sken A blok 14 hidrokel,balanitis dan pymosis.docx

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Irfanuddin, Sp.KO, M.Pd.Ked

Moderator : Baharsyah

Sekretaris meja : Siska Sarwana

Sekretaris papan : Rizki Jatu Sarindra

Waktu : 1. Selasa, 23 September 2014

Pukul: 13.00 – 14.30 WIB

2. Kamis, 25 September 2014

Pukul: 13.00 – 14.30 WIB

Peraturan tutorial 1. Alat komunikasi dinonaktifkan atau dalam keadaan

silent.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan

pendapat dengan cara mengangkat tangan terlebih

dahulu.

3. Meminta izin ketika hendak keluar ruangan.

4. Dilarang makan dan minum saat diskusi

berlangsung.

2.2 Skenario kasus

Ibu Ika membawa anaknya, Taufik 5 tahun ke puskesmas karena sejak satu tahun

yang lalu kantung zakar kanan anaknya membesar ketika bermain atau menangis dan

pembesarannya mengecil kembali atau bahkan menghilang bila Taufik istirahat atau tidur.

Sejak 1 minggu yang lalu, saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit ujung

penis tampak membesar dan kemerahan. Keluhan tidak disertai demam. Air seni

berwarna kuning jernih.

Skenario A blok XIV

Ibu Ika bertanya kepada dokter apakah anaknya boleh dikhitan dan apakah

kelainan yang diderita Taufik dapat mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya

nanti setelah dewasa.

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Ayah Taufik adalah

seorang perokok aktif.

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum : Kesadaran compos mentis

Tanda Vital : Nadi 100x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, RR 20x/menit,

torakoabdominal, regular, suhu 36,7 OC

Keadaan spesifik:

Kepala : konjungtiva palpebral pucat (-) , sclera ikterik (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Toraks

Jantung : Simetris, iktus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas

normal, HR : 100x/menit, regular, murmur (-) , gallop (-)

Paru-paru : Simetris, pergerakan hemitoraks kanan=kiri, stemfremitus

kanan=kiri, Sonor pada kedua paru, vesicular (+) normal, ronchi

(-), wheezing (-)

Abdomen : datar, lemas, hepar&lien tak teraba

Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Edema pretibia (-/-)

Status Lokalis : Regio genitalia eksterna

Inspeksi : pembesaran skrotum kanan bila mengedan, warna kulit sama

dengan kulit sekitar. Muara preputium kecil, preputium tidak dapat

ditarik ke proksimal. Kulit preputium distal eritema, edema (+)

Palpasi : ukuran penis 2,5 cm

Nyeri tekan pada skrotum (-)

Nyeri tekan pada ujung penis (+)

Uji transiluminasi : Sinar tampak berpendar

2.3 Seven Jumps

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. Kantung Zakar : kantong yang berisi testis dan organ-organ tambahan

2. Kulit ujung penis : lipatan kulit yang menutupi ujung penis

Skenario A blok XIV

3. Khitan : sirkumsisi / pemotongan prepusium

4. Kesuburan : ukuran bagi seorang pria dan wanita untuk memiliki seorang anak

5. Perokok aktif : seseorang yang secara aktif mengkonsumsi rokok satu batang

atau lebih dalam setiap harinya paling sedikit satu tahun

6. Torakoabdominal : pernafasan yang menggunakan torakal dan abdominal tetapi

lebih sering menggunakan thorak daripada abdomen

7. Edema pretibia : pengumpulan cairan secara abnormal pada ruang interseluler

tubuh didepan tibia

8. Muara preputium : meatus urinarius yaitu muara uretra pada permukaan tubuh

dimana air kencing dikeluarkan

9. Penis : organ kopulasi dan eksresi kemih pada laki-laki

10. Uji transiluminasi : uji yang digunakan untuk membedakan hidrokel dengan

komplikasi dan hidrokel tanpa komplikasi

2.3.2 Identifikasi Masalah

1. Ibu Ika membawa anaknya, Taufik 5 tahun ke puskesmas karena sejak 1

tahun yang lalu kantung zakar kanan anaknya membesar ketika bermain atau

menangis dan pembesarannya mengecil kembali atau bahkan menghilang bila

Taufik istirahat atau tidur.

2. Sejak 1 minggu yang lalu, saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit

ujung penis tampak membesar dan kemerahan. Keluhan tidak disertai

demam. Air seni berwarna kuning jernih.

3. Ibu Ika bertanya kepada dokter apakah anaknya boleh dikhitan dan apakah

kelainan yang diderita Taufik dapat mempengaruhi masalah kesuburan dan

kepriaannya nanti setelah dewasa.

4. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Ayah Taufik adalah


5. Pemeriksaan Fisik:


Skenario A blok XIV

Tanda Vital : Nadi 100x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, RR

20x/menit, torakoabdominal, regular, suhu 36,7 OC

6. Keadaan spesifik:



Toraks

Jantung: : Simetris, iktus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas

normal, HR : 100x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)



(-), wheezing (-)






dengan kulit sekitar. Muara preputium kecil, preputium tidak

dapat ditarik ke proksimal. Kulit preputium distal eritema,

edema (+)





2.3.3 Analisis Masalah

1. Ibu Ika membawa anaknya, Taufik 5 tahun ke puskesmas karena sejak 1

tahun yang lalu kantung zakar kanan anaknya membesar ketika bermain atau

menangis dan pembesarannya mengecil kembali atau bahkan menghilang bila

Taufik istirahat atau tidur.

a. Bagaimana anatomi sistem yang terlibat pada kasus ? (fredi, adawiyah,

siska) ?

Skenario A blok XIV

Organ reproduksi pria terbagi menjadi dua yaitu genetalia eksterna dan interna. Genitalia eksterna terdiri dari penis, glans, skrotum. Sedangkan genetalia interna terdiri dari testis (pelir), epidydimis, vas deferens (saluan sperma) , uretral(saluran kencing), mulut uertral, dan kandung kencing.

1. Genetalian eksterna

a. Penis

Yaitu alat kelamin luar yang berfungsi sebagai alat persetubuhan serta alat senggama dan juga sebagai saluran untuk pembuangan sperma dan air seni.

Waktu lembek dengan mengukur dari pangkal dan ditarik sampai ujung sekitar 9-12 cm. Sebagian ada yang lebih pendek dan juga ada yang lebih panjang. Pada saat ereksi yang penuh, penis akan memanjang dan membesar sehingga menjadi sekitar 10-14 cm. Pada orang Caucasian (barat) atau orang timur tengah lebih panjang dan lebih besar sekitar 12,2-15,4 cm.

Penis terdiri dari 3 bagian utama yaitu dua yang besar di atas ialah corpora cavernosa berfubngsi ketika ereksi dan satu bagian yang lebih kecil di bawah (corpus spongiosum) berfungsi sebagai saluran air seni ketika kencing dan saluran untuk sperma ketika ejakulasi.

Penis sebagai alat penting dalam hubungan seks baik untuk kreasi atau prokreasi. Struktur anatominya terdapat bagian yang disebut kapernus yang dapat membesarkan dan memberikan ketegangan pada penis.

b. Gland

Adalah bagian depan atau kepala penis. Glans banyak mengandung pembuluh darah dan saraf. Kulit yang menutupi glans disebut foreskin (preputium). Di beberaa Negara memiliki kebiasaan membersihkan daerah sekitar preputium ini atau dikenal dengan yang namanya sunat.

c. Skrotum

Adalah sebuah kantung kulit yang menggantung di bawah penis. Skrotim ini berfungsi untuk melindungi testis, berwarna gelap dan berlipat – lipat. Skrotum mengandung otot polos yang mengatur jarak jauh testis ke dinding perut dengan maksud mengatur suhu testis agar relative tetap. Biasanya skrotum sebelah kiri tergantung lebih rendah dari yang kanan karena saluran sperma sebelah kiri lebih panjang.

Skrotum (kandung buah pelir) ini merupakan sebuah struktur berupa kantong yang terdiri atas kulit tanpa lemak subkutan, berisi sedikit jaringan otot. Testis (buah pelir) berada di dalamnya, setiap

Skenario A blok XIV

testis berada dalam pembungkus yang bernama tunika vaginais, yang dibentuk peritoneum.

2. Genitalia Interna

a. Testis

Testis berjumlah dua buah berbentuk oval yang berisi tubulus seminiferus. Pada tubulus seminiferus ini terdiri dari atas dua jenis sel yaitu, sel sertoli atau penyokong dan sel yang membawa sifat atau garis turunan spermatogenik.

Oragn kecil ini berdiameter sekitar 5cm pada orang dewasa. Saat melewati masa pubertas, saluran khusus berbentuk kuil di dalam testis mulai membuat sel – sel sperma. Testis juga memiliki tanggung jawab lain yaitu membuat hormone testosterone. Testis merupakan tempat spermatozoa dibentuk dan hormone kelamin laki – laki.

Organ kelamin ini berkembang di dalam rongga abdomen sewaktu janin dan turun melalui saluran inguinal kanan dan kiri masuk ke dalam skrotum menjelang akhir kehamilan. Testis ini terletak oblik menggantung pada urat – urat spermatic di dalam skrotum.

Testosterone atau hormone kelamin laki – laki yang di bentuk testis disekresikan oleh sel interstisiil yaitu sel – sel yang terletak di dalam ruang anatara tubula – tubula seminiferus testis dibawah rangsangan hormone perangsang sel interstisiil ( ICSH) dari hipofisis yang sebenarnya adalah bahan yang sama dengan hormne luteinizing (LH). Pengeluaran testoteron bertamabah dengan nyata pada masa pubertas dan bertanggung jawab atas pengembangan sikap – sikap kelamin sekunder yaitu pertumbuhan jenggut, sura lebih berat dan pembesaran genitalia.

b. Saluran Reproduksi

1. Epydidimis

Yaitu saluran – saluran yang lebih besar dan berkelok – kelok yang membentuk bangunan seperti topi. Sperma yang dihasilkan oleh testis akan berkumpul di epydidimis. Oragan kecil ini terletak di belakang testis serta terkait padanya. Terdiri atas sebuah tabung sempit yang sangata panjang dan meliku –liku di belakang testis. Melalui tbung ini sperma berjalan dari testis masuk ke dalam vas deferens.

Epydidimis akan mengantarkan sperma (yang di produksi oleh testis) keluar. Perjalanan yang cukup panjang harus ditempuh oleh sperma sekitar 4 - 6 minggu perjalanan dalam epydidimis. Lebih sederhana lagi epydidimis tempat pematangan sperma lebih lanjut dan tempat penyimpanan sperma sementara.

Skenario A blok XIV

2. Vas Deferens ( Saluran Sperma)

Yaitu seluran yang menyalurkan dari testis menuju ke vesikulan seminalis ( kantog sperma). Vas deferens panjangnya kurang lebih 4,5 cm dengan diameter kurang lebih 2,5 mm.

Arah vas deferens ini ke atas, kemudian melingkar di salah satu ujungnya berakhir pada kelenjar prostat. Vas deferens adalah sebuah saluaran yang berjalan dari bagian bawah epydidimis. Naik di belakang testis, masuk ke tali mani ( funikulus spermatikus), dan mencapai rongga abdomen melalui saluran inguinal, dan akhirnya berjalan masuk ke dalam pelvis. Vas deferens merupakan kelanjutan dari saluran epydidimis yang dapat diraba dari luar. Kontap (kontrasepsi mantap) pria di lakukan dengan memotong saluran ini, sehingga tidak mungkin memberikan kehamilan.

Sistem hormonal pria yang kompek sama dengan wanita, tetapi terdapat perbedaan pada beberapa hal yaitu pada sistem hubungan panca indera, pusat pubertas inhibitor, hypotalamos, hipofise, dan kelenjar testis. Melalui rangsangan panaca indera diteruskan dalam sistem hypothalamus – hipofise – testis sehingga berangsur – angsur dapat menerima rangasangan.hypotalamus mengeluarkan gonadotropik stimulating hormone melalui sistem portal, sehingga hipofise anterior mengeluarkan hormone gonadotropik. Interstitial cell stimulating hormone ( ICSH) mrangsang sel leydig. Sekitar umur 13-14 tahun terdapat perubahan suara sebagai tanda akil – baligh dan mengeluarkan saat tidur ( nuchturnal orgasm ). Pembentukan spermatozoa melalui proses spermatogenesis yang berasal dari sel sartoli pada tubulus testis, merupakan mata rantai yang panjang. Sel leydig yang berperan aktif sehingga akhirnya terbentuk dua spermatozoa X dan spermatozoa Y.

Dalam berhubungan seks pria bereran aktif untuk memberikan rangsangan sehingga dapat menimbulkan keinginan seks wanita, dengan sentuhan halus di daerah erogen. Dengan melakukan sentuhan halus sebagian besar pria telah menimbulkan pada dirinya sendiri pada keinginan seks.

Factor yang menyebabkan pembagian ini bersumber dari konsep dasar fenomena orgasme yang meliputi vasokongesti ( penimbunan darah ) dan miotonik ( peningkatan tonus otot ). Siklus seksualisme lengkap ini bukan merupakan batas tegas tetapi merupakan mata rantai.

3. Uretra (Saluran Kencing)

Yaitu saluran untuk mengeluarkan air mani dan air seni.

4. Muara Uretra

Adalah awal dari saluran kencing / uretra.

Skenario A blok XIV

5. Kandung Kencing

Kandung kencing merupakan tempat penampungan sementara air yang berasal dari ginjal (air seni).

KELENJAR KELAMIN

Saluran kelamin laki-laki dilengkapi 3 kelenjar yang dapat mengeluarkan secret / semen.

a. Vesikula Seminalis

Vesikula seminalis sering juga di sebut dengan kandung mani yaitu dua buah kelenjar tubuler yang terletak kanan dan kiri di belakang leher kandung kencing. Salurannya bergabung dengan vasa defrentia, untuk membentuk saluran eyakulator (ductus ejaculatorius communis). Secret vesika seminalis adalah komponen pokok dari air mani.

Vesikula seminalis berjumlah sepasang dan letaknya di atas dan di bawah kandung kencing. Vesikula seminalis panjangny 5-10 cm, berupa kantong seperti huruf “S” berbelok-belok. Bermuara pada ductus deferens pada bagian yang hamper masuk prostat, dindingnya tipis mengandung serabut otot dan mokusa.

b. Kelenjar Prostat

Besar kelenjar prostat kira-kira sbesar buah walnut atau buah kenari besar, letaknya di bawah kandung kencing, mengelilingi uretra dan terdiri atas kelenjar majemuk, saluran-saluran, dan otot polos. Prostat mengeluarkan sekrt cairan yang bercampur dengan secret dari testis. Pembesaran prostat akan membendung uretra dan menyebabkan retensio urinae.

Kelnjar prostat merupakan pembentuk cairan yang akan bersama-sama keluar saat ejakulasi dalam hubungan seksual. Kelenjar ini berada di bagian dalam dan berfungsi membentuk cairan pendukung spermatozoa.

Kelenjar ini terletak di bawah vesika urinaria. Panjangnya kurang lebih 3 cm.

c. Kelenjar Cowper

Kelenjar kecil ini berjumlah sepasang dan terletak di sepanjang uretra.

b. Bagaimana fisiologi sistem yang terlibat pada kasus ? (bunyamin,

bunga, rizki jatu)

Skenario A blok XIV

c. Bagaimana histologi sistem yang terlibat pada kasus ? ( bahar, nanda,

mitra)

d. Bagaimana embriologi dari sistem genitalia ? (rizki zuriati, yogi,

adawiyah)

ASPEK ANATOMI DAN EMBRIOLOGI TESTIS

Turunnya (desensus) testis ke dalam skrotum merupakan suatu proes kompleks yang melibatkan beberapa factor anatomis maupun hormonal. Proses desensus testis terdiri atas dua tahap. Pada tahap pertama terjadi proses desensus transabdominal, yaitu penurunan tetis dari abdomen ke inguinal. Pada tahap kedua terjadi desensus testis dari region inguinal ke skrotum

a.Perkembangan seksual

Traktus urogenitalis berasal dari birai urogenital yang kemudian berproliferasi membentuk birai genital. Dari sinilah kemudian terbentuk gonad primitive. Birai urogenital pada janin laki laki dan perempuan identik sampai usia 7-8 minggu masa gestasi. Diferensiasi seksual dimulai oleh gen SRY pada kromosom Y yang memacu pembentukan testis. Mullerian Inhibiting substance (MIS) juga mempunyai peran dalam diferensiasi gonad. Mullerian Inhibiting substance menyebabkan regresi duktus Mulleri, sedangkan testosterone menyebabkan duktus Wolfii berkembang lebih lanjut menjadi epididimis, vas deferens dan vesikula seminalis

b.Gubernakulum testis

Pembesaran gubernakulum testis pada waktu pergerakan transabdominal dikenal sebagai “swelling reaction” atau “gubernacular outgrowth”. Hal ini disebabkan oleh pembelahan el sera peningkatan asam hialuronat dan glikosaminoglikan. Asam hialuronat bersifat hidrofilik, menyebabkan ujung gubernakulum membesar (bulky) dan bersifat gelatinous, selanjutnya gubernakulum mengecil, mengikat testis dan epididimis bagian kaudal ke skrotum sehingga terjadi proses penurunan. Bagian proksimal gubernakulum akan memendek selama proses desensus ini. Proses ini mungkin merupakan mekanisme yang penting dalam memposisikan testis ke inguinal ring sehingga dengan tekanan intraabdominal akan menekan testis keluar dari abdomen. Proses ini terjadi pada usia gestasi 8-15 minggu.

c.Ligament suspensori kranialis

Pada janin ligament suspensori kranialis mengalami regresi sehingga memungkinkan desensus testis, dan ini merupakan salah satu factor penting dalam desensus testis.

Skenario A blok XIV

d.Tekanan intraabdominal

Tekanan intraabdominal merupakan factor penting dalam proses desensus testis dari rongga abdomen, tekanan intraabdominal ini tidak banyak berperan dalam fase transabdominal tetapi penting untuk testis melewati prosesus vaginalis.

Meskipun masih controversial, proses desensus testis transabdominal berhubungan dengan regresi ligament suspensori kranialis, pembesaran gubernakulum ke arah kaudal serta penarikan gubernakulum ke arah urogenital ridge. Hasil akhir dari proses ini adalah turunnya testis ke inguinal. Desensus testis melalui kanalis inguinalis memerlukan prosesus vaginalis dan tekanan intraabdomen yang akan mendorong testis melalui kanalis inguinalis masuk ke dalam skrotum. Penurunan ingiunoskrotal membutuhkan migrasi gubernakulum bersamaan dengan memanjangnya prosesus vaginalis.

ASPEK HORMONAL DESENSUS TESTIS

Proses desensus testis transabdominal diatur oleh pembesaran gubernakulum dan regresi ligament suspensori kranialis. Proses desensus testis selain dipengaruhi oleh factor mekanis juga dipengaruhi oleh beberapa hormone meliputi Mullerian inhibiting substance (MIS), androgen, genitofemoral nerve (GFN), dan calcitonin gene related peptide (CGRP).

a. Mullerian inhibiting substance (MIS)

MIS adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 140 kDA yang dihasilkan oleh el sertoli dan berfungsi untuk regresi duktus Mulleri. Gen yang mengatur MRI terdapat pada kromosom 19p13.3. beberapa fungsi lain dari MIS adalah berperan pada diferensiasi awal testis, maturasi paru pranatal dan maturasi sel germinal pasca natal. Pada fase awal desensus testis MIS juga berperan dan ini dibuktikan dengan beberapa penelitian pada binatang seperti terdapatnya retensi ductus Mulleri pada gonad yang maldescent atau pada persistent Mullerian duct syndrome ditemukan kriptokirmus dan gubernakulum yang tipis dan memanjang.

b. Androgen

Sampai saat ini mekanisme peran androgen dalam turunnya testis belum diketahui secara pasti. Selama proses desensus testis intraabdominal, androgen berperan dalam regresi ligament suspensori kranialis. Penelitian pada tikus menunjukkan bahwa androgen mempengaruhi migrasi dan pertumbuhan gubernakulum pada fase

Skenario A blok XIV

inguinoskrotal penurunan testis melalui GFN dan neurotransmitter CGRP. Tahap migrasi yang kedua dari inguinal ke skrotum lebih tergantung pada androgen, hal ini terbukti dari tingkat kesuksesan terapi hormonal. Semakin tinggi letak testis maka semakin rendah tingkat keberhasilan terapi hormonal dalam stimulasi aksis HPG untuk menginduksi penurunan testis. Peningkatan LH tidak hanya menyebabkan peningkatan kadar androgen tetapi juga merangsang sel Leydig untuk menghasilkan produk lain yaitu insulin like factor: (INSL3) yang juga berperan dalam proses desensus testis.

c. Genitofemoral nerve (GFN)

Genitofemoral nerve dianggap berperan dalam proses desensus testis

d. Calcitonin gene realted peptide (CGRP)

Meskipun tidak ada perubahan sekuens patogenik yang ditemukan pada jalur CGRP pada pasien dengan kriptokirmus namun CGRP dianggap berperan dalam obliterasi prosesus vaginalis setelah testis turun karena dalam percobaan invitro CGRP menyebabkan fusi prosesus vaginalis.

e. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan kasus ? (fredi,

siska, nanda)

f. Bagaimana etiologi dari kantong zakar kanan membesar ? (bahar,

bunga, mitra)

a. Tumor Testis

b. Epididimitis

c. Hidrokel

d. Varikokel

Skenario A blok XIV

e. Hernia Skrotalis

f. Orchitis

g. Bagaimana patofisiologi kantong zakar kanan membesar ? bunyamin,

rizki jatu, rizki zuriati)

Pada pasien ini dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik lebih

mengarah ke HIDROKEL, maka

Hidrokel adalah pengumpulan cairan pada sebagian prosesus vaginalis yang masih terbuka. Kantong hidrokel dapat berhubungan melalui saluran mikroskopis dengan rongga peritoneum dan berbentuk katup. Dengan demikian cairan dari rongga peritoneum dapat masuk ke dalam kantong hidrokel dan sukar kembali ke rongga peritoneum. Pada kehidupan fetal, prosesus vaginalis dapat berbentuk kantong yang mencapai scrotum. Hidrokel disebabkan oleh kelainan kongenital (bawaan sejak lahir) ataupun ketidaksempurnaan dari prosesus vaginalis tersebut menyebabkan tidak menutupnya rongga peritoneum dengan prosessus vaginalis. Sehingga terbentuklah rongga antara tunika vaginalis dengan cavum peritoneal dan menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem limfatik disekitar. Cairan yang seharusnya seimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Tetapi pada penyakit ini, telah terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan limfa. Dan terjadilah penimbunan di tunika vaginalis tersebut.Akibat dari tekanan yang terus-menerus, mengakibatkan Obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus. Dan terjadilah atrofi testis dikarenakan akibat dari tekanan pembuluh darah yang ada di daerah sekitar testis tersebut.

Hidrokel dapat ditemukan dimana saja sepanjang funikulus spermatikus, juga dapat ditemukan di sekitar testis yang terdapat dalam rongga perut pada undensensus testis. Hidrokel infantilis biasanya akan menghilang dalam tahun pertama, umumnya tidak memerlukan pengobatan, jika secara klinis tidak disertai hernia inguinalis. Hidrokel testis dapat meluas ke atas atau berupa beberapa kantong yang saling berhubungan sepanjang processus vaginalis peritonei. Hidrokel akan tampak lebih besar dan kencang pada sore hari karena banyak cairan yang masuk dalam kantong sewaktu anak dalam posisi tegak, tapi kemudian akan mengecil pada esok paginya setelah anak tidur semalaman.

Pada orang dewasa hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorpsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan

Skenario A blok XIV

tersebut mungkin suatu tumor, infeksi atau trauma pada testis atau epididimis. Dalam keadaan normal cairan yang berada di dalam rongga tunika vaginalis berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi dalam sistem limfatik.

PATOFIS HIDROKEL

Saat perkembangan fetus, testis terletak di dalam ruang

peritoneal . Saat testis turun melewati inguinal canal dan menuju

skrotum, dia diikut i oleh ekstensi dari peritoneum yang seperti

kantung yang kita kenal sebagai prosesus vaginalis.

Setelah testis turun, prosesus vaginalis akan menutup pada bayi sehat

dan menjadi fibrous cord tanpa lumen. Dengan ini maka hubungan

abdomen dan skrotum akan terputus. Tanpa adanya hubungan ini organ

abdomen atau cai ran peritoneal t idak akan bisa melalui skrotum atau

inguinal canal . Apabila prosesus vaginalis tidak tertutup, maka disebut

sebagai patent processus vaginalis (PPV).

Apabila PPV berdiameter kecil dan hanya cukup untuk dilewati

oleh cai ran maka kondisi ini disebut sebagai hernia. Banyak teori yang

menjelaskan mengenai gagalnya penutupan processus vaginalis.

Di temukannya otot halus pada pada jaringan PPV dan bukan

pada peritoneum normal merupakan salah satunya. Jumlah otot polos

yang ada mungkin berhubungan dengan derajat kepatenan. Sebagai

contoh, lebih banyak di temukan otot polos pada kantung hernia

daripada PPV dari hidrokel. Penelitian masih berlangsung untuk

menemukan peran otot polos dalam patogenesis dari kondisi ini

h. Apa makna kantung zakar kanan Taufik membesar ketika bermain atau

menangis dan mengecil atau bahkan menghilang saat istirahat atau

tidur sejak 1 tahun yang lalu ? (adawiyah, bahar, nanda)

Skenario A blok XIV

Pada pasien terdapat gejala kantung zakar kanan Taufik

membesar ketika bermain atau menangis dan mengecil atau bahkan

menghilang saat istirahat atau tidur. Hal ini merupakan gejala pada

hidrokel komunikan. Pada hidrokel komunikan terjadi defek dimana

prosesus vaginalis tidak mengalami obliterasi sehingga meninggalkan

selauran kecil dan dapat menyebabkan cairan abdomen atau caiaran

rongga peritoneal dapat turun masuk ke tunika vaginalis. Contohnya

pada saat menangis, tekananan intraabdominal dapat meningkat

sehingga cairan dapat turun dari rongga peritoneal ke dalam skrotum.

2. Sejak 1 minggu yang lalu, saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit

ujung penis tampak membesar dan kemerahan. Keluhan tidak disertai

demam. Air seni berwarna kuning jernih.

a. Apa etiologi saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit ujung

penis tampak membesar dan kemerahan? (fredi, bunga, rizki zuriati)

Skenario A blok XIV

b. Bagaimana patofisiologi kulit ujung penis tampak membesar dan

kemerahan ? (yogi, mitra, siska)

Skenario A blok XIV

balanopostitis

saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit ujung penis tampak membesar dan kemerahan

Kel. Sebacea smegma, kotoran, debris

Perdangan kronis pada gland penis

Hegienitas buruk

Fimosis didapat

Preputium tidak dapat ditrarik ke poroksimal sejak lahir

Fimosis kogenital

c. Apa hubungan 1 tahun yang lalu dengan keluhan 1 minggu yang lalu ?

( adawiyah, rizki jatu, bahar)

Tek hubungan beb...!!!!!!

Skenario A blok XIV

balanopostitis

saat buang air kecil Taufik menangis dan kulit ujung penis tampak membesar dan kemerahan


Perdangan kronis pada gland penis

Hegienitas buruk

Fimosis didapat


Fimosis kogenital

d. Apa makna keluhan tidak disertai demam dan air seni berwarna

kuning jernih ? ( nanda, bunga, yogi)

Pada balanopostitis memang pada gejala klinisnya jarang terjadi

demam, tidak seperti orchitis dan epididmitis yang disertai demam.

Air seni yang berwarna kuning jernih menandakan warna normal pada

urine.

e. Bagaimana klasifikasi warna urin ? ( rizki zuriati, bunyamin, rizki

jatu)

Aeee lesu nyarinya yang iniii.....

3. Ibu Ika bertanya kepada dokter apakah anaknya boleh dikhitan dan apakah

kelainan yang diderita Taufik dapat mempengaruhi masalah kesuburan dan

kepriaannya nanti setelah dewasa.

a. Bagaimana indikasi dilakukannya khitan ? ( bahar, siska, nanda)

Sirkumsisi ini bertujuan sebagai pelaksana ibadah/ritual atau bertujuan

medis, dan secara medis sirkumsisi ini dimaksudkan untuk:

1. menjaga higiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine

2. mencegah terjadinya infeksi pada glans atau prepusium penis

3. mencegah timbulnya karsinoma penis.

Indikasi medis tindakan sirkumsisi adalah: 1) fimosis atau parafimosis,

2) kondiloma akuminata, 3) infeksi balanitis rekurens, 4) indikasi

agama, sosial dan kebersihna

sedangkan kontraindikasinya adalah 1) hipospadia, 2) epispadi, 3)

korde, 4) megalouretra; 5) kelainan pembekuan darah dan hemofilia

( Purnomo, 2003)

Skenario A blok XIV

b. Apa saja manfaat khitan ? ( adawiyah, mitra, fredi)

1. menjaga higiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine

2. mencegah terjadinya infeksi pada glans atau prepusium penis

3. mencegah timbulnya karsinoma penis.

c. Bagaimana tatacara melakukan khitan ? ( yogi, nanda, bunga)

Dalam melakukan sirkumsisi banyak teknik yang dapat digunakan.

1. Teknik sirkumsisi

a. Teknik guoletine

b. Diseksi preputium/sleeve

c. Melalui dorsumsisi/dorsal slit

d. Memakai alat seperti cincin, plastibel atau gornco

Skenario A blok XIV

Skenario A blok XIV

d. Apa saja yang dapat mempengaruhi kesuburan seorang pria? ( rizki

zuriati, bunyamin, rizki jatu)

Faktor -Faktor yang Mempengaruhi Kesehatan Reproduksi

Secara garis besar dapat dikelompokkan empat golongan faktor

yang dapat berdampak buruk bagi keseshatan reproduksi:

a. Faktor sosial-ekonomi dan demografi (terutama kemiskinan, tingkat

pendidikan yang rendah dan ketidaktahuan tentang perkembangan

seksual dan proses reproduksi, serta lokasi tempat tinggal yang

terpencil);

b. Faktor budaya dan lingkungan (misalnya, praktek tradisional yang

berdampak buruk pada kesehatan reproduksi, kepercayaanbanyak anak

banyak rejeki, informasi tentang fungsi reproduksi yang

membingungkan anak dan remaja karena saling berlawanan satu

dengan yang lain, dsb);

c. Faktor psikologis ( dampak pada keretakan orang tua pada remaja,

depresi karena ketidakseimbangan hormonal, rasa tidak berharga

wanita terhadap pria yang membeli kebebasannya secara materi, dsb);

Skenario A blok XIV

d. Faktor biologis (cacat sejak lahir, cacat pada saluran reproduksi

pasca penyakit menular seksual, dsb).

2.1 Gaya hidup

a. Konsumsi Alkohol

Alkohol dikatakan dapat berdampak pada fungsi sel Leydig

dengan mengurangi sintesis testosteron dan menyebabkan

kerusakan pada membran basalis. Konsumsi alkohol yang

berlebihan dapat menyebabkan gangguan pada fungsi hipotalamus dan

hipofisis.

Konsumsi satu atau dua gelas alkohol, satu sampai dua kali per

minggu tidak meningkatkan risiko pertumbuhan janin . (Rekomendasi

D)

Konsumsi alkohol tiga atau empat gelas sehari pada laki-laki

tidak mempunyai efek terhadap fertilitas.

Konsumsi alkohol yang berlebihan pada laki-laki dapat

menyebabkan penurunan kualitas semen. (Rekomendasi B)

b. Merokok

Rokok mengandung zat berbahaya bagi oosit (menyebabkan

kerusakan oksidatif terhadap mitokondria), sperma (menyebabkan

tingginya kerusakan morfologi), dan embrio (menyebabkan

keguguran).

Kebiasaan merokok pada perempuan dapat menurunkan tingkat

fertilitas. (Rekomendasi B)

Kebiasaan merokok pada laki-laki dapat mempengaruhi kualitas

semen, namun dampaknya terhadap fertilitas belum jelas. Berhenti

merokok pada laki-laki dapat meningkatkan kesehatan pada

umumnya

c. Konsumsi Kafein

Skenario A blok XIV

Konsumsi kafein (teh, kopi, minuman bersoda) tidak

mempengaruhi masalah infertilitas (Rekomendasi B)

Berat badan

Perempuan yang memiliki indeks massa tubuh (IMT) lebih dari 29,

cenderung memerlukan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan

kehamilan. (Rekomendasi B)

Tindakan menurunkan berat badan pada perempuan yang

memiliki IMT > 29 dan mengalami anovulasi akan meningkatkan

peluang untuk hamil. (Rekomendasi B)

Laki-laki yang memiliki IMT > 29 (Rekomendasi C) akan

mengalami gangguan fertilitas

Upaya meningkatkan berat badan pada perempuan yang

memiliki IMT < 19 serta mengalami gangguan haid akan

meningkatkan kesempatan terjadinya pembuahan. (Rekomendasi B)

Olahraga

Olahraga ringan-sedang dapat meningkatkan fertilitas karena akan

meningkatkan aliran darah dan status anti oksidan

Olahraga berat dapat menurunkan fertilitas

o Olahraga > 5 jam/minggu, contoh: bersepeda untuk laki-laki

o Olahraga > 3-5 jam/minggu, contoh: aerobik untuk perempuan

Stress

Perasaan cemas, rasa bersalah, dan depresi yang berlebihan

dapat berhubungan dengan infertilitas, namun belum didapatkan hasil

penelitian yang adekuat

Teknik relaksasi dapat mengurangi stress dan potensi terjadinya

infertilitas

Skenario A blok XIV

Berdasarkan studi yang dilakukan, perempuan yang gagal hamil

akan mengalami kenaikan tekanan darah dan denyut nadi, karena stress

dapat menyebabkan penyempitan aliran darah ke organ-organ panggul.

Suplementasi Vitamin

Konsumsi vitamin A berlebihan pada laki-laki dapat

menyebabkan kelainan kongenital termasuk kraniofasial, jantung,

timus, dan susunan saraf pusat.

Asam lemak seperti EPA dan DHA (minyak ikan) dianjurkan pada

pasien infertilitas karena akan menekan aktifasi nuclear faktor kappa B

Beberapa antioksidan yang diketahui dapat meningkatkan kualitas

dari sperma, diantaranya:

o Vit.C dapat digunakan untuk meningkatkan kualitas semen

o Ubiquinone Q10 dapat meningkatkan kualitas sperma

Konsensus Penanganan Infertilitas 10

o Selenium dan glutation dapat meningkatkan motilitas sperma

Asam folat, zink, dan vitamin B12

o Kombinasi asam folat dan zink dapat meningkatkan konsentrasi dan

morfologi sperma

o Kobalamin (Vit B12) penting dalam spermatogenesis

Obat-Obatan

Spironolakton akan merusak produksi testosteron dan sperma

Sulfasalazin mempengaruhi perkembangan sperma normal

(dapat digantikan dengan

mesalamin)

Kolkisin dan allopurinol dapat mengakibatkan penurunan sperma

untuk membuahi oosit

Antibiotik tetrasiklin, gentamisin, neomisin, eritromisin dan

nitrofurantoin pada dosis yang tinggi berdampak negatif pada

pergerakan dan jumlah sperma.

Simetidin terkadang menyebabkan impotensi dan sperma yang

abnormal

Siklosporin juga dapat menurunkan fertilitas pria

Skenario A blok XIV

Obat-obat Herbal

Penelitian yang dilakukan di California menemukan bahwa

konsumsi obat-obatan herbal

dalam jumlah minimal seperti ginko biloba, dicurigai menghambat

fertilisasi, mengubah

materi genetik sperma, dan mengurangi viabilitas sperma.

2.2 Pekerjaan

Terdapat beberapa pekerjaan yang melibatkan paparan bahan

berbahaya bagi kesuburan seorang perempuan maupun laki-laki.

Setidaknya terdapat 104.000 bahan fisik dan kimia yang

berhubungan dengan pekerjaan yang telah teridentifikasi, namun

efeknya terhadap kesuburan, 95% belum dapat diidentifikasi.

Bahan yang telah teridentifikasi dapat mempengaruhi kesuburan

diantaranya panas, radiasi sinar-X, logam dan pestisida.

Tabel 2.1. Bahan dan efeknya terhadap kesuburan laki-laki

Skenario A blok XIV

Skenario A blok XIV

e. Apakah Taufik boleh dikhitan dan apakah kelainan yang diderita

Taufik dapat mempengaruhi masalah kesuburan dan kepriaannya nanti

setelah dewasa ? ( bahar, siska, nanda)

Ya, pada kasus ini memang sangat dianjurkan untuk dilakukan sirkumsisi, dan

merupakan indikasi sehingga sirkumsisi memang seharusnya dilakukan. Untuk

masalah kesuburan, hal ini tidak bisa dipatok hanya dalam satu msasalah, karena

masalah fertilitas merupakan masalah multifaktorial yaitu dipengaruhi oleh

banyak faktor, namun pada kasus jika pasien tidak dilakukan sirkumsisi, hal ini

dapat menyebabkan beberapa hal, seperti pertumbuhan penis tergganggu

sehingga ukuran penis tidak maksimal dan juga bisa terjadi balanopostitis yang

rekuren.

f. Bagaimana sejarah dan pandangan islam tentang Khitan ? ( adawiyah,

mitra, fredi)

Bakaalaannn nak jawab yang ini....ngookkk

4. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada. Ayah Taufik adalah


a. apa makna riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada ? ( yogi,

nanda, bunga)

hidrokel adalah penyakit kogenital, insidensi hidrokel adalah sekitar 10-20

per 1000 kelahiran hidup dan lebih sering terjadi pada bayi prematur.

Lokasi tersering adalah di sebelah kanan, dan hanya 10% yang terjadi

Skenario A blok XIV

secara bilateral. Insidensi PPPVP menurun seiring dengan bertambahnya

umur. Pada neonates, 80%-94%memiliki PPPVP. Risiko hidrokel lebih

tinggi pada bayi prematur dengan berat badan lahir kurangdari 1500 gram

dibandingkan dengan bayi aterm. Pada hidrokel, riwayat genetiknya kecil.

Pada pasien inim berarti tidak terdapat kelainan yang bersifat genetik.

b. bagaimana hubungan ayah Taufik seorang perokok aktif dengan keluhan

Taufik ? ( rizki zuriati, bunyamin, rizki jatu)

5. Pemeriksaan Fisik:


Tanda Vital : Nadi 100x/menit, regular, isi dan tegangan cukup, RR

20x/menit, torakoabdominal, regular, suhu 36,7 OC

a. apa intepretasi pada pemeriksaan fisik ? ( bahar, siska, bunga)

b. bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan fisik ? ( bahar, siska,

bunga)

6. Keadaan spesifik:



Toraks

Jantung: : Simetris, iktus kordis tidak terlihat, batas jantung dalam batas

normal, HR : 100x/menit, regular, murmur (-), gallop (-)



(-), wheezing (-)






dengan kulit sekitar. Muara preputium kecil, preputium tidak

Skenario A blok XIV

dapat ditarik ke proksimal. Kulit preputium distal eritema,

edema (+)





a. apa intepretasi dan mekanisme pada keadaan spesifik ? ( adawiyah,

bunyamin, siska, rizki zuriati, fredi, )

PATOFISIOLOGI HIDROKEL

Skenario A blok XIV Hidrokel

Tetapi pada penyakit ini, telah terganggunya sistem sekresi atau

reabsorbsi cairan limfa

Cairan yang seharusnya seimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di

sekitarnya

Sehingga terbentuklah rongga antara tunika vaginalis dengan

cavum peritoneal dan menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem

limfatik disekitar

Kelainan kogential berupa ketidaksempurnaan dari prosesus vaginalis tersebut menyebabkan

tidak menutupnya rongga peritoneum dengan prosessus

vaginalis

terjadilah penimbunan di tunika vaginalis tersebut

PATOFISIOLOGI PHYMOSIS DAN BALANITIS

Skenario A blok XIV


Hegienitas buruk

Fimosis didapat


Fimosis kogenital

b. bagaimana mekanisme abnormal pemeriksaan keadaan spesifik ?

(nanda, mitra, rizki jatu, yogi, bahar)

la TEJAWAB DIATAS BEBONG...

7. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini? ( wiyah, fredi, mitra)

Lewat anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

8. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ini? (nanda, yogi, bunga)

a. Phymosis ( DD : paraphymosis)

b. Balanopostitis ( DD: candidiasis, psoriasis et regio gland penis)

c. Hidrokel komunikan ( DD : tumor testis, epididimitis, orchitis, hernia

skrotalis)

9. Apa saja data tambahan yang diperlukan? (siska, bahar, rizki zuriati)

Sebenarnya untuk mendiagnosa pada pasien ini sudah dapat dilakukan diambil

dari data dari anamesis dan pemeriksaan fisik. Terutama pada penyakit

pimosis dan balanitis serta hidrokel. Pada hidrokel dapat digunakan

pemeriksaan Ultrasonografi yang dapat mengirimkan gelombang suara

Skenario A blok XIV

melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan

(hidrokel), vena abnormal (varikokel) dan kemungkinan adanya tumor,

sehingga diagnosa banding hidrokel dapat disingkirkan

10. Apa penyakit yang paling mungkin pada kasus? ( rizki jatu, bunyamin )

d. Phymosis

e. Balanopostitis

f. Hidrokel komunikan

11. Bagaimana penatalaksanaan secara komperhensif pada kasus? ( wiyah, mitra,

nanda)

Penatalaksanaan pada hidrokel

Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri, tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar maka perlu untuk dilakukan koreksi (Purnomo, et al., 2010). Mayoritas hidrokel pada neonates akan hilang karena penutupan spontan dari PPPVP awal setelah kelahiran. Cairan dalam hidrokel biasanya akan direabsorpsi sebelum bayi berumur 1 tahun. Berdasarkan fakta tersebut, observasi umumnya dilakukan pada hidrokel pada bayi. Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel menurut Mursalim (2012) adalah dengan aspirasi dan operasi.

1. Aspirasi

Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi, kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi. Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah sebagai berikut. a. Hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah b. Indikasi kosmetik c. Hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.

2. Hidrokelektomi

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus melakukan herniografi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan scrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau aplikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto. Pada hidrokel tidak ada terapi khusus yang diperlukan karena cairan lambat laun akan diserap, biasanya menghilang sebelum umur 2 tahun. Tindakan pembedahan untuk mengangkat hidrokel ini bisa dlakukan anestesi umum ataupun regional (spinal).

Skenario A blok XIV

Indikasi operasi perbaikan hidrokel menurut Noviana (2011) adalah sebagai berikut.

a. Gagal untuk hilang pada umur 2 tahunb. Rasa tidak nyaman terus-menerus akibat hidrokel permagnac. Pembesaran volume cairan hidrokel sehingga dapat menekan pembuluh

darah d. Adanya infeksi sekunder (sangat jarang)

TATALAKSANA PHYMOSIS DAN BALANITIS

SIRKUMSISI BEBOOONGGG.......hehehee

12. Apa komplikasi pada kasus? ( siska, bunga, yogi)

Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan

hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis

sehingga menimbulkan atrofi testis (Purnomo, et al., 2010). Komplikasi yang

dapat terjadi pada pasien dengan hidrokel yaitu: 1. perdarahan yang

disebabkan karena trauma dan aspirasi; 2. apabila pasien tidak segera

ditangani, penumpukan cairan dapat mengganggu kesuburan dan fungsi

seksual pasien; 3. infeksi testi; 4. kompresi pada peredaran darah testis.

13. Bagaimana KDU pada kasus ? (bahar, rizki jatu, rizki zuriati)

a. Hidrokel KDU (2)

b. Balanitis KDU (4)

c. Phymosis KDU (4)

14. Apa prognosis pada kasus jika tidak ditangani secara komperhensif? (fredi,

bunyamin, mitra)

Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan

hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis

sehingga menimbulkan atrofi testis (Purnomo, et al., 2010). Komplikasi yang

dapat terjadi pada pasien dengan hidrokel yaitu: 1. perdarahan yang

disebabkan karena trauma dan aspirasi; 2. apabila pasien tidak segera

ditangani, penumpukan cairan dapat mengganggu kesuburan dan fungsi

seksual pasien; 3. infeksi testi; 4. kompresi pada peredaran darah testis.

Skenario A blok XIV

Pada kasus fimosis dan balanopostitis jika pasien tidak dilakukan sirkumsisi,

hal ini dapat menyebabkan beberapa hal, seperti pertumbuhan penis

tergganggu sehingga ukuran penis tidak maksimal dan juga bisa terjadi

balanopostitis yang rekuren.

2.3.4 Kesimpulan

Taufik, anak laki-laki 5 tahun mengalami pembesaran skrotum kanan,

menangis saat buang air kecil, pembesaran dan kemerahan pada ujung penis karna

menderita Hidrokel dan Phymosis

Skenario A blok XIV

2.3.5 Kerangka Konsep

Skenario A blok XIV

Infeksi

Kotoran tidak terbuangAkumulasi cairan di skrotum

(hidrokel)

Penyempitan muara preputium (phymosis)

Gagalnya penutupan rongga peritoneum dan proc. vaginalis

Kelainan kongenital

Ujung penis membesar dan kemerahan

Skrotum kanan membesar

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja, Karnen Garna dan Iris Rengganis. 2012. Imunologi Dasar Edisi 10.

Jakarta:FKUI

Behrman.2012. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Gastroenteritis. Jakarta: EGC

Dorland, W.A. Newman. 2011. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 28. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Eroschenko, Vicror P.2010.Atlas Histologi di Fiore.Jakarra:EGC

Juffrie, Muhammad. Dkk. 2012.Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1.Jakarta:

Badan Penerbit IDAI. Hlm: 92-96, 137-147.

Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter Indonesia. Jakarta: Konsil

kedokteran Indonesia

Lewis, Sj, dan Heaton KW. 1997. Journal Of Gastroenterology volume 32 (9) hal 920-924 :

National Institites of Health

Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem.Jakarta : EGC. Hlm: 658-

659.

Snell, Richard. S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta : EGC. Hlm:

205-239

Sutedjo,Ay.2012. Buku saku pemeriksaan laboratorium.Yogyakarta:Amara books

Skenario A blok XIV

sken A blok 14 hidrokel,balanitis dan pymosis.docx

Documents

Transcript of sken A blok 14 hidrokel,balanitis dan pymosis.docx