DATA PASIENA. IDENTITAS

Nama

: An. A

Usia

: 3 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Alamat

: Jl. Seruni gang 2 No 1 009/001 Sukabumi, Kota Probolinggo

MRS

: 03 Februari 2013

KRS

: 08 Februari 2013

B. ANAMNESA

Keluhan Utama : Benjolan di testis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Bedah dengan keluhan terdapat benjolan di testis sebelah kanan sejak usia 3 bulan. Benjolan tidak nyeri dan teraba kenyal.

Riwayat Penyakit Dulu :

Benjolan di testis sebelah kanan sejak usia 3 bulan. Dulu pernah diperiksa ke dokter dan di diagnosa sebagai hidrokel testis. Dokter menyarankan untuk operasi jika usia pasien sudah lewat dari 1 tahun.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: 4-5-6

Vital Sign

: Tensi: 90/60 mmHg

Nadi: 88 kali per menit

Suhu: 360C

RR: 20 kali per menit

Status Generalis

1. Pemeriksaan Mata:

a. Palpebra

: dalam batas normal

b. Konjunctiva: Anemis -/-

c. Sklera

: Ikterik -/-

d. Pupil

: reflex cahaya +/+ , pupil kanan dan kiri isokor

2. Pemeriksaan Telinga: dalam batas normal

3. Pemeriksaan Hidung: dalam batas normal

4. Pemeriksaan Mulut dan Faring: dalam batas normal

5. Pemeriksaan Thorax:

Paru-paru :

a. Inspeksi: Bentuk normal, simetris, retraksi (-), gerakan tertinggal (-), deformitas (-), pernafasan thorakoabdominal

b. Palpasi: Vokal fremitus kanan = kiri, gerakan tertinggal (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-)

c. Perkusi: Sonor di semua lapangan paru

d. Auskultasi: Suara nafas vesikuler, kanan dan kiri simetris, tidak ada suara nafas tambahan

Jantung :

a. Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

b. Palpasi: Ictus cordis tidak teraba

c. Perkusi: Redup pada batas jantung

d. Auskultasi: Bunyi Jantung S1 S2 tunggal, murmur (-)

6. Pemeriksaan Abdomen: Supel, Distensi Abdomen (-), Ascites (-)

7. Pemeriksaan Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

Status Lokalis ( Urologi ) :a. Regio Costovertebralis1. Inspeksi:Warna kulit sama dengan sekitarnya,tanda radang tidak ada, hematomtidak ada,alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor.2. Palpasi:Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjaltidak teraba, tidak nyeri tekan pada costovertebral3. Perkusi: Tidak ada nyeri ketok pada costovertebralb. Regio Suprapubic1. Inspeksi: Kesandatar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada2. Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba.c. Regio Genitalia Eksterna1. Penis Inspeksi:Warna samadengan sekitarnya,tampak penis belum disunat, Ostium Urethra Eksterna di ujung penis, massa tumor tidak ada, hematom tidak ada. Palpasi: Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan2. Scrotum Inspeksi: Warna sama dengan sekitarnya, hematom tidak ada, ukuran tidak simetris, Terdapat benjolan di testis sebelah kanan + 4 cm. Pemeriksaan Transiluminasi (+)

Palpasi: Tampak dua buah testis, terdapat benjolan di testis kanan yang tidak nyeri, konsistensi kenyal.

3. Perineum Inspeksi: Warna sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edematidak ada Palpasi: Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan4. Rectal ToucherTidak dilakukanD. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Lengkap :

a. Haemoglobin

: 13,6 g/dL

b. Leukosit

: 10.900 / cmm

c. Diff Count

: 4 / - / 7 / 41 / 47 / 1

d. PCV ( Hematokrit ): 43 %

e. Trombosit

: 400.000 / cmm

2. Gula Darah

: Acak: 121 mg/dL

3. Hemostasis

:

a. PTT

: 16,5 detik

b. KPTT

: 34,7 detik

4. HBsAg

: Negatif

5. Faal Ginjal

:

a. BUN

: 10,3 mg/dL

b. Kreatinin

: 0,9 mg/dL

c. Uric Acid

: 3,5 mg/dL

E. ASSESMENT

Hidrokel Testis Dextra

F. PLANNING

Dilakukan tindakan operasi yaitu Hidrocelectomy. Pasien MRS terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan operasi untuk menstabilkan kondisi pasien dan melakukan persiapan operasi, setelah operasi dilakukan perawatan di ruangan.

Tindakan Operasi : Hidrocelectomy

Perawatan pra-Operasi:

1. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

2. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan patologi klinik seperti Darah Lengkap, Gula Darah, Hemostasis, Faal Ginjal, HbsAg, dll

3. Observasi Vital Sign

4. Perbaikan Status Gizi

5. Pemasangan IV Line

6. KIE pada anak dan keluarga

Perawatan Post-Operasi

1. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

2. Observasi Vital Sign

3. Pemberian medikamentosa seperti :

a. Analgesik Suppositoria: Ketoprofen Suppositoria 100 mg 3x1

b. Antipiretik

: Paracetamol 125mg/5mL

c. Antiemetik

: Ondansetron Injeksi 0,1 mg/KgBB diberikan secara lambat (2-5 menit)

d. Roborantia

: Vit. B complex

4. Rawat Luka Post Operasi

PEMBAHASAN

Pasien An. A di diagnosa sebagai Hidrokel karena pada anamnesis, keluhan utama adalah adanya benjolan di kantong skrotum sebelah kanan yang tidak nyeri. Benjolan tersebut sudah ada sejak pasien berusia 3 bulan dan saat usia 3 tahun benjolan lebih besar dibandingkan saat pertama kali ditemukan pada usia 3 bulan. Pasien sudah pernah dibawa ke dokter dan di diagnosa sebagai hidrokel testis. Namun pada saat itu tidak dilakukan tindakan operatif karena diharapkan processus vaginalis akan menutup dan hidrokel akan sembuh sendiri tanpa tindakan operatif setelah pasien berusia diatas 1 tahun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada inspeksi, skrotum tampak lebih besar dari yang lain. Tidak ada hematoma maupun tanda-tanda radang. Pada palpasi, skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi dan relatif kenyal atau lunak dan permukaannya halus. Pada transiluminasi, didapatkan massa hidrokel dengan cahaya di dalam ruang gelap ( translusen ). Hidrokel berisi cairan jernih, straw-coloured dan mentransiluminasi berkas cahaya.

Pada pemeriksaan penunjang hanya dilakukan pemeriksaan rutin berupa Darah Lengkap, Gula Darah, Hemostasis, HbsAg, dan Faal Ginjal. Pemeriksaan tersebut berguna untuk mengevaluasi kondisi fisik pasien secara keseluruhan dan sebagai pemeriksaan rutin sebelum dilakukan tindakan operasi. Pemeriksaan penunjang berupa Foto Rontgen atau USG maupun CT Scan tidak dilakukan karena pada pemeriksaan fisik sudah cukup untuk ditegakkannya suatu diagnosa.

Pada pasien An. A, setelah usia 3 tahun hidrokel tidak mengecil malah bertambah besar, oleh karena itu diperlukan tindakan pembedahan berupa Hidrocelectomy, yang dilakukan dengan anestesi general / umum. Hidrocelectomy yang dilakukan merupakan teknik Hidrocelectomy with inguinal approach ( Hidrocelectomy dengan pembedahan di daerah inguinal ), karena teknik ini umumnya dilakukan pada pasien dengan Hidrokel kongenital dan di rekomendasikan untuk pasien anak dibawah 12 tahun.Pada perawatan Pre-Operatif pasien dianjurkan untuk dilakukan rawat inap agar kondisi pasien dapat dipantau dan diharapkan stabil sebelum dilakukan operasi. Beberapa hal yang dilakukan adalah Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan patologi klinik, Observasi Vital Sign, Perbaikan Status Gizi, Pemasangan IV Line dan Komunikasi, Informasi, dan Edukasi pada anak dan keluarga. Perawatan Post-Operatif berupa observasi vital sign, pemberian medikamentosa seperti Analgesik Suppositoria berupa Ketoprofen Suppositoria 100 mg 3x1, Antipiretik berupa Paracetamol 125mg/5mL, Antiemetik berupa Ondansetron Injeksi 0,1 mg/KgBB diberikan secara lambat (2-5 menit) dan Roborantia berupa Vit. B complex. Analgesik diberikan untuk mengurangi rasa nyeri setelah dilakukan tindakan operasi dan dipilih analgesik suppositoria agar bekerja lebih cepat. Antipyretik diberikan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya demam post operasi dan untuk mendapatkan efek analgesik. Antiemetik diberikan untuk mengurangi keluhan mual-muntah yang sering terjadi pada pasien post operasi. Kemudian dilakukan rawat luka Post Operasi dan kontrol ke Poli Bedah kembali untuk evaluasi luka post-operasi.KESIMPULAN

1. Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan diantara lapisan parietalis dan visceralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya

2. Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena belum sempurnanya penutupan Processus Vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke Processus Vaginalis3. Hidrokel di diagnosa setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan bila perlu pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis keluhan utama pasien An. A adalah adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada inspeksi, skrotum tampak lebih besar dari yang lain. Pada palpasi, skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi dan relatif kenyal atau lunak tergantung pada tegangan di dalam hidrokel, permukaan biasanya halus. Langkah diagnostic yang paling penting adalah transiluminasi massa hidrokel dengan cahaya di dalam ruang gelap. Hidrokel berisi cairan jernih, straw-coloured dan mentransiluminasi berkas cahaya4. Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapam setelah Processus Vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri. Tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar, perlu dilakukan koreksi. Pada pasien An. A, setelah usia 3 tahun hidrokel tidak mengecil malah bertambah besar, oleh karena itu diperlukan tindakan pembedahan berupa Hidrocelectomy.

5. Komplikasi pada hidrokel dapat berupa kompresi pada peredaran darah testis, infeksi sekunder, dll.