REFERAT

HERNIA INGUINAL

DISUSUN OLEH :

FRANSISKA SEPDAHLIA

I11109058

STASE BEDAH RS BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TANJUNGPURA

PONTIANAK

2015

1

A. DEFINISI HERNIA

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga

melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkuan pada

hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari

bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,

kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau

kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh

peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis

Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis

mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak

langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang

lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari

lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai

arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior.

Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital

1 R.Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta. EGC. Hal 700.

Gambar 1. Lokasi terjadinya hernia

2

meskipun ada yang didapat.8. Hernia inguinalis medialis (HIM) atau hernia

direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen

kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.2

B. EPIDEMIOLOGI

Tujuh puluh lima persen hernia pada dinding abdomen terjadi pada

daerah lipat paha. Resiko terjadinya hernia inguinal ini pada laki-laki 27%

dan pada wanita 3%.3 Lima puluh persen dari hernia inguinal bersifat

indirect dengan rasio laki-laki dengan perempuan adalah 7:1 dengan lokasi

dominan dibagian kanan. Dua puluh lima persen bersifat direct yang mana

pada hernia ini kejadian hernia inguinal sebesar 3%, dan rasio lokasi

bagian kiri dan kanan adalah 4,5 : 1. Sekitar 14% adalah hernia umbilikal.

Sekitar 10% hernia insisional atau ventral (laki-laki : perempuan adalah 2 :

1). Dan hanya 3-5% hernia femoral.4

Tabel 1. Distribusi hernia berdasarkan jenis hernia dan jenis kelamin.5

Jenis Hernia Laki-laki Perempuan Rasio

Indirect 54% 33% 1,6 : 1

Direct 27% 2% 13,5 : 1

Kombinasi 8% 3% 2,6 : 1

Femoral 3% 11% 1 : 3,6

Tabel 2. Prevalensi hernia inguinal berdasarkan umur.6

Umur 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 +Current prevalence (%)

12 15 20 26 29 34

Lifetime prevalence (%)

15 19 28 34 40 47

2 Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-293 Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York. Mc Graw-Hill. Page 1495.4 Rather, AA. 2014. Abdominal Hernias. Medscape. Di akses pada tanggal 6 Januari 2014. Di unduh dari http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview#a0156. 5 Weber A, Garteiz D & Valencia S. 2001. Epidemiology of Inguinal Hernia: A Useful Aid for Adequate Surgical Decisions. Page 110.6Brunicardi FC, Op. Cit., 2010, Page 1496.

3

Insidens hernia inguinal pada anak sebesar 4,5%. Hernia indirect

terjadi biasanya selama setahun pertama kehidupan, tetapi tidak akan

selalu muncul pada usia pertengahan atau tua. Hernia indirect biasanya

paling banyak terjadi pada bayi prematur sebesar 13 % yang masa

gestasinya kurang dari 32 minggu. Hernia direct biasanya terjadi pada

pasien yang lebih tua sebagai akibat dari kelemahan dinding abdomen atau

tipisnya fasia. Hernia umbilikal terjadi pada 1 dari 6 anak. Berkembang

selama masa infant dan mencapai ukuran maksimal pada 1 bulan pertama

kehidupan. Kebanyakan hernia tipe ini nantinya akan menutup secara

spontan pada tahun pertama kehidupan, insidens yang terjadi pada anak

berusia lebih dari 1 tahun hanya 2 – 10%.7

C. ANATOMI

1. Embriologi

Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi

abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna skrotum.

Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi

bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah

evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral

gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan

processus vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke

scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri

terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia

inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan

yang paling sering adalah yang sebelah kanan.8

Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas

os pubikum ke dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis

7 Rather, AA, Op. Cit, 2014. 8 Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

4

kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi prosesus vaginalis.

Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal sebagai tunika

vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum

membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit

yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga

peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya.

Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal

dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus di dalam lapisan-lapisan

yang berasal dari dinding abdomen anterior yang dilewatinya.9

Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan

berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna.

Kegagalan obliterasi processus vaginalis oleh tunika vaginalis

mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.10

9 Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-910 Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801

Gambar 2. Proses Desensus testis.

5

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian

inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin

interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup,

menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin

interna.

2. Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis panjangnya sekitar 4 – 6 cm, terletak ke

arah kaudal 2 – 4 cm ligamentum inguinal.11 Kanalis inguinalis ini

berbentuk seperti kerucut. Pada laki-laki, saluran ini merupakan

tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen

dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum

teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus

pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik

laki-laki maupun perempuan. Kanal ini dimulai dari dinding

abdominal posterior, dimana korda spermatik akan lewat dan masuk

ke dalam (internal) cincin inguinal, yaitu hiatus fasia transversalis.

Kanal ini akan menutupi bagian medial pada cincin inguinal eksternal,

yang mana menjadi tempat lewatnya korda spermatik pada defek

aponeurosis obliqus eksternal. Dinding kanalis inguinalis, terdapat

dinding anterior, dinding posterior, dinding inferior/dasar, dan dinding

superior/atap. Dinding anterior kanalis inguinalis dibentuk oleh

aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis. Dinding posterior

kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding inferior

kanalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis

muskulus obliquus externus abdominis yang disebut ligamentum

inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacunare. Dinding

superior kanalis inguinalis dibentuk oleh serabut-serabut terbawah

muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus

11 Brunicardi FC, Loc. Cit, 2010, Page 1496.

6

abdominis yang melengkung. Aponeurosis merupakan sebuah

jaringan ikat yang seperti tendon, tetapi fungsinya adalah untuk

menghubungan otot ke otot yang lainnya. Korda spermatik melewati

kanal ingunal, korda spermatik ini berisi 3 arteri, 3 vena, 2 nervus,

pampiniform venous plexus dan vas deferens. Semuanya terbungkus

dalam 3 lapisan pada fasia spermatik.

Hal yang penting juga dari struktur kanal inguinal ini termasuk

traktus iliopubik, ligamentum lakunar, ligamentum Cooper’s, juga

tendon yang tergabung. Traktus iliopubik adalah sebuah pita

aponeurotik yang dimulai pada spina iliaka anterior superior dan

masuk kedalam diatas ligamentum Cooper’s. Hal ini menyebabkan

terbentuknya margin inferior dalam pada transversus abdominis dan

fasia transversalis. Setiap bagian dari ligamentum inguinal adalah

struktur yang berhubungan dengan traktus iliopubik. Traktus iliopubik

membantu terbentuknya margin inferior pada cincin inguinal internal

secara medial, yang mana nantinya cincin inguinal internal ini akan

melanjutkan sebagai border di anteromedial kanal femoral. Ligamen

lakunar atau ligamen Gimbernat, adalah triangular fanning pada

ligamentum inguinal.

Hernia inguinal diklasifikasikan sebagai direct dan indirect.

Hernia indirect menonjol ke arah lateral menuju ke inferior pembuluh

epigastrik, melewati cincin inguinal interna. Hernia direct menonjol ke

arah medial menuju ke inferior pembuluh epigastric didalam

Heseelbach’s triangle. Batas-batas dari triangle ini adalah ligamentum

inguinal inferior, tepi lateral dari rektus medial, dan pembuluh-

pembuluh epigastrik inferior bagian superolateral, hernia femoral

menonjol melewari cincin femoral yang kecil dan tidak fleksibel.

Batas-batas dari cincin femoral ini yaitu traktus iliopubik dan

ligamentum inguinal anterior, ligamentum Cooper’s posterior,

ligamentum lakunar medial dan vena femoral lateral.

7

Gambar 4. Lokasi dan orientasi kanal inguinal pada bagian pelvis. Batas kanal inguinalis : Posterior m. transversus abdominis dan fasia transversalis; Superior m. Obliqus internal; Inferior aponeurosis obliqus external; ligamentum inguinal. (sumber : Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York. Mc Graw-Hill).

Gambar 3. Otot dinding dan abdomen dan fasia.(Sumber : Putz & Pabst. 2003. Atlas Anatomi Sobotta. Jakarta. EGC.)

8

Gambar 5. Ligamen yang berkontribusi pada kanal inguinal yaitu ligamentum inguinal, ligamentum Cooper’s, dan ligamentum lakunar. Traktus iliopubik berperan dalam membentuk margin inferior dari cincin inguinal interna. (sumber : Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York. Mc Graw-Hill).

Gambar 6. Anatomi regio lipat paha (Posterior). Letak hernia direct, indirect dan femoral. (sumber : Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York. Mc Graw-Hill).

9

3. Funikulus Spermatikus

Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis

profundus yang terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan

berakhir di testis. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah

sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria testikularis, 3. Vena

testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6.

Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria cremasterica, 8. Arteria ductus

deferentis, dan 9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang

menyarafi muskulus cremaster.

4. Trigonum Hesselbach12

Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

·        Inferior:  Ligamentum Inguinale.

·        Lateral:  Vasa epigastrika inferior.

·        Medial:  Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat

aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum

Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang

muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.

12 Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. edisi ke-6.

Jakarta. EGC. hal. 148-65, 189-90

10

Gambar 7. Trigonum Hesselbach. (Sumber: Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. edisi ke-6. Jakarta. EGC)

D. PATOFISIOLOGI

Hernia inguinal dapat terjadi karena kongenital atau didapat. Pada

bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui

kanal. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum

sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus

vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami

obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.

Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri

turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan

lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini

akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus tidak berobliterasi maka

akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.

Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut,

karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan

bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses

degenerasi. Pada orang tua prosesus tersebut telah menutup. Namun

11

karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan

yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk –

batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat,

mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul

hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan

keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang

telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas,

dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.13 Pria lebih banyak

dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat

reproduksi pria dan wanita semasa janin.

Tabel 3. Penyebab hernia pada lipat paha.14

13 H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-5614 Brunicardi FC, Loc. Cit, 2010, Page 1502.

12

E. BAGIAN DAN JENIS HERNIA

Bagian-bagian hernia :

1. Kantong hernia

Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak

semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia

adiposa, hernia intertitialis.

2. Isi hernia

Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia,

misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).

3. Pintu hernia

Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong

hernia.

4. Leher hernia

Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong

hernia.

Jenis-jenis hernia :

1. Menurut keadaannya

a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak

dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang

Gambar 8. Bagian-bagian hernia.

13

berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia

inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.

b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami

hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran

darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat

menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.

2. Menurut sifatnya

a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi

hernis keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika

berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau

gejala obstruksi usus.

b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat

dikembalikan ke dalam.

Tipe Deskripsi Hubungan

dengan vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus

oleh fascia

spermatica

interna

Onset

biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan melewati

cincin inguinal dan

biasanya merupakan

kegagalan penutupan

cincin ingunalis

interna pada waktu

embrio setelah

penurunan testis

Lateral Ya Kongenital

dan bisa

pada waktu

dewasa.

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya langsung

menembus fascia

dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

Tabel 4. Perbandingan antara HIL dan HIM

14

3. Hernia Inguinalis Lateralis.15

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral

pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena

keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis

inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan

berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita:16

a. Hernia inguinalis inderekta congenital

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi

dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum

peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis

propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk

ke dalam kantong peritoneum tersebut.

b. Hernia inguinalis indirekta aquisita

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya

pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong

peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak

menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung

peritonei ini dapat terisi dalaman perut (misalkan pada saat

tekanan intra abdomen meningkat).

4. Hernia Inguinalis Medialis

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis,

menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah

yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh

epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian

medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal

yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus

abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah

ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak

15 Brian W. Ellis & Simon P-Brown. 2006. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold.16 Bland, Kirby I. Op Cit, 2002.

15

keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya

tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.

Gambar 9. Hernia inguinalis lateral indirecta

Gambar 10. Hernia inguinal Medial (direct)

16

F. GAMBARAN KLINIS17

Hernia inguinalis lateralis

a. Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan,

batuk, bersin, berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring

(apabila masih reponibel)

b. Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical

sewaktu segmen usus halus masuk ke kantong hernia

c. Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi

Hernia inguinalis medialis

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit

dibandingkan hernia ingunalis lateralis

G. DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul

pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan

menghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal

o Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang

berjalan dari lateral ke medial, tonjolan

berbentuk lonjong.

o Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk

bulat.

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang

merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

17 Rasjad C. Hernia. Op Cit. 2010.

17

Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

Hernia perineum : benjolan di perineum.

b. Palpasi

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL)

ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan

di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia

inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum

(AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat

benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan

sebagai nernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah

ligamentum inguinal

Hernia inkarserata : nyeri tekan.

c. Perkusi

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan

kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

d. Auskultasi

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia

yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

e. Pemeriksaan Finger Test

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal

inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

18

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

f. Pemeriksaan Zieman Test

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya

oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 11. Finger test.

Gambar 12. Zieman Test

19

g. Pemeriksaan Thumb Test

1. Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh

mengejan

2. Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

3. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

H. DIAGNOSA BANDING

Gambar 13. Thumb Test

20

Gambar 14. Diagnosa banding hernia inguinalis

1. Hidrokel18

Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak

dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi

hasil positif. Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering

kambuh kembali. Pada pungsi didapatkan cairan jernih

2. Varikokel19

Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba

sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang

memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis

normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis.

I. KOMPLIKASI

1. Hernia inkarserasi :

Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala

obstruksi usus yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase

usus, mual, dan muntah. Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri

dan tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak dapat direposisi.

18 Rasjad C. Op Cit, 2010.19 Ibid

21

2. Hernia strangulasi :

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi

hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi

oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam

kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin

hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan

terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi

transudat berupa cairan serosanguinus.

J. PENATALAKSANAAN

Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong

sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan

tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi

Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia,

kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

Operatif

Herniorafi adalah operasi hernia yang terdiri dari operasi

herniotomi dan hernioplasti. Herniotomi adalah tindakan membuka

kantong hernia, memasukkan kembali isi kantong hernia ke rongga

abdomen, serta mengikat dan memotong kantong hernia. Sedangkan

hernioplasti adalah tindakan memperkuat daeraf defek, misalnya pada

hernia inguinalis, tindakannya memperkuat cincin inguinalis internal dan

memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis.

Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena

masalahnya pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen

masih kuat (tidak lemah), maka dilakukan pembebasan kantong hernia

22

sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada

perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-

tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat

cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia

terjadi bilateral.

Teknik Operasi;

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu

Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara

conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic

cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus

oblikuus eksterna. Menjahit conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.

Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig.

Cooper.

Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga

Hasselbach dan mempersempit anulus internus.

Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord

kebalikannya cara Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus

berada diluar aponeurosis M.O.E.

Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint

tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorafi dapat

dikelompokkan dalam 4 kategori utama20:

a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair

Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)

melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus

dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis

kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan

indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di

rekonstruksi.20 Brunicardi FC, Loc. Cit, 2010

23

Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik ini adalah :

- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus

dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal.

- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari

hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis

inguinal untuk mencari hernia direct.

- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis

inguinalis (fascia transversalis)

- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.

- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia

transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis

internus ke ligamentum inguinalis lateral.

24

Gambar 14. Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam

rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk

mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis

inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan

tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot

yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan

membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan

masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua

bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan

teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam.

Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan

karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi

ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow)

menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open

anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki

defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak

diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan

tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh

dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1

persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang

penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau

25

penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah

mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.

Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau

general.

d. Kelompok 4 : Laparoscopic

Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun

terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal

pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan

potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik

ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan

fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik

laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu

pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total

extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan

meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan

memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh

diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan

pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang

mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.

Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama

operasi.

K. KOMPLIKASI PASCA OPERASI

26

Komplikasi setelah operasi herniorafi biasanya ringan dan dapat

sembuh sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling

sering terjadi. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis

atau atrofi testis terjadi kurang dari 1 persen pada pasien yang menjalani

herniorafi.21

DAFTAR PUSTAKA

Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New

York. WB Saunders Company. 795-801.

Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New

York. WB Saunders Company. 795-801.

Brian W. Ellis & Simon P-Brown. 2006. Emergency surgery. Edisi XXIII.

Penerbit Hodder Arnold.

Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York.

Mc Graw-Hill. Page 1495.

Burd RS, Heffington SH, Teague JL. The Optimal Approach for Management of

Metachronous Hernias in Children: A Decision Analysis. Journal of

Pediatric Surgery (2001) : 36: 8; 1190-1195.

H G, Burhitt & O.R.G. 2003. Quick. Essential Surgery . Edisi III. Hal 348-56.

21 Burd RS, Heffington SH, Teague JL. The Optimal Approach for Management of Metachronous Hernias in Children: A Decision Analysis. Journal of Pediatric Surgery (2001): 36: 8; 1190-1195.

27

Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

Putz & Pabst. 2003. Atlas Anatomi Sobotta. Jakarta. EGC

R.Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta.

EGC. Hal 700.

Rasjad C. 2010. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG. hal.

619-29.

Rather, AA. 2014. Abdominal Hernias. Medscape. Di akses pada tanggal 6

Januari 2014. Di unduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview#a0156.

Sadler, T.W. 2000. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono.

Edisi ke-7. Jakarta: EGC. hal. 304-9.

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. edisi ke-6.

Jakarta. EGC.

Weber A, Garteiz D & Valencia S. 2001. Epidemiology of Inguinal Hernia: A

Useful Aid for Adequate Surgical Decisions. Page 110.