TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKAHIDROKEL

DEFINISI

Hidrokel didefinisikan sebagai cairan didalam prosesus vaginalis yang merupakan perluasan dari cincin bagian dalam yang turun ke skrotum atau labia pada wanita. (11)

Hidrokel terjadi bila prosesus vaginlis tidak mengalami obliterasi sempurna dan meninggalkan lumen berdiameter kecil sehingga cairan rongga peritoneal turun masuk ke tunika vaginalis.(12)ETIOLOGI & GAMBARAN KLINIK

Kadang-kadang pada anak-anak yang lebih besar dapat terjadi hidrokel yang disebabkan oleh trauma, inflamasi, atau tumor testis(12)Bentuknya dapat berhubungan atau tidak berhubungan. Hidrokel yang tidak berhubungan lebih sering terjadi pada neonatus dan timbul sebagai pembengkakan kistik nonreducible pada skrotum yang pada kebanyakan kasus dapat menghilang dengan sendirinya. Hidrokel yang berhubungan timbul ketika prosesus vaginalis tidak berobliterasi, ketika si anak mulai belajar berdiri untuk waktu yang cukup lama, pembengkakan kistik yang keras timbul pada skrotum. Secara klinis tidak dapat reducible, walaupun orang tua seringkali melaporkan perubahan ukuran yang bermakna, dari tidak tampak di waktu pagi sampai sangat besar di sore hari. Seringkali berkembang sebagai hernia dan membutuhkan koreksi pembedahan. Kadang-kadang berbentuk pembengkakan kistik yang keras pada titik tengah dari kanalis inguinalis, dan ini diartikan sebagai hidrokel dari korda (hidrokel dari kanal nuck pada wanita). Hal ini perlu dilakukan koreksi operatif jika tidak menghilang secara spontan karena akan menyulitkan untuk membedakannya dengan hernia.(11)Terdapat massa di skrotum yang berubah ukuran berhubungan dengan aktivitas pasien. Benjolan ini teraba kistik, tidak sakit, berisi cairan yang dapat di buktikan dengan tes transiluminasi. Transiluminasidi periksa di ruangan gelap atau dengan bantuan kertas yang di gulung (untuk menjadikannya rongganya sebagai ruang gelap) sehingga terlihat sinar senter yang diarahkan ke dalam rongga menghasilkan sinar yang berpendar dalam benjolan.(13)

PENGELOLAAAN

Processus vaginalis masih mungkin mengalami obliterasi sempurna setelah bayi berumur 2 tahun. Bila hidrokel tidak menghilang maka tindakan bedah sebaiknya dikerjakan pada usia 2 tahun. Prosedur bedah yang dilakukan sama seperti prosedur herniotomi ialah ligasi procesus vaginalis seproksimal mungkin.(12)

Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering kambuh kembali. Pada operasi, sebagian besar dinding dikeluarkan. Kadang ditemukan hidrokel terbatas di funikulus spermatikus yang berasal di dalam funikulus permatikus, yang berasal dari sisa tunika vaginalis di dalam funikulus, benjolan tersebut jelas terbatasdan bersifat diafan pada transiluminasi. Pada pungsi di dapatkan cairan jernih.

HERNIA

DEFINISI

Hernia merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan.1

Hernia berarti penonjolan suatu kantong peritoneum, suatu organ atau lemak pra peritoneum melalui cacat kongenital atau akuisita dalam parietas muskuloaponeurotik dinding abdomen, yang normalnya tak dapat dilewati. Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksanaan hernia penting.2

Hernia adalah variasi tipe yang menunjukkan proses lahir dan perkembangan selanjutnya, sering disebabkan oleh wujud dari kelainan kongenital.3 Selain itu, hernia juga dapat diartikan sebagai organ atau jaringan terjepit melalui lubang atau dinding rongga yang lemah dan mengelilingi otot atau jaringan yang berhubungan dengan fascia.4

Hernia adalah penonjolan organ atau jaringan melalui bagian tubuh yang terbuka secara abnormal, misalnya usus yang terjepit pada rongga yang lemah dalam dinding abdomen. 5KLASIFIKASI 1

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas : Hernia bawaan atau kongenital

Hernia dapatan atau akuisita

Hernia diberi nama menurut letaknya, seperti :

Hernia diafragmatik

Hernia inguinalis

Hernia umbilikal

Hernia femoral

Menurut sifatnya, hernia dapat disebut :

Hernia reponibel

Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Hernia ireponibel

Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia sehingga disebut Hernia akreta.

Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia disebut Hernia inkarserata atau Hernia strangulata.ANATOMI 9Semua hernia dinding abdomen terdiri dari kantong peritoneal yang menonjol melalui rongga yang lemah atau defek di lapisan otot abdomen. Defek dapat merupakan kongenital atau akuisita. Diluar peritoneum terdapat fascia transversalis, aponeurosis bagian abdomen yang lemah atau defek merupakan sumber terbanyak hernia inguinalis. Selanjutnya ditemukan muskulus transversus abdominis, muskulus oblikus internal dan muskulus oblikus eksternal, dimana berkenaan dengan bagian lateral dan aponeurosis medial. Bentuk aponeurosis menunjukkan lapisan kuat muskulus rektus abdominis di atas garis semilunar. Di bawah garis tersebut, aponeurosis berada di depan otot. Diantara dua vertikal muskulus rektus abdominis, aponeurosis bertemu dengan linea alba, diatas umbilikus lemak subkutan berisi fascia Scarpa.HERNIA INGUINALIS

DEFINISI

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat, dapat dijumpai pada setiap usia.1

Hernia inguinalis merupakan keadaan yang paling lazim dan membutuhkan pembedahan pada kelompok umur anak.6 Dapat pula sebagai akibat dari organ, khususnya usus, penonjolan melalui rongga yang lemah atau robeknya otot tipis dinding abdomen serta dapat menyebabkan suplai arah ke usus yang terjepit melalui defek menjadi terbatas.7KLASIFIKASI 1,2,8,9

Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yakni :1. Hernia inguinalis lateralis atau dapat pula disebut hernia inguinalis indirek.2. Hernia inguinalis medialis atau dapat pula disebut hernia inguinalis direk.

INSIDEN

Hernia inguinalis pada anak belum ditegakkan tetapi antara 10-20 : 1000 kelahiran hidup. Rasio antara anak laki-laki dan wanita adalah 4 : 1. Sekitar 50 persen akan muncul sebelum umur satu tahun, kebanyakan akan muncul pada umur enam bulan. Hernia inguinalis yang paling lazim pada anak adalah hernia inguinalis yang tidak langsung (indirek). Hernia langsung (direk) jarang dan terjadi pada sekitar satu persen dari seluruh hernia inguinalis. Enam puluh persen dari hernia inguinalis ada pada sisi kanan, 30 persen pada sisi kiri, dan 10 persen bilateral. Bayi prematur mempunyai insiden hernia inguinalis lebih tinggi, mendekati 30 persen.6

Sedangkan pada tahun 1889, Bassini di Amerika Serikat pertama melaporkan hasil yang terus-menerus berhasil dengan perbaikan bedah pada hernia inguinalis. Hernia timbul dalam sekitar satu setengah persen populasi umum di USA. Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinal dengan sekitar 50 persen dari ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk.2EMBRIOLOGI DAN PATOGENESIS 6

Mayoritas hernia inguinalis pada bayi dan anak adalah tidak langsung akibat dari menetapnya prosesus vaginalis yang paten. Pada janin, gonad mulai berkembang selama lima minggu kehamilan, ketika sel benih primordial berpindah dari kantong telur (yolk sac) ke rigi gonad. Gubernakulum ligamentosa terbentuk dan turun pada salah satu sisi abdomen, melekat pada permukaan dalam lipatan labium skrotum. Gubernakulum melalui dinding anterior perut pada tempat cincin inguinalis interna dan kanalis inguinalis berikutnya. Prosesus vaginalis merupakan penonjolan divertikulum peritoneum yang terbentuk tepat sebelah ventral gubernakulum dan berherniasi melalui dinding perut dengan gubernakulum ke dalam kanalis inguinalis. Testis turun ke daerah cincin dalam pada umur kehamilan 28 minggu. Testis turun ke dalam skrotum pada umur kehamilan 29 minggu. Setiap testis turun melalui kanalis inguinalis eksterna ke prosesus vaginalis.Ovarium juga turun ke dalam pelvis dari rigi urogenital tetapi tidak keluar dari rongga perut. Prosesus vaginalis pada anak wanita meluas ke dalam labia majora melalui kanalis inguinalis, dikenal juga sebagai kanalis Nuck.Beberapa minggu terakhir kehamilan atau segera setelah lahir, lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi masuk ke dalam saluran inguinal di sekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi mengakibatkan berbagai anomali inguinal. Kegagalan total obliterasi akan menghasilkan hernia inguinalis total. Obliterasi distal dengan bagian proksimal patensi akan menghasilkan hernia inguinalis tidak langsung. Obliterasi proksimal dengan bagian distal patensi akan menghasilkan hidrokel murni atau hidrokel tunika vaginalis. Obliterasi prosesus vaginalis proksimal dan distal tetapi patensi di bagian tengah tali spermatika akan mengahasilkan hidrokel tali tersebut. ANATOMI

Pada regio inguinalis terdapat kanalis inguinalis yang dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponerosis muskulus oblikus eksternus. Atapnya ada aponeurosis muskulus oblikus eksternus, dan di dasarnya terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita.1Hernia inguinalis lateralis atau hernia inguinalis indirek

Karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terletak dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari annulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan strutur lain dalam tali sperma.1

Hernia inguinalis lateralis bersifat kongenital dan disebabkan oleh kegagalan penutupan prosesus vaginalis (kantong hernia) sewaktu turun ke dalam skrotum. Karena prosesus vaginalis terletak di dalam funikulus spermatikus, maka prosesus ini dikelilingi oleh muskulus kremaster dan dibentuk dari pleksus venosus pampiniformis, duktus spermatikus dan arteri spermatika. Hal penting dalam definisi anatomi adalah bahwa lubang interna ke dalam kavitas peritonealis selalu lateral terhadap arteri epigastrika profunda dengan adanya hernia inguinalis lateralis.2

Pada hernia inguinalis lateralis (indirek), akibat gagal penutupan prosesus vaginalis, panjangnya peritoneal mengiringi turunnya testis ke skrotum. Akibat kantong hernia pasase melalui cincin inguinal internal. Lokasi kantong adalah anteromedial tali sperma dan sepanjang kanalis inguinalis atau mengiringi tali yang keluar melalui subkutan (eksternal) cincin inguinal. Trigonum Hasselbach terdiri dari ligamentum ingunal, pembuluh darah epigastrik inferior dan batas lateral muskulus rektus. Kelemahan atau defek fascia transversalis, dimana terbentuk dasar dari trigonum yang merupakan akibat hernia ingunalis direk.9Hernia inguinalis medialis atau hernia inguinalis direk

Menonjol langsung ke depan melalui trigonum Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum ingunal di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar trigonum Hasselbach dibentuk oleh fascia tranversalis yang diperkuat oleh serat aponeurosis muskulus transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. Nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis mempersarafi otot-otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.1

ETIOLOGI 1

Hernia ingunalis dapat terjadi karena anomali kongenital karena sebab yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperhatikan faktor yang mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Tiga mekanisme yang mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu :

1. Kanalis inguinalis yang berjalan miring.

2. Struktur muskulus oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi.

3. Fascia transversa yang kuat dan menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia.Faktor yang dipandang kausal adalah :

a. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90 persen prosesus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 persen prosesus vaginalis belum tertutup. Namun kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang paten bukan penyebab tunggal terjadinya hernia tetapi diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.

b. Peninggian tekanan di dalam rongga perut

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites sering disertai hernia inguinalis. Keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus turut kendur, dan tekanan intraabdomen tidak tinggi serta kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis.c. Kelemahan otot dinding perut karena usia

Antara lain akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis setelah appendektomi.

MANIFESTASI KLINIS

Sebagian besar hernia adalah asimtomatik, dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis atau suatu kantong setinggi annulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah ada massa dalam daerah inguinal manapun atau bagian atas skrotum. Beberapa waktu kemudian sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga skrotum membesar. Pasien hernia sering mengeluh tidak nyaman dan pegal pada daerah ini, dapat dihilangkan dengan reposisi manual hernia ke dalam kavitas peritonealis. Namun dengan berdiri atau gerak badan, biasanya hernia muncul lagi.2

Hernia inguinalis biasanya tampak benjolan pada daerah inguinal dan meluas ke depan atau ke dalam skrotum. Kadang-kadang bayi datang dengan bengkak skrotum tanpa benjolan sebelumnya pada daerah inguinal. Orangtuanya biasanya sebagai orang pertama yang melihat benjolan ini, yang mungkin muncul hanya saat menangis atau mengejan. Selama tidur atau apabila pada keadaan istirahat atau santai, hernia ini mengurang secara spontan tanpa adanya benjolan dan pembesaran skrotum. Riwayat bengkak pada pangkal paha, labia, atau skrotum berulang-ulang yang hilang secara spontan adalah klasik untuk hernia inguinalis tidak langsung. Kadang-kadang suatu massa inguinal muncul mendadak pada bayi dan disertai rewel. Hal ini penting untuk membedakan antara hidrokel tali dan hernia inguinalis inkarserata, tetapi hidrokel tali tidak akan disertai dengan gejala obstruksi intestinum seperti perut kembung atau muntah. Pada bayi dengan hernia inguinalis total, pembengkakan skrotum bervariasi selama satu hari, biasanya cukup besar bila anak mengejan atau menangis, dan menghilang dan menjadi lebih kecil selama relaksasi. Hidrokel murni tidak berubah besarnya dalam sehari tetapi bertahap menghilang selama usia tahun pertama. Kenaikan insiden hernia inguinalis terlihat pada anak dengan riwayat keluarga positif hernia, kistik fibrosis, dislokasi pinggul kongenital, testis tidak turun, genital tidak jelas, hipospadia, epispadia, asites, dan defek dinding perut kongenital. Bayi dengan cacat jaringan pengikat seperti sindrom Ehlers Danlos dan mukopolisakarida (sindrom Hunter Hurler) adalah berisiko tinggi terhadap hernia inguinalis.6PEMERIKSAAN FISIK 1,2

Daerah inguinalis diperiksa dengan inspeksi, diperhatikan keadaan asimetri kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Sering benjolan muncul dalam lipat paha dan terlihat cukup jelas saat pasien mengedan maka tampak hernia inguinalis lateralis sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah.

Kemudian jari telunjuk ditempatkan pada sisi lateral kulit skrotum dan dimasukkan sepanjang funikulus spermatikus sehingga ujung jari tengah mencapai annulus inguinalis profundus. Suatu kantong yang diperjelas oleh batuk biasanya dapat diraba pada titik ini. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, disebut tanda sarung tangan sutera (tetapi sukar ditentukan).

Jika jari tangan tak dapat melewati annulus inguinalis profundus karena ada massa, biasanya diumumkan hernia. Bila kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium. Dengan jari telunjuk atau kelingking pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat ditentukan isi hernia dapat direposisi atau tidak. Pada hernia yang dapat direposisi, waktu jari dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan. Bila hernia menyentuh ujung jari (tonjolan lonjong) berarti hernia inguinalis lateralis, dan bila samping jari yang menyentuh (tonjolan bulat) berarti hernia inguinalis medialis.DIAGNOSIS 1

Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha dan muncul waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus ke dalam kantong hernia.

Hernia inguinalis lateralis : hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran yakni annulus dan kanalis inguinalis. Pada bayi dan anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum.

Hernia inguinalis medialis : disebabkan faktor pengisian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hasselbach.

DIAGNOSIS BANDING 2,11

Harus dapat dibedakan dengan :

Hernia femoralis.

Pembesaran nodus limfatik inguinal yang sesuai dengan lymphogranuloma venereum, syphilis, tuberculosis, plaque, cat-scrotch fever.

Kesulitan dengan penyakit keganasan primer seperti lymphoma atau dengan penumpukan karsinomatosa sekunder.

Hernia inguinalis juga mencakup massa lain dalam lipat paha, seperti :

Limfadenopati

Varikokel

Hidrokel

Testis yang turun Lipoma subkutan

Hematoma

PEMERIKSAAN PENUNJANG 11

Herniografi

Direkomendasikan untuk mendiagnosis hernia inguinalis sejak tahun 1967. Kontras radioopak diinjeksikan secara intraperitoneal, pasien dapat melalui beberapa posisi agar kontras dapat mengenali dan masuk secara potensial ke kantong hernia. Namun sayangnya, teknik ini tidak memperlihatkan secara nyata kemampuannya terhadap gambaran kantong hernia. Selain itu, hernia dapat didiagnosis dengan mudah melalui gambaran klinis.PENATALAKSANAAN

Terapi pilihan untuk hernia inguinalis adalah perbaikan dengan operasi, hernia inguinalis tidak akan sembuh dengan spontan. Operasi ini harus dilakukan secara elektif segera setelah diagnosis karena risiko tinggi terjadi inkarserata terutama selama tahun pertama kehidupan. Perbaikan elektif hernia inguinalis dapat secara aman dilakukan pada penderita rawat jalan. Rawat inap harus dibatasi pada penderita berisiko tinggi jantung, pernapasan, atau keadaan medis lain yang menambah risiko setelah stres operasi dan anestesi. Pendukung dan penyangga tidak terindikasi dan berpotensial memberi akibat buruk.

Cakupan antibiotik penting dipertimbangkan pada bayi dengan penyakit jantung kongenital dan pada anak dengan pirau (shunt) ventrikuloperitoneum sebelum operasi perbaikan. Ampisilin dan gentamisin adalah antibiotik pilihan untuk anak demikian, dimulai 2 jam sebelum operasi dan dilanjutkan pada masa segera setelah operasi.6

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Berbagai metode hernioplastik seperti memperkecil annulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fascia transversa, dan menjahit pertemuan muskulus internus abdominis dan muskulus oblikus internus abdominis yang dikenal dengan conjoint tendon ke ligamentum ingunal Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fascia transversa, muskulus transversus abdominis, muskulus oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode Mc Vay.1,10Bassini Repair

KOMPLIKASI 6

Hernia inkarserata terjadi apabila isi kantong hernia tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Organ yang inkarserata biasanya usus, yang disertai dengan tanda dan gejala obstruksi usus seperti muntah, perut kembung, konstipasi, dan adanya batas udara cairan pada foto roentgen polos perut.

Semua bayi dan anak kecil dengan obstruksi usus yang tidak terjelaskan sebabnya harus diperiksa untuk hernia inkarserata yang tidak dikenali. Walaupun usus merupakan organ yang paling sering terlibat pada hernia inkarserata, setiap alat di dalam rongga perut dapat menjadi inkarserata, dan pada anak wanita muda organ yang paling sering adalah ovarium. Apabila aliran darah ke dalam organ menjadi berkurang, terjadilah hernia strangulasi, merupakan indikasi pasti untuk operasi gawat darurat.

Pada anak laki-laki muda dengan testis tidak turun dan bersamaan dengan hernia, inkarserata sering disertai dengan iskemia dan infark testis. Karenanya, bayi dengan testis yang tidak turun dan disertai hernia klinis seharusnya dilakukan orkiopeksi elektif dan hernia diperbaiki saat diagnosis.

Hernia Richter jarang terjadi pada bayi dan anak kecil. Terdapat inkarserata terisolasi bagian antimesenterika usus, serta kadang strangulasi, tidak ada obstruksi usus. Strangulasi omentum keadaan yang lebih sering.

PROGNOSIS 9

Pada keadaan batuk kronis, hipertrofi prostat, dan konstipasi, kualitas jaringan ikat yang lemah dan teknik operasi yang tidak adekuat dapat menyebabkan timbulnya hernia inguinalis. Karena jaringan yang lemah seringkali menyebabkan hernia inguinalis lateralis, dengan sedikit kemungkinan terjadi hernia inguinalis medialis. Melakukan perbaikan terhadap hernia dibawah tekanan dan pemakaian benang absorble merupakan teknik yang kurang tepat dan menyebabkan timbul hernia inguinalis. Kerusakan yang ditemukan pada hernia inguinalis lateralis akan dilakukan pembedahan terhadap kantong hernia atau penutupan adekuat cincin internal yang dapat menyebabkan berulangnya hernia inguinalis lateralis. Hernia berulang setelah perbaikan atau herniotomi dilaporkan dengan kemungkinan 0,6-3 persen.HERNIA UMBILIKALIS

DEFINISIHernia umbilikalis merupakan merupakan hernia congenital pada umbilicus yang hanya ditutup peritoneum dan kulit.

Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi premature. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara bayi laki dan perempuan.(1)GEJALA KLINIK

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intra abdomen, biasanya jika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan rasa nyeri dan sangat jarang terjadi inkaserasi (1)PENGELOLAAN

Bila cincin hernia kurang dari 2 cm umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berusia 6 bulan , kadang cincin baru tertutup setelah satu tahun. Usaha mempercepat penutupan dapat dikerjakan dengan mendekatkan tepi kiri dan kanan kemudian memancangnya dengan pita perekat (plester) untuk 2-3 minggu. Dapat pula digunakan uang logam yang dipancangkan di umbilicus untuk mencegah penonjolan isi rongga isi perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol maka umumnya diperlukan koreksi operasi. Pada cicncin hernia yang melebihi 2 cm jarng terjadi regresi spontan dan lebih sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif.Hernia umbilikalis pada orang dewasa merupakan lanjutan hernia umbilikalis pada anak. Peninggian tekanan karena kehamilan, obesitas, atau asites merupakan factor predisposisi. Perbandingan laki dan perempuan kira-kira 1:3. diagnosis mudah dibuat seperti halnya pada anak-anak. Inkarserasi lebih sering terjadi dibandingkan dengan anak-anak. Terapi hernia umbilikalis pada orang dewasa hanya operatif.(1)HERNIA PARA UMBILIKALIS(1)

Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi cranial umbilicus jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.AlbaHERNIA EPIGASTRIKA(1)DEFINISI

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilicus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdiri dari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.Linea alba dibentuk oleh anyaman serabut aponeurosis lamina anterior dan posterior sarung m.rectus. anyaman ini sering hanya satu lapis saja. Disamping itu linea alba di sebelah cranial umbilicus lebih lebar dibandingkan disebelah kaudal sehingga merupaka predisposisi terjadinya hernia epigastrika. Hernia epigastrika muncul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan lipoma preperitoneal. Kalau defek linea melebar baru kemudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jaran ditemukan usus halus atau usus besar di dalam hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak preperitoneal, dan peritoneum. Serimg ditemukan hernia multiple.GAMBARAN KLINIK

Penderita sering mengeluh perut kurang enak dan mual mirip keluhan pada kelainan kandung empedu, tukak peptic, atau hernia hiatus esophagus. Terutama bila hernia kecil dan sukar diraba, biasanya menimbulkan keluhan yang samar-samar ini.PENGELOLAAN

Terapi bedah merupakan reposisi isi hernia dan menutup defek linea alba.HERNIA VENTRALIS (1)DEFINISI

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian anterolateral seperti hernia sikatriks

Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama.

Factor predisposisi yana berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatriks ialah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan intra abdomen seperti pada asites, distensi usus pasca bedah, atau batuk-batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada malnutrisi dan juga pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan factor redisposisi.PENGELOLAAN

Pengelolaan konservatif menggunakan alat penyangga atau korset elastic khusus dapat di gunakan untuk sementara atau lebih lama bila ada kontra indikasi pembedahan. Terapi operatif berupa herniotomi dan hernioplasti dengan tujuan menutup defek dilapisan muskulo-aponeurosis. Bila defek besar diperlukan bahan sintetis seperti marleks. Operasi ini sering disertai penyulit pasca bedah. Sednagkan residif sering terjadi, terutama apabila jaringan lunak di sekitar defek tidak ikut di reparasi pada waktu hernioplastik. Pada operasi hernia sikatriks di perlukan perencanaan teliti dan pengalaman banyak. HERNIA LUMBALIS(1)

Di daerah lumbal antara iga XII dan Krista illiaca ada dua buah trigonum masing-masing trigonum kosto lumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kosto lumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis (Petit) berbentuk segitiga.

Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII atau di tepi cranial panggul dorsal.

Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis banding adalah hematoma, abses dingin, atau tumor jaringan lunak. Pengelolaannya terdiri dari herniotomi dan hernioplastik. Pada hernioplastik dilakukan juga penutupan defek.HERNIA KHUSUS

HERNIA RICHTER(1)

Hernia yang pertama ditemukan oleh richter (1778) ini jarang ditemukan kebanyakan ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. Biasanya dinding usus antemesenterial mengalami inkaserasi karena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. Illeus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan tidak ditemukandan baru terdiagnosis pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak seperti abses.HERNIA LITTRE(1)

Hernia yang sangat dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum meckel. Sampai dikenalnya divertikulum meckel hernia littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding ususHERNIA SPIEGHEL(1)

Hernia spieghel adalah hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasia spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara pria dan wanita, biasanya terjadi di kanan dan jarang bilateral. Tidak ada patogenesis yang spesifik.

Diagnosis di tegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah atas titik Mc Burney kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rectus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, ovarium.

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Inkarserasi jarang terjadi. Pengelolaan terdiri dari herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.transversus abdominis dan m.abdominis internus.

HERNIA OBTURATORIA(1)

Hernia obturatoria adalah hernia melalui foramen obturatorium. Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang dibatasi di cranial dan lateral oleh sulkus obturatorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membrane obturatoria, m.obturatorius internus dan eksternus. Di dalam kanalis obturatorius berjalan syaraf, arteri, dan vena obturatoria.

Hernia obturatoria dapat berlangsung dalam empat tahap. Tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam kanalis obturatorius (tahap 1) yang disusul oleh tonjolan peritoneum parietal (tahap 2). Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus (tahap 3) yang dapat mengalami inkarserasi parsial, sering secara richter atau total (tahap 4).

Diagnosis dapat di tegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti di tusuk-tusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha akibat penekanan pada n.obturatorius (tanda Howship-Romberg). Pada colok dubur atau melalui pemeriksaan vaginal dapat di temukan tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship-Romberg.

Pengelolaan bedah dilakukan dengan pendekatan transperitoneal atau preperitoneal

HERNIA PERINEALIS(1)

Hernia perinealis merupakan tonjolan hernia pada perineum melalui defek dasar panggul yang dapat terjadi secara primer pada wanita multipara, atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara abdominoperineal. Hernia keluar melalui dasar panggul yang terdiri dari m.levator anus dan m.sakrokoksigeus beserta fasianya dan dapat terjadi pada semua daerah dasar panggul. Hernia perinealis biasanya dibagi atas hernia anterior dan hernia posterior.

Hernia labialis yang bukan merupakan hernia inguinalis lateralis, hernia pudendalis, dan hernia vaginolabialis termasuk hernia perinealis anterior, sedangkan hernia isiorektalis dan hernia retrorektalis termasuk hernia perinealis posterior.

Diagnosis di tegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan. Tampak dan teraba benjolan di perineum yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkarserasi. Pintu hernia dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi.

Biasanya pengelolaan operatif dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal, perineal atau kombinasiabdominal dan perineal.

HERNIA SKROTALIS(1)Hernia skrotalis merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum. Kadang ditemukan hernia skrotalis yang sangat besar. Diagnosis ditegakkan atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah cranial dan adanya hubungan ke cranial melalui annulus eksternus.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

HERNIA LABIALIS(1)

Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring.

Pada diagnosis banding dipikirkan hernia femoralis dan kista di kanalis nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inginale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kranio lateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat di reposisi.HERNIA BILATERAL(1)Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1-2%. Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada anak wanita dibandingkan pria kira-kira sama (10%) walawpun frekensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada wanita.

Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2%. Kemungkinan kejadian hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10%.

Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, maka kadang dianjurkan eksplorasi kontra lateral secara ruti, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Pada hernia bilateral orang dewasa, dianjurkan untuk melakukan operasi dalam satu tahap kecuali jika ada kontra indikasi.

Hernia inguinalis medialis umumnya ditemukan bilateral.DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Hernia Umum. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1997 : 700-1, 704-9.

2. Kortz WJ, Sabiston DC. Hernia. Dalam : Ronardy D, Penyunting. Buku Ajar Bedah. Bagian 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1994 : 228-30.

3. Mitchell, Nelson WE. The Digestive System. Dalam : Textbook of Pediatrics. 4th ed. Philadelphia and London : WB Saunders Company, 1947 : 656.

4. Understanding Hernia-The Basic. Diambil dari : http://www.men.webmd.com. Diakses tanggal 09 Juli 20085. What is a hernia?. Diambil dari : http://www.herniainfo.com. Diakses tanggal 09 Juli 2008.6. Berhman RE, Kliegman R, Arvin A. Hernia Inguinalis. Dalam : Nelson WE, Penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 15. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004 : 1372-4.

7. Inguinal Hernia. Diambil dari : http://www.medlineplus.com. Diakses tanggal 19 April 2008.

8. Schwatz SI, Shires GT, Spencers FC. Groin Hernias. Dalam : Principle of Surgery. 5th ed. Singapore : McGraw-Hill, 1988 : 1534.9. Way LW. Hernias of The Groin. Dalam : Current Surgical Diagnosis and Treatment. 9th ed. New Jersey : Lange, 1991 : 700-1, 704.

10. White R. Inguinal Hernia and Details of Procedure. Dalam : Atlas of Pediatrics Surgery. 2nd ed. USA : McGraw-Hill, 1978 : 42-51.

11. Schwartz SI, Ellis H, Husser WC. Operation for Inguinal Hernia Repair. Dalam : Maingots Abdominal Operations. 1st ed. USA : Appleton and Lange, 1990 : 220-1.12. Mansjoer A,Suprohaita. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius FKUI, 2000 13. Staf Pengajar FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Edisi I. Jakarta : Penerbit Bina Rupa Aksara : 131-132