PRESENTASI KASUS

DISKUSI KASUSSKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :

Oleh:

Apariminta Herning, S Ked.G 000 6042KEPANITERAAN KLINIK SMF/LAB. FARMASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2010STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. IUmur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Baturan, Fajar Indah, KaranganyarPekerjaan

: tidak bekerjaStatus perkawinan

: menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMEA (tidak tamat)

Tanggal masuk RS: 2 Oktober 2010Tanggal pemeriksaan: 5 Oktober 2010II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tangal 5 Oktober 2010. Alloanamnesis dilakukan kepada kakek dan nenek yang merawat pasien dari bayi hingga sekarang.

A. Keluhan Utama

Pasien berbicara ngelantur dan suka ngeluyur.B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh kakek dan tetangga ke IGD RSJD Surakarta dengan keluhan pasien berbicara ngelantur dan suka ngeluyur sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.Sejak kurang lebih 6 bulan setelah ditinggal suami pasien tinggal bersama kakek dan neneknya dan tidak bekerja. Dirumah pasien sering diam dan menyendiri. Pasien juga sering mengeluh kepada kakek dan nenek tentang suaminya. Pasien mengeluh kenapa suaminya tidak setia seperti suami-suami yang lain. Untuk aktivitas sehari-hari seperti makan, minum, dan mandi pasien masih dapat melakukannya sendiri. Tetapi untuk membantu pekerjaan rumah seperti membersihkan rumah pasien melakukan jika disuruh lebih dahulu.C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatriDari keterangan kakek dan nenek, saat pasien duduk di kelas 3 SMEA yaitu 1 bulan menjelang ujian akhir nasional pasien tiba-tiba memutuskan untuk berhenti sekolah. Sebelumnya pasien jatuh cinta dengan seorang pria dan pria tersebut ingin menikahinya tetapi tidak diperbolehkan oleh ayah tirinya dengan alasan masa depan suram. Karena kejadian itu, kakak pasien dibawa ke Jakarta oleh ayah tiri dan ibunya sehingga tidak menyelesaikan sekolahnya. Setelah 3 tahun bekerja membantu ibunya, pasien mulai menunjukkan gangguan kejiwaan. Pasien sering menyendiri di kamar dan bicara sendiri. Pasien mengamuk dan berbicara kasar serta ngelantur, maka oleh keluarga pasien di pulangkan ke Sukoharjo di rumah kakek dan neneknya. Selama beberapa hari dirumah pasien tidak mengalami perbaikan, kemudian oleh kakek diantar ke IGD RSJD Surakarta. Untuk pertama kalinya pasien dirawat inap di RSJD Surakarta (28 Agustus 2006). Selama kurang lebih sebelas hari di rawat inap, pasien dinyatakan sembuh dan dibawa pulang keluarga. Dirasa sudah sehat keluarga dan pasien tidak kontrol ataupun rawat jalan. Karena pasien telah sembuh maka pasien diajak ke Jakarta lagi oleh ibunya untuk membantu berjualan jamu. Namun hanya bertahan 4 bulan pasien kambuh dan dipulangkan lagi ke rumah kakek dan neneknya. Pasien kembali di rawat inap di RSJD Surakarta (28 Mei 2008). Kemudian dinyatakan sembuh dan lagi-lagi tidak kontrol. Beberapa bulan setelah dinyatakan sembuh pasien dilamar tetangganya untuk dinikahi. Setelah menikah pasien dan suami kembali ke Jakarta. Karena di Jakarta pasien dan suaminya tidak bekerja dan dirasa malah menjadi beban maka pasien dan suaminya disuruh pulang ke Karanganyar. Sekembalinya dari Jakarta suami pasien pergi dan tidak kembali sampai sekarang. Sejak saat itu pasien mulai mengeluhkan keadaan rumah tangganya. Dan akhirnya pasien kambuh lagi dan dirawat inap kembali di RSJD Surakarta pada tanggal 2 Oktober 2010.2. Riwayat kondisi medis umum

Riwayat asma

: disangkalRiwayat kejang

: disangkal

Riwayat trauma kepala: disangkal

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh pasien maupun kakek dan neneknya.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir secara normal pervaginam, cukup bulan, ditolong oleh dukun bayi.

B. Masa anak awal (0-3 tahun)

Setelah lahir, pasien hanya minum ASI dari ibunya selama 10 hari. Kemudian digantikan ASI dari neneknya sampai usia 5 tahun. Ayah pasien meninggal dunia saat usia pasien baru 2 tahun. Tumbuh kembang anak sesuai dengan teman-teman sebayanya.C. Masa anak pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masuk sekolah sama seperti teman-teman sebayanya. Selama SD pasien adalah anak yang pendiam dan penurut serta tidak pernah tinggal kelas.

D. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Saat duduk di bangku SMP dan SMEA pasien adalah anak yang pendiam, rajin ke sekolah dan tidak pernah berpacaran seperti teman-teman yang lain.

E. Masa dewasa

1. Riwayat pendidikan

Pasien tidak menyelesaikan pendidikan SMEAnya karena dibawa ayah tiri dan ibunya ke Jakarta.2. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja di Jakarta bersama ibunya (bejualan jamu).3. Riwayat perkawinan

Pasien sudah menikah

4. Riwayat agama

Pasien memeluk agama Islam, dan rajin membaca Al-Quran.

5. Riwayat psikoseksual

Pasien tidak pernah mendapat kekerasan seksual pada masa anak-anak.

6. Riwayat aktivitas sosial

Sejak kecil pasien adalah anak pemalu dan kadang-kadang saja mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya.

7. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.8. Riwayat situasi sekarang

Pasien tinggal besama kakek, nenek, dan adik perempuannya.

F. Riwayat keluarga

Pasien adalah anak pertama dari lima besaudara (2 saudara kandung, 3 saudara seibu lain ayah). Terdapat riwayat gangguan serupa pada keluarga (ayah, adik kandung, dan paman).Pohon keluarga

Keterangan Gambar :

: lingkaran tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan

: kotak tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki

: tanda gambar menunjukkan pasien

: blok hitam tanda gambar menunjukkan riwayat gangguan jiwa

: tanda telah meninggalIV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Seorang perempuan, tampak sesuai umur, berambut pendek, dan perawatan diri baik.

2. Kesadaran

Kuantitatif

: compos mentis, GCS: E4V5M6Kualitatif

: berubah

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Normoaktif

4. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

5. Pembicaraan

Terdengar pelan tapi jelas, spontan dalam menjawab, dan sesuai pertanyaan.

B. Alam Perasaan

1. Mood

: senang

2. Afek

: tumpul

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati

: tidak dapat diraba-rasakan

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan: SMEA (tidak tamat)

2. Daya konsentrasi: baik

3. Orientasi

: baik

4. Daya ingat jangka panjang, pendek, segera : baik5. Pikiran abstrak: baik

6. Bakat kreatif: -

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baikD. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi: halusinasi waham : melihat Nyi Roro Kidul

2. Ilusi: tidak ditemukan

3. Depersonalisasi dan derealisasi: tidak ditemukan

E. Proses Pikir

1. Arus pikir

a. Produktivitas: berbicara spontan, menjawab sesuai pertanyaan.b. Kontinuitas : asosiasi baikc. Hendaya berbahasa : tidak ada2. Isi pikir

Gangguan isi pikir: waham

a. Waham Kebesaran : 1) Pasien merasa memiliki kemampuan membedakan yang baik dan buruk dan bisa membaca suara hati seseorang.2) Pasien merasa ada cahaya yang masuk ke dalam dirinya (yang diyakini pasien sebagi wahyu) sehingga pasien memiliki kamampuan diatas.b. Waham Bizzare1) Pasien merasa dia adalah anak Nyi Roro Kidul

2) Pasien juga mengetahui budenya juga memiliki pesugihan, dan dirinya telah dijadikan tumbal sejak dalam kandungan.3) Pasien juga mengetahui ayah kandungnya meninggal karena dijadikan tumbal pesugihan yang dilakukan budenya.

4) Pasien juga mengetahui bahwa ayah tirinya mengguna-gunai (pelet) ibunya.c. Waham kejar:

1). Pasien merasa selalu diawasi oleh ayah tirinya

2). Pasien mengetahui ayah tirinya mempunyai ilmu hitam dan selalu ingin menggunakan ilmu hitamnya kepada dirinya meskipun ayah tirinya berada di Jakarta.

3. Bentuk : non realistik

F. Pengendalian Impuls

Pengendalian impuls pasien tidak terganggu.G. Daya Nilai

a. Norma sosial

: baik

b. Uji daya nilai

: baik

c. Penilaian realitas: terganggu

H. Tilikan

Derajat I. Pasien menyangkal penuh bahwa dirinya sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara keseluruhan dapat dipercaya.V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan fisik

1. Status Interna

Keadaan umum baikVital sign :

Tekanan darah: 100/80 mmHg

Frekuensi nadi: 96 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Frekuensi pernapasan: 22 x/menitCor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen: hati dan lien tidak teraba

Ekstremitas : dalam batas normal2. Status NeurologisDalam batas normal

B. LaboratoriumTanggal 5 Oktober 2010 :

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

WBC

4.1 g/dl 4.1 10.9

Hct

37.1 %

37-51

Jumlah eritrosit

4.49 (106/L)

4,20-6,30

Jumlah trombosit

265 (103/L)

140-440

GDS

108 mg/dl