29

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangBlok Kedokteran Keluarga adalah blok kedua puluh satu dan di semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini, dilaksanakan tutorial skenario kasus sebagai berikut. dr. Amal menerima kontrak dengan BPJS bidang kesehatan dalam menjalankan pelayanan Klinik Dokter Keluarga Mandiri selaku gate keeper, dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan konvensional. Dalam kontraknya dengan Badan Pelaksana, dr. Amal akan menerima pembayaran pra upaya dengan sistem kapitasi dan risk-profit sharing. Dengan konsep managed care maka prinsip-prinsip kedokteran keluarga dapat ia jalankan dengan baik.dr. Amal baru menerima 1500 klien dalam kontraknya, sehingga kapasitasnya untuk menerima klien lain masih memungkinkan. dr. Amal tetap menerima klien umum dengan metode pembayaran fee for service untuk menutupi biaya.dr. Amal menyadari agar dapat menjalani managed care sesuai dengan kontraknya dia harus membuat rekam medis dengan baik dan lengkap.

1.2 Maksud dan TujuanAdapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorialBAB IIPEMBAHASAN

2.1 Data TutorialTutorial 1 Blok 21 Skenario BBPJS dengan konsep managed care dan sistem kapitasi

Tutor: dr. Kms. Yakub Rahadianto, Sp.PKWaktu: 26 dan 28 November 2013Moderator: M. Ragil PamungkasSekretaris Meja: Rahmad AZSekretaris Papan: Reci MardhatillahRule Tutorial: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan 2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat 3. Berbicara yang sopan dan penuh tata karma.

2.2 Skenario Kasus B blok XXIdr. Amal menerima kontrak dengan BPJS bidang kesehatan dalam menjalankan pelayanan Klinik Dokter Keluarga Mandiri selaku gate keeper, dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan konvensional. Dalam kontraknya dengan Badan Pelaksana, dr. Amal akan menerima pembayaran pra upaya dengan sistem kapitasi dan risk-profit sharing. Dengan konsep managed care maka prinsip-prinsip kedokteran keluarga dapat ia jalankan dengan baik.dr. Amal baru menerima 1500 klien dalam kontraknya, sehingga kapasitasnya untuk menerima klien lain masih memungkinkan. dr. Amal tetap menerima klien umum dengan metode pembayaran fee for service untuk menutupi biaya.dr. Amal menyadari agar dapat menjalani managed care sesuai dengan kontraknya dia harus membuat rekam medis dengan baik dan lengkap.2.3 Data Seven Jump2.3.1 Klarifikasi Istilah1. BPJS bidang kesehatan adalah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial merupakan lembaga yang dibentukuntuk menyelenggarakan jaminan sosial di Indonesia dalam bidang kesehatan.2. Managed care adalah salah satu jenis produk asuransi kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya dan memberikan kemudahan akses sehingga pembiayaan menjadi lebih efisien dan efektif.3. DoGa mandiri adalah dokter yang berprofesi khusus sebagai dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan strata pertama dengan menerapkan prinsip-prinsip kedokteran keluarga4. Sistem kapitasi adalah metode pembayaran untuk jasa pelayanan kesehatan dimana pemberi pelayanan kesehatan (dokter atau RS) menerima sejumlah tetap penghasilan per peserta, per periode waktu atau bulanan untuk pelayanan yang telah ditentukan per periode waktu.5. Risk-profit sharing adalah perhitungan bagi hasil berdasarkan hasil bersih dari pendapatan dikurang dengan biaya yang digunakan.6. Metode pembayaran fee for service adalah pembayaran berdasarkan pelayanan yang diberikan.7. Rekam medik adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2.3.2. Identifikasi Masalah1. dr. Amal menerima kontrak dengan BPJS bidang kesehatan dalam menjalankan pelayanan Klinik Dokter Keluarga Mandiri selaku gate keeper, dengan konsep managed care bukan asuransi kesehatan yang konvensional.2. Dalam kontrak yang telah disepakati, dokter Amal akan menerima pembayaran pra upaya dengan sistem kapitasi dan risk-profit sharing.3. Dengan konsep managed care maka prinsip-prinsip kedokteran keluarga dapat ia jalankan dengan baik.4. dr. Amal baru menerima 1500 klien dalam kontraknya, sehingga kapasitasnya untukmenerima klien lain masih memungkinkan.5. dr. Amal tetap menerima klien umum dengan metode pembayaran fee for service untuk menutupi biaya.6. dr. Amal menyadari agar dapat menjalankan managed care sesuai kontraknya dia harus membuat rekam medis dengan baik dan lengkap.

2.3.3. Analisis Masalah1. a. Siapa saja yang menjadi peserta BPJS?b. Apa keuntungan diadakannya BPJS?c. Apa tujuan diadakannya BPJS?d. Darimana pendanaan BPJS?e. Apa dasar hukum penyelenggarakan BPJS?f. Bagaimana sistem penyelenggaraan BPJS kesehatan di Indonesia?g. Bagaimana sistem pelayanan BPJS kesehatan di Indonesia?h. Bagaimana struktur penyelenggaraan BPJS?i. Bagaimana pelayanan klinik dokter keluarga mandiri selaku gate keeper?j. Apa saja pelayanan yang diberikan klinik dokter keluarga mandiri?k. Apa saja ketentuan konsep managed care?l. apa saja ciri-ciri konsep managed care?m. apa saja faktor utama konsep managed care?n. apa saja bentuk konsep managed care?o. apa pengertian asuransi kesehatan konvensional?p. apa saja ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional?q.Apa perbedaan konsep managed care dalam BPJS dengan asuransi kesehatan konvensional?2. a. Bagaimana cara perhitungan sistem kapitasi?b. apa saja jenis kapitasi?c. apa keuntungan dan kerugian sistem kapitasi?d. bagaimana cara pembuatan kontrak dengan badan pelaksana jaminan?e. Bagaimana cara perhitungan Risk-profit sharing?f. apa keuntungan dan kerugian risk-profit sharing?3. a. Bagaimana hubungan konsep managed care dengan prinsip-prinsip dokter kelurga?4. a. Berapa kapasitas ideal dokter keluarga menerima klien?b. apa dasar penentuan jumlah klien ideal untuk dokter keluarga?c. berapa maksimal seorang dokter bisa menerima klien?5. a. Bagaimana metode pembayaran fee for service?b. Bagaimana perbedaan sistem kapitasi dengan pembayaran fee for service?c. apa keuntungan dan kerugian dari pembayaran fee for service?d. apakah benar tindakan dokter Amal tetap menerima klien umum padahal telah terikat kontrak dengan BPJS?6. a. Apa fungsi rekam medik dalam menjalankan managed care?b. Apa manfaat rekam medis dalam menjalankan managed care?c. Apa saja jenis-jenis rekam medis?d. Bagaimana membuat rekam medik yang baik dan lengkap?

2.3.4. Sintesis1. a. Siapa saja yang menjadi peserta BPJS?Setiap orang termasuk orang asing yang bekerja di Indonesia yang telah membayar iuran asuransi kesehatan. Setiap warga negara Indonesia dan warga asing yang sudah berdiam di Indonesia selama minimal enam bulan wajib menjadi anggota BPJS. Ini sesuai pasal 14 UU BPJS.Ada dua kelompok, penerima bantuan jaminan kesehatan dan bukan penerima bantuan jaminan kesehatan. Penerima bantuan Jaminan Kesehatan diperuntukkan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan dalam UU SJSN yang iurannya dibayarkan pemerintah sebagai peserta program jaminan kesehatan. Peserta penerima bantuan lainnya merupakan penyangdang cacat total dan orang tidak mampu.Yang bukan penerima bantuan merupakan para pekerja upah dan anggota keluarganya, pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarga serta bukan pekerja dan anggota keluargab. Apa keuntungan diadakannya BPJS?Setiap peserta berhak menerima pelayanan kesehatan untuk pemeliharaan kesehatan yang bersifat perorangan. Manfaat medis terkaitan iuran yang dibayarkan dan non medis terkait akomodasi dan ambulans.

c. Apa tujuan diadakannya BPJS?Menjamin peserta agar memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. UU BPJS menetukan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Jaminan Kesehatan menurut UU SJSN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. BPJS Ketenagakerjaan menurut UU BPJS berfungsi menyelenggarakan 4 program, yaitu program jaminan kecelakaan kerja, jaminan hari tua, jaminan pensiun, dan jaminan kematian. Menurut UU SJSN program jaminan kecelakaan kerja diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial, dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pelayanan kesehatan dan santunan uang tunai apabila seorang pekerja mengalami kecelakaan kerja atau menderita penyakit akibat kerja. Selanjutnya program jaminan hari tua diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial atau tabungan wajib, dengan tujuan untuk menjamin agar peserta menerima uang tunai apabila memasuki masa pensiun, mengalami cacat total tetap, atau meninggal dunia. Kemudian program jaminan pensiun diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial atau tabungan wajib, untuk mempertahankan derajat kehidupan yang layak pada saat peserta kehilangan atau berkurang penghasilannya karena memasuki usia pensiun atau mengalami cacat total tetap. Jaminan pensiun ini diselenggarakan berdasarkan manfaat pasti. Sedangkan program jaminan kematian diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dengan tujuan untuk memberikan santuan kematian yang dibayarkan kepada ahli waris peserta yang meninggal dunia.

d. Darimana pendanaan BPJS?Iuran peserta, APBN (15,9T, 22.000/orang tetapi dipotong menjadi 15.000/orang) dan APBD

e. Apa dasar hukum penyelenggarakan BPJS?UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional pasal 5 ayat (1) dan pasal 52UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosialf. Bagaimana sistem penyelenggaraan BPJS kesehatan di Indonesia?Berdasarkan asas kemanusiaan, asal keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Prinsip gotong-royong, nirlaba, keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan bersifat wajib, dana amanat dan hasil pengelolaan dana jaminan social dipergunakan seluruhnya. Prinsip Kegotong Royongan. Prinsip ini diwujudkan dalam mekanisme gotong royong dari peserta yang mampu kepada peserta yang kurang mampu, yang berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi, dan yang sehat membantu yang sakit. Mekanisme pasar, yang didasari transaksi sukarela dan pilihan (free choices) tiap orang, tidak mungkin mewujudkan kegotong-royongan. Secara alamiah, pasar bersifat egoisindividualistis. Maka transaksi jaminan sosial haruslah bersifat memaksa atau wajib, sama dengan transaksi pajak penghasilan. Melalui prinsip kegotong royongan ini jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Hanya dengan prinsip ini, cakupan universal dapat dicapai. Sifat transaksi yang wajib ini membawa konsekuensi penyelenggaraan yang tidak sama dengan penyelenggaraan urusan bisnis biasa. Prinsip ini merupakan dasar dari perbedaan penyelenggaraan urusan bisnis atau urusan pemerintahan lain.Prinsip Nirlaba. Untuk Indonesia istilah nirlaba masih banyak disalah-tafsirkan. Sering ditafsirkan sebagai tidak boleh ada surplus. Salah besar. Yang lebih tepat adalah bukan untuk memberi keuntungan kepada sebagian orang. Dalam bahasa Inggris disebut not for proft. Bukan no-prift. Prinsip ini adalah konsekuensi transaksi wajib. Dalam transaksi sukarela (mekanisme pasar), keuntungan bagi sebagian orang merupakan persayaratan untuk tercapainya mekanisme pasar yang menghasilkan produk bermutu dan harga bersaing. Dalam UU SJSN, dana yang terkumpul dari transaksi wajib disebut Amanat yang akan digunakan di masa depan dengan tujuan utama memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta, bukan memberi keuntungan kepada badan penyelenggara. Oleh karenanya, indikator kinerja bukan laba sebagaimana indikator perusahaan yang harus selalu diumumkan (paling tidak kepada pemegang saham) setiap tahun. Dalam konsep jaminan sosial, selain akumulasi iuran, hasil investasi iuran juga merupakan Dana Amanat. Hasil investasi tidak boleh dibukukan sebagai pendapatan badan, sebagaimana bank membukukan hasil bunga dana pihak ketiga sebagai pendapatan bank. Dana Amanat mempunyai ciri yang mirip dana APBN, kecuali bahwa dana tersebut harus diinvestasi dan jasa bunga atau hasil pengembangan menajdi bagian dari Dana Amanat. Dana APBN tidak boleh diinvestasikan oleh penyelenggara pemerintahan atau pengguna kuasa anggaran. Dana Amanat yang belum digunakan, karena menunggu peserta pension atau sakit, justeru harus diinvestasikan agar dana tersebut mempunyai manfaat maksimal bagi peserta. Itulah sebabnya, penyelenggaran jaminan sosial secara hukum dipisahkan dari penyelenggaraan pemerintahan, agar terjadi fleksibiltas pengelolaan dana. Prinsip Keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektifitas. Prinsip-prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan dari hasil pengembangannya. Prinsip ini juga merupakan konsekuensi dari transaksi wajib. Jika semua orang wajib mengiur (kecuali dalam keadaan tidak mampu absolut), maka segala kebijakan, penggunaan uang, investasi, harus dilakukan secara terbuka. Mirip dengan penyelenggaraan pemerintahan yang baik. Hal ini sangat berbeda dengan usaha dagang, yang karena bertujuan mencari laba bagi pemegang saham atau pemilik modal, pembeli tidak perlu tahu seluk-beluk operasi perusahaan atau lembaga usaha tersebut. Sah saja, jika pengelola usaha tidak memberi tahu biaya operasional, belanja barang, bahkan jumlah transaksi dalam suatu periode, kecuali untuk urusan pajak. Dana Amanat harus dikelola sangat hati-hati oleh badan penyelenggara, karena dana tersebut bukan pendapatan badan penyelenggara. Di dalam perbankan disebut dana pihak ketiga. Tetapi hasil bunga dapat dibukukan sebagai pendapat bank, sebagai dasar perhitungan laba. Dalam penyelenggaran jaminan sosial, dana yang diperoleh dari transaksi wajib merupakan Dana Amanat yang investasinya juga tidak boleh dilakukan sekehendak direksi badan penyelenggara. Prinsip kehatihatian (prudentiality) harus menjadi dasar utama. Investasi harus lebih mengedepankan security dana daripada imbal hasil (yield). Prinsip ini mendasari perlunya perubahan badan penyelenggara yang kini dikelola oleh kendaraan keliru BUMN, karena prinsip-prinsip tersebut tidak menjadi dasar pengaturan BUMN. Prinsip Portabilitas. Prinsip ini berlaku bagi jaminan, manfaat (benefit) jasa keuangan (jaminan uang, atau layanan yang dibebankan dari Aana Amanat) yang menjadi hak peserta. Portabel atrtinya selalu dibawa, selalu mengikuti peserta. Karena prinsipnya peserta harus selalu aman (security) kapan dan dimanapun dia berada di dalam jurisdiksi Indonesia. Jaminan Sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan sampai peserta meninggal dunia. Peserta yang berpindah pekerjaan atau berpindah tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia harus selalu menerima manfaat ketika risiko yang menjadi triger, syarat penerimaan manfaat, terjadi. Ketika orang sakit, maka sakit adalah triger untuk mendapatkan hak jaminan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan. Bertambah majunya pertumbuhan ekonomi, lebih lancarnya transportasi di Nusantara, dan meluasnya usaha-usaha pemerintah maupun sektor swasta di seluruh Nusantara menyebabkan penduduk akan lebih sering berpindah-pindah. Untuk menjamin kesinambungan jaminan, dimanapun penduduk berada di Tanah Air, maka prinsip ini menuntut penyelenggaraan jaminan sosial di tingkat nasional. Prinsip ini pula yang diterapkan banyak negara di dunia. Atas dasar prinsip ini pula, Mahkamah Konstitusi menetapkan bahwa penyelenggaraan eksklusif oleh Pemda bertentangan dengan UUD45 (MK, 2005). Karena jika penyelenggaraan jaminan sosial esklusif suatu daerah, ketiak seorang peserta pindah ke daerah lain, besar kemungkinan untuk suatu waktu tertentu hak atas jaminan akan terputus.Prinsip kepesertaan yang bersifat wajib. Seperti dibahas di muka, hal ini merupakan persyaratan agar seluruh rakyat Indonesia menjadi peserta, walaupun dalam penerapannya tetap menyesuaikan dan mempertimbangkan kemampuan ekonomi rakyat dan Pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Kewajiban menjadi peserta dimulai dari pekerja pada sektor formal karena secara teknis pengumpulan iuran mudah dilakukan dengan mewajibkan pemberi kerja (majikan) memungut iuran. Baru di kemudian hari pekerja pada sektor informal yang dapat menjadi peserta secara sukarela. Banyak orang salah faham ini dengan menyatakan bahwa justeru jumlah pekerja sector informal lebih banyak, seharusnya dimulai dari sektor informa. Pentahapan wajib iur bukan didasarkan jumlah penduduk yang banyak, tetapi didasarkan pada aspek teknis pengumpulan iuran. Memang akan timbul masalah sementara, sebelum semua terjamin, yang menimbulkan kesenjangan jaminan. Hal in merupakan kenyataan yang tidak bias dibantah. Sama halnya kita ingin seluruh rakyat hidup dalam keadilan dan kemakmuran, tetapi kita harus terima kenyataan tidak mungkin sekaligus seluruh rakyat akan hidup adil-makmur setelah Proklamasi Kemerdekaan dikumandangkan. Tidak ada satu negarapun didunia yang pernah menyulap seluruh rakyat memiliki jaminan sosial dalam semalam.Prinsip Dana Amanat. Prinsip ini telah dibahas di muka. Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. Kalimat dalam Pasal 4 UU SJSN ini merupakan rumusan optimal untuk menjelaskan apa yang dimaksud nirlaba, yang tidak dipahami banyak bangsa Indonesia. Dalam penjelasan dirumuskan dengan kalimat bahwa hasil berupa deviden dari para pemegang saham dikembalikan untuk kepentingan peserta jaminan sosial. Kalimat yang tercantum dalam penjelasan UU SJSN ini digunakan oleh kantor Meneg BUMN sebagai dasar (justifikasi) bahwa UU SJSN menghendaki badan penyelenggara adalah BUMN. Alasannya ada kata dividen yang merupakan indikasi bahwa badan penyelenggara haruslah Perseroan. Memang harus diakui bahwa kalimat tersebut merupakan kelemahan atau keterbasan pembuat UU SJSN dalam merumuskan pemahaman prinsip nirlaba dalam pengelolaan Dana Amanat. Sehingga timbul multitafsir. Sebagai orang yang mengikuti proses pembuatan UU SJSN, g. Bagaimana sistem pelayanan BPJS kesehatan di Indonesia?UKP dan UKM meliputi pelayanan kuratif dan rehabilitative, promotif dan preventif, promosi kesehatan dan kebijakan pemerintahTerstruktur dari strata 1 hingga ke strata tertinggi.

h. Bagaimana struktur penyelenggaraan BPJS?Dewan pengawas (7 orang = 2 dari pemerintah, 2 dari pekerja, 2 dari pemberi kerja dan 1 masyarakat) dan direksii. Bagaimana pelayanan klinik dokter keluarga mandiri selaku gate keeper?Dokter keluarga adalah dokter yang melayani masyarakat sebagai kontak pertama yang merupakan pintu masuk ke sistem pelayanan kesehatan, menilai kebutuhan kesehatan total pasien dan menyelenggarakan pelayanan kedokteran perseorangan dalam satu atau beberapa cabang ilmu kedokteran serta merujuk pasien ke tempat pelayanan lain yang tersedia, sementara tetap menjaga kesinambungan pelayanan, mengembangkan tanggung jawab untuk pelayanan kesehatan menyeluruh dan berkesinambungan, serta bertindak sebagai koordinator pelayanan kesehatan, menerima tanggung jawab untuk perawatan total pasien termasuk konsultasi sesuai dengan keadaan lingkungan pasien, yakni keluarga atau unit sosial yang sebanding serta masyarakatj. Apa saja pelayanan yang diberikan klinik dokter keluarga mandiri?Pelayanan Pengobatan, Pelayanan rawat jalan, Konsultasi, konseling, pemeriksaan antenatal dan post natal, tindakan medis sederhana, pemeriksaan laboratorium sederhana (sesuai kapasitas fasilitas yang tersedia), pemeliharaan kesehatan wanita dan kesehatan reproduksi, rawat inap, IGD.k. Apa saja ketentuan konsep managed care?Managed Care adalah salah satu jenis Produk Asuransi Kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat sasaran. Tentu saja tanpa meninggalkan standard pelayanan medis yang berlaku.Pelaksanaan integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:1. Membuat kesepakatan dengan Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan kesehatan yang komprehensif bagi seluruh tertanggung. 2. Membuat patokan / standar dalam seleksi Pemberi Pelayanan Kesehatan3. Penekanan pada hal yang bersifat preventif, sehingga meminimalisir pengobatan pada tingkat lanjut yang berbiaya tinggi4. Pemberian insentif bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk turut serta mengendalikan biaya dan agar memberikan pelayanan medis yang tidak overtreatment. Beberapa Langkah aplikatif dalam managed care dalam hal ini antara lain:1. Asuradur membuat kontrak dengan "Beberapa" Penyedia Pelayanan Kesehatan (Klinik atau RS) yang dipilih, serta merujuk seluruh peserta untuk berobat pada provider yang ditunjuk. 2. Asuradur melakukan negosiasi tarif pelayanan dengan pihak provider, serta menciptakan batasan / formularium obat yang dapat digunakan dalam pengobatan tertanggung. 3. Memberlakukan Risk Sharing dengan Provider yang ditunjuk tersebut. Caranya adalah dengan menerapkan berbagai metode pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang mendorong provider untuk memberikan pelayanan yang efektif dan efisien. salah satu metodenya adalah dengan metode pembiayaan dengan sistem kapitasi.l. apa saja ciri-ciri konsep managed care?Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :a. Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.e. Ada program perbaikan kualitas.f. Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.

m. apa saja faktor utama konsep managed care?Faktor utama dalam managed care antara lain :a. Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.b. Menggunakan teknik kendali biaya.c. Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.n. apa saja bentuk konsep managed care?Ada 3 bentuk Managed Care : HMO (Health Maintanance Organization)HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut :1. Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi.Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan. Dulu (HMO tradisional) dibayar reimburse berdasarkan fee for service.2. Terikat pada lokasi tertentu.3. Pembayaran out of pocket sangat minimal.4. Ada dua bentuk HMO; pertama, HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.5. Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.6. Ada pembagian risiko dengan PPK.7. Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.8. Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.Ada beberapa tipe HMO yaitu :a. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.b. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.c. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter. d. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service. PPO dan POSMerupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.Ciri-cirinya sebagai berikut :1. Pelayanan bersifat komprehensif.2. Kebebasan memilih PPK.3. Insentif untuk menggunakan PPK murah.2. Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.3. Pengeluaran out of pocket sedang.4. Inflasi biaya relatif masih tinggi.5. Ada kendali utilitas dan mutu.6. Tumbuh paling cepato. apa pengertian asuransi kesehatan konvensional?Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan experience rating yaitu cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan.p. apa saja ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional?Asuransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut : Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yangdiinginkan. Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah. Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif. Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta. Cakupan risiko tidak komprehensif. Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas. Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya. Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen. Akibatnya inflasi biaya tinggi. Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan. Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance) menjadi tidak terlindungi.

q. Apa perbedaan konsep managed care dalam BPJS dengan asuransi kesehatan konvensional?Managed Care adalah salah satu jenis Produk Asuransi Kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan perawatan kesehatan dalam suatu sistem yang mengelola biaya, memberikan kemudahan akses pada seluruh pesertanya sehingga pembiayaan tersebut menjadi efisien dan efektif / tepat sasaran. Tentu saja tanpa meninggalkan standard pelayanan medis yang berlaku.

Konvensional Managed care

Tujuan : menghindari kerugian Cara penentuan premi dengan experience rating yaitu risiko dihitung dengan memakai data biologis individu. Orang risiko tinggi akan membayar lebih mahal Tidak ada cost containment Tidak ada manajemen utilisasi Risk transfer Risiko terpilih Meningkatkan status kesehatan Menggunakan community rating yaitu risiko dihitung berdasarkan data community Ada cost containment Ada manajemen utilisasi Risk sharing Komprehensif

2. a. Bagaimana cara perhitungan sistem kapitasi?Langkah perhitungaanya adalah :a. Menetapkan jenis-jenis pelayanan yang akan dicakup dalam pembayaran kapitasi.b. Menghitung rate utilisasi (angka pemanfaatan) yang biasanya dihitung per 1000 jiwa.c. Mendapatkan rata-rata biaya per pelayanan yang dicakup dalam kontrak kapitasi.d. Menghitung biaya per kapita per bulan untuk tiap pelayanan.e. Menjumlahkan biaya per kapita per bulan untuk seluruh pelayanan guna mendapatkan besaran biaya kapitasi. Jika diperlukan, menghitung dana pool rujukan dan rumah sakit atau dana ditahan(withhold)b. apa saja jenis kapitasi?Yang dimaksud dengan sistem kapitasi adalah suatu sistem pembayaran dengan sejumlah uang yang merupakan pertanggungjawaban pelayanan kesehatan yang diterima secara tetap dan periodik sesuai dengan jumlah atau cakupan pasien. Pengelompokkan biasanya berdasarkan karakteristik pasien seperti umur dan jenis kelamin. (Jacob. P, 1997) Sedangkan Azwar A (1996) menyebutkan sistem kapitasi adalah sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan penyelenggara kepada sarana pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga untuk setiap peserta yang dipertanggungkan.Kapitasi merupakan pembayaran dimuka sejumlah dana (jumlah peserta x nilai kapitasi) setiap bulan sebagai imbalan melayani sejumlah peserta, tidak peduli berapa seringnya peserta menggunakan jenis pelayanan yang disepakati dalam kontrak. Dengan menerima pembayaran kapitasi berarti dokter keluarga ikut menanggung risiko finansial dari pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta. Pembayaran secara kapitasi dapat bersifat:1. Kapitasi menyeluruh (full capitation)Ditujukan untuk membiayai seluruh produk atau jasa pelayanan yang diberikan kepada peserta, yaitu : jasa medik, obat-obatan, laboratorium, tindakan atau prosedur medis.2. Kapitasi sebagian (partial capitation)Ditujukan hanya untuk membiayai sebagian jasa atau produk layanan, seperti kapitasi jasa medik, kapitasi obat, dan kapitasi pelayanan penunjang.c. apa keuntungan dan kerugian sistem kapitasi?Kapitasi juga memiliki keuntungan dan kelemahan. Keuntungan kapitasi di antaranya adalah :a. RS dapat jaminan adanya pasien (captive market).b. RS mendapat kepastian dana di awal tahun/kontrak.c. Bila berhasil mengefisienkan pelayanan akan mendapat keuntungan.d. Dokter dapat lebih taat prosedur karena obat yang diberikan pasti tidak multiple.e. Promosi dan prevensi akan lebih ditekankanNamun masih ada juga kelemahan dari kapitasi, yaitu :a. Cenderung underutilization. Maksudnya bisa terjadi pengurangan fasilitas yang diberikan pada pasien untuk mendapat keuntungan sebesar-besarnya.b. Bila dokter belum memahami biasanya mendaptkan konflik.c. Bila peserta tidak banyak ada resiko kerugian.d. bagaimana cara pembuatan kontrak dengan badan pelaksana jaminan?kriteria mutlak surat permohonan, surat ijin praktek dan operasional, STR, nomor pokok wajib pajak, surat pernyataan sedang tidak dalam sanksi. Criteria untuk perpanjangan kontrak surat dari. Lokasi mudah dijangkau, sarana komunikasi, afiliasi dengan rs dan dr. spesialis, menggunakan aplikasi sim pjs.ment

e. Bagaimana cara perhitungan Risk-profit sharing?Dana awal yang diterima dikurangi semua biaya operasional dalam melaksanakan pelayanan.f. apa keuntungan dan kerugian risk-profit sharing?Keuntungannya jika dokter berhasil me-maintenance kesehatan masyarakat atau kliennya maka keuntungan yang didapatkan cukup besar.Kerugiannya jika klien sedikit dan gagal menciptakan lingkungan sehat maka akan terjadi hiperutilisasi yang menyebabkan pemborosan biaya yang tidak sesuai dengan prinsip kedokteran keluarga yang mencantumkan kendali mutu dan biaya.3. a. Bagaimana hubungan konsep managed care dengan prinsip-prinsip dokter kelurga?Sangat berkaitan karena salah satu prinsip dokter keluarga menjaga kendali mutu dan biaya. Sehingga menciptakan suatu pelayanan yang komprehensip yang merunut pada prinsip-prinsip dokter keluarga yang lainnya.4. a. Berapa kapasitas ideal dokter keluarga menerima klien?3000-5000 klien/dokter. minimal 2000 karena dikhawatirkan kerugian akan dialami dokter jika jumlah klien