinya sebagai persembahan kepada tuhan karena

pasien sedang mendalami ajaran agama.

Status mental yaitu bentuk pikir nonrealistik. Gangguan persepsi

yaitu halusinasi auditorik (+) dan halusinasi visual (+). Gangguan isi

fikiran yaitu waham (+). Status internus dalam batas normal. Status

neurologis dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Episode depresi berat dengan gejala psikotik (F32.2)

DD : Gangguan Skizoafektif tipe depresi (F25.1)11

Aksis II : Belum dapat dieksplorasi

Aksis III : Tidak ada

Aksis IV : Masalah dengan keluarga

Aksis V : GAF sekarang: 65

GAF 1 tahun terakhir: 20

VII. RENCANA TERAPI

Psikofarmasi :

Risperidone 2 x 2 mg

Fluoxetin 1 x 20 mg

Alprazolam 2x 0,5 mg

Trihexypenidyl 1 x 2 mg (kalau perlu)

Psikoedukasi

Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai gangguan yang

dialami, bagaimana mengenali gejala gangguan tersebut. Menjelaskan

mengenai pentingnya mengkonsumsi obat secara teratur, dimana obat

dapat berperan untuk mengurangi gejala, mencegah kekambuhan serta

memberatnya gejala yang dialami pasien, agar ia dapat kembali

beraktivitas dan melakukan perencanaan hidup yang lebih realistik..

dan menjelaskan mengenai efek samping obat yang mungkin terjadi.

Psikoterapi

Psikoterapi yang diberikan berupa psikoterapi suportif. Memberikan

ketenangan dan kenyamanan kepada pasien agar dapat menceritakan

mengenai masalah yang dialaminya agar dapat mengurangi beban

masalahnya dan memotivasi bahwa pasien mampu mengatasi

masalahnya tersebut. Memberikan dukungan kepada pasien dalam

12

mengkonsumsi obat. Memberikan sugesti bahwa pasien dapat hidup

dan berinteraksi seperti orang lain serta bekerja seperti yang

sebelumnya dilakukan.

Sosioterapi

Memberi penjelasan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien,

keadaan penyakitnya, pentingnya mengawasi terapi yang dijalani oleh

pasien dan pentingnya untuk menciptakan lingkungan yang kondusif

serta meminimalisir stresor pada pasien agar pemulihan pasien dapat

berlangsung optimal, dapat mencegah kekambuhan dan memberatnya

gejala pada pasien.

VIII. PROGNOSIS

Faktor pendukung

a. Dukungan keluarga selama pengobatan pasien

b. Faktor pencetus jelas

c. Sikap pasien yang masih koperatif dalam mengkonsumsi obat

Faktor penghambat :

a. Onset muda

b. Gejala Negatif

c. Genetik (+)

d. Hubungan dengan istri tidak baik

Berdasarkan faktor – faktor di atas, prognosis pasien adalah : dubia ad

malam

IX. PEMBAHASAN

13

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan psikiatri, pasien ini

memenuhi kriteria gangguan suasana perasaan episode depresi berat dengan

gejala psikotik. Hal ini terlihat didapatkannya tiga gejala depresi utama yaitu

afek depresi, krangnya minat dan kegembiraan dan kurangnya energi yang

disertai dengan beberapa gejala tambahan seperti berkurangnya harga diri

dan kepercayaan diri, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, tidur

terganggu dan adanya perbuatan yang membahayakan diri, dimana gejala

tersebut terjadi sekurang-kurangnya 2 minggu yang menyebabkan pasien

tidak mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan beberapa kegiatan

lainnya. Gejala psikotik ditunjukkan dengan terdapatnya gangguan penilaian

realita (wahan dan halusinasi). Berdasarkan gejala tersebut, maka pada

pasien diagnosis mengarah kepada episode depresi berat dengan gejala

psikotik.

Pada pasien ini pilihan terapi yang diberikan adalah pemberian obat

Risperidone dengan dosis 2 x 2 mg. Risperidone adalah obat antipsikotik

dengan aktivitas antagonis yang bermakna pada reseptor serotonin tipe 2 (5-

HT2) dan pada reseptor dopamine tipe 2 (D2). Obat ini efektif dalam

menangani gejala positif maupun negative dari skizofrenia. Selain itu efek

samping ekstrapiramidal lebih ringan dibanding antipsikosis tipikal, sehingga

untuk mengurangi efek tersebut diberikan THP (trihexyphenidyl) jika

ditemukan tanda-tanda gejala ekstrapiramidal dengan dosis 1 x 2 mg. THP

adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada

perifer. Senyawa ini bekerja dengan menghambat pelepasan asetil kolin

endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap susunan saraf pusat akan

merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik.

Pemberian obat fluoxetine 1 x 20 mg, dimana fluoxetine merupakan

antideprsan golongan SSRI yang secara spesifik menghambat ambilan

serotonin dengan efek samping minimal sehingga bermanfaat meningkatkan

mood pasien. Karena pasien terlihat gelisah dan sulit tidur diberikan

alprazolam 2 x 0,5 mg. Alprazolam merupakan obat yang termasuk ke dalam

14

golongan benzodiazepine yang memiliki potensi inhibisi neuron dengan

GABA sebagai mediatornya, sehingga membuat pasien lebih tenang.

Selain memberikan terapi farmakologis, pada pasien juga penting

untuk dilakukan psikoedukasi, psikoterapi dan sosioterapi. Dalam

psikoedukasi, pasien diberikan penjelasan mengenai gangguan yang

dialaminya, bagaimana mengenali gejalanya, dan pentingnya mengkonsumsi

obat secara teratur untuk jangka waktu lama yang bertujuan untuk

mengurangi gejala yang dialami pasien dan mencegah memberatnya gejala

serta kekambuhan gejala. Selain itu perlu untuk juga dijelaskan mengenai

efek samping obat yang mengkin terjadi. Psikoterapi yang digunakan pada

fase ini yaitu psikoterapi suportif terutama dalam bentuk dukungan dan

motivasi kepada pasien sehingga pasien dapat kembali hidup dan

bersosialisasi dengan lingkungannya. Sosioterapi yang dilakukan terutama

terhadap keluarga pasien sehingga dapat tercipta lingkungan yang kondusif

untuk pemulihan pasien.

Prognosis pasien ini secara keseluruhan yaitu dubia ad malam. Faktor

penghambat pada kasus ini adalah onset yang terjadi pada usia muda,

kuatnya gejala negatif pada pasien, adanya riwayat keluarga dengan

gangguan jiwa dan masalah yang menyebabkan munculnya gangguan ini

adalah masalah keluarga yaitu masalah dengan istrinya. Hal-hal ini dapat

memperlambat kesembuhan pasien bahkan dapat memicu munculnya gejala

lagi.

15