REFERAT
HERNIA INGUINAL
DISUSUN OLEH :
FRANSISKA SEPDAHLIA
I11109058
STASE BEDAH RS BHAYANGKARA ANTON SOEDJARWO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2015
1
A. DEFINISI HERNIA
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkuan pada
hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari
bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin,
kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau
kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh
peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis
Lateralis (HIL) dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis
mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak
langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang
lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang berjalan miring dari
lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri mempunyai
arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior.
Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital
1 R.Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta. EGC. Hal 700.
Gambar 1. Lokasi terjadinya hernia
2
meskipun ada yang didapat.8. Hernia inguinalis medialis (HIM) atau hernia
direk hampir selalu disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen
kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach.2
B. EPIDEMIOLOGI
Tujuh puluh lima persen hernia pada dinding abdomen terjadi pada
daerah lipat paha. Resiko terjadinya hernia inguinal ini pada laki-laki 27%
dan pada wanita 3%.3 Lima puluh persen dari hernia inguinal bersifat
indirect dengan rasio laki-laki dengan perempuan adalah 7:1 dengan lokasi
dominan dibagian kanan. Dua puluh lima persen bersifat direct yang mana
pada hernia ini kejadian hernia inguinal sebesar 3%, dan rasio lokasi
bagian kiri dan kanan adalah 4,5 : 1. Sekitar 14% adalah hernia umbilikal.
Sekitar 10% hernia insisional atau ventral (laki-laki : perempuan adalah 2 :
1). Dan hanya 3-5% hernia femoral.4
Tabel 1. Distribusi hernia berdasarkan jenis hernia dan jenis kelamin.5
Jenis Hernia Laki-laki Perempuan Rasio
Indirect 54% 33% 1,6 : 1
Direct 27% 2% 13,5 : 1
Kombinasi 8% 3% 2,6 : 1
Femoral 3% 11% 1 : 3,6
Tabel 2. Prevalensi hernia inguinal berdasarkan umur.6
Umur 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 +Current prevalence (%)
12 15 20 26 29 34
Lifetime prevalence (%)
15 19 28 34 40 47
2 Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-293 Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York. Mc Graw-Hill. Page 1495.4 Rather, AA. 2014. Abdominal Hernias. Medscape. Di akses pada tanggal 6 Januari 2014. Di unduh dari http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview#a0156. 5 Weber A, Garteiz D & Valencia S. 2001. Epidemiology of Inguinal Hernia: A Useful Aid for Adequate Surgical Decisions. Page 110.6Brunicardi FC, Op. Cit., 2010, Page 1496.
3
Insidens hernia inguinal pada anak sebesar 4,5%. Hernia indirect
terjadi biasanya selama setahun pertama kehidupan, tetapi tidak akan
selalu muncul pada usia pertengahan atau tua. Hernia indirect biasanya
paling banyak terjadi pada bayi prematur sebesar 13 % yang masa
gestasinya kurang dari 32 minggu. Hernia direct biasanya terjadi pada
pasien yang lebih tua sebagai akibat dari kelemahan dinding abdomen atau
tipisnya fasia. Hernia umbilikal terjadi pada 1 dari 6 anak. Berkembang
selama masa infant dan mencapai ukuran maksimal pada 1 bulan pertama
kehidupan. Kebanyakan hernia tipe ini nantinya akan menutup secara
spontan pada tahun pertama kehidupan, insidens yang terjadi pada anak
berusia lebih dari 1 tahun hanya 2 – 10%.7
C. ANATOMI
1. Embriologi
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi
abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna skrotum.
Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi
bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah
evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral
gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan
processus vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke
scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri
terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia
inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan
yang paling sering adalah yang sebelah kanan.8
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas
os pubikum ke dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis
7 Rather, AA, Op. Cit, 2014. 8 Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
4
kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi prosesus vaginalis.
Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal sebagai tunika
vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum
membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit
yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga
peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya.
Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal
dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus di dalam lapisan-lapisan
yang berasal dari dinding abdomen anterior yang dilewatinya.9
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan
berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna.
Kegagalan obliterasi processus vaginalis oleh tunika vaginalis
mengakibatkan berbagai anomaly inguinal.10
9 Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-910 Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-801
Gambar 2. Proses Desensus testis.
5
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian
inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin
interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup,
menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin
interna.
2. Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis panjangnya sekitar 4 – 6 cm, terletak ke
arah kaudal 2 – 4 cm ligamentum inguinal.11 Kanalis inguinalis ini
berbentuk seperti kerucut. Pada laki-laki, saluran ini merupakan
tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen
dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum
teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus
pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik
laki-laki maupun perempuan. Kanal ini dimulai dari dinding
abdominal posterior, dimana korda spermatik akan lewat dan masuk
ke dalam (internal) cincin inguinal, yaitu hiatus fasia transversalis.
Kanal ini akan menutupi bagian medial pada cincin inguinal eksternal,
yang mana menjadi tempat lewatnya korda spermatik pada defek
aponeurosis obliqus eksternal. Dinding kanalis inguinalis, terdapat
dinding anterior, dinding posterior, dinding inferior/dasar, dan dinding
superior/atap. Dinding anterior kanalis inguinalis dibentuk oleh
aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis. Dinding posterior
kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding inferior
kanalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis
muskulus obliquus externus abdominis yang disebut ligamentum
inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacunare. Dinding
superior kanalis inguinalis dibentuk oleh serabut-serabut terbawah
muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
11 Brunicardi FC, Loc. Cit, 2010, Page 1496.
6
abdominis yang melengkung. Aponeurosis merupakan sebuah
jaringan ikat yang seperti tendon, tetapi fungsinya adalah untuk
menghubungan otot ke otot yang lainnya. Korda spermatik melewati
kanal ingunal, korda spermatik ini berisi 3 arteri, 3 vena, 2 nervus,
pampiniform venous plexus dan vas deferens. Semuanya terbungkus
dalam 3 lapisan pada fasia spermatik.
Hal yang penting juga dari struktur kanal inguinal ini termasuk
traktus iliopubik, ligamentum lakunar, ligamentum Cooper’s, juga
tendon yang tergabung. Traktus iliopubik adalah sebuah pita
aponeurotik yang dimulai pada spina iliaka anterior superior dan
masuk kedalam diatas ligamentum Cooper’s. Hal ini menyebabkan
terbentuknya margin inferior dalam pada transversus abdominis dan
fasia transversalis. Setiap bagian dari ligamentum inguinal adalah
struktur yang berhubungan dengan traktus iliopubik. Traktus iliopubik
membantu terbentuknya margin inferior pada cincin inguinal internal
secara medial, yang mana nantinya cincin inguinal internal ini akan
melanjutkan sebagai border di anteromedial kanal femoral. Ligamen
lakunar atau ligamen Gimbernat, adalah triangular fanning pada
ligamentum inguinal.
Hernia inguinal diklasifikasikan sebagai direct dan indirect.
Hernia indirect menonjol ke arah lateral menuju ke inferior pembuluh
epigastrik, melewati cincin inguinal interna. Hernia direct menonjol ke
arah medial menuju ke inferior pembuluh epigastric didalam
Heseelbach’s triangle. Batas-batas dari triangle ini adalah ligamentum
inguinal inferior, tepi lateral dari rektus medial, dan pembuluh-
pembuluh epigastrik inferior bagian superolateral, hernia femoral
menonjol melewari cincin femoral yang kecil dan tidak fleksibel.
Batas-batas dari cincin femoral ini yaitu traktus iliopubik dan
ligamentum inguinal anterior, ligamentum Cooper’s posterior,
ligamentum lakunar medial dan vena femoral lateral.
7
Gambar 4. Lokasi dan orientasi kanal inguinal pada bagian pelvis. Batas kanal inguinalis : Posterior m. transversus abdominis dan fasia transversalis; Superior m. Obliqus internal; Inferior aponeurosis obliqus external; ligamentum inguinal. (sumber : Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York. Mc Graw-Hill).
Gambar 3. Otot dinding dan abdomen dan fasia.(Sumber : Putz & Pabst. 2003. Atlas Anatomi Sobotta. Jakarta. EGC.)
8
Gambar 5. Ligamen yang berkontribusi pada kanal inguinal yaitu ligamentum inguinal, ligamentum Cooper’s, dan ligamentum lakunar. Traktus iliopubik berperan dalam membentuk margin inferior dari cincin inguinal interna. (sumber : Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York. Mc Graw-Hill).
Gambar 6. Anatomi regio lipat paha (Posterior). Letak hernia direct, indirect dan femoral. (sumber : Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York. Mc Graw-Hill).
9
3. Funikulus Spermatikus
Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis
profundus yang terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan
berakhir di testis. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah
sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria testikularis, 3. Vena
testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6.
Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria cremasterica, 8. Arteria ductus
deferentis, dan 9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang
menyarafi muskulus cremaster.
4. Trigonum Hesselbach12
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:
· Inferior: Ligamentum Inguinale.
· Lateral: Vasa epigastrika inferior.
· Medial: Tepi m. rectus abdominis.
Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat
aponeurosis m.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum
Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang
muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.
12 Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. edisi ke-6.
Jakarta. EGC. hal. 148-65, 189-90
10
Gambar 7. Trigonum Hesselbach. (Sumber: Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. edisi ke-6. Jakarta. EGC)
D. PATOFISIOLOGI
Hernia inguinal dapat terjadi karena kongenital atau didapat. Pada
bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui
kanal. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum
sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus
vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami
obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.
Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri
turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis yang kanan
lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini
akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus tidak berobliterasi maka
akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut,
karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan
bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses
degenerasi. Pada orang tua prosesus tersebut telah menutup. Namun
11
karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan
yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk –
batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat,
mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan
keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang
telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas,
dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.13 Pria lebih banyak
dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin.
Tabel 3. Penyebab hernia pada lipat paha.14
13 H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-5614 Brunicardi FC, Loc. Cit, 2010, Page 1502.
12
E. BAGIAN DAN JENIS HERNIA
Bagian-bagian hernia :
1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak
semua hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia
adiposa, hernia intertitialis.
2. Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia,
misalnya usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong
hernia.
4. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong
hernia.
Jenis-jenis hernia :
1. Menurut keadaannya
a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak
dapat kembali kedalam rongga perut disertai akibat yang
Gambar 8. Bagian-bagian hernia.
13
berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia
inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.
b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami
hernia terpuntir atau membengkak, dapat mengganggu aliran
darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat
menimbulkan penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.
2. Menurut sifatnya
a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi
hernis keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika
berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus.
b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat
dikembalikan ke dalam.
Tipe Deskripsi Hubungan
dengan vasa
epigastrica
inferior
Dibungkus
oleh fascia
spermatica
interna
Onset
biasanya
pada waktu
Hernia
ingunalis
lateralis
Penojolan melewati
cincin inguinal dan
biasanya merupakan
kegagalan penutupan
cincin ingunalis
interna pada waktu
embrio setelah
penurunan testis
Lateral Ya Kongenital
dan bisa
pada waktu
dewasa.
Hernia
ingunalis
medialis
Keluarnya langsung
menembus fascia
dinding abdomen
Medial Tidak Dewasa
Tabel 4. Perbandingan antara HIL dan HIM
14
3. Hernia Inguinalis Lateralis.15
Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral
pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena
keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis
inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan
berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita:16
a. Hernia inguinalis inderekta congenital
Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi
dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum
peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis
propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk
ke dalam kantong peritoneum tersebut.
b. Hernia inguinalis indirekta aquisita
Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya
pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong
peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak
menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kantung
peritonei ini dapat terisi dalaman perut (misalkan pada saat
tekanan intra abdomen meningkat).
4. Hernia Inguinalis Medialis
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis,
menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah
yang dibatasi ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh
epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian
medial. Dasar segitiga Hasselbach dibentuk oleh fasia transversal
yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus
abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah
ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak
15 Brian W. Ellis & Simon P-Brown. 2006. Emergency surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold.16 Bland, Kirby I. Op Cit, 2002.
15
keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya
tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Gambar 9. Hernia inguinalis lateral indirecta
Gambar 10. Hernia inguinal Medial (direct)
16
F. GAMBARAN KLINIS17
Hernia inguinalis lateralis
a. Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan,
batuk, bersin, berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring
(apabila masih reponibel)
b. Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical
sewaktu segmen usus halus masuk ke kantong hernia
c. Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasi
Hernia inguinalis medialis
Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit
dibandingkan hernia ingunalis lateralis
G. DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul
pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan
menghilang setelah berbaring.
Hernia inguinal
o Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang
berjalan dari lateral ke medial, tonjolan
berbentuk lonjong.
o Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk
bulat.
Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang
merupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis.
Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.
17 Rasjad C. Hernia. Op Cit. 2010.
17
Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.
Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.
Hernia perineum : benjolan di perineum.
b. Palpasi
Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL)
ditekan lalu pasien disuruh mengejan. Jika terjadi penonjolan
di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia
inguinalis medialis.
Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum
(AIM) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat
benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan
sebagai nernia inguinalis lateralis.
Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah
ligamentum inguinal
Hernia inkarserata : nyeri tekan.
c. Perkusi
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan
kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.
d. Auskultasi
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia
yang mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).
e. Pemeriksaan Finger Test
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal
inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:
18
Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.
f. Pemeriksaan Zieman Test
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya
oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.
jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.
jari ke 4 : Hernia Femoralis.
Gambar 11. Finger test.
Gambar 12. Zieman Test
19
g. Pemeriksaan Thumb Test
1. Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh
mengejan
2. Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
3. Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
H. DIAGNOSA BANDING
Gambar 13. Thumb Test
20
Gambar 14. Diagnosa banding hernia inguinalis
1. Hidrokel18
Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak
dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi
hasil positif. Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering
kambuh kembali. Pada pungsi didapatkan cairan jernih
2. Varikokel19
Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba
sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang
memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis
normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis.
I. KOMPLIKASI
1. Hernia inkarserasi :
Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala
obstruksi usus yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase
usus, mual, dan muntah. Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri
dan tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak dapat direposisi.
18 Rasjad C. Op Cit, 2010.19 Ibid
21
2. Hernia strangulasi :
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi
hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi
oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam
kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin
hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi
transudat berupa cairan serosanguinus.
J. PENATALAKSANAAN
Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan
tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi
Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia,
kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.
Operatif
Herniorafi adalah operasi hernia yang terdiri dari operasi
herniotomi dan hernioplasti. Herniotomi adalah tindakan membuka
kantong hernia, memasukkan kembali isi kantong hernia ke rongga
abdomen, serta mengikat dan memotong kantong hernia. Sedangkan
hernioplasti adalah tindakan memperkuat daeraf defek, misalnya pada
hernia inguinalis, tindakannya memperkuat cincin inguinalis internal dan
memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis.
Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena
masalahnya pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen
masih kuat (tidak lemah), maka dilakukan pembebasan kantong hernia
22
sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada
perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-
tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat
cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia
terjadi bilateral.
Teknik Operasi;
Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu
Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara
conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic
cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus
oblikuus eksterna. Menjahit conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.
Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig.
Cooper.
Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga
Hasselbach dan mempersempit anulus internus.
Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord
kebalikannya cara Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus
berada diluar aponeurosis M.O.E.
Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint
tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorafi dapat
dikelompokkan dalam 4 kategori utama20:
a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus
dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis
kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan
indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.20 Brunicardi FC, Loc. Cit, 2010
23
Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus
dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal.
- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari
hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis
inguinal untuk mencari hernia direct.
- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis
inguinalis (fascia transversalis)
- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia
transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis
internus ke ligamentum inguinalis lateral.
24
Gambar 14. Bassini technique
Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam
rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk
mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis
inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan
tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot
yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.
b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair
Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan
masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua
bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan
teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam.
Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan
karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi
ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.
c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open
anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki
defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak
diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh
dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1
persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang
penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau
25
penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah
mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.
Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau
general.
d. Kelompok 4 : Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun
terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal
pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan
potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik
ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan
fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik
laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu
pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total
extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan
meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan
memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan
pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama
operasi.
K. KOMPLIKASI PASCA OPERASI
26
Komplikasi setelah operasi herniorafi biasanya ringan dan dapat
sembuh sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling
sering terjadi. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis
atau atrofi testis terjadi kurang dari 1 persen pada pasien yang menjalani
herniorafi.21
DAFTAR PUSTAKA
Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New
York. WB Saunders Company. 795-801.
Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New
York. WB Saunders Company. 795-801.
Brian W. Ellis & Simon P-Brown. 2006. Emergency surgery. Edisi XXIII.
Penerbit Hodder Arnold.
Brunicardi FC. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery. Tenth Edition. New York.
Mc Graw-Hill. Page 1495.
Burd RS, Heffington SH, Teague JL. The Optimal Approach for Management of
Metachronous Hernias in Children: A Decision Analysis. Journal of
Pediatric Surgery (2001) : 36: 8; 1190-1195.
H G, Burhitt & O.R.G. 2003. Quick. Essential Surgery . Edisi III. Hal 348-56.
21 Burd RS, Heffington SH, Teague JL. The Optimal Approach for Management of Metachronous Hernias in Children: A Decision Analysis. Journal of Pediatric Surgery (2001): 36: 8; 1190-1195.
27
Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
Putz & Pabst. 2003. Atlas Anatomi Sobotta. Jakarta. EGC
R.Sjamsuhidajat & Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta.
EGC. Hal 700.
Rasjad C. 2010. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar
Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG. hal.
619-29.
Rather, AA. 2014. Abdominal Hernias. Medscape. Di akses pada tanggal 6
Januari 2014. Di unduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview#a0156.
Sadler, T.W. 2000. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono.
Edisi ke-7. Jakarta: EGC. hal. 304-9.
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. edisi ke-6.
Jakarta. EGC.
Weber A, Garteiz D & Valencia S. 2001. Epidemiology of Inguinal Hernia: A
Useful Aid for Adequate Surgical Decisions. Page 110.