Daftar Isi

Daftar isi1

Bab I Pendahuluan2

BAB II : Landasan Teori

A. Hernia3

B. Segi sejarah3C. Embriologi4D. Anatomi6I.Dinding anterior abdomen6II.Canalis inguinalis9III.Funiculu spermatikus11IV.Trigonum Hesselbach..12E. Etiologi 13F. Bagian dan jenis hernia 14G. Patofisiologi 15H. Manifestasi Klinis 18I. Pemeriksaan fisik 19J. Penatalaksanaan 22K. Komplikasi 25Bab III

Penutup 27Daftar pustaka.28BAB 1

Pendahuluan

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan. 1 Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebahagian masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia.Problem kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi timbulnya hernia inguinalis. 1,2,3 Salah satu penanganan yang dilakukan pada klien Hernia adalah herniotomi atau herniorafi. Dampak kesehatan yang ditimbulkan pada pasien yang dilakukan herniorafi diantaranya nyeri, aktivitas intoleran dan resiko terjadinya infeksi.1,2BAB 2

Landasan teori

A.Hernia

Kata hernia pada hakekatnya berarti penonjlan suatu kantong peritoneum, suatu organ atau lemak praperitoneum melalui cacat kongenital atau akuisita dalam parietes muskuloaponerutik. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksanaan hernia penting.

Sementara dalam tahun-tahun lampau hernia diterapi dengan terapi peninjang, namun pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali apabila ada kontraindikasi bermakna. Hernia timbul sekitar 1,5% populasi umum Amerika Serikat, dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan pada tahun 1980. Sebagian besar hernia timbul dalam regio onguinalis sekitar 50% dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25% hernia inguinalis direk. Hernia insisional (termasuk hernia ventralis) merupakan sekitar 10% dari semua hernia, hernia femoralis sekitar 5% dan hernia umbilikalis 3%. Jika pada masa lalu kekambuhan pasca bedah merupakan masalah, sekarang hal ini sudah jarang terjadi, dengan perkecualian hernia berulang atau hernia besar yang memerlukan penggunaan materi prostesis. 2B.Segi Sejarah

Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaaban kuno. Tetapi terlewatkan beberapa abad sebelum pemahaman secara jelas tentang anatomi hernia diberikan. Walaupun ada kemajuan dan gambaran anatomi manusia pada tahun 1800-an, namun penatalaksanaan hernia pada waktu itu terutama dengan observasi atau terapi penunjang, karena hasil dari terapi bedah sangat buruk. Sebagai contoh, pada tahun 1891 Bull melaporkan hasil terapi hernia di Amerika Serikat terjadi kekambuhan 30 sampai 40% selama 1 tahun dan 100% selama 4 tahun. Pada tahun `1889, Bassini pertama melaporkan hasil yang terus menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia inguinalis. Basini menggunakan prosedur cermat dengan ligasi tingi kantong hernia dan pendekatan anatomi cermat bagi conjoined fascia dari muskulus oblikus internus dan transversus abdominis ke ligamentum inguinale. Angka kekambuhan di antara 251 pasien pertama hanya 3%.

Halsted, yang tak menyadari penemuan Bassini sejak dipublikasi dalam jurnal Italia yang tak terkenal, secara bebas menggambarkan tindakan serupa pada tahun 1889. Tindakan Halsted juga terdiri dari penjahitan fasia oblikus internus dan transversus abdominis ke ligamentum inguinale. Dalam tindakan pertamanya, halsted mentransplantasi funikulus spermatikus di atas pemutupan fasia oblikus eksternus (Halsted I). Kemudian Halsted melakukan tindakan yang sama, tetapi memungkinkan funikulus spermatikus tetap dalam posisi normalnya di bawah fasia oblikus eksternus (Halsted II). Tindakan Bassini dan Halsted menampilkan kemajuan besar dan zaman penatalaksanaan bedah yang luas dari hernia inguinalis dimulai.

Sejak karya peloporan ini, sejumlah variasi teknik telah dipekernalkan bersama konsep baru, dalam usaha menurunkan angka kekambuhan yang telah rendah. McVay mempopularisasikan teknik perapatan conjoined tendon muskulus oblikus internus dan rektus abdominis ke ligamentum Cooper, suatu operasi yang pada mulanya digambarkan oleh Lotheissen pada tahun 1898. Shouldice mengenalkan konsep membuka lantai inguinalis dan mengimbrikasi fasia transversalis dengan teknik jahitan kontinyu. Saat ini operasi yang diuraikan oleh pelopor ini terutama digunakan dalam mengoreksi hernia. 2C.EmbriologiPada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneumyang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.3Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis dikenal sebagai tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong peritoneum membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera sesudahnya. Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus di dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang dilewatinya.4

Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomaly inguinal. Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna.D.AnatomiI.Dinding anterior abdomen

Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):1. Kulit.2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae.3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus abdominis.4. Fascia transversalis.5. Lemak extraperitoneal.6. Peritoneum parietale. 5

Gambar 1. Lapisan-lapisan dinding abdomen

1. Kulit

Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol

2. Fascia superficialis:

a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal (3 inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas)

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale.

3. Otot dinding anterior abdomen:

a. Musculus obliquus externus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus externus. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.6b. Muskulus obliquus internus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di profunda muskulus obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus abdominis membentuk conjoined tendon.5c. Muskulus transversus abdominis

Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke depan. Serabut tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo yang sama dari muskulus obliquus internus abdominis membentuk conjoined tendon.6

4. Fascia transversalis

Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.55. Lemak extraperitonealMerupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum parietale.66. Peritoneum parietaleMerupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis.6

Saraf-saraf dinding anterior abdomen:6 Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam celah antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti abdominis.

Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus yang menembus aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini. Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan symphisis pubica

Arteriae dinding anterior abdomen:6 Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior

Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior.

Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding abdomen.

Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang aorta descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta abdominalis. Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.

Vena dinding anterior abdomen:6 Vena epigastrika superior

Vena epigastrika inferior mengalirkan darah ke vena thoracica

Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca externa

Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos

Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

II.Canalis inguinalis

Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki, saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri (rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan.

Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar 1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus inguinalis superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus externus abdominis. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum inguinale.

Gambar 2. Canalis inguinalis

Dinding canalis inguinalis, terdapat dinding anterior, dinding posterior, dinding inferior/dasar, dan dinding superior/atap. Dinding anterior canalis inguinalis dibentuk oleh aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis. Dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis. Dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh lipatan pinggir bawah aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis yang disebut ligamentum inguinale dan ujung medialnya disebut ligamentum lacunare. Dinding superior canalis inguinalis dibentuk oleh serabut-serabut terbawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung.

Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium majus.

Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Tataletak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:

1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus

2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat di belakang anulus inguinalis superficialis

3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus), serabut-serabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup.

4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus, secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok, articulatio coxae fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai atas.

III.Funikulus Spermatikus

Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-struktur pada funikulus spermatikus adalah sebagai berikut: 1. Vas deferens, 2. Arteria testikularis, 3. Vena testikularis, 4. Pembuluh limfatik testis, 5. Saraf-saraf otonom, 6. Prosessus vaginalis (sisa), 7. Arteria cremasterica, 8. Arteria ductus deferentis, dan 9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.

Gambar 3. Funikulus spermatikus

IV.Trigonum Hesselbach

Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior:Ligamentum Inguinale.

Lateral:Vasa epigastrika inferior.

Medial:Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosism.transversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek.

Gambar 4. Trigonum hesselbachE.Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1

Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara lain:1,5,71.Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Partus

2. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

3. Prosesus vaginalis yang terbuka

F.Bagian dan Jenis Hernia Hernia terdiri atas tiga bagian:6a. Kantong hernia, merupakan kantong (divertikulum) peritonei dan mempunyai leher dan badan (corpus)

b. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan di dalam cavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian kecil omentum sampai organ besar seperti ren

c. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding abdomen yang dilalui oleh kantong hernia

Gambar 5. Bagian-bagian Hernia

Klasifikasi Hernia:

1. Menurut waktu

a. Hernia kongenital

b. Hernia akuisita/didapat

2. Menurut lokasi/letaknya

a. Hernia inguinalis

b. Hernia femoralis

c. Hernia umbilikalis

3. Secara klinis

a. Hernia reponibilis: bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri atau mengedan, masuk ketika berbaring atau bila didorong masuk perut

b. Hernia ireponibilis: bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia.

c. Hernia strangulasi: hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi

d. Hernia inkarserata: hernia ireponibel yang disertai gangguan pasasse

G.Patofisiologi

1. Hernia Inguinalis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 1,2

Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. 2,3,4

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. 3,4,5

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis. 1,2,3A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. 4,5,6

Gambar 6. Hernia Inguinalis Direct

B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: 5,6 Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut.

Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis.

Gambar 7. Hernia inguinalis indirect

2. Hernia femoralis

Pada umumnya dijumpai pada perempuan tua, kejadian pada wanita kira-kira 4 kali lelaki. Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan di lipat paha di bawah ligamentum inguinale, di medial vena femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. Hernia ini masuk melalui annulus femoralis ke dalam kanalis femoralis dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. 2,3,6Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna vasorum dorsal dari ligamentum inguinale, tempat v.safena magna bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh lig. Inguinale, kaudodorsal oleh pinggir os. Pubis yang terdiri dari lig. Iliopektineale (lig. Cooper), sebelah lateral oleh (sarung) v.femoralis, dan di sebelah medial oleh lig. Lakunare Gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari lig. Inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralisH.Manifestasi klinisSebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisial atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila pasien terbatuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa dalam daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasein hernia sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah ini, yang dapat dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam kavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia muncul lagi.Hernia inguinalis lateralis Terdapat benjolan dilipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, bersin, berdiri, mengangkat berat dan hilang setelah berbaring (apabila masih reponibel) Nyeri atau rasa tidak enak di daerah epigastrium atau para umbilical sewaktu segmen usus halus masuk ke kantong hernia Mual, muntah, kolik bila terjadi inkaserasi ataupun strangulasiHernia inguinalis medialis

Pada umumnya hernia direct akan memberikan gejala yang sedikit dibandingkan hernia ingunalis lateralisI.Pemeriksaan fisik

Daerah inguinalis pertama-tama diperiksa dengan inspeksi. Sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas. Kemudian jari telunjuk ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sampai ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas oleh batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundusn karena adanya massa, maka umumnya diindikasikan adanya hernia. Hernia juga diindikasikan, bila seseorang meraba jaringan yang bergerak turun ke dalam kanalis inguinalis sepanjang jari tangan pemeriksa selama batuk.

Walaupun terdapat tanda-tanda yang menunjukkan apakah hernia iktu indirek atau direk, namun umumnya hanya sedikit kegunaannya, karena keduanya biasanya memerlukan penatalaksanaan bedah, dan diagnosis anatomi yang tepat hanya dapat dibuat pada waktu operasi. Gambaran yang menyokong adanya hernia indirek mencakup turunnya ke dalam skrotum, yang sering ditemukan dalam hernia indirek, tetapi tak lazim dalam bentuk hernia direk. Hernia direk lebih cenderung timbul sebagai massa yang terletak pada annulus inguinalis superfisial dan massa ini biasanya dapat direposisi ke dalam kavitas peritonealis, terutama jika pasien dalam posisi terbaring. Pada umumnya dengan jari tangan pemeriksa di dalam kanalis inguinalis, maka hernia inguinalis indirek maju menuruni kanalis pada samping jari tangan, sedangkan penonjolan yang langsung ke ujung jari tangan adalah khas dari hernia direk.

Diagnosis banding hernia inguinalis mencakup massa lain dalam lipat paha seperti limfadenopati, varikokel, testis yang tidak turun, lipoma dan hematoma.

Pemeriksaan Finger Test :1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berartiHernia Inguinalis Lateralis. Bila impuls disamping jariHernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 8. Finger Test

Pemeriksaan Zieman Test :1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 9. Zieman Test

Pemeriksaan Thumb Test : Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berartiHernia Inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berartiHernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 10. Thumb TestJ.Penatalaksanaan

Hampir semua hernia harus diterapi dengan operasi. Karena potensinya menimbulkan komplikasi inkarserasii atau strangulasi lebih berat dibandingkan resiko yang minimal dari operasi hernia (khususnya bila menggunakan anastesi local). Khusus pada hernia femoralis, tepi kanalis femoralis yang kaku meningkatkan resiko terjadinya inkarserasi. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi. Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu1. Bassini : dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum Pouparts dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.2. Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan ligamentum Cooper.3. Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga Hasselbach dan mempersempit anulus internus. 4. Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya cara Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus berada diluar Apponeurosis M.O.E.5. Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper2,7Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam 4 kategori utama :

a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair

Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.Teknik Bassini

Komponen utama dari teknik ini adalah :

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal.

Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.

Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)

Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.

Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Gambar 11.Bassini technique

Gambar 12. McVay open anterior repairTeknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan. 2,7b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum. 2,7c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

Gambar 13.Open mesh repaird. Kelompok 4 : Laparoscopic

Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi. K.Komplikasi.

Komplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis atau atropy testis terjadi kurang dari 1 persen pada pasien yang menjalani herriorraphy. Perbandingan komplikasi berat dan ringan dari teknik open dan laparoscopic herniorrhaphies. 2,7

Tabel 1. Komplikasi dari Open dan Laparoscopic Hernia Repair

BAB 3

PenutupHernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Etiologi dari hernia inguinalis antara lain prosesus vaginalis persisten, tekanan intra abdominal yang meninggi, kelemahan otot-otot abdomen. Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.Daftar Pustaka1. Rasjad C. Hernia. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010; hal. 619-292. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-217.3. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.4. Sadler, T.W. Embriologi Kedokteran Langman. Alih bahasa: Joko Suyono. Edisi ke-7. Jakarta: EGC, 2000; hal. 304-9

5. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran; alih bahasa: Liliana Sugiharto, edisi ke-6. Jakarta:EGC, 2006, hal. 148-65, 189-90

6. Bland, Kirby I. 2002. Inguinal Hernias. The Practice of General Surgery. New York. WB Saunders Company. 795-8017. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-94.

1