Nyeri Perut Hebat yang Hilang Timbul disertai Muntah dan

Tampak Massa pada Regio Inguinal Sinistra

Fera Susanti *

Pendahuluan

Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di jumpai oleh ahli

bedah umum. Hernia inguinalis pertama kali di temukan dalam tulisan pada lebih dari 3.500

tahun yang lalu, dan perawatan bedah di lakukan sekurangnya pada 2.000 tahun yang lalu.

Terdapat banyak teori tentang etiologi dan jumlah deskripsi anatomi, yang menghasilkan

berbagai cara reparasi. Hernia inguinalis adalah kegagalan dari lantai kanalis inguinalis. Ini

diekspresikan sebagai cincin internal yang berdilatasi pada hernia indirek atau sebagai

kelemahan dan penipisan difus pada hernia direk.

Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari ini

merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk.

Dalam kehidupan masyarakat, anggapan terhadap hernia adalah merupakan kelainan

yang biasa, karena pada awal terjadinya tidak merasa sakit dan tidak mengganggu aktifitas

atau pekerjaan sehari- hari, sehingga dalam perjalanan penyakitnya penderita memerlukan

waktu yang cukup untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah konsultasi pun masih

cukup waktu untuk menunda tindakan yang dianjurkan. Sebagian penderita menerima

tindakan operasi apabila sudah terjadi keadaan inkarserata atau strangulate. Adanya keadaan

ini penderita atau keluarga baru menyadari resiko dan bahayanya, yang dapat menyebabkan

morbiditas meningkat serta biaya perawatan yang lebih tinggi.

*102011310.B4.Fakultas Kedokteran Kristen Krida Wacana.Jalan Arjuna Utara No.6 Jakarta

11510. Telephone : (021) 5694-2061 Ext. 2217, 2204, 2205. ferasusanti93@yahoo.com

1

Kasus

Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri perut yang

hebat yang hilang timbul disertai mual muntah sejak 12 jam yang lalu. Selain itu, pasien tersebut

juga mengeluhtentang adanya benjolan pada lipat pahanya yang bersifat hilang timbul sejak 1

tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik. Pasien tampak kesakitan, tekanan darah 130,80 mmHg,

nadi 92x/ menit, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 36,5oC. Pada pemeriksaan fisik abdomen,

tampak massa region inguinal sinistra dengan ukuran 2x2 cmm konsistensi kenyal, tidak melekat

pada jaringan sekitar.

Anamnesis

Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Uraian lebih

lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana lokasi dan kemana

penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya faktor yang

memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu ditanyakan

dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada

hernia reponibel keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada

waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri

jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau para umbilical berupa

nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam

kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena

ileus atau srangulasi karena nekrosis atau gangren.1

Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah inguinal, dan dapat

dihilangkan dengan reposisi manual kedalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau

terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.2

Pemeriksaan fisik

Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini

tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak ditemukan. Kemudian

ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian – bagian lain dari kolon, lambung, dan bahkan

hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Omentum teraba relative

2

bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang

seperti hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. Kadang – kadang pemeriksa bisa merasakan gas

bergerak didalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Lengkung

usus yang berisi gas akan tympani pada perkusi.3

Dalam keadaan penderita berdiri gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat

dan pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh.

Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba.

Andaikata terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan (perut dan

tungkai) lebih mudah dilakukan.3

Inspeksi

Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus atau

sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak ada

pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang

kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas

menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi

kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan dengan

hernia inguinalis medialis.3

Palpasi

Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha kiri

digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan.3 Caranya:

Zieman’s test : Jari ke 2 diletakkan diatas annulus internus ( terletak diatas ligamentum

inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum ). Jari ke 3 diletakkan diatas

annulus eksternus ( terletak diatas ligamentum inguinale sebelah lateral tuberkulum

pubikum ). Jari ke 4 diletakkan diatas fossa ovalis ( terletak dibawah ligamentum

inguinale disebelah medial dari a. femoralis ). Lalu penderita disuruh batuk atau

mengejan, bila terdapat hernia akan terasa impulse atau dorongan pada ujung jari

pemeriksa. Teknik ini dikerjakan bila tidak didapatkan benjolan yang jelas.

Thaab test: Teknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang diantara ibu

jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut. Bila batas atas dapat

3

ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tiak ada hubungan dengan kanalis

inguinalis ( jadi bukan merupakan suatu kantong hernia). Bila batas atas tidak dapat

ditentukan berarti benjolan itu merupakan kantong yang ada kelanjutannya dengan kanalis

inguinalis), selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk

merasakan impulse pada tangan yang memegang benjolan itu.

Finger test: Gunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk hernia

sisi kiri. Dengan jari kelingking kulit scrotum diinvaginasikan, jari tersebut digeser sampai

kuku berada diatas spermatic cord dan permukaan volar jari menghadap ke dinding ventral

scrotum. Dengan menyusuri spermatic cord kearah proksimal maka akan terasa jari

tersebut masuk melalui annulus eksternus, dengan demikian dapat dipastikan selanjutnya

akan berada dalam kanalis inguinalis. Bila terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa

impulse pada ujung jari, bila hernia inguinalis medialis maka teraba dorongan pada bagian

samping jari.

Perkusi

Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.3

Auskultasi

Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa omentum.

Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus.3

Pemeriksaan penunjang

1. Herniografi

Dalam teknik ini, 50—80 ml medium kontras iodin positif di masukkan dalam

wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien berbaring dengan

kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25 derajat. Tempat yang kontras di

daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong

terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik,

medial dan lateral. Pada umumnya fossa inguinal tidak mencapai ke seberang pinggir

tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung

4

muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia langsung medial

yang menonjol dari fossa suprapubik.3

2. Ultrasonografi

Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.3

3. Tomografi computer

Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi. 3

1.1 Tomografi Komputer 4

Hernia Inguinalis

Sebuah hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam saluran

inguinal. Bentuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari peritoneum, menyebabkan

sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. Saat kerusakan ini muncul secara lateral terhadap

pembuluh darah epigastrik yang dalarn, ini diklasifikasikan sebagai sebuah hernia inguinal tak

langsung, saat benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut sebuah hernia inguinal

langsung.1 Berikut ini adalah beberapa poin dari perbedaan dalam diagnosis:

1. Hernia inguinal langsung, biasanya muncul setelah usia 40 tahun dan berbentuk berdiri

atau menegang. Biasanya dapat dengan mudah dan cepat berkurang sendiri.1

2. Sebuah hernia yang lebih panjang dari lebarnya sering berupa hernia tak langsung.1

5

3. Seseorang yang telah berusia lanjut dengan integritas lapisan yang lemah sering menderita

hernia langsung. 1

Pada hernia inguinalis lateralis secara normal kantong peritoneum terobliterasi sehingga

kanalis inguinalis hanya akan terisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum

rotundum pada wanita. Jika terjadi kegagalan obliterasi isi rongga peritoneum dapat memasuki

kanalis inguinalis melalui cincin inguinal. Sedangkan pada hernia inguinalis medialis umumnya

bilateral, jarang mengalarni inkarserasi dan strangulasi.1

Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan

dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang mencakup

pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun, ascites. Mengejan

pada waktu buang air besar, keharnilan dan adanya masa abdomen yang besar merupakan

predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis.2

Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan ditemukan pada

pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada anulus inguinalis superfisialis, atau suatu

kantong setinggi anulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila

pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya masa dalam daerah inguinalis

manapun atau bagian atas skrotum.2

Pada bayi dan anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya di ketahui

oleh orang tua. Jika hernia menganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis dan

kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulate.1

Pasien juga melaporkan adanya benjolan yang hilang di pagi hari tetapi menjadi semakin

besar pada siang hari. Lebih jarang pasien datang dengan onset akut gejala yang parah, terutama

setelah aktifitas mendadak atau mengejan.1

Sebuah hernia inguinalis tidak pernah sembuh dengan sendirinya, dan jika simptomatik

maka cenderung memberat. Walaupun pasien dapat merasakan semakin kecilnya gangguan

dengan berjalannya waktu terutama dengan perubahan aktifitas, gejala cenderung meningkat.2

6

Faktor - fakrtor yang paling penting dalam penanganan yang baik untuk hernia inguinalis adalah

penanganan yang sesuai dari dasar saluran inguinal, dengan perkiraan fascia transversalis dan

penutupan yang baik dari lingkaran internal.2

A. Macam hernia inguinalis

Hernia inguinalis medialis. 1

Hernia inguinalis lateralis.1

B. Definisi

Hernia inguinalis medialis adalah suatu tonjolan melalui fascia transversa yang melemah

pada trigonum. 1

Hernia inguinalis lateralis adalah tonjolan dari perut di lateral pembuluh

epigastrica inferior, yang keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu annulus dan

canalis inguinalis. 1

Diagnosis banding

Diagnosis banding hernia inguinalis antara lain:

a. Hernia femoralis

Pada hernia inguinalis, leher hernia terletak diatas dan medial terhadap ujung

ligamentum. Pada hernia femoralis, leher hernia terletak dibawah dan lateral terhadap

ujung medial ligamentum inguinale dan tuberkulum pubikum.1

b. Nodes lymph inguinal

Saat nodes lymph inguinal memungkinkan untuk muncul, mungkin penyakit ini

hampir tidak dapat dibedakan dari hernia femoral, tapi penyakit ini biasanya berada di

bawah ikatan sendi tulang inguinal.1

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat.

Lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Berbagai faktor penyebab berperan pada

7

pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui

oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi

hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. Pada orang sehat ada tiga

mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang

berjalan miring, adanya struktur muskulus oblliqus internus abdominis yang menutupi annulus

inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat menutupi

trigonum hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat

menyebabkan hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis

yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut

karena usia. 1

Adapun faktor – faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia inguinalis adalah

sebagai berikut :

1. Hereditas

Menurut macready hernia lebih sering terjadi pada penderita yang mempunyai

orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat hernia inguinalis.1

2. Jenis kelamin

Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki – laki dibanding pada

wanita (9:1). Hernia pada laki – laki 95% adalah jenis inguinalis, sedangkan pada wanita

45-50%. Perbedaan prevalensi ini di sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan

prosentase obliterasi dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis

nuck.2

3. Umur

Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, oleh macready (Cit. Watson, 1948)

disebutkan 17,5% anak laki – laki dan 9,16% anak perempuan mempunyai hernia.

Tendensi hernia meningkat sesuai dengan meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 – 50

tahun insidensi menurun dan setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh

karena menurunnya kondisi fisik.2

4. Konstitusi atau keadaan badan

8

Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan

menimbulkan lokus minoris atau kelemahan – kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari

anulus. Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume

rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen. 1

Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor yang

memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat bawaan, seperti kelainan

pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan pada saaluran

inguinal tak langsung. Hal yang jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen

dapat menyebabkan tumbuhnya hernia inguinal langsung. 5

Epidemiologi

Hernia inguinalis sudah dikenal sejak 1500 M,dalam bahasa Yunani hernia mempunyai

arti benjolan. Dalam bahasa latin berarti hancur atau robek. Pada waktu itu untuk

mengontrol hernia umum dipakai penyangga atau plester. Pada tahun 1363, Guy de Chauliac

memisahkan antara hernia inguinalis dan femoralis dan juga menjelaskan teknik reduksi pada

kasus strangulasi. Stromeyer pada tahun 1559 memaparkan secara lengkap dimana

membedakan hernia inguinalis medialis dan lateralis, serta menganjurkan tidak perlu dilakukan

pemotongan testis pada operasi hernia. Awal abad 18 sampai abad 19 dapat diterangkan dan

didefinisikan anatomi regio inguinalis secara tepat dan jelas.1

Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. Menurut Abrahamson (1997),

pada usia anak- anak, ditemukan antara 10- 20 per 1000 kelahiran hidup. Di belahan dunia

bagian barat insiden hernia inguinalis pada usia dewasa bervariasi antara 10 % dan 15 %.

Sedangkan Zimmerson dan Anson cit Schwartz (1994), melaporkan kejadian hernia adalah 5

% dari populasi laki- laki dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki- laki

daripada wanita dengan perbandingan 12 : 1. Pada laki- laki umur 25- 40 tahun insidensinya

bervariasi antara 5- 8 %, sedangkan pada umur lebih dari 75 tahun mencapai 45 %. Tahun 1993,

Lichtenstein telah melaporkan lebih dari 700.000 kasus hernia inguinalis dilakukan operasi di

Amerika Serikat.1

Gambaran klinis

9

Pada umumnya pada orang dewasa keluhannya berupa benjolan dilipatan paha yang

timbul pada waktu mengedan,batuk,atau pada saat mengangkat beban berat, dan menghilang

waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha

biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu anak atau bayi sering gelisah, banyak

menangis, dan kadang kadang perut kembung,harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.1

Pada inspeksi,perhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha,skrotum,atau labia

dalam posisi berbaring dan berdiri.pasien diminta mengedan atau batuk,sehingga adanya benjolan

atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia,diraba

konsistensinya,dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat di reposisi.1

Patofisiologi

Secara patofisiologi, faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot

dinding di trigonum Hesselbach, hampir selalu menyebabkan hernia inguinalis direk atau hernia

inguinalis medialis. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada pria tua.

Hernia ini jarang, hampir tidak pernah mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi

hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Hernia inguinalis lateralis

menonjol dari perut dilateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar malalui

dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak, hernia lateralis

disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum

sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum.1

A. Klasifikasi Hernia

a. Hernia secara umum

1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu lubang

dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis atau defek

dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus. 1

2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut,

pinggang atau peritoneum.1

b. Hernia berdasarkan terjadinya

10

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada

semenjak pertama kali lahir.1

2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir, tetapi

hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir.1

c. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius

Yakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.

Tahap pertama mula – mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam

kanalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.

Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap

keempat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Ritcher atau total.1

2. Epigastrika

Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan hernia yang keluar

melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan processus xifoideus. Penderita

sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan

kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus esophagus.1

3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian

antero lateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan penonjolan

peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang lama. Factor

predisposisinya ialah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan

luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian tekanan

intra abdomen.1

4. Lumbalis

Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista illiaca, ada dua buah trigonum yaitu

trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan

trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (petit) yang

berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan

dipinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau ditepi cranial

dipanggul dorsal.1

11

5. Littre, hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia yang

mengandung divertikulum Meckel.1

6. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia Spieghel.1

7. Perienalis, merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar

panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder

setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau resesi rectum

secara abdominoperienal.1

8. Pantalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada

satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga

berbentuk seperti celana. 1

9. Diafragma.1

10. Inguinalia.1

11. Umbilical, merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang

masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdomen.

Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilikus yang hanya

tertutup peritoneum dan kulit.1

12. Paraumbilical merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah tepi cranial

umbilical, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang

terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.1

13. Femoralis yakni merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada

waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti

mengangkat barang atau ketika batuk. Pintu masuknya adalah annulus

femoralis dan keluar melalui fossa ovalis dilipatan paha. Batas – batas annulus

femoralis antara lain ligamentum inguinale di anterior, medial ligamentum

lacunare, posterior ramus superior ossis pubi dan muskulus peknitus beserta

fascia dan lateral m.illiopsoas beserta fascia locus minoris resistennya fascia

transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum cloquetti.1

d. Hernia menurut sifatnya/secara klinik

1. Hernia reponibel

12

Disebut begitu jika isi Hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau

mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada

keluhan nyeri.1

2. Hernia ireponibel

Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini disebut

juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan usus.1

Hernia inkarserata atau hernia strangulate. Hernia inkarserata berarti isi

kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai

akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia strangulata

terjadi gangguan vaskularisasi, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari

bendungan sampai nekrosis.1

3. Hernia Ritcher, bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.1

e. Hernia menurut jumlahnya

1. Hernia unilateral

2. Hernia duplek

a. Hernia menurut letak penonjolanya

1. Hernia inguinalis lateralis/indirek

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari

rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari

pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis

inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinlais

eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skortum, ini

disebut hernia skortalis. Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster

terletak anteromedial terhadap vas deferent dan struktur lain dalam tali

sperma.1

2. Hernia inguinalis medialis/direk

Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol

langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh

ligamentum inguinale.1

13

Komplikasi

Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat

tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu

besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra peritoneal (hernia geser atau hernia akreta). Disini

tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh

cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang

sederhana.1

Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Jepitan cincin hernia

akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi bendungan vena

sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi kedalam kantong hernia.

Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya

peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi

transudat berupa serosanguinus. Kalau isi hernis terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang

dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut.1

Pada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniorafi inguinal yang terbuka berbeda

antara 1% sampai 26% dengan banyak laporan yang tersusun dari 7% sampai I 2%. Kira-kira 700

ribu herniorafi inguinal yang terjadi setiap tahunnya, komplikasi yang muncul kira-kira 10% dari

orang-orang ini memiliki sebuah masalah yang cukup.5

Infeksi luka merupakan masalah yang sering dihadapi. Sebuah infeksi yang lebih dalam

dapat berdampak dalarn kernunculan kembali hernia. Kandung kemih dapat luka dengan cara saat

dasar saluran inguinal dibentuk kembali dan dilakukan untuk hernia pangkal paha. Jika rnungkin

melukai testis, vasdeferens, pembuluh darah atau syaraf’ illiohypogastrik, illioinguinal.5

Komplikasi intra operatif meliputi rnelukai atau pembedahan struktur sperma, luka

vaskular mernproduksi pendarahan, mengganasnya sakit atau pengharnbatan syaraf-syaraf, luka

visceral (biasanya perut atau kandung kemih). Komplikasi sistemik setelah operasi berhubungan

dengan suatu prosedur khusus dalam kemunculannya.5

Penatalaksanaan

14

a. Konservatif

Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh

lagi.6

1. Reposisi

Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia ke

dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan tekanan yang

lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis yang reponibel

dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang satu memegang lekuk yang

sesuai dengan pintunya (leher hernia diraba secara hati-hati, pintu dilebarkan),

sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi hernia melalui pintu tersebut.

Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalis irreponibel pada pasien yang

takut operasi. Caranya, bagian hernia dikompres dingin, penderita diberi penenang

valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan

memasukkan isi hernianya. Jika gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan

operasi pada hari berikutnya.6

2. Suntikan

Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan sklerotik

berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia

mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar lagi

dari cavum peritonei.6

3. Sabuk hernia

Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil dan

menolak dilakukan operasi. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan

menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga

harus dipakai seumur hidup.6

b. Operatif

15

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.1

1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum jelek.2

2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan lebih

dari 6 kilogram. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain

dengan dosis rnaksimum 200 cc .Jika digunakan anastesi lokal, digarnbarkan incisi

berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml xylocain 0,5 persen dengan

epinefrin.2

Operasi hernia ada 3 tahap

1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta mengembalikan

isi ke cavum abdominalis. 1

2. Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya pada

conjoint tendon.1

3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan

locus minnoris resistentiae.1

Operasi pada hernia inguinalis lateralis

Irisan kulit pada hernia inguinalis ini disebut inguinal incision, dua jari

cranial dan sejajar ligamentum inguinale mulai dari pertengahan. Dan ini sesuai

dengan anulus inguinalis internus. Panjang irisan tergantung dari besarnya hernia

(tergantung kebutuhan), biasanya 5-8 cm. Pada anastesi lokal dilakukan infiltrasi

procain kurang lebih tidak melebihi 20 cc. Setelah kulit dibuka, subkutis dan jaringan

lemak disiangi sampai tampak aponeurosis muskulus obliqus eksternus yang

merupakan dinding depan kanalis inguinalis. Kira-kira 2 cm cranial ligamentun

inguinale. Irisan ke medial sampai membuka anulus inguinalis eksternus.6

Di dalam kanalis inguinalis terdapat funiculus spermaticus dibungkus

muskulus cremaster. Otot ini disiangi sampai funikulus spermaticus kelihatan.

Funiculus dibersihkan atau dicanthol sampai ke lateral dengan kain kasa, dan kantong

16

peritoneum akan timbul di sebelah caudomedialnya. Kantong ini dijepit dengan dua

buah pinset sirurgik dan diangkat, kemudian dibuka dengan memperhatikan agar isi

hernia (usus) tidak terpotong. Kantong yang terbuka lalu dijepit dengan klem

Mickuliks sehingga usus tampak jelas. Kemudian usus dikembalikan ke cavum

abdominalis dengan rnelebarkan irisan pada kantong ke proksimal sampai leher

hernia. Sisa kantong sebelah distal dibiarkan dalam skrotum pada hernia yang besar

(karena bisa menimbulkan banyak pendarahan), sedang hernia yang kecil sisa

kantong tersebut dibuang. Kemudian leher dijahit ikat. Puntung ini kemudian

ditanamkan di bawah conjoint tendon dan digantungkan. Selanjutnya karena locus

minoris resistantiae masih ada, perlu dilakukan hernioplasty. 6

Hernioplasty ada bermacarn-macam menurut kebutuhannya:

1. Ferguson

Yaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari musculus obliqus

externus dan internus abdominis dan muskulus obliqus internus dan transversus

dijahitkan pada ligamenturn inguinale dan meletakkan funiculus spermaticus di

dorsal, kemudian aponeurosis muskulus obliqus externus dijahit kembali

sehingga tidak ada lagi kanalis inguinalis. 6

2. Bassini

Muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dijahitkan pada

ligamentum inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari muskulus

tadi tetapi dorsal dari aponeurosis muskulus obliqus eksternus sehingga kanalis

inguinalis kedua muskuli tadi memperkuat dinding belakang dari kanalis

inguinalis, sehingga locus minoris resistantiae hilang.6

3. Halstedt

17

Di lakukan untuk memperkuat atau menghilangkan locus minonis resistentiae.

Ketiga muskulus, muskulus obliqus eksternus abdominis, muskulus obliqus

internus abdominis, muskulus obliqus transversus abdominis, funikulus

spermatikus diletakkan di sub kutis. 6

4. Shouldice

Membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fascia transversalis dengan teknik

jahitan kontinyu. 2

Operasi pada hernia inguinalis medialis

Herniotomy pada hernia inguinalis medialis sama dengan teknik operasi hernia

inguinalis lateralis. Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan anulus

inguinalis eksternus. Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu menarik

muskulus obliqus abdominis internus dan muskulus transversus abdominis, serta

conjoint tendon lalu dijahitkan pada ligamentum cowperi atau pectineum lewat

sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.6

Prognosis

Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia. Prognosis

baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani.

Kesimpulan

Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan nyeri perut yang hebat

terdiagnosa hernia inguinalis direk.

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah, edisi 2. Jakarta: EGC; 2004.h. 706-20.

2. Sabiston. Buku Ajar Bedah, edisi 5. Jakarta: EGC; 2004.h. 228- 30.

3. Dunphy, Botsford. Pemeriksaan Fisik Bedah, edisi 6. Yogyakarta: Yayasan Essentia

Medika; 2006.h.145-6.

18

4. Gambar diunduh dari: http://trialx.com/g/Computerized_Axial_Tomography-1.jpg, 19

Mei 2013.

5. Sabiston, Lyerly. Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical Practice.

15nd ed. London: Saunders Company;2001.h.1.219-32.

6. Cameron, J. L. Terapi Bedah Mutakhir. edisi 6. Jakarta: Binarupa Aksara;2001.h. 709- 13.

19