HERNIA INGUINALIS LATERALIS

I. PENDAHULUAN

Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah

appendisitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status

kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya

dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi. Dari

keseluruhan jumlah operasi di Perancis tindakan bedah hernia sebanyak 17,2 % dan

24,1 % di Amerika Serikat. 1

Hernia inguinalis sudah dicatat sebagai penyakit pada manusia sejak tahun

1500 sebelum Masehi dan mengalami banyak sekali perkembangan seiring

bertambahnya pengetahuan struktur anatomi pada regio inguinal.1

Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk

memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis

inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia

ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua

pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.

Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia

femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Perbandingan antara pria dan

wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi

oleh umur. 1

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga

pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan

hernia penting.

2. DEFINISI

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan

sebagai suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah

(defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat

dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah

inguinal.1

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)

dan Hernia Ingunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut tentang hernia

ingunalis lateralis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia

indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain

hernia indirek nama yang lain adalah Hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan

miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri

mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasa epigastrica inferior.

Hernia inguinalis lateralis (HIL) terjadi disebabkan kelainan kongenital meskipun ada

yang didapat.3

Tabel.1. Perbedaan HIL dan HIM.3

Tipe Deskripsi Hubungan

dengan vasa

epigastrica

inferior

Dibungkus

oleh fascia

spermatica

interna

Onset biasanya

pada waktu

Hernia

ingunalis

lateralis

Penojolan

melewati cincin

inguinal dan

biasanya

merupakan

kegagalan

penutupan cincin

ingunalis interna

Lateral Ya Congenital

dan bisa pada

waktu dewasa.

pada waktu

embrio setelah

penurunan testis

Hernia

ingunalis

medialis

Keluarnya

langsung

menembus fascia

dinding abdomen

Medial Tidak Dewasa

Hernia Inguinalis Hernia Inguinalis

Medialis Lateralis

3. KLASIFIKASI

Casten membagi hernia menjadi tiga tahapan, yaitu:3

Stage 1 : hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Stage 2 : hernia direk dengan pembesaran atau distorsi cincin interna.

Stage 3 : semua hernia direk atau hernia femoralis.

Klasifikasi menurut Halverson dan McVay, hernia terdapat terdapat 4 kelas:3

Kelas 1 : hernia indirek yang kecil.

Kelas 2 : hernia indirek yang medium.

Kelas 3 : hernia indirek yang besar atau hernia direk.

Kelas 4 : hernia femoralis.

Sistem Ponka membagi hernia menjadi 2 tipe:3

1. Hernia Indirek

hernia inguinalis indirek yang tidak terkomplikasi.

hernia inguinalis indirek sliding.

2. Hernia Direk

suatu defek kecil di sebelah medial segitiga Hesselbach, dekat tuberculum

pubicum.

hernia divertikular di dinding posterior.

hernia inguinalis direk dengan pembesaran difus di seluruh permukaan segitiga

Hesselbach

Gilbert membuat klasifikasi berdasarkan 3 faktor:3

1. Ada atau tidak adanya kantung peritoneal.

2. Ukuran cincin interna.

3. Integritas dinding posterior dan kanal.

Gilbert membagi hernia menjadi 5 tipe. Tipe 1, 2, and 3 merupakan hernia indirek,

sedangkan tipe 4 and 5 merupakan hernia direk.

- Hernia tipe 1 mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin interna

yang berdiameter < 1cm.

- Hernia tipe 2 (hernia indirek yang paling sering) mempunyai kantung

peritoneal yang melewati cincin interna yang berdiameter ≤ 2 cm.

- Hernia tipe 3 hernia mempunyai kantung peritoneal yang melewati cincin

interna yang berdiameter > 2 cm. Hernia tipe 3 sering menjadi hernia komplit

dan sering menjadi sliding hernia.

- Hernia tipe 4 mempunyai robekan dinding posterior atau defek posterior

multipel. Cincin interna yang intak dan tidak ada kantung peritoneal.

- Hernia tipe 5 merupakan hernia divertikuler primer. Pada hernia ini tidak

terdapat kantung peritoneal.

Nyhus membuat klasifikasi berdasarkan ukuran cincin interna dan integritas dinding

posterior, meliputi:3

Tipe 1 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang normal.

Tipe 2 adalah hernia indirek dengan cincin interna yang membesar.

Tipe 3a adalah hernia inguinalis indirek.

Tipe 3b adalah hernia indirek yang menyebabkan kelemahan dinding posterior.

Tipe 3c adalah hernia femoralis.

Tipe 4 memperlihatkan semua hernia rekuren.

4. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi

diyakini ada tiga penyebab, yaitu:2

1.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.

Overweight

Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan

Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan

saluran kencing

Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus

Batuk yang kronis disebabkan infeksi, bronkitis, asma, emfisema,

alergi

Kehamilan

Ascites

2. Adanya kelemahan jaringan /otot.

3. Tersedianya kantong.

5. PATOFISIOLOGI

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior

gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding

abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus

vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral

gubernaculums bilateral. Pada pria, testis awalnya retroperitoneal dan dengan

processus vaginalis, testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum

disebabkan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih

dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih

banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior

menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal

yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis

yang dikenal dengan tunika vaginalis.

Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis

lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi

tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus

vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis

proseccus vaginalisnya menutup.5

Proses Terjadinya Hernia Inginalis Lateralis

6. ANATOMI

Keberhasilan operasi hernia inguinal tergantung akan pengetahuan tentang

dinding abdomen,kanalis inguinalis dan lapisan-lapisan dinding abdomen.

Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri

atas lapisan miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai

nama penemunya sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dalam bukunya

Skandalakis (1995), dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari susunan multi

laminer dan seterusnya.

Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan:

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak.

Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian

superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,

perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke

arah penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau

lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang

ditemui.

4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale

(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus

eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis.,

Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan

dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.

Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada

ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis

femoralis.2

5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita.

6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx

inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum

pectinea

(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis.

8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak.

9. Peritoneum

10. Superfisial dan deep inguinal ring. 5

Lapisan-lapisan Dinding Abdomen

Bagian bagian dari hernia 7

a. Pintu hernia adalah lapisan-lapisan dinding perut dan panggul. Hernia dinamai

berdasarkan dari pintunya

b. Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus

dan basis

c. Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang

4 cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi

kanalis inguinalis adalah:

- Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3

lateralnya muskulus obliqus internus.

- Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang

bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian

lateral.

- Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding

posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan

fasia transversal.

- Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan

muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.

- Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Canalis Inguinalis

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini

merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan

“V” dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah

pada bagian atas muskulus transversus abdominis, iliopublik tract dan

interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior di

bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada

aponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka

ke arah inferior dan medial. 8

d. Isi kanalis inguinalis pria :10

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna

2. Arteri diferential

3.Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia:

1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus

obliqus internus dan fasia otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

f. Selubung hernia merupakan lapisan –lapisan yang menyelubungi hernia.

Fruchaud Myopectineal Orifice

Daerah ini dibatasi oleh ligamentum inguinalis, pada bagian posterior dibatasi

oleh traktus iliopubis.Bagian medial dibatasi oleh bagian lateral musculus rectus

abdominis.Bagian superior dibatasi oleh lengkungan serabut otot abdominis

transversus dan otot obliquus internus, pada bagian lateral bebatas dengan musculus

iliopsoas dan bagian inferior oleh ligamentum cooper.Lubang ini ditembus oleh

funiculus spermaticus, dan bagian bawah oleh pembuluh darah vena dan arteri

femoralis. Lubang myopectineal dilindungi oleh aponeurosis transversus abdominis

dan fascia transversalis

7. GEJALA DAN TANDA KLINIK

7.1. Gejala

Pasien mengeluh ada tonjolan di lipat paha, pada beberapa orang adanya nyeri

dan membengkak pada saat mengangkat atau ketegangan. Seringnya hernia

ditemukan pada saat pemeriksaan fisik misalnya pemeriksaan kesehatan sebelum

masuk kerja. Beberapa pasien mengeluh adanya sensasi nyeri yang menyebar

biasanya pada hernia ingunalis lateralis, perasaan nyeri yang menyebar hingga ke

scrotum. Dengan bertambah besarnya hernia maka diikuti rasa yang tidak nyaman

dan rasa nyeri, sehingga pasien berbaring untuk menguranginya.11

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit

dibandingkan hernia ingunalis lateralis dan juga kemungkinannya lebih berkurang

untuk menjadi inkarserasi atau strangulasi.11

7.2. Tanda

Pada pemeriksaan hernia pasien harus diperiksa dalam keadaan berdiri dan

berbaring dan juga diminta untuk batuk pada hernia yang kecil yang masih sulit untuk

dilihat. Kita dapat mengetahui besarnya cincin eksternal dengan cara memasukan jari

ke annulus jika cincinnya kecil jari tidak dapat masuk ke kanalis inguinalis dan akan

sangat sulit untuk menentukan pulsasi hernia yang sebenarnya pada saat batuk. Lain

halnya pada cincin yang lebar hernia dapat dengan jelas terlihat dan jaringan tissue

dapat dirasakan pada tonjolan di kanalis ingunalis pada saat batuk dan hernia dapat

didiagnosa.8

Perbedaan hil dan him pada pemeriksaan fisik sangat sulit dlakukan dan ini

tidak terlalu penting mengingat groin hernia harus dioperasi tanpa melihat jenisnya.

Hernia ingunalis pada masing-masing jenis pada umumnya memberikan gambaran

yang sama .hernia yang turun hingga ke skrotum hampir sering merupakan hernia

ingunalis lateralis.8

Pada inspeksi, saat pasien berdiri dan tegang, pada hernia direct kebanyakan

akan terlihat simetris, dengan tonjolan yang sirkuler di cicin eksterna. Tonjolan akan

menghilang pada saat pasien berbaring.8

Pada palpasi, dinding posterior kanalis ingunalis akan terasa dan adanya

tahanan pada hernia inguanalis lateralis. Sedangkan pada hernia direct tidak akan

terasa dan tidak adanya tahanan pada dinding posterior kanalis ingunalis. Jika pasien

diminta untuk batuk pada pemeriksaan jari dimasukan ke annulus dan tonjolan terasa

pada sisi jari maka itu hernia direct. Jika terasa pada ujung jari maka itu hernia

ingunalis lateralis. Penekanan melalui cincin interna ketika pasien mengedan juga

dapat membedakan hernia direct dan hernia inguinalis lateralis. Pada hernia direct

benjolan akan terasa pada bagian depan melewati Trigonum Hesselbach’s dan

kebalikannya pada hernia ingunalis lateralis. Jika hernianya besar maka perbedaan

dan hubungan secara anatomi antara cincin dan kanalis inguinalis sulit dibedakan.

Pada kebanyakan pasien, jenis hernia inguinal tidak dapat ditegakkan secara akurat

sebelum dilakukan operasi.8

8. KOMPLIKASI

Hernia inkarserasi :

Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri dan tegang

Tidak dapat direposisi

Adanya mual ,muntah dan gejala obstruksi usus.

Hernia strangulasi :

Gejala yang sama disertai adanya infeksi sistemik

Adanya gangguan sistemik pada usus.11

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9.1. Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

- Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

- Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi

dehidrasi.

- Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius

yang menyebabkan nyeri lipat paha.8

9.2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha

atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8

Pada pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu

adanya suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction

of Hernia En Masse.Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan

kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian

reduction of hernia en masse :

1.Retropubic

2.Intra abdominal

3.Pre peritoneal

4.Pre peritoneal locule

10. PENATALAKSANAAN HERNIA

Penanganan DI IGD

- Mengurangi hernia.

- Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien

harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.

- Menurunkan tegangan otot abdomen.

- Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.

- Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20° terhadap hernia

inguinalis.

- Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan

menimbulkan proses analgesia.

- Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral

(seperti kaki kodok)

- Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang

berlanjut selama proses reduksi penonjolan

- Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu

mengembalikan hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan

menyebabkan hernia keluar dari pintu hernia.

- Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaan

- Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dan analgetik yang adekuat dan

posisikan Trendelenburg, dan kompres dingin selama 20-30 menit.7

Konsul bedah jika :

- Reduksi hernia yang tidak berhasil

-Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk

Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada beberapa kontraindikasi .

Penanganan ini untuk semua pasien tanpa memandang umur inkarserasi dan

strangulasi hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.

Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi

kesehatan saat dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat

dilakukan. Operasi yang cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.

Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih baik apabila dilakukan

penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko

infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.

Karena kemungkinan terjadinya inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia

maka operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi

hernia inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan

di beri analgetik dan obat sedasi untuk relaksasikan otot-otot.

Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak

ada gejala strangulasi.

Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus

masih hidup, ada tanda-tanda leukositosis.

Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

Indikasi operasi :

- Hernia inguinalis lateralis pada anak-anak harus dilakukan secara operatif tanpa

penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata,

strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya

peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif.

- pada pria dewasa, dilakukan operasi elektif atau cito terutama pada keadaan

inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat (Robaeck-Madsen,

Gavrilenko) bahwa lebih baik melakukan operasi elektif karena angka mortalitas, dan

morbiditas lebih rendah jika dilakukan operasi cito.

1. Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan

tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan

menetap sampai terjadi reposisi

- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,

pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak

boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

- Bantal penyangga, bertujuan untuk menahan hernia yang telah direposisi dan harus

dipakai seumur hidup. Namun cara ini sudah tidak dianjurkan karena merusak kulit

dan otot abdomen yang tertekan, sedangkan strangulasi masih mengancam

2. Operatif

-Anak-anak Herniotomy :

Karena masalahnya pada kantong hernia,maka dilakukan pembebasan kantong hernia

sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan

lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu

dipotong.

Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat

direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

-Dewasa Herniorrhaphy :

Perawatan kantung hernia dan isi hernia

Penguatan dinding belakang (secara Bassini, Marcy Ferguson, Halsted

/ Kirchner, Lotheissen-Mc Vay (Cooper’s ligament repair), Shouldice,

Tension free herniorrhaphy)

Berliner repair

The Lichtenstein repair

The Wilkinson Technique

Abrahamson Nylon Darn Repair

Lichtenstein Plastic Screen Reinforcement

Klasifikasi dan terapi menurut Gilbert tipe I-IV

Rutkow Mesh-plug hernioplasty

Rives Prosthetic Mesh Repair

Stoppa Gerat Prosthetic for Reinforcement of the Visceral Sac

Minimally Invasive Surgery (Laparoscopy)

TAPP = Trans Abdominal Pre Peritoneal

TEP = Total Extra Peritoneal

11. TEKNIK-TEKNIK OPERASI HERNIA

Tujuan operasi adalah menghilangkan hernia dengan cara membuang kantung dan

memperbaiki dinding abdomen.

11.1. Operasi Hernia Ingunalis Lateralis

Incisi 1-2cm diatas ligamentum inguinal sehingga tembus searah dengan

seratnya, sayatan diperluas dari lateral ingá cincin interna sampai tuberculum

pubicum. Pisahkan dan ligasi vena dari jaringan subkutan.12

Pada saat ini, aponeurosis oblikuus eksternus akan terlihat dengan serat

berjalan ke bawah ke arah medial. Insisi aponeurosis searah dengan arah seratnya,

kemudian ditarik dengan hak. Gunakan forceps untuk mengangkat dan meretraksi

ujungnya, sambil insisi diperluas melewati sayatan. Cari nervus inguinal dan lindungi

selama operasi selama operasi dengan menjauhkan dari lapangan operasi.12

Kemudian sayat secara tumpul, keluarkan spermatic cord bersamaan dengan

kantung hernia yang merupakan satu massa dan masukkan jari di sekelilingnya.

Amankan massa dengan menggunakan gauze. Dan menggunakan sayatan tajam dan

tumpul, pisahkan kantung dari cord (vasa deferen dan pembuluh darah) lapis demi

lapis.12

Perluas sayatan hingga leher kantung tepat di cincin interna, sehingga terlihat

lapisan peritoneal fat. Buka kantung diantara dua pasang forcep kecil, dan periksa

rongga abdomen dengan jari hingga membuka.12

Terus putar kantung untuk memastikan isinya kosong. Lehar diikat dengan

benang 2/0, tahan ikatannya, dan kantung dieksisi.12

Perhatikan punctum untuk memastikan ikatannya cukup kuat. Ketika

ikatannya dipotong, maka punctum masuk ke dalam cincin dan tidak terlihat.

Tujuan dari prosedur Bassini adalah untuk memperkuat dinding posterior. Dengan

cara menjahitkan M. transversus abdominis dan aponeurosis M. obliquus abdominis

internus atau conjoint tendon ke ligamentum inguinal. Prosedur ini juga

menyempitkan cincin interna.

Mulai perbaikan dengan menggunakan benang no.1. Jahitan silang harus

dimasukkan melewati ligamentum inguinalis pada jalur yang berbeda dengan arah

serat, serat dirawat terpisah sepanjang garis ligamentum. Masukkan jahitan silang

pertama ke ligamentum pectineal.12

Masukkan jahitan berikutnya melalui conjoined tendon dan ligamentum inguinal,

teruskan ke arah lateral untuk memasukkan jahitan silang pada bagian ini. Tinggalkan

jahitan silang tanpa diikat sehingga semuanya masuk.12

Kemudian jahitan silang didekatkan ke cincin sebelum jahitannya diikat, dan

harus masih bisa dilalui ujung jari melewati cincin sepanjang cord. Kemudian ikat

jahitan dimulai dari tengah dan potong ujungnya.12

Dan terakhir, tambahkan tegangan sehingga cincin interna masih bisa dilalui

ujung jari.12

Tutup aponeurosis obliquus eksterna secara kontinyus dengan chromic cat gut

0.Jahit kulit secara interrupted 2.0.12

Operasi Hernia Inguinalis Lateralis

11.2. Teknik Operasi Hernia

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu

1. Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya

melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.

2. Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara

conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord

diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus

eksterna.

Teknik Operasi Bassini

3. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord

kebalikannya cara Bassini.

Teknik Operasi Halsted

4. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint

tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.12

Teknik Operasi Mc Vay

5. Shouldice

Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice adalah Bassini

multi layer, Adapun tahapan hernioplasty menurut Shouldice:

Langkah pertama:

Setelah dilakukan incisi garis kulit sampai fasia, dengan preparasi

saraf ilioinguinal dan iliohipogastrika, bebaskan funikulus dari fasia

transversalis sampai ke cincin interna, membuang kantong dan ligasi setinggi

mungkin.2

Dilanjutkan dengan memotong fasia transversalis dan membebaskan

lemak pre peritoneal. Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding

belakang inguinal dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah

fasia ke bagian belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris

dengan jarak 2-4 mm.2

Langkah berikutnya dilakukan rekonstruksi dinding belakang inguinal

dengan jahitan jelujur membuat suatu flap dari tepi bawah fasia ke bagian

belakang flap superior, usahakan titik jahitan tidak segaris dengan jarak 2-4

mm.12

Bagian flap superior yang berlebih dijahitkan kembali pada lapisan

dibawahnya dengan jelujur membentuk lapisan ke dua .Demikian seterusnya

dengan menjahit tendon konjoin ke ligamentum inguinal membentuk lapisan

ke tiga. Kemudiaan penjahitan aponeorosis obliqus eksterna membentuk

lapisan ke empat. 12

Lichtenstein Tension free

Tehnik pemasangan mesh pada Lichtenstein seperti berikut (Wexler, 1997) :

1. Dilakukan terlebih dahulu herniotomi.

2. Letakkan bahan mesh ukuran 10x5 cm diletakkan di atas defek, disebelah bawah

spermatik kord.

3. Dilakukan penjahitan dengan benang non absorbsi 3-0 ke arah :

- Medial : perios tuberkulum pubikum.

- Lateral : melingkari spermatik kord.

- Superior : pada konjoin tendon.

- Inferior : pada ligamentum inguinal. 12

Karena penjahitan pada tehnik Shouldice dilakukan cara jelujur tidak terputus

pada titik yang berbeda garisannya menyebabkan tarikan yang terjadi menyebar dan

terdistribusi dibanyak titik sehingga rasa nyeri menjadi tidak dominan disatu tempat.

Hal inilah yang menyebabkan keluhan rasa nyeri pasca operasi menjadi lebih ringan

dibanding tehnik konvensional lainnya.12

Penggunaan material sintetis sebagai penutup defek miopektineal dinding

belakang kanalis inguinal memerlukan persyaratan tertentu, prostesis yang dipakai

harus cukup kuat sebagai penyangga, tidak bersikap alergen, mempunyai potensi

untuk menimbulkan respon inflamasi dan cepat berintegrasi dengan jaringan

sekitar.Agar integrasi menjadi solid, prostesis berupa anyaman yang berpori sehingga

jaringan tumbuh diantara pori-pori tersebut. Polypropylene mesh dikategorikan

memiliki sifat tersebut serta mampu bersifat permanen sehingga tidak diperbolehkan

kontak langsung dengan organ visera karena akan menimbulkan perlengketan serta

obstruksi atau pembentukan fistula. Saat ini polypropylen mesh dipilih sebagai

prostesis baku dalam petatalaksanaan hernio plasty.6

Hernioplasty dengan polypropylene mesh mencegah terjadinya peregangan

sewaktu rekonstruksi dinding belakang kanalis inguinal sehingga perasaan nyeri

pasca operasi dapat berkurang dengan nyata. Diikuti pemulihan dan kembali kepada

aktivitas rutin yang lebih dini, serta pencegahan rekurensi jangka panjang. Pemulihan

dan kemampuan kerja setelah operasi ternyata sangat dipengaruhi oleh rasa sakit

(Callesen, 1999). Bax (1999) melaporkan dengan polypropylene mesh lebih dari 60%

pekerja kasar dan lebih dari 90% pekerja kantoran telah dapat bekerja dalam 10 hari.

Ismail (2000) melaporkan 74 % penderita telah kembali mengemudikan mobil dalam

10 hari, 49 % diantaranya dalam 7 hari.6

Untuk mencegah rekurensi jangka panjang penggunaan material harus cukup

lebar untuk menutup seluruh defek miopektineal (dengan ukuran 10 x 5 cm), tidak

terjadi lipatan-lipatan, melingkari bagian dari spermatik kord di daerah kanalis

inguinal interna.6

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of

Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

3. Inguinal Hernia: Anatomy and Management

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

4. Manthey, David. Hernias .2007.

http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm

5. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

6. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html

7. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia-Symptoms

8. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall.

Current Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc

Graw-Hill. 783-789.

9. http://www.webmed.com/digestive-disorders/tc/Inguinal-Hernia

10. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New

York. WB Saunders Company. 795-801

11. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital.

Switzerland. WHO. 151-156.

12. Zinner, Michael J. 2001. Hernias. Maingot’s Abdominal Operation. Volume

1. Tenth edition. New York. Mc Graw-Hill. 479-525.