HERNIA INGUINAL DAN HIDROKELSejarahhernia inguinal dikenali paling awal sejak 1500 SM. Dimana tampak sebagai suatu hernia inguinal digambarkan pada sebuah patung yunani kuno dan orang mesir menuliskan penjelasan bahwa pembengkakan pada paha ditambah oleh batuk (manuskrip Eber, circa 1552 SM). Terdapat juga buktibahwa pembedaha n hernia dilakuakn sejak 1200 SM. Seorang tenaga medis Romawi CElcus dianggap sebagai pelaku pembedahan hernia pertama, yang dilakuakan sekitar tahun 50 Masehi. Pada waktu yang hamour bersamaan, Galen menjelaskan anatomi prossesus vaginalis, namun dia berpikir bahwa hernia merupakan suatu robekan peritoneum dengan penarikan otot dan fasia. Ini merupakan asal dari istilah harian untuk hernia : robek.Pembedahan hernia modern dimulai pada abad 19 ketika pemahaman yang akurat dari anatomi kanal inguinal telah didapatkan. Richter, Camper dan Scarpa berkontribusi pada bidang ini selama periode tersebut. Cooper pada 1804 menjelaskan fasia transversali sebagai pectineal atau ligament Cooper. Pada 1811Colles menjelaskan ligament inguinalis dan Cloquet pada 1817 mengamati bahwa prosesus vaginalis jarang tertutup saat lahir. Dengan pemahaman yang menyeluruh mengenai anatomi inguinal, pembedahan hernia modern hanya menunggu perkembangan teknik aseptic.Pada 1870 Lister memperkenalkan konsep antiseptic pada pembedahan dan Halsed mulai melakukan operasi dengan sarung tangan pad 1896. Von Mikulicz mengembangkan konsep ini satu langkah lebih jauh, dengan melakukan aseptic pembedahan pada 1904. Perkembangan ini memberikan perkembanganyang signifikan yang dapat diaplikasikan pada pembedahan hernia. Pada 1871 Marcy menjelaskan suatu operasi yang masih digunakan oleh ahli bedah anak hingga kini: ligasi tinggi dari suatu kantung yang tidak terbuka melalui cicncin eksternal dan pengencangan cincin internal. Teknik namun teknik ini menyebakkan suatu tingkat rekurensi tinggi yang tidak dapat diterima pada dewasa. Pada 1887 Bassini melaporkan hasilnya menggunakan suatu teknik yang melibatkan pembukaan otot obliq eksterna, ligasi tinggi, pengencangan cincin eksterna dan rekonstruksi lantai inguinal posterior. Dia bersama Hastel dipuji atas perkembangan repair hernia modern.

Asal-usul pembedahan Hernia ( perspektif America utara)Repair hernia anak modern terus berkembang berkisar pada pirnsip standar : pembukaan otot obliq eksternal, pemapran cincin interna, ligasi tinggi kantung, dan repair dinding anterior dari kanal inguinal. Detail ini tampak seperti operasi yang sederhana, namun memiliki variasi yang begitu besar dari tiap ahli bedah. Di AS, Ladd dan Gross dianggap sebagai bapak bedah anak. Dalam buku teks mereka Abdominal Surgery of Infancy and Childhood, mereka memberikan suatu penjelasan yang jelas mengenai metode merka terhadap repair hernia, dimana yang begitu penting yaitu Ferguson. Langkahnya sebagai berikut : otot obliq eksterna dan cincin eksterna dibuka. Cincin eksterna dibuka dengan gunting dari cincin eksternal memanjang ke proksimal. Otot kremaster dipisahkan secara terus menerus, dan kantung hernia dibelah dari struktur sekitar. Kantung dibuka dan sebuah jari yang ditutupi kasa tetap membuka belahanleher kantung di fiksasi dengan suatu jahitan, dan kelbihan dari kantung dipotong. Leher kantung kemudian dijahit dibawah otot obliq eksterna dan obliq eksterna menggunakan jarum ganda yang dicocokkan dengan pengikat, yang diteruskan ke arah belakang melalui obliq eksterna dan interna. Obliq eksterna ditutup oleh imbrikasi. Pinggir atas dijahit ke ligament inguinal dan pinggir bawah dijahit ke bagian atas obliq eksterna. Fasia Scarpa kemudian ditutup dan diikuti oleh penutupan kulit.Pada survey terkini dari North American pediatric Surgery, Levit dkk mendokumentasikan derajat variabilitas dari tekni tersebut lebih dari 60 tahun terakhir. 81 % ahli bedah (640 responden) dapat melacak kembali garis pelatihan mereka pada Ladd dan Gross, dan beberpa aspek dari repair dapat diperthanakan, contohnya, 94 % menutup fasia Scarpa, 90 % membuka leber otot kremaster, 81% mengidentifikasi saraf illioinguinal, 79% tidak melihat testis, 78 % tidak menyentuh kantung distal kecuali untuk membuang cairan, dan 65% menginsisi fasia Scarpa dengan gunting. Aspek lain dari repair Ladd dan Gross yang tidak lagi dipraktikkan seperti memasukan jari ke kantung, membukan kantung dengan kasa, dan menggunakan suatu perawatan Stiles postoperative. Penulis menduga bahwa variasi bekembang dari suatu kombinasi pelatihan, pengalaman klinis dan analisa literature. Pembedahan hernia merupakan operasi yang paling sering dilakukan oelh ahli bedah anak, menjadikannya suatu model bagaimana suatu modifikasi pembedahan terjadi.InsidensiSeperti pernyataan sebelumnya, repair hernia inguinal merupakan operasi yang peliang sering dilakukan oleh ahli bedah anak. Pesentase anak dengan hernia inguinal memiliki rentang 0,8%- 4,4%.UsiaLaki-laki memiliki kecendrungan lebih besar memili hernia dengan laporan rasio laki-wanita antara 3:1 dan 10:1 . meskipun bayi premature memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk hernia, tidak tampak ada perbedaan signifkan diantara kelompok ini.SisiSekitar 60 % hernia berada sebelah kanan. Ini sama pada pria dan wanita. Pada pria, hal in mungkin karena hasil dari penurunan yang terlambat dari testis kanan daripada yang kiri, namun tidak menjelaskan mengenai waanita, hernia bilateral muncul pada sekitar 10 % kasus. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan hernia sebelah kiri lebih akan menderita hernia sebelah kanan daripada sebaliknya. Data terkini menunjukkan hal ini mungkin tidak benar.Riwayat keluargaSekitar 11,5% pasien memiliki riwayt hernia. Terdapat peningkatan insidensi pada kembar, sekitar 10,6% pada pria kembar dan 4,1% pada wanita kembar.

EMBRIOLOGIHernia inguinal indirek merupakan hasil dari kegagalan prosesus vaginalis menutup. Prosesus vaginalis merupakan suatu invaginasi peritoneum melalui cincin interna yang dapat pertama kali dikenali pada bulan ke 3 usia fetus. Beberapa ahli mengemukakan bahwa pembentukan prosesus vaginalis merupakan hasil dari tekanan intraabdomen, dimana yang lain percaya bahwa itu merupakan suatu proses aktif. Testis intra abdomen melewati prosesus tersebut selama bulan ke 7 hingga 9 dari gestasi dan prosesus tersebut memanjang.porsio dari prosesus vaginalis berada di atas testis obliteran, menutup cincin inguinal interna, sementara bagian distal bertahan sebagai tunika vaginalis. Ketika gagal untuk menutup, patensi dari prosesus vaginalis muncul, berpotansi menciptkan hernia inguinal indirek (jika usus atau organ lain bisa masuk prosesus) atau hidrokel (hanya cairan peritoneal). Pada wanita, kanal Nuck menyesuaikan dengan prosesus vaginalis dan berhubungan dengan labia mayor, homolog wanita dari skrotum. Kanal Nuck biasanya menutup sekitar bulan ke 7 gestasi, lebih awal dari pria.Waktu pasti penutupan tidak jelas. Studi menunjukkan bahwa sebanyak 80% hingga 100% dari infan terlahir dengan prosesus vaginalis yang paten dan menutup, jika hal tersebut terjadi, maka akan terjadi dalam masa 6 bulan kehidupan. Juga tampak bahwa sebelah kiri menutup lebih awal daripada sebelah kanan. Tidak diketahui dimana pada prosesus (proksimal, medial, atau distal) penutup dimulai. Setelah penutupan, prosesus bertahan sebagai kord, dimana kemudian menghilang. Tingginya derajat patensi berhubungan dengan undesensus testis menunjukkan bahwa penutupan dapat terjadi hanya setelah testis dan prosesusu in terhubung.Mekanisme biologis yang menunjukkan dan mengarahkan penurunan testis melalui kanal inguinal dan obliterasi proses dalam banyak bagian tidak diketahui. Androgen tampaknya memainkan peran, karena patensi dari prosesus sering pada sindrom insensitivitas androgen. Namun, prosesus sendiri tidak memiliki reseptor androgen. Karya dari Clarnette dan Hutson berhubungan dengan ssaraf genitofemoral dan calcitonin gen-related peptide (CGRP) baik pada penurunan testis dan obliterasi dari prosesus vaginalis. Tampak penurunan CGRP dari nervus genitofemoral prenatal dapat menjadi undesensus testis, dimana penurunan pelepasan postnatal dapat menjadi hernia dan hidrokel.Meskipun jelas bahwa suatu paten prosesus vaginalis merupakan pra syarat untuk hernia inguinal, tidaklah cukup, dan factor lainnya terlibat. Table 74-1 memberikan daftar factor yang berkontribusi yang dapat diidentifikasi.Klinis fiturHernia inguinal ( kecuali terindikai lain, istilah hernia inguinal merujuk pada hernia inguinal) biasanya ditemukan oleh orang tua saat mandi atau dokter ahli anak saat pemeriksaan yang baik. Ada riwayat yang pembengkakan hilang timbul pada paha, labia atau skrotum. Sangat sering muncul ketika meningkatnya tekanan intra abdomen, seperti menangis atau mengedan. Ketika mendapatkan riawyat tersebut penting untuk memmbedakan hernia inguinal dari hidrokel comunikan, undensusu testis dan adenopati inguinal. Hernia dapat ditemukan saat lahir atau dapat tampak pada minggu, bulan, atau tahunan kemudian tapi defek telah ada sejak lahir. Ini penting untuk mengingat saat hernia asimtomatik ditemukan, dalam hal waktu pembedahan dan aktivitas si anak harus dibiarkan selama menunggu repair (tidaka ada restriksi jika asimtomatik)Hernia biasanya asimtomatik. Karena hernia sering tampak selama episode distress infant, orang tua sering berpikir bahwa hernia merupakan akibat dari distress. Banyak dari pasien yang menimbulkan gejalanya bertahan setelah repair. Anak yang lebih tua sering mengeluhkan paha atau inguinal yang tidak nyaman ketika beraktifitas.Hernia inkarserata timbul dari terperangkapnya usus atau organ visera dalam kantung hernia. Berdebatan berlanjut apakah perangkap tersebut terjadi pada cincin interna atau eksterna. Meskipun dapat terjadi pada keduanya, Perangkap pada tingkat cincin interna lebih sering. Ini dapat menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan yang hilang timbul. Tanda obstruksi usus seperti distensi, muntah dan obstipasi. Jika hernia tidak berkurang, strangulasi dapat terjadi, dan suplai darah akan terganggu. Organ dapat dapat terganggu hingga level infark. Pasien dapat muncul dengan peritonitis pada momen ini. Proses ini dapat terjadi paling singakt selama 2 jam. Inkarserasi terjadi paling sering pada usia 6 bulan pertama kehidupan dan sanga tjarang pada usia 5 tahun.Pertimbangan pada usia balita adalah mereka tidak dapat mengenali tanda dan gejala inkarserasi pada waktu yang tepat. Kita menginstruksikan keluarga dari bayi dengan hernia yang menuggu operasi elektif bahwa pertimbngan dari suatu tangisan meliputi kebutuhan untuk makan, menggganti popok, butuh tidur dan butuh suatu operasi ( mungkin suatu hernia inkarserata) dan kita menginstruksikan keluara apa yang harus diperhatikan( saran diberikan kepada PLG oleh senior resdidennya, Dr.Don Nakyama, 1982)PemeriksaanUntuk memeriksa hernia inguinal, pasien diletakan dalam posisi supine dan tidak berpakaian di meja periksa dalam ruangan yang hangat. Pemeriksa pertama kali memperhatikan pasien masa inguinal atau asimetrisitas pada region pubis. Testis harus dipengang pada skrotum dengan sebuah jari melintasi atas dari skrotum unutk menilai kedua terstis dan memastikan tonjolan inguinal dari testis retraktil. Jika tidak ada masa yang dapat teridentifikasi, anaka yang lebih besar harus berdiri dan dilakukan maneuver valsava, sedangkan pada bayi dapat diajak untuk mengedan atau menangis untuk memicu timbuknya tonjolan inguinal. Jika suatu masa masih tidak muncul, korda spermatika dapat dipalpasi untuk menentukan penebalan (silk string sign). Ini dillakukan dengan meletakkan sabuah jari diatas korda spermatika pada kevel tuberkel pubis. Jari tersebut berputar sedikit dari sisi ke sisi (gambar 74-2). Tnada positif mengindikasikan penebalan struktur korda dalam kanal inguinal dibandingkan dengan sisi sehat. Pemeriksa mendaptkan sensasi meraba 2 potong sutra bersamaan atau sensai sebuah plastic denfan beberapa tetes air di atasnya (plastic baggie sign), tapi tanda-tanda tersebut tidak akurat sepnuhnya.Jika suatu hernia tidak tampak pada pemeriksaan fisik, bebrapa ahli bedah masih mengoperasi jika hernia tampak sebelumnya dilihat sebelumnya oleh dokter atau jika orang tua memberikan suatu riwayat yang baik. Namun, dengan pengetahuan orang tua, follow up pemeriksaan fisik, teknik radiologi moder, pembedahan yang tidak perlu dapat dihindarkan pada kasus-kasus yang samar-samar.Pemeriksaan radiologiPada kebanyakan kasus, diagnose hernia inguinal dapat dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan saja. Namun, dalam jumlah kecil pasien, pemereiksaan radiologi dapat bermanfaat. Sebelumnya, teknik yang paling sering digunakan adalah herniografi, tapi kini telah digantikan oleh USG selangkangan.Herniografi dilakukan dengan menyuntikkan material kontras larut dalam air kedalam kavum peritoneum via suntikan yang dipandu flouroskpi infraumbilikus. Gravitasi menyebabkan material kontras mengisi kantung hernia, dimana foto polos diambil dalam interval 5-10 menit dan 45 menit. Hidrokel dapat diketahui dengan teknik ini, dan hernia femoralis dapat dibedakan dari hernia inguinal. Tes ini juga berguna untuk mendeteksi hernia kontralateral atau pada pasien postoperative dengsan gejala pada selangkangan ipsilateral. Namun tidak bermanfaat untuk hernia inkarserrata, karena leher kantung terhambat pada kasus ini. Komplikasi dari teknik jarang dan meliputi perforasi intestinal, hematom intestinal intramural, dan reaksi alergi terhadap media kontras. Meskipun begitu, herniografi sudah tidak digunakan lagi secara luas.USG kini telah meningkatkanpopularitasnya sebagai penunjang dari pemeriksaan fisik. Karena memiliki kelebihan cepat dalam kecepatannya, non invasive dan bebas komplikasi. Chen dkk, melakukan USG bilateral pada 244 anak yang muncul dengan hernia unilateralmaupun bilateral. Mereka mencatat suatu akurasi 97% saat menggunakan 4 mm sebagai batas atas dari diameter normal dari kanal inguinal. Pada suatu seri 642 anak, Erez dkk mencatat ukuran kanal inguinal 4,9 1mm dihubungkan dengan suatu paten prosesus vaginalis dan 7,2 2,0 mm atau lebih besar dihubungkan dengan true hernia. Sehingga dengan penggunaan pengukuran yang tepat, USG merupakan alat yang terpercaya untuk diagnose hernia ketika ada riwayat yang baik namun pemeriksaan fisik yang samar , dan potensi penggunaanya untuk evaluasi preoperative pada selangkangan kontralateral pada pasien dengan hernia unilateral (gambar 74-3). Namun, USG tidak digunakan secara lebih kanjut.ManagemenSuatu true hernia tidak akan remisi secara spontan, sehingga penutupan secar bedah selalu diindikasikan. Karena tingginya resiko inkarserasi,khususnya pada bayi muda, repair harus dilakukan secepatnya. Beberapa laporan menunjukkan bahwa 90% komplikasi dapat dicegah jika repair dilakukan dalam 1 bulan setelah diagnose. Kebanyakan pasien dapat dirawat pada klinik rawat jalan pengecualian termasuk bayi premature dan bayi yang lebih besar dengan factor resiko yang lebih signifkan seperti masalah jantung atau paru.AnestesiTipe anestesi bervariasi pada tiap pasien. Piliha meliputi tekinik local, umum atau regional dan pilihan tergantung pada beberapa factor, meliputi umur pasien dan adanya komorbiditas. Kebanyakan pasien mendapatkan anestesi umum dengan intubasi endotrakeal dan ini diketehui sangat aman. Namun khususnya bayi premature (