HERNIA INGUINALIS DEXTRA REPONIBLE

HERNIA INGUINALIS DEXTRA REPONIBLEMuhammad Nugraha Madja13014101071DefinisiHernia adalah suatu penonjolan isi rongga atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding rongga yang bersangkutanHernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

KlasifikasiMenurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi :Hernia reponibleHernia irreponibleHernia InkarserataHernia strangulataHernia richter

Klasifikasi hernia yang dibagi berdasarkan letaknya, yaitu:Hernia inguinalis Hernia inguinalis medial (direk) Hernia inguinalis lateral (indirek)2. Hernia femoralis3. Hernia umbilikus4. Hernia epigastrika5. Hernia ventral/insisional6. Hernia skrotalis

Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapatDapat di jumpai pada segala usia dan lebih banyak pada laki-lakiKemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25%, dan bilateral 15 %Anak yang pernah operasi hernia pada waktu bayi mempunyai kemungkinan 16% menderita hernia kontralateral pada saat dewasa.

EtiologiPeningkatan tekanan di dalam rongga perut secara kronik, seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, asites, kehamilan dan kebiasaan sering mengangkat beban beratKelemahan otot dinding perut karena usia, malnutrisi, dan kerusakan dari saraf.Prosesus vaginalis yang terbuka dan anulus inguinalis yang cukup besarAkibat dari pembedahan sebelumnya

PatomekanismeHernia disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior dan disebut indirek karena keluar melalui dua saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis.Pada bayi baru lahir umumnya prosesus vaginalis telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi.Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin yang kuat, mengangkat barang-barang berat, dan mengejan.Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya jaringan tubuh yang menekan dinding rongga yang melemas dan keluar melalui defek tersebut. Gambaran klinisHernia inguinal sering terlihat sebagai tonjolan intermitten yang secara berangsur-angsur meningkat dalam ukuran dan menjadi ketidaknyamanan yang progresif dan persistenBenjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu istirahatPada bayi dan anak, benjolan yang hilang timbul dapat membuat anak sering gelisah, banyak menangis dan kadang perut kembungHernia harus dibedakan dengan hidrokel, testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untu membedakannya. Hidrokel bertransiluminasi, tetapi hernia tidak.

JenisReponibelnyeriObstruksiSakitToksikReponibel/bebasIrreponibel/akretaInkarserataStrangulata+-----+++--++--+++---++DiagnosisAnamnesaPada anamnesis penderita akan mengeluhkan adanya penonjolan dilipatan paha dengan atau tanpa disertai nyeri. Benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat dan menghilang pada waktu istirahat.Mempunyai riwayat pekerjaan sering mengangkat beban berat, batuk kronik, sering mengedan, dan hipertrofi prostat.

Pemeriksaan fisikPada inspeksi, benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Jari telunjuk diletakkan disisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas dengan batuk dapat teraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun ke dalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batukPemeriksaan Finger Test:1.Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.2.Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.3. Penderita disuruh batuk:- bila impuls diujung jari berartihernia inguinalis lateralis.- bila impuls disamping jarihernia inguinalis medialis.

Pemeriksaan Ziemen Test:1.Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).2.Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.3.Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada:jari ke 2 : hernia inguinalis lateralis.jari ke 3 : hernia ingunalis medialis.jari ke 4 : hernia femoralis.

Pemeriksaan Thumb Test:Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan Bila keluar benjolan berartihernia inguinalis medialis.Bila tidak keluar benjolan berartihernia inguinalis lateralis.

Pemeriksaan PenunjangPeningkatan leukositSerum elektrolit meningkatPEMERIKSAAN RADIOLOGISPemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia inkaserata dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal.CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator.

Diagnosa BandingKeganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testisPenyakit testis primer: varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic, undescenden testisAneurisma artery femoralisNodus limfatikusKista limfatikusKista sebaseaPsoas absesHematomaAscitesPenatalaksanaanTindakan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia ingunalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.Pengobatan konservatif hanya terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplasti.Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan jika ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinali. Hernioplasti lebih efektif mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi

Untuk mengurangi regangan berlebihan pada otot-otot yang dijahit. Dapat menggunakan pemasangan MESH. Pada teknik ini digunakan MESH protesis untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke ligamentum inguinale.KomplikasiIsi hernia dapat tercekik oleh cincin hernia pada hernia inkarserata yang dapat menimbulkan gejala obstruksi usus serta gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basaJepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia yang lama kelamaan akan menjadi udem dan menganggu peredaran darah jaringan (strangulasi)Bila telah strangulasi dapat terjadi gangren sehingga gambaran klinis menjadi toksik, demam, dan leukositosis serta nyeri hebat.Dapat juga dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal.PrognosisTergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia.Angka kekambuhan hernia ingunalis indirek setelah operasi 0,6-3 %. Pada hernia direk 1-28%.Penggunaan MESH dapat menurunkan resiko kekambuhan 50-75%LAPORAN KASUSIdentitas PasienNama : A.WUmur: 50 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPendidikan : SMPPekerjaan : SupirAlamat: Mopolo Esa jaga III, Kec. Ranoyapo, Kab. minahasa selatan, Sulawesi UtaraBangsa : IndonesiaAgama: Kristen ProtestanNo Rekam Medik: 43.88.06MRS:25 Februari 2014 jam 10:40 wita

AnamnesisKeluhan utama: Penderita datang dengan keluhan benjolan dilipatan paha kanan Riwayat penyakit sekarang : Penderita mengeluh timbul benjolan di daerah lipatan paha sebelah kanan sejak + 2 tahun lalu. Awalnya benjolan timbul di daerah lipatan paha sejak + 10 tahun yang lalu, semakin lama semakin membesar. Benjolan muncul pada saat penderita beraktivitas, batuk, mengedan atau mengangkat barang dan hilang pada saat beristirahat. Benjolan tidak disertai nyeri, mual (-), muntah (-), buang air besar dan buang air kecil biasa. Pasien mempunyai riwayat pekerjaan sering mengangkat beban berat. Pasien kemudian datang ke poli bedah RSUP Prof. Dr. R.D Kandou Malalayang dan disarankan untuk operasi elektif oleh dokter.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat hipertensi 5 tahun yang lalu, pasien tidak teratur minum obat. Riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, dan kencing manis disangkal penderita.Riwayat KeluargaHanya penderita yang sakit seperti ini dalam keluarga. Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan LingkunganPenderita memiliki kebiasaan mengangkat beban berat saat bekerja. Penderita tinggal di rumah semi permanen 1 lantai beratap seng, lantai semen, dinding tripleks. Rumah di huni oleh 6 orang yang terdiri dari 3 orang dewasa, dan 3 orang anak. WC dan kamar mandi di luar rumah.Sumber air minum : SumurSumber penerangan listrik : PLNPenanganan sampah : Dibuang pada tempat pembuangan sampah dan dibakar

Skor IPSS (International Prostate Symptom Score)Nilai IPSS:1-7 Ringan8-19 Sedang20-35 BeratTidak pernahKurang dari sekali dalam lima kaliKurang dari setengahKadang-kadang sekitar (50%)Lebih dari setengahHampiSelaluSkor anda1. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda merasa tidak lampias saat selesai berkemih?01234512. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda harus kencing dalam waktu kurang dari 2 jam setelah selesai berkemih?01234513. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda mendapatkan bahwa kencing anda terputus-putus?01234514.. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda mendapatkan bahwa anda sulit menahan kencing?01234515. Selama sebulan terakhir, seberapa sering pancaran kencing anda lemah?01234516. Selama sebulan terakhir, seberapa sering anda harus mengedan untuk mulai berkemih?0123451_1 kali2 kali3 kali4 kali>5 kali7. Selama sebulan terakhir seberapa sering anda harus bangun untuk berkemih sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari?0123451Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik UmumKeadaan Umum: CukupKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 140/80 mmHgNadi : 84 x/menit Respirasi: 22 x/menitSuhu: 36,7CGCS: E4V5M6Berat Badan: 67 kgTinggi Badan: 167 cm

KepalaSimetris, konj. anemis -/-, skl. Ikterik -/- Telinga normal, sekret -/-Hidung normal septum intak, sekret -/- Gigi karies -/-. Tonsil T1/T1 hiperemis -/-, faring hiperemis -/-.Leher Trakea letak tengah. Pembesaran KGB (-)DadaSimetris (N), stem fremitus kiri = kanan, Jantung : BJ I dan II (N), bising jantung (-)Paru-paru : SP vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

AbdomenInspeksi: datarAuskultasi: bising usus (+) normalPalpasi: lemas, nyeri tekan (-)Perkusi: timpaniGenitalia Regio Ingunalis dekstra : Inspeksi : benjolan (+) uk. + 6 x 4 cm, batas tidak tegas, transluminasi test (-)Palpasi : massa (+), konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), kedua testis teraba

Rectal ToucherTSA cekat, ampula kosong, mukosa licin, pole atas tidak teraba, NT (-)Sarung tangan: feses (+), lendir (-), darah (-)Anggota gerakEdema pada kedua tungkai tidak ada, varises tidak ada.RefleksRefleks fisiologis positif normal, tidak terdapat refleks patologis.Kulit Turgor kulit (+) normal.

Pemeriksaan Laboratorium (16 Februari 2015)HematologiMCH:28,8 pgMCHC: 33,3 g/dlMCV : 86,4 flLeukosit: 13.300/mm3Eritrosit: 5,65x106/mm3Hemoglobin: 16,3 gr/dLHematokrit : 48,8 %Trombosit: 300 x103/mm3Kimia darahGDS: 110 mg/dlCreatinin : 1,2 mg/dlUreum: 16 mg/dlNatrium : 144 mmol/LKalium: 3,85 mmol/LChlorida: 112 mmol/L SGOT : 17 mg/dL SGPT: 15 mg/dL

RESUME MASUKLaki-laki, 50 thn datang ke RSUP prof Kandou 25 Feb 2015 dengan keluhan benjolan dilipatan paha kanan sejak + 2 thn yang lalu. Awalnya benjolan timbul di daerah lipatan paha yang semakin lama semakin turun dan membesar. Benjolan muncul pada saat beraktivitas dan hilang pada saat beristirahat. Benjolan tidak disertai nyeri, mual (-), muntah(-). BAB dan BAK normalDIAGNOSA KERJAHernia inguinalis lateral dextra reponible + LUTS ringanSIKAP/ TERAPI/ RENCANARencana Herniotomy + MESH.Amlodipine 5mg 1-0-0

FOLLOW UP RUANGAN26 Februari 2015S: Benjolan di lipatan paha kananO: Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 140/80 mmHg Nadi: 84 x/menit Respirasi: 22 x/menit Suhu badan: 36,6 CStatus lokalis :Regio Ingunalis dekstra Inspeksi : benjolan (+) ukuran + 6 x 4 cm, batas tidak tegasPalpasi : massa (+) konsistensi kenyal, NT (-), kedua testis terabaA: Hernia inguinalis lateralis dextra reponibelP: Rencana operasi herniotomi +MESH Amlodipine 5mg 1-0-0

27 Februari-1 Maret 2015Sama seperti tanggal 26 Februari 201502 Maret 2015 Maret 2015S: Benjolan di lipatan paha kanan sampai buah zakarO: Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi: 80 x/menit Respirasi: 20 x/menit Suhu badan: 36,5 CStatus lokalis :Regio Ingunalis dekstra Inspeksi : benjolan (+) ukuran + 6 x 4 cm, batas tidak tegasPalpasi : massa (+) konsistensi kenyal, NT (-), kedua testis terabaA: Hernia inguinalis lateralis dextra reponibelP : Rencana operasi herniotomi +MESH hari ini Amlodipine 5mg 1-0-0

Laporan operasiPenderita dalam posisi tidur terlentang (supine) dan dilakukan spinal anestesi A dan Antiseptik lapangan operasi Pemasangan doek steril untuk mempersempit lapangan operasiDilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikumInsisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus Abdominis Eksternus)Aponeurosis MOE dibuka secara tajamFunikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita dan kantong hernia diidentifikasi. Isi kantung hernia dimasukan kembali ke dalam rongga abdomen, Perdarahan dirawat, dilakukan herniotomi lanjut pemasangan MESH difiksasi pada tubekulum pubikum, conjoint tendon dan sekitar anulus internus. Kontrol perdarahan; cuci dengan cairan NaCl 0,9% Luka operasi ditutup lapis demi lapis dijahit dengan benang plain catgut 4/0 cuttingOperasi selesai

Operasi mulai : 12.00 WITAOperasi selesai :13.45 WITALama operasi : 1 jam 45 MKU post Operasi: T: 130/80 mmHg, N: 80 x/m, R: 24 x/m, S; 36,8oCPerdarahan : 50 ccDiuresis : 80 ccDiagnosa Post Op : Post herniotomi + MESH ec. hernia inguinalis lateralis dextra reponible

Terapi: IVFD RL : D5% : Aminofluid = 1:1:1 20 gtt/menitCeftriaxone 1gr 2 x 1 IV Ranitidine 1 mg 3 x 1 amp IVKetorolac 1 mg 3 x 1 amp IVVitamin C 3 x 1 amp IV Vitamin K 1x1 IM Asam Traneksamat 3x500mg IVCek DL 2 jam post operasi Puasa sampai bising usus (+)Hasil Laboratorium 2 jam post operasi

Hasil laboratorium 02 Maret 2015HematologiMCH: 31,6 pgMCHC: 36 g/dlMCV : 87,7 flLeukosit: 16.500/mm3Eritrosit: 4,81 x106/mm3Hemoglobin: 15,2 gr/dLHematokrit: 42,2 %Trombosit: 283 x 103/mm3Kimia darahGDS: 117 mg/dlCreatinin : 1,0 mg/dlUreum : 20 mg/dlNatrium: 141 mmol/LKalium : 3,7 mmol/LChlorida : 110 mmol/L

Follow up ruangan post operasi03 Maret 2015S : nyeri luka operasi (+) BAB (-), Flatus (+)O : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis TD : 130/80 mmHgNad: 84 x/m Respirasi: 22 x/mSuhu: 36,7 C Abdomen :Inspeksi : datarPalpasi : lemas, nyeri tekan (-)Auskultasi : BU (+) Perkusi : tympani Status lokalis :R. Ingunalis dekstra : Luka operasi terawat tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), Verban (+), nyeri (+) darah (-) pus (-)A : Post herniotomi + MESH ec. Hernia inguinalis lateralis dextra reponible (H1)P : - IVFD RL : D5% : Aminofluid = 1:1:1 20 gtt/menit - Ceftriaxone 1gr 2 x 1 IV - Ranitidine 1 mg 3 x 1 amp IV - Ketorolac 1 mg 3 x 1 amp IV - Vitamin C 3 x 1 amp IV - Vitamin K 1x1 IM - Asam Traneksamat 3x500mg IV - Rawat luka - Diet lunak

4 Maret 2015S : nyeri luka operasi (+) BAB (+), Flatus (+)O : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 130/70 mmHgNadi: 80 x/menit Respirasi: 22 x/menitSuhu badan: 36,7 CAbdomen :Inspeksi : datarPalpasi : lemas, nyeri tekan (-)Auskultasi : BU (+) Perkusi : tympani Status lokalis :R. Ingunalis dekstra : Luka operasi terawat tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (+), Verban (+), nyeri (+) darah (-) pus (-)A: Post herniotomi + MESH ec. hernia inguinalis lateralis dextra reponible (H2)P: - IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit - Ceftriaxone 1gr 2 x 1 IV - Ranitidine 1 mg 3 x 1 amp IV - Ketorolac 1 mg 3 x 1 amp IV - Rawat luka5 Maret 2015S : -O : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentisTekanan darah : 130/80 mmHgNadi: 84 x/menit Respirasi: 20 x/menitSuhu badan: 36,4 CAbdomen :Inspeksi : datarPalpasi : lemas, nyeri tekan (-)Auskultasi : BU (+) Perkusi : tympani Status lokalis :R. Ingunalis dekstra : Luka operasi terawat dan kering tertutup verband, rembesan darah (-), nyeri (-), Verban (+), nyeri (-) darah (-) pus (-)A: Post herniotomi + MESH ec. hernia inguinalis lateralis dextra reponible (H3)P: -Aff infus - Cefixime 500mg 2x1 tab - Asam mefenamat 3x1 tab - rawat luka - rawat jalanPEMBAHASAN