Presentandr. Mirza Sanjaya

Pembimbingdr. Dedi Suryadi

PORTOFOLIO

Program Dokter InternsipRSUD Embung Fatimah Kota Batam

2015-2016

Diagnosis/ gambaran klinis : Hidrokel SinistraRiwayat pengobatan : tidak adaRiwayat kesehatan/ penyakit : tidak adaRiwayat keluarga/ masyarakat : tidak adaRiwayat pekerjaan : belum bekerjaLain-lain : tidak ada

• Anak laki-laki berusia 2,5 tahun• Rujukan dari puskesmas dengan keluhan terdapat

benjolan di kantong kemaluan sebelah kiri.• Benjolan di ketahui orangtua pasien sejak 1,5 tahun

sebelum masuk RS.• Awalnya benjola sebesar kelereng -> membesar

menjadi sebesar bola golf. • Nyeri (-), demam maupun riwayat demam

sebelumnya (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan baik (+).

• BAK lancar, BAB lancar.• Benjolan tidak hilang timbul ketika menangis

maupun ketika anak berubah posisi dari tiduran ke berdiri

Keadaan umum: Tampak sakit ringan, kooperatifKesadaran: Compos Mentis, GCS E4V5M6Vital sign:

Nadi : 96 kali/menit Suhu : 36,8 ’CRR : 16 kali/menit

Antropometri: BB/TB : 15 kg/125 cm

Pemeriksaan Fisik :

• Kepala : tidak tampak kelainan, CA -/-, SI -/-, Pupil isokor• Leher : tidak tampak kelainan, perbesaran limfanodi

regional (-)• Thorax :

– Inspeksi: Tidak tampak kelainan, gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

– Palpasi: Fokal fremitus simetris, ketinggalan gerak (-/-)– Perkusi: Sonor pada semua lapang paru, redup pada hemithorax

sinistra bagian tengah.

– Auskultasi: • Suara Paru vesikuler +/+, suara tambahan (-)• Suara Jantung S1-S2 tunggal (+), murmur (-)

• Abdomen :– Inspeksi: Dinding perut // dinding dada, massa (-), sikatrik (-).– Perkusi: Timpani pada semua lapang abdomen (+)– Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak

teraba. – Auskultasi: Peristaltik (+) normal, 6 x/ menit

• Ekstremitas : Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik

Status Lokalisata• Kelamin :

– Jenis kelamin laki-laki– Teraba 2 buat testis– Pada testis sebelah kiri teraba massa kistik yang

menempel berukuran ± 2 cm x 2 cm x 2 cm– Batas tegas, tepi rata, mobile, teraba hangat, nyeri tekan

(-).• Pemeriksaan tambahan: Transiluminasi (+)

Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Lab darah: – Hb : 10,3 g/dl– Leukosit : 5.400– Trombosit : 255.000– Ht : 32%– Eritrosit : 4,3 juta/L– Gds : 96 mg/dl– SGOT: 64 U/L– SGPT: 32 U/L– Ureum: 16 mg/dl– Creatinin: 0,5 mg/dl

• Pemeriksaan USG testis:– Kesan tidak tampak kelainan pada kedua testis– Tampak massa kistik di scrotum kiri berukuran ± 1,9 cm x 1,7 cm

yang mendesak testis kiri ke superomedial (kemungkinan kista kompleks epididimis)

– Tidak tampak struktur tubuler berperistaltik yang menggambarkan usus (hernia).

Hidrokel Sinistra

PlanPenatalaksanaan Di Bangsal Bedah:• Rencana tindakan operasi elektif hidrocelektomi sinistra oleh dokter spesialis bedah urologi tgl 8 agustus 2015.• Infus RL 13 tpm makro• Injeksi ceftriaxone 500 mg iv 1 jam pre operasi, skin test• Injeksi ceftriaxone 2x500 mg iv post operasi• Injeksi ketorolac 3x15 mg iv post operasi

08/08/2015 • S: Pasien post operasi hidrokelektomi sinistra, nyeri bekas operasi (+)• O: KU: Sedang, kesadaran CM Nadi : 88 x/mnt RR: 20 x/mnt Suhu : 36.8 0C

Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal, kelainan (-) Status lokalis: luka post opp tertutup kassa (+), rembesan (-), nyeri tekan (+)

• A: Hidrokel sinistra post hidrokelektomi sinistra hari 0• P : Infus RL 13 tpm makro, Injeksi Ceftriaxone 500 mg / 12 jam IV, Injeksi ketorolac

15 mg/ 8 jam IV.  09/08/2015 • S: Nyeri bekas operasi berkurang, keluhan lain (-)• O: KU: Baik, kesadaran CM

Nadi : 84 x/mnt RR: 16 x/mnt Suhu: 36,5 0C Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal, kelainan (-) Status lokalis: luka post opp tertutup kassa (+), rembesan (-), nyeri tekan (+)

• A: Hidrokel sinistra post hidrokelektomi sinistra hari 1• P : Infus RL 13 tpm makro, Injeksi Ceftriaxone 500 mg / 12 jam IV, Injeksi ketorolac

15 mg/ 8 jam IV.

• Pendidikan– Penjelasan mengenai penyebab penyakit yang terjadi.– Penjelasan keadaan yang bisa terjadi bila penanganan

bedah tidak dilaksanakan, salah satunya yaitu bisa menyebabkan keadaan infertile (mandul).

– Penjelasan hal-hal yang seharusnya dilakukan dan dihindari beberapa hari setelah operasi. Diantaranya asupan gizi harus baik, diet tinggi protein, tidak melakukan aktifitas yang berlebihan dalam 4-6 minggu pertama setelah operasi.

• Konsultasi – Penjelasan secara rasional mengenai pengobatan dan

tindakan lanjut yang diberikan oleh spesialis bedah urologi.

• Kontrol– Kontrol post operasi di poliklinik bedah urologi.

ALHAMDULILLAH

TERIMA KASIH