HERNIA Referat
-
Upload
reza-permana-putra -
Category
Documents
-
view
201 -
download
1
description
Transcript of HERNIA Referat
HERNIA
PENDAHULUAN
Hernia merupakan protrusi atau penonjolan jaringan intraabdominal melaui defek
atau bagian lemah dari dinding abdomen. Gambaran penting dari hernia adalah
orifisium hernia dan kantung hernia. Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis
paling dalam dari abdomen, dan sacus adalah kantung yang keluar dari peritoneum.1
Pada hernia selalu ada tiga unsur yaitu:
1. Kantung hernia (peritoneum parietal)
2. Isi (viskus, tidak boleh hanya cairan)
3. Pintu atau leher hernia (lokus minoris resisten).2
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi menjadi hernia bawaan atau kongenital dan
hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia dibagi menjadi hernia
diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis. Menurut sifat hernia, dibagi menjadi
hernia reponibel dan hernia ireponibel. Hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar
masuk. Isi hernia keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring
atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Hernia
ireponibel bila isi kantung tidak dapat direposisi kembali. Hal ini biasanya
disebabkan oleh perlekatan isi kantung pada perineum kantong hernia. Bila tidak ada
keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus akibat perlekatan tersebut disebut
hernia akreta.3
Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata bila isinya terjepit oleh
cincin hernia sehingga isi kantung terperangkap dan tidak bisa kembali ke dalam
rongga perut. Akibatnya terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia
inkarserata merupakan hernia dengan gangguan pasase sedangkan hernia
strangulata merupakan hernia dengan gangguan vaskularisasi. Sebenarnya
gangguan vaskularisasi sudah terjadi saat jepitan dimulai, dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.3
Rasa tidak enak yang ditimbulkan oleh hernia selalu memburuk di senja hari dan
membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan hernia berkurang.
Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang
dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk. Biasanya pasien harus berdiri saat
pemeriksaan, karena tidak mungkin meraba hernia lipat paha yang bereduksi pada
saat pasien berbaring.1
Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau
sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang aman. Pengecualian yang
mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal
yang diantisipasi membesar secara perlahan.1
Gambaran klinik hernia3
Jenis Reponibel Nyeri Obstruksi Sakit Toksik
Reponibel + - - - -
Ireponibel - - - - -
Inkaserasi - + + + -
Strangulasi - ++ + ++ ++
I. HERNIA INGUINALIS
Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami
dan merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pada pria 25 kali
2
lebih sering terkena hernia inguinalis. Hernia yang timbul di atas lipatan
abdominokrural adalah hernia inguinalis dan yang timbul di bawah lipatan
adalah hernia femoralis. Hernia inguinalis dapat langsung (direk) atau tidak
langsung (indirek). Kantung dari hernia inguinalis indirek berjalan melalui
annulus inguinalis profunda, lateral terhadap pembuluh epigastrika inferior,
dan akhirnya ke arah skrotum. Kantung dari hernia inguinalis direk menonjol
secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, medial terhadap pembuluh
epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum.1
I.1. ANATOMI
Semua hernia dinding abdomen terdiri dari kantung peritoneal yang
menonjol melalui defek atau lemahnya lapisan abdomen. Defek
tersebut dapat kongenital maupun didapat.1
Lapisan dinding perut digambarkan seperti di bawah ini:
Keterangan:
1. Kulit2. Jaringan subkutan
3. Fascia Scarpa
3
4. M. obliqus eksternus
5. M. obliqus internus
6. M. obliqus transverses
7. Fascia transversalis
8. Jaringan peritoneum
9. Peritoneum parietal.3
Kanalis Inguinalis batas-batasnya adalah :
* Kraniolateral : Anulus inguinalis internus (merupakan
bagian terbuka dari fascia transversalis dan
aponeurosis M.transversus abdominis)
* Medial bawah : Anulus inguinalis eksternus (merupakan
bagian terbuka dari aponeurosis M.oblikus
eksternus)
* Atap : Aponeurosis M.oblikus eksternus
* Dasar : Ligamentum inguinale
Kanal berisi tali sperma pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada
perempuan.3
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis, karena keluar
dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang
terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Kemudian masuk ke
dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari
annulus inguinalis eksternus. Apabila tonjolan ini berlanjut, tonjolan
akan sampai ke skrotum dan
disebut dengan hernia
scrotalis.3
4
Sumber: Wikipedia, 20074
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinal medialis, menonjol
langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach, yaitu daerah yang
dibatasi oleh ligamentum inguinal di bagian inferior, pembuluh darah
epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian
medial. Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fascia transversalis
yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transverses abdominis yang
kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk
menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis
inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi
karena cincin hernia lomggar.3
5
Sumber: Emedicine Health, 2007
I.2 ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena
sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia, lebih
banyak pada pria disbanding wanita. Berbagai faktor penyebab
berperan dalam pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus
yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong yang dapat
mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar
tersebut.3
Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah
terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan
miring, adanya struktur m. oblikus internus abdominalis yang menutup
anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia
transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang
umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat
menyebabkan terjadinya hernia.3
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus
vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut, dan
kelemahan otot dinding perut karena usia. Tekanan intraabdomen yang
meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat,
konstipasi, dan asites sering disertai hernia inguinalis.3
6
Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena
meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan
jaringan penunjang berkurang kekuatannya.3
I.3. KLASIFIKASI
Hernia inguinalis bisa berupa hernia inguinalis medialis maupun hernia
inguinalis lateralis. Hernia inguinalis yang mencapai scrotum disebut
hernia scrotalis.
- Hernia inguinalis medial (direk) hampir selalu disebabkan faktor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot
dinding di Trigonum Hesselbach, oleh karena itu umumya terjadi
bilateral, khususnya pada pria tua. Kadang dtemukan pada segala
umur dengan defek kecil di m. oblikus internus abdominalis dengan
cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi.
- Hernia inguinalis lateralis karena menonjol dari perut di lateral
pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar
melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis.3
I.4. MANIFESTASI KLINIS
Keluhan dan tanda klinik yang timbul bergantung pada keadaan isi
hernia, ada tidaknya perlekatan, maupun komplikasi yang telah terjadi.
Pada hernia reponibel, keluhan yang timbul hanya berupa benjolan di
lipat paha yang muncul pada waktu berdiri/batuk/bersin/mengedan, dan
menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri pada hernia ini jarang
dijumpai, kalaupun ada dirasakan di daerah epigastrium atau para
umbilical berupa nyeri visceral akibat regangan pada mesenterium
7
sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantung hernia. Bila
telah timbul inkarserasi atau strangulasi, dapat timbul nyeri yang hebat
dan keluhan mual-muntah. 3
I.5. PENATALAKSANAAN
Pengelolaannya bisa dengan pengobatan konservatif, maupun tindakan
definitif berupa operasi. Tindakan konservatif terbatas pada tindakan
melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk
mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Jika reposisi tidak
berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Prinsip
dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan herniorraphy
(hernioplastik).1
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha,
skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta
mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetris
dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia,
diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat
direposisi.1
I.5. KOMPLIKASI
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi
hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi
(lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel
atau peritonitis.4
II. HERNIA FEMORALIS
8
Hernia femoralis adalah penonjolan dari peritoneum ke dalam ruang potensial
dari kanalis femoralis. Kantong bisa berisi organ dalam abdomen, biasanya berisi
usus halus, lemak extraperitoneal atau omentum. Tidak ada kantong kongenital
yang ditemukan, jadi diyakini bahwa sebagian besar didapat (aquired).4
Hernia femoralis, seperti hernia inguinalis berkembang di dalam pangkal paha
tapi terjadi kira-kira 5 kali lebih banyak pada perempuan daripada laki-laki.
Hernia ini berkembang di atau dekat tungkai atas tapi pada daerah yang lebih
rendah dari hernia inguinalis yang biasa. Faktanya, sering sekali sulit untuk
membedakan secara klinis antara hernia femoralis dengan hernia inguinalis.3
Defeknya secara anatomi berlokasi pada suatu bentuk triangular gap di antara 3
struktur berikut :
1. Ligamentum inguinalis ( corda tendinae yang meregang )
2. Bagian terendah dari os pubis
3. Vena femoralis ( vena besar pada tungkai ).3
Pada perempuan, gap yang terjadi lebih besar karena bentuk dan anatomi dari
pelvis, hal ini yang membuat hernia femoralis lebih banyak pada perempuan.
Sedangkan gap kongenital dan daerah yang lemah dari kanalis inguinalis lebih
besar pada laki-laki yang membuat hernia inguinalis lebih banyak terjadi pada
laki-laki. Defek pada hernia femoralis sangat mirip dengan hernia inguinalis.
Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya isi hernia
masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan
V.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fossa ovalis di lipat
paha.3
Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama saat
melakukan kegiatan yang meningkatkan tekanan intra abdominal seperti
mengangkat barang atau batuk. Sering penderita datang ke dokter atau rumah
sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak
9
di lipat paha di bawah ligamentum inguinalis di medial V.femoralis dan lateral
tuberkulum pubikum. Penemuan benjolan acut yang sangat nyeri di tungkai atas
pada regio pubis (khususnya perempuan) mengarahkan ke diagnosis hernia
femoralis.1
Pemeriksaan oleh seorang spesialis hernia sering diperlukan untuk
mengkonfirmasi jenis hernia tersebut. Sering kali hernia femoralis terjadi
bersamaan dengan hernia inguinalis dan dapat dilihat jelas pada pembedahan
yang menggunakan teknik reparasi konvensional. Hernia femoralis lebih sering
berkembang menjadi inkarserata dan atau strangulata sebagai komplikasi awal
bila dibandingkan dengan hernia inguinalis.3
I.1. ANATOMI
Biasanya hernia femoralis muncul pada jaringan ikat longgar dari cincin
femoralis di ujung medial kanalis femoralis. Ada kecenderungan hernia
bergerak ke arah yang lebih rendah di dalam selubung femoralis yang berisi
arteri dan vena femoralis ke fossa ovalis. Ketika hernia turun, baik lemak
extraperitoneal maupun dinding anterolateral dari vesica urinaria ikut
terbawa. Hernia membelok ke kranial setelah keluar dari fossa ovalis oleh
penggabungan dari selubung femoral dan fascia paha bagian dalam.
Kecenderungan ini biasanya timbul pada hernia femoralis yang besar yang
secara klinis sering dikelirukan dengan hernia inguinalis. Tekanan
V.femoralis atau V.saphena magna oleh hernia dalam selubung femoralis
bisa menyebabkan gejala klinis yang tidak jelas dari dilatasi V.superfisial
unilateral.4
Kanalis femoralis merupakan suatu jalan masuk dimana struktur femoralis
keluar dari abdomen ke dalam paha atas. Foramen ini sempit dan dibatasi
oleh pinggir yang keras dan tajam. Batas-batasnya adalah :
* Kranioventral : Ligamentum inguinalis
* Kaudodorsal : Pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum
iliopektinale
10
( ligamentum Cooper )
* Lateral : Selubung V.femoralis
* Medial : Ligamentum lacunare Gimbernati.6
Kanalis femoralis dibagi menjadi 2 bagian oleh pinggir medial dari
V.femoralis.
Bagian medial adalah cincin femoralis. Isi bagian lateral mengikuti struktur
dari medial ke lateral :
- V. femoralis
- A. femoralis
- N. genitofemoralis
- N. femoralis
Arteri dan vena femoralis dibungkus oleh selubung femoralis yang
merupakan suatu perluasan dari fascia transversalis. Hernia femoralis keluar
melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan
anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis.6
Cincin femoralis adalah bagian medial dari kanalis femoralis di bagian lebih
rendah abdomen. Batas-batasnya adalah :
* Anterior : Ligamentum ingiunalis
* Medial : Ligamentum lakunare
* Lateral : Pinggir medial V.femoralis
* Posterior : Ligamentum pektinale dan M.pektineus
Isi dari cincin femoralis adalah Cloquet’s node dan lymphatics. Cincin
femoralis merupakan tempat utama dari hernia femoralis.6
I.2. EPIDEMIOLOGI
Hernia femoralis mempunyai beberapa faktor yang berkaitan dengan
epidemiologinya :
11
Terbanyak ketiga dari tipe hernia pangkal paha setelah hernia
inguinalis langsung dan tidak langsung
Lebih sedikit daripada hernia inguinalis baik pada pria maupun
wanita
Empat kali lebih banyak pada wanita dibandingkan pria
1/3 dari seluruh hernia pangkal paha adalah wanita
2 % dari seluruh hernia pangkal paha adalah pria
Frekuensi tertinggi pada wanita yang sering melahirkan
Dua kali lebih banyak di sebelah kanan daripada sebelah kiri.2
I.3. ETIOLOGI
Hernia femoralis dipengaruhi oleh :
1. Peningkatan tekanan abdomen :
- kehamilan
- batuk kronik
- obstruksi gastrointestinal
- pemaksaaan diri yang berlebihan seperti pekerjaan yang
mengangkat beban yang berat
2. Kelemahan jaringan ikat :
- usia lanjut
- kehamilan multipara
- kehilangan berat badan yang cepat
- sebelumnya perbaikan hernia inguinal atau hernia femoralis.3
I.4. MANIFESTASI KLINIS
Kebanyakan hernia femoralis bersifat asimptomatik sampai inkarserasi atau
strangulasi terjadi. Gejala hernia femoralis kurang hebat bila dibandingkan
hernia inguinalis, sebab pada umumnya hernia femoralis ini kecil. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah
12
ligamentum inguinale di medial V.femoralis dan lateral tuberkulum
pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus,
sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan karena kecilnya atau
karena penderita gemuk.3
Benjolan akan timbul bila penderita berdiri dan hilang bila berbaring.
Benjolan kecil seperti anggur, dapat dirasakan di bawah ligamentum
inguinalis dari arah lateral ke medial ke arah tuberkulum pubikum. Mungkin
sulit untuk mendeteksi impuls dari batuk karena ukuran kanalis femoralis
yang sangat kecil. Yang sering terjadi hernia irreponibel dan pekak pada
perkusi. Bisa terjadi bilateral. Komplikasi yang paling sering terjadi pada
hernia femoralis dibandingkan hernia inguinalis adalah strangulasi.
Biasanya hernia lewat depan melalui fossa ovalis lalu ke atas.3
Hernia dapat diinspeksi maupun dipalpasi sebagai suatu massa pada atau di
atas dari ligamentum inguinalis, dimana hal tersebut sulit dibedakan dengan
hernia inguinalis. Tekanan pada femoralis atau V.saphena magna di
sepanjang fossa ovalis dapat menghasilkan vena yang dapat dilihat secara
kasat mata. Jarang terjadi, batas antimesentrik dari sebagian usus halus
dapat terperangkap dalam hernia yang akan berkembang menjadi hernia
Richter.3
I.5. PENATALAKSANAAN
Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali jika ada
kelainan lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Operasi
terdiri atas herniotomi disusul dengan hernioplastik dengan tujuan menjepit
anulus femoralis.3
Hernia femoralis dapat didekati dari krural, inguinal, atau kombinasi
keduanya. Pendekatan krural tanpa membuka kanalis inguinalis dipilih pada
perempuan. Pendekatan inguinal dengan membuka kanalis inguinalis sambil
menginspeksi dinding posteriornya biasanya dilakukan pada lelaki karena
13
hernia femoralis pada lelaki lebih sering disertai hernia inguinalis medialis.
Pendekatan kombinasi dapat dipilih pada hernia femoralis inkarserata,
hernia residif, atau kombinasi dengan hernia inguinalis.3
Pada pendekatan krural, hernioplastik dapat diakukan dengan menjahitkan
ligamentum inguinale ke ligamentum Cooper. Pada teknik Bassini melalui
regio inguinalis, ligamentum inguinal dijahitkan ke ligamentum lakunare
Gimbernati.3
Terdapat jenis hernia yang lain, antara lain :
1. Hernia umbilicalis : merupakan penonjolan yang mengandung isi
rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus (pusar) akibat
peninggian tekanan intra abdomen. Merupakan kelainan kongenital.
Hernia ini biasanya akan regresi spontan dalam 6 bulan sampai 1
tahun, bila cincin hernia < 2 cm. Bila lebih dari 2 cm, perlu tindakan
operasi.
2. Hernia paraumbilicalis : hernia melalui suatu celah di garis tengah
tepi atas umbilicus. Penutupan secara spontan jarang terjadi,
sehingga umumnya dibutuhkan operasi koreksi.
3. Hernia epigastrika : hernia yang keluar melalui defek di linea alba
antara umbilicus dan processus xyphoideus. Isi hernia terdiri dari
penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantung
perineum.
4. Hernia spieghel : hernia interstisial dengan atau tanpa isinya melalui
fascia Spieghel. Diagnosis ditegakkan dengan ditemukannya
benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan atau kiri, pada tepi
lateral m. rectus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus,
omentum atau ovarium.4
14
Sumber: whatsport, 2007
15