Sken 7 BLOK 21

download Sken 7 BLOK 21

of 21

  • date post

    12-Sep-2015
  • Category

    Documents

  • view

    219
  • download

    4

Embed Size (px)

description

PBL

Transcript of Sken 7 BLOK 21

Hipertrofi Prostat Benigna pada Pria Lansia

Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid

Novi Anggriyani HermawanNIM 102012514Email : ms.novi@hotmail.com

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat; Telp: (021)5694206

PendahuluanKelenjar tiroid termasuk bagian tubuh yang jarang mengalami keganasan, terjadi 0,85% dan 2,5% dari seluruh kegansan pada pria dan wanita. Tetapi di antara kelenjar endokrin, kegansan tiroid termasuk jenis kegansan kelenjar endokrin yang paling sering ditemukkan.

Secara klinis, antara nodul tiroid yang ganas dengan yang jinak sering sulit dibedakan, bahkan baru dapat dibedakan setelah ddidapatkan hasil evaluasi sitologi preparat biopsi jarum halus atau histopatologi dari jaringan kelenjar tiroid yang diambil saat operasi.

Tampilan klinis karsinoma tiroid pada sebagian besar kasus umumnya ringan. Pada nodul tiroid yang ganas, bisa saja nodul tiroid tersebut baru muncul dalam beberapa bulan terakhir, tetapi dapat pula sudah mengalami pembesaran kelenjar tiroid berpuluh tahun lamanya serta memberikan gejala klinis yang ringan saja, kecuali jenis karsinoma tiroid anaplastik yang perkembangannya sangat cepat dengan prognosis buruk. Dari berbagai penelitian, terdapat beberapa petunjuk yang dapat digunakan untuk menduga kecenderungan nodul tiroid ganas atau tidak, antar lain riwayat terekspos radiasi, usia saat nodul timbul, konsistensi nodul.

IsiAnamnesisAnamnesis didefinisikan sebagai sesi wawancara yang seksama terhadap pasiennya atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai.1

Anamnesis yang baik akan terdiri dari:Identitas nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggungjawab, alamat, pendidikan pekerjaan, suku bangsa dan agama.

Keluhan utama keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.

Riwayat penyakit sekarang riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.

Riwayat penyakit dahulu mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.

Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi.

Anamnesis susunan sistem mengumpulkan data-data positif dan negatif yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang sakit. 1 Sebagaian besar keganasan tiroid tidak memberikan gejala yang berat, kecuali keganasan jenis anaplastik yang sangat cepat membesar bahkan dalam hitungan minggu. Sebagaian kecil pasien, khususnya pasien dengan nodul tiroid yang besar, mengeluh adanya gejala penekanan pada esofagus dan trakhea. Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, kecuali timbul perdarahan ke dalam nodul atau bila kelainannya tiroiditis akut/subakut. Keluhan lain pada keganasan yang mungkin ada ialah suara serak.

Dalam hal riwayat kesehatan, banyak faktor yang perlu ditanyakan, apakah ke arah ganas atau tidak. Seperti misalnya usia pasien saat pertama kali nodul tiroid ditemukana, riwayat radiasi pengion saat usia anak-anak, jenis kelamin pria, meskipun prevalensi nodul tiroid lebih rendah, tetapi kecenderungannya menjadi ganas lebih tinggi dibandingkan pada wanita. Respons terhadap pengobatan dengan hormon tiroid juga dapat digunakan sebagai petunjuk dalam evaluasi nodul tiroid.

Riwayat karsinoma tiroid medulare dalam keluarga, penting untuk evaluasi nodul tiroid ke arah ganas atau jinak. Sedangkan pasien dengan karsinoma tiroid medulare herediter juga memiliki penyakit lain yang tergabung dalam MEN (multiple endocrine neoplasia) 2A atau MEN2B.2Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik diarahkan pada kemungkinan adanya keganasan tiroid. Pertumbuhan nodul yang cepat merupakan salah satu tanda keganasan tiroid, terutama jenis karsinoma tiroid yang berdiferensiasi (anaplastik). Tanda lainnya ialah konsistensi nodul keras dan melekat ke jaringan sekitar, serta terdapat pembesaran kelenjar getah bening didaerah leher. Pada tiroiditis, perabaan nodul nyeri dan terkadang berfluktuasi karena ada abses/pus. Sedangkan jenis nodul tiroid lainnya biasanya tidak memberikan kelainan fisik kecuali benjolan leher.

Untuk memudahkan pendekatan diagnostik, berikut ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang mengarah pada nodul tiroid jinak, tanpa menghilangkan kemungkinan adanya keganasan, yaitu:

Riwayat keluarga Tiroiditis Hashimoto atau penyakit tiroid autoimun

Riwayat keluarga dengan nodul tiroid jinak atau goiter

Gejala hipotiroidisme atau hipertiroidismeNyeri dan kencang pada nodul

Lunak, rata dan tidak terfiksir

Struma multinodular tanpa nodul dominan dan konsistensi sama

Sedangkan dibawah ini adalah kumpulan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik meningkatkan kecurigaan ke arah keganasan tiroid, yaitu: usia 60 tahun mempunyai prevalensi tinggi keganasan pada nodul yang teraba. Nodul pada pria mempunyai kemungkinan 2 kali lebih tinggi menjadi ganas dari wanita

Keluhan suara serak, susah napas, batuk, disfagia

Riwayat radiasi pengion pada saat kanak-kanak

Padat, keras, tidak rata dan terfiksir

Limfadenopati servikalRiwayat keganasan tiroid sebelumnya

Pemeriksaan penunjangBiopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)Pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid merupakan langkah pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. BAJAH oleh operator yang terampil, saat ini dianggap sebagai metode yang efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul dominan dalam struma multinodular. Gharib dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitivitas sebesar 83% dan spesifisitas 92%. Bila BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka negatif palsu kurang dari 5%, dan angka positif palsu hampir mendekati 1%. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori, yaitu: jinak, mencurigakan (termasuk adenoma folikulare, Hurthle dan gambaran yang sugestif tapi tidak konklusif karsinoma papilare tiroid), ganas dan tidak adekuat.

Jenis karsinoma yang dapat segera ditentukan ialah karsinoma papilare, medulare atau anaplastik. Sedangkan jenis karsinoma folikulare, untuk membedakannya dari adenoma folikulare, harus dilakukan pemeriksaan histopatologi yang dapat memperlihatkan adanya invasi kapsul tumor atau invasi vaskular. Mengingat secara sitologi tidak dapat membedakan adenoma folikulare dari karsinoma folikulare, maka keduannya dikelompokkan menjadi neoplasma folikulare intermediate atau suspicious. Pada kelompok suspicious, angka kejadian karsinoma folikulare berkisar 20% dengan angka tertinggi terjadi pada kelompok dengan ukuran nodul besar, usia bertambah dan kelamin laki-laki.

Sekitar 15-20% pemeriksaan BAJAH, memberikan hasil inadequat dalam hal material/sampel. Pada keadaan seperti ini dianjukarkan untuk mengulang BAJAH dengan bantuan USG (guided USG) sehingga pengambilan sampel menjadi lebih akurat.

Pemeriksaan potong beku (frozen section) pada saat operasi berlangsung, tidak memberikan keterangan banyak untuk neoplasma folikulare, tetapi dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis dugaan karsinoma papilare.

LaboratoriumKeganasaan tiroid bisa terjadi pada keadaan fungsi tiroid normal, hiper maupun hipotiroid. Oleh karena itu perlu diingat bahwa abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya menghilangkan kemungkinan keganasaan. Sering pada Hashimoto juga timbul nodul baik uni/bilateral, sehingga pada tiroiditis kronik Hashimoto pun masih mungkin terdapat keganasan.

Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitif tetapi tidak spesifik, karena peningkatan kadar trioglobulin juga ditemukkan pada tiroiditis, penyakit Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk monitor kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi, kecuali pada karsinoma tiroid medulare dan anaplastik, karena sel karsinoma anaplastik tidak mensekresi tiroglobulin. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare, tes genetik dan pemeriksaan kadar kalsitonin perlu dikerjakan. Bila tidak ada kecurigaan ke arah karsinoma tiroid medulare atau neoplasia endokrin multipel 2, pemeriksaan kadar kalsitonin tidak dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin. Pemeriksaan imunohistokimia biasanya juga tidak dapat membedakan lesi jinak dari lesi ganas.

PencitraanPencitraan pada nodul tiroid tidak dapat menentukkan jinak atau ganas, tetapi dapat menentukkan mengarahkan nodul tiroid tersebutk cenderung jinak atau ganas. Modalitas pencitraan yang sering digunakan pada nodul tiroid ialah sidik (sintigrafi) tiroid dan USG.

Sintigrafi tiroid pada keganasan hanya memberikan gambaran hipofungsi atau nodul dingin, sehingga dikatakan tidak spesifik dan tidak diagnostik. Sintigrafi tiroid dapat dilakukan dengan menggunakan 2 macam isotop, yaitu iodium radioaktif (123-I) dan technetium pertechnetate (99-Tc). 123-I lebih banyak digunakan dalam evaluasi fungsi tiroid, sedang 99-Tc lebih digunakan untuk evaluasi anatominya. Pada sintigrafi tiroid kurang lebih 80-85% nodul tiroid memberikan hasil dingin (cold) dan 10-15% dari kelompok ini mempunyai kemungkinan ganas. Nodul panas (hot) ditemukan sekitar 5% dengan resiko ganas paling rendah, sedang nodul hangat (warm) terdapat 10-15% dari seluruh nodul dengan kemungkinan ganas lebih rendah dari 10%.

USG pada awal evaluasi nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul, meski s