BAB I

PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah appendicitis.

Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status kesehatan masyarakat

karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya dan hilangnya tenaga kerja

akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari keseluruhan jumlah operasi di

Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan 24,1 % di Amerika Serikat. 1

Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun 1500

sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring bertambahnya

pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal.1

Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk memahami lebih jauh

tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis inguinalis. Hernia inguinalis dibagi

menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia ingunalis medialis dimana hernia ingunalis

lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah

hernia inguinalis medialis.Hernia lebih dikarenakan kelemahan dinding belakang kanalis

inguinalis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia

femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita.Sedangkan jika ditemukan hernia

ingunalis pada pria kemungkinan adanya hernia ingunalis atau berkembangnya menjadi

hernia ingunalis sebanyak 50 % Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7

: 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. 1

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga

pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan hernia

penting.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi

Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas

lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama

penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya Skandalakis (1995),

dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian

superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,

perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah

penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar

dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart)

merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak

mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat)

Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon

obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut

kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini

membentuk pinggir medial kanalis femoralis. dan Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari

serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke linea

alba. 2

2

Lapisan-lapisan abdomen

5. Spermatic cord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

Spermatic cord

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea

(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.

8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5

Bagian bagian dari hernia 7

a. Pintu hernia adalah lapisan lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai

berdasarkan dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan

basis

3

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm

dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis

inguinalis adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya

muskulus obliqus internus.

- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu

dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral.

Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding

posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia

transversal.

- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan

muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan

defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian

lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus

abdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah

epigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada

aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah

inferior dan medial. 9

d. Isi kanalis inguinalis pria : 10

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia:

1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus

obliqus internus dan fasia otot.

4

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

e. Selubung hernia merupakan lapisan–lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal Orifice

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi oleh

traktus iliopubis. Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus abdominis.

Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis transversus dan otot

obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus iliopsoas dan bagian inferior

oleh ligamentum cooper. Lubang ini ditembus oleh funiculus spermaticus, dan bagian bawah

oleh pembuluh darah vena dan arteri femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh

aponeurosis transversus abdominis dan fascia transversalis

2.2. DEFINISI

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu

penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi

oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.1

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan

Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis.

Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya

keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain

adalah Hernia oblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial

bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah

lateral Vasa epigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan

kongenital meskipun ada yang didapat. 3

Tabel. 2.1. Perbedaan HIL dan HIM.3

Tipe Deskripsi Hubungan

dg vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus oleh

fascia

spermatica

interna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan

melewati cincin

inguinal dan

Lateral Ya Congenital

Dan bisa pada

5

biasanya

merupakan

kegagalan

penutupan cincin

ingunalis interna

pada waktu embrio

setelah penurunan

testis

waktu dewasa.

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya

langsung

menembus fascia

dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

2.3. KLASIFIKASI

Casten membagi hernia menjadi tiga stage, yaitu:3

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.

Kelas 2 : hernia indirek yang medium.

Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.

Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3

1. Hernia Indirek

hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

hernia inguinalis indirek sliding.

2. Hernia Direk

suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum pubicum.

hernia divertikular di dinding posterior.

hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga

Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3

6

1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.

2. Ukuran cincin interna.

3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,

sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter

Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung peritoneal yang

melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.

Tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter

> 2 cm.

Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit dan sering menjadi slidinhernia.

Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior tau defek posterior multipel. Cincin

interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak terdapat kantung

peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding

posterior, meliputi:3

Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.

Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.

Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.

Tipe 3c adalah hernia femoralis.

Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

2.4. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi

diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2

1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi

7

Kehamilan

Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.

2.5. PATOFISIOLOGI

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke

permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang

mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah

evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral.

Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun

melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi

sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis

lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang

sebelah kanan.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi

ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal

yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang

dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau

hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck.

Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya

processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis

proseccus vaginalisnya menutup.5

2.6. GEJALA DAN TANDA KLINIK

2.6.1. Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha pada beberapa orang adanya nyeri dan

membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan.seringnya hernia ditemukan pada saat

pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum masuk kerja. Beberapa pasien

mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar biasanya pada hernia ingunalis lateralis,

perasaan nyeri yang menyebar hingga ke scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka

8

diikuti rasa yang tidak nyaman dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk

menguranginya.11

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan

hernia ingunalis lateralis dan juga kemungkinannya lebih berkurang untuk menjadi

inkarserasi atau strangulasi.11

2.6.2. Tanda

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan berbaring

dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk dilihat.kita dapat

mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari ke annulus jika cincinnya

kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan sangat sulit untuk menentukan

pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain halnya pada cincin yang lebar hernia

dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue dapat dirasakan pada tonjolandi kanalis

ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat didiagnosa.9

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini tidak

terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya. Hernia

ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran yang sama .

hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia ingunalis lateralis.9

Pada inspeksi

Pasien saat berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan akan terlihat

simetris,dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan menghilang pada saat

pasien berbaring . sedangkan pada hernia ingunalis lateralis akan terlihat tonjolan yang yang

bebentuk elip dan susah menghilang padaa saat berbaring.9

Pada palpasi

Dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya tahanan pada hernia

inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan terasa dan tidak adanya tahanan

pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien diminta untuk batuk pada pemeriksaan

jari dimasukan ke annulus dan tonjolan tersa pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa

pada ujung jari maka itu hernia ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika

pasien mengedan juga dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada

hernia direct benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan

kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka pembedaanya dan 9

hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan. Pada

kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat sebelum

dilakukan operasi.9

2.7. KOMPLIKASI

Hernia inkarserata :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulata :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.12

2.8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2.8.1. Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi

dehidrasi.

Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius yang

menyebabkan nyeri lipat paha.8

2.8.2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha

atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu

adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of

Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan kantong hernia

beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian reduction of hernia en masse :

1. Retropubic

2. Intra abdominal

3. Pre peritoneal

4. Pre peritoneal locule

10

2.9. PENATALAKSANAAN HERNIA

2.9.1. Penanganan DI IGD

Mengurangi hernia.

Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus

istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

Menurunkan tegangan otot abdomen.

Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia

inguinalis.

Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan

proses analgesia.

Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti

kaki kodok)

Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang

berlanjutselam proses reduksi penonjolan

Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan

isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis

hernia keluar dari pintu hernia.

Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm

Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan

Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7

Konsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil

Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi .

penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi

hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat

dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang

cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

11

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan

penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko

infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.

Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka

operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia

inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di

beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada

gejala strangulasi.

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih

hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi :

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan,

karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk

gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan

rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan inkarserata dan

strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen, Gavrilenko) bahwa

lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah

jika dilakukan cito surgery.

1. Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan

kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai

terjadi reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg, pemberian

sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani

operasi pada hari berikutnya.

- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus dipakai

seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit dan otot abdomen

yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

12

2. Operatif

-Anak-anak Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai

dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi,

kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi

sekaligus jika hernia terjadi bilateral

- Dewasa Herniorrhaphy :

Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted / Kirchner,

Lotheissen-Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice, Tension free

herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

13

2.10 HIDROKEL

Tunika vaginalis di skrotum sekitar testis normalnya tidak teraba, kecuali

bila mengandung cairan membentuk hidrokel, yang jelas bersifat diafan (tembus

cahaya) pada transluminasi. Jika tidak dapat ditemukan karena besarnya hidrokel, testis harus

dicari di sebelah dorsal karena testis terletak di ventral epididimis sehingga tunika vaginalis

berada di sebelah depan. Bila ada hidrokel, testis dengan epididimis terdorong ke dorsal

oleh ruang tunika vaginalis yang membesar.

Anatomi normal testis

Hidrokel bisa disebabkan oleh rangsangan patologik seperti radang atau tumor testis.

Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada operasi,

sebagian besar dinding dikeluarkan. Kadang ditemukan hidrokel terbatas di funikulus

spermatikus yang berasal dari sisa tunika vaginalis di dalam funikulus; benjolan tersebut jelas

terbatas dan bersifat diafan pada transiluminasi. Pada pungsi didapatkan cairan jernih.

Jarang sekali ditemukan benjolan diafan di funikulus yang dapat dihilangkan dengan

tekanan, sedangkan memberikan kesan terbatas jelas di sebelah kranial. Bila demikian,

terdapat tunika vaginalis yang berhubungan melalui saluran sempit dengan rongga perut dan

berisi cairan rongga perut. Hernia inguinalis lateralis atau indirek yang mengandung sedikit

cairan rongga perut ini kadang diberikan nama salah hidrokel komunikans.

2.10.1 DEFINISI

Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan

parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam 14

rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh

sistem limfatik di sekitarnya.

2.10.2 KLASIFIKASI

Hidrokel dapat diklasifikasi menjadi dua jenis berdasarkan kapan terjadinya yaitu:

hidrokel primer dan hidrokel sekunder (didapat).

1. Hidrokel primer

Hidrokel primer terlihat pada anak akibat kegagalan penutupan prosesus vaginalis.

Prosesus vaginalis adalah suatu divertikulum peritoneum embrionik yang melintasi

kanalis inguinalis dan membentuk tunika vaginalis. Hidrokel jenis ini tidak diperlukan

terapi karena dengan sendirinya rongga ini akan menutup dan cairan dalam tunika

akan diabsorpsi.

2. Hidrokel sekunder

Pada orang dewasa, hidrokel sekunder cenderung berkembang lambat dalam

suatu masa dan dianggap sekunder terhadap obstruksi aliran keluar limfe. Dapat

disebabkan oleh kelainan testis atau epididimis. Keadaan ini dapat karena radang atau

karena suatu proses neoplastik. Radang lapisan mesotel dan tunika vaginalis

menyebabkan terjadinya produksi cairan berlebihan yang tidak dapat dibuang keluar

dalam jumlah yang cukup oleh saluran limfe dalam lapisan luar tunika. Bila dilakukan

transluminasi pada hidrokel terlihat translusen.

2.10.3 ETIOLOGI

Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena :

1. belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan

peritoneum ke prosesus vaginalis atau

2. belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan

reabsorbsi cairan hidrokel

3. pada bayi laki-laki hidrokel dapat terjadi mulai dari dalam rahim. Pada usia

kehamilan 28 minggu, testis turun dari rongga perut bayi ke dalam skrotum,

dimana setiap penis ada kantong yang mengikutinya sehingga terisi cairan yang

mengelilingi testis tersebut.

Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder.

Penyebab sekunder dapat terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang

15

menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel.

Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis/epididimis.

Kemudian hal ini dapat menyebabkan produksi cairan yang berlebihan oleh testis, maupun

obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus.

2.10.4 PATOFISIOLOGI

Hidrokel dapat disebabkan oleh kelainan kongenital ataupun ketidaksempurnaan dari

prosessus vaginalis yang menyebabkan tidak tertutupnya rongga peritoneum dengan

prosessus vaginalis sehingga terbentuklah rongga antara tunika vaginalis dengan cavum

peritoneal dan menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem limfatik di

sekitar. Cairan yang seharusnya seimbang antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik

disekitarnya. Tapi pada penyakit ini mengalami gangguan pada sistem sekresi atau reabsorbsi

cairan limfa menyebabkan tertimbunnya cairan. Akibat dari tekanan yang terus-menerus

mengakibatkan obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus. Dan

terjadilah atrofi testis dikarenakan tenakan pembuluh darah yang ada di sekitar testis tersebut.

Hidrokel dapat ditemukan dimana saja sepanjang funikulus spermatikus, juga dapat

ditemukan di sekitar testis yang terdapat dalam rongga perut pada undensensus testis.

Hidrokel infantilis biasanya akan menghilang dalam tahun pertama, umumnya tidak

memerlukan pengobatan, jika secara klinis tidak disertai hernia inguinalis. Hidrokel testis

dapat meluas ke atas atau berupa beberapa kantong yang saling berhubungan sepanjang

processus vaginalis peritonei. Hidrokel akan tampak lebih besar dan kencang pada sore hari

karena banyak cairan yang masuk dalam kantong sewaktu anak dalam posisi tegak, tapi

kemudian akan mengecil pada esok paginya setelah anak tidur semalaman. Pada orang

dewasa hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder

terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan

terganggunya  system  sekresi  atau reabsorpsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan tersebut

mungkin suatu tumor, infeksi atau trauma pada testis atau epididimis.

2.10.5 MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis hidrokel kongenital tergantung pada jumlah cairan yang tertimbun.

Bila timbunan cairan hanya sedikit, maka testis terlihat seakan-akan sedikit membesar dan

teraba lunak. Bila  timbunan cairan  banyak  terlihat skrotum membesar dan agak tegang.

Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidak nyeri. Pada pemeriksaan

16

fisik didapatkan adanya benjolan di kantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada

pemeriksaan penerawangan menunjukkan adanya transiluminasi. Pada hidrokel yang

terinfeksi atau kulit skrotum yang sangat tebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan

ini, sehingga harus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi. Menurut letak kantong

hidrokel terhadap testis, secara klinis dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu

1.Hidrokel testis

Pada hidrokel testis, kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis

tak dapat diraba.Pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang

hari.

2.Hidrokel funikulus

Pada hidrokel funikulus, kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di

sebelah cranial testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada di luar

kantong hidrokel.Pada anamnesis, kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.

3.Hidrokel komunikan.

Pada hidrokel komunikan terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga

peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada

anamnesis, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah besar

pada saat anak menangis. Pada palpasi, kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat

dimasukkan ke dalam rongga abdomen. Pembagian ini penting karena berhubungan

dengan metode operasi yang akan dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.

Pembagian ini penting karena berhubungan dengan metode operasi yang akan

dilakukan pada saat melakukan koreksi hidrokel.

Hidrokel komunikans (pada anak)

17

Hidrokel non-komunikans (pada dewasa)

2.10.6 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Transilumisasi Skrotum

Bila dilakukan transluminasi pada hidrokel terlihat translusen, terlihat benjolan terang

dengan masa gelap oval dari bayangan testis

2. USG

Pemeriksaan USG dapat dipertimbangkan apabila hasil pemeriksaan transluminasin

tidak jelas yang disebabkan oleh tebalnya kulit skrotum pasien. Dengan hasil USG berwarna

keabu-abuan.

2.10.7 PENATALAKSANAAN 

Hidrokel biasanya tidak berbahaya dan pengobatan biasanya baru dilakukan jika

penderita sudah merasa terganggu atau merasa tidak nyaman atau jika hidrokelnya

sedemikian besar sehingga mengancam aliran darah ke testis. Pengobatannya bisa berupa

aspirasi. Tetapi jika dilakukan aspirasi, kemungkinan besar hidrokel akan berulang dan bisa

terjadi infeksi. Setelah dilakukan aspirasi, bisa disuntikkan zat sklerotik tetrasiklin, natrium

tetra desil sulfat atau urea untuk menyumbat/menutup lubang di kantung skrotum sehingga

cairan tidak akan tertimbun kembali. Hidrokel yang berhubungan dengan hernia inguinalis

harus diatasi dengan pembedahan sesegera mungkin. Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu

hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup,

18

hidrokel akan sembuh sendiri, tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu

dipikirkan untuk dilakukan koreksi.

Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah : (1) Hidrokel yang

besar sehingga dapat menekan pembuluh darah, (2) Indikasi kosmetik (3) Hidrokel permagna

yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-

hari. Tindakan pembedahan berupa hidrokelektomi. Pengangkatan hidrokel bisa dilakukan

anestesi umum ataupun regional (spinal).

Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi dan operasi.

1. Aspirasi 

Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena selain angka kekambuhannya tinggi,

kadang kala dapat menimbulkan penyulit berupa infeksi. Beberapa indikasi untuk melakukan

operasi pada hidrokel adalah:

a. Hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah

b. Indikasi kosmetik, hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu

pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.

2. Hidrokelektomi 

Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel

ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus

melakukan herniografi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan scrotal

dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau

plikasi kantong hidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi

hidrokel secara in toto. Pada hidrokel tidak ada terapi khusus yang diperlukan karena cairan

lambat laun akan diserap, biasanya menghilang sebelum umur 2 tahun. Tindakan pembedahan berupa

hidrokelektomi.Pengangkatan hidrokel bisa dlakukan anestesi umum ataupun regional

(spinal).

2.10.8 KOMPLIKASI

Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel

permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi

testis.

19

BAB III

SIMPULAN

Hernia merupakan kasus tersering di bagian bedah abdomen sesudah appendicitis.

Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui

daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di

berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya

daerah inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis

directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia

obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-

laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi

strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.

Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery.

Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

4. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html

7. Kerry V. Cooke.incarcerated hernia.2005. http://www.webmed.com

8. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms

9. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current

Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-

789.

10. http://www.healthsystem.virginia.edu/toplevel/home/

11. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia

12. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York.

WB Saunders Company. 795-801

13. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland.

WHO. 151-156.

14. http://emedicine.medscape.com/article/777386-overview

21