Portofolio Kasus 1

SUBJEKTIF

Pasien Tuan A, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 5 hari yang lalu, mual dan muntah sebanyak 3 kali sejak tadi malam. Selain itu os juga mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan saat pada saat pagi dan sore hari, selain itu os mengatakan urinnya berwarna keruh, nyeri saat BAK disangkal pasien.

Os mengatakan bahwa dirinya juga pernah mengalami infeksi saluran kemih sekitar 3 tahun yang lalau dan di rawat di rumah sakit ujung tanjung.

OBJEKTIF

Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6 )Keadaan Umum : Tampak sakit sedangTanda VitalTekanan darah : 140/80 mmHg Denyut nadi : 86 x/menit, regulerPernapasan : 24 x/menit, regulerSuhu : 37,8 oCKepala : deformitas (-), rambut hitam tidak mudah dicabutMata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor

(ø 3mm), refleks cahaya (+/+)Telinga : serumen (-), secret (-)Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-)Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher : pembesaran KGB (-)Abdomen : Inspeksi : Dalam batas Normal

Auskultasi : peristaltik normal Palpasi : soepel, hepar dan lien tidak teraba,nyeri ketok

CVA kanan dan kiri (+),nyeri tekan pada pubic (+)

Perkusi : timpaniParu : Inspeksi : simetris pada inspirasi dan ekspirasi

Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri Perkusi : sonor/sonor Auskultasi :vesikular,rhonki-/-,wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis terlihatPalpasi : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea

midklavikularis sinistra

1

Perkusi : batas jantung kiri 2 jari medial linea midklavikularis sinistra, batas jantung kanan di linea sternalis kanan

Auskultasi : S1 S2 regular, murmur (-), gallop (-)Ektremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, sianosis -/-

Laboratorium Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai RujukanHEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 15 12 - 16 g/dLHematokrit 36 35 - 37 %Eritrosit 4.8 4.3 – 6.0 juta/ulLeukosit 12.800 4.800 - 10.800/ulTrombosit 271.000 150.000 - 400.000/ulMCV 81 80 – 96 flMCH 31 27 – 32 pgMCHC 35 32 – 36 g/dL

KIMIA KLINIKGlukosa Darah Sewaktu 123 <140 mg/dL

URIN RUTIN :

Warna : keruhKejernian : jernihProtein : -Reduksi : -Bilirubin : –Leukosit : penuh

ASSESMENT

Pasien Tuan A, 70 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 5 hari yang lalu, mual dan muntah sebanyak 3 kali sejak tadi malam. Selain itu os juga mengeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu, demam dirasakan saat pada saat pagi dan sore hari, selain itu os mengatakan urinnya berwarna keruh, nyeri saat BAK disangkal pasien.

Os mengatakan bahwa dirinya juga pernah mengalami infeksi saluran kemih sekitar 3 tahun yang lalau dan di rawat di rumah sakit ujung tanjung. Pada

2

pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg,nadi 86 x/mnt,suhu 36.70C. terdapat nyeri ketok CVA kanan dan kiri (+), nyeri tekan pada suprapubic (+). Pada pemeriksaan darah didapatkan wbc 12.800 dan pemeriksaan urin ditemukan urin keruh dan lekosit penuh.

DIAGNOSIS KERJA

ISK

TERAPI

IVFD RL 20 tpmRanitidin amp IV/8 jamKetorolac amp IV/ 12 jamParacetamol 500 mg 3x1Ciprofloxacin 500 mg 2x1Nipedipine 10 mg 2 x 1 Edukasi ttg pola minum ,kebersihan organ pada pria dalam buang air kecil dan pemakaian celana dalam yg bersih

PROGNOSIS Ad vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd sanationam : ad bonam

Topik pembahasan 1: Tatalaksana ISK

1 Definisi Infeksi Saluran Kemih

         Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya invasi mikroorganisme pada saluran kemih. Infeksi saluran kemih pada bagian tertentu dari saluran perkemihan yang disebabkan oleh bakteri terutama Escherichia coli, resiko dan beratnya meningkat dengan kondisi sepertirefluks vesikouretral, obstruksi saluran perkemihan, statis perkemihan, pemakaian instrumen uretral baru, septicemia. Etiologi : Bakteri (Eschericia coli), jamur dan virus, infeksi ginjal, prostat hipertropi (urine sisa). Penyebab utama ISK non-komplikasi adalah bakteri Escherichia coli (85%), Staphylococcus saphrophyticus (5-15%),Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Pseudomonas aeruginosa dan Enterococcus sp. (5-10%).

3

Infeksi saluran kemih (ISK) hampir selalu diakibatkan oleh bakteri aerob dari flora usus. Prevalensi kejadian antara usia kurang lebih 15-60 tahun dan jauh lebih banyak wanita daripada pria menderita infeksi saluraan kemih bagian bawah. Hal ini dikarenakan bahwa pada wanita uretranya lebih pendek (2-3 cm) daripada pria, sehingga kandung kemih mudah dicapai oleh bakteri dari dubur melalui perineum, khususnya basil Escherichia coli. Pada pria selain uretranya lebih panjang (15-18 cm) cairan prostatnya juga memiliki sifat bakterisisd sehingga menjadi pelindung terhadap infeksi oleh bakteri uropatogen.

2 Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih

        Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang mengatur keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit dalam tubuh, dan sebagai pengatur volume dan komposisi kimia darah dengan mengeksresikan air yang dikeluarkan dalam bentuk urine apabila berlebih.(1) Diteruskan dengan ureter yang menyalurkan urine ke kandung kemih. Sejauh ini diketahui bahwa saluran kemih atau urine bebas dari mikroorganisme atau steril.(1)

Masuknya mikroorganisme kedalam saluran kemih dapat melalui :

– Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat (ascending)

– Hematogen

– Limfogen

– Eksogen sebagai akibat pemakaian berupa kateter.

Dua jalur utama terjadinya ISK adalah hematogen dan ascending, tetapi dari kedua cara ini ascendinglah yang paling sering terjadi.Kuman penyebab ISK pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus. Dan hidup secara komensal di dalam introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan di sekitar anus. Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui uretra – prostate – vas deferens – testis (pada pria) buli-buli – ureter, dan sampai ke ginjal.

Meskipun begitu,faktor-faktor yang berpengaruh pada ISK akut yang terjadi pada wanita tidak dapat ditemukan. Mikroorganisme yang paling sering ditemukan adalah jenis bakteri aerob. Selain bakteri aerob, ISK dapat disebabkan oleh virus dan jamur.Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antar mikroorganisme penyebab infeksi sebagai agent dan epitel saluran kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh karena pertahanan tubuh dari host yang menurun atau karena virulensi agentmeningkat. 

4

Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adalah :

1. pertahanan lokal dari host2. peranan dari sistem kekebalan tubuh yang terdiri atas kekebalan humoral

maupun imunitas seluler.  

Bermacam-macam mikroorganisme dapat menyebabkan ISK. Penyebab terbanyak adalah Gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram-negatif Escherichia coli menduduki tempat teratas.Sedangkan jenis gram-positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan enterococcus dan staphylococcus aureussering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih.

Kuman Escherichia coli yang menyebabkan ISK mudah berkembang biak di dalam urine, disisi lain urine bersifat bakterisidal terhadap hampir sebagian besar kuman dan spesies Escherichia coli. Sebenarnya pertahanan sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme wash-out urine, yaitu aliran urine yang mampu membersihkan kuman-kuman yang ada di dalam urine bila jumlah cukup. Oleh karena itu kebiasaan jarang minum menghasilkan urine yang tidak adekuat sehingga memudahkan untuk terjadinya infeksi saluran kemih. ISK juga banyak terjadi melalui kateterisasi yang terjadi di rumah sakit. Berikut data dari infeksi nosokomial terbanyak yang terjadi di rumah sakit

3  Gejala Infeksi Saluran Kemih

Gejala klinis ISK sesuai dengan bagian saluran kemih yang terinfeksi sebagai berikut :

1. Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit serta rasa tidak enak di daerah suprapubik 

2. Pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala, malaise, mual, muntah, demam, menggigil, rasa tidak enak, atau nyeri di pinggang.

Ada beberapa faktor penting yang mempermudah timbulnya infeksi yaitu:

1. Jarang berkemih

Pengeluaran urine (mictio) merupakan mekanisme ketahanan penting dari kandung kemih. Bila mictio normal terhambat karena misalnya obstruksi, ISK dapat lebih mudah terjadi.

2. Gangguan pengosongan kandung kemih

5

Akibat obstruksi (batu ginjal), disfungsi atau hipertropi prostat bisa mengakibatkan tertinggalnya residu dimana kuman-kuman mudah berproliferasi

3. Hygien pribadi kurang baik

Bisa menyebabkan kolonisasi kuman uropatogen disekitar (ujung) uretra, misalnya penggunaan pembalut wanita. Kuman lalu menjalar ke atas menuju uretra, lalu ke kandung kemih dan kemudian menyebar melalui ureter ke ginjal (ISK bagian atas)

4. Penggunaan kateter

Melalui senggam dan karena adanya infeksi lokal (misalnya vaginitis) dapat mempermudah infeksi

5. Penderita diabetes

Lebih peka untuk ISK karena meningkatnya daya melekat bakteri pada epitel SK akibat beberapa sebab tertentu.

Penatalaksanaan Terapi Infeksi Saluran Kemih

1. Terapi Non Farmakologi

Terapi Non Farmakologi meliputi :

Hindari stress. Jangan terlalu lama menahan keinginan buang air kecil.

Jika membersihkan kotoran, bersihkan dari arah depan ke belakang, agar kotoran dari dubur tidak masuk ke dalam saluran kemih. 

 Kurangi makanan yang banyak mengandung gula.

Minum banyak cairan (dianjurkan untuk minum minimal 8 gelas air putih sehari).

2. Terapi Farmakologi

Obat Tepat Indikasi untuk Infeksi Saluran Kemih

Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi, namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan test kepekaan antibiotika.

6

Tujuan pengobatan ISK adalah mencegah dan menghilangkan gejala, mencegah dan mengobati bakteriemia, mencegah dan mengurangi risiko kerusakan jaringan ginjal yang mungkin timbul dengan pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping yang minimal. 

Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi saluran kemih.

Untuk menyatakan adanya ISK harus ditemukan adanya bakteri di dalam urin. Indikasi yang paling penting dalam pengobatan dan pemilihan antibiotik yang tepat adalah mengetahui jenis bakteri apa yang menyebabkan ISK.(8) Biasanya yang paling sering menyebabkan ISK adalah bakteri gram negatif Escherichia coli. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang pada ISK untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK sehingga mampu menganalisa penggunaan obat serta memilih obat yang tepat.(1)

Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain :

– pengobatan dosis tunggal

– pengobatan jangka pendek (10-14 hari)

– pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)

– pengobatan profilaksis dosis rendah

– pengobatan supresif 

Berikut obat yang tepat untuk ISK :

Sulfonamide :

Sulfonamide dapat menghambat baik bakteri gram positif dan gram negatif. Secara struktur analog dengan asam p-amino benzoat (PABA). Biasanya diberikan per oral, dapat dikombinasi dengan Trimethoprim, metabolisme terjadi di hati dan di ekskresi di ginjal. Sulfonamide digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih dan bisa terjadi resisten karena hasil mutasi yang menyebabkan produksi PABA berlebihan. 

Efek samping yang ditimbulkan hipersensitivitas (demam, rash, fotosensitivitas), gangguan pencernaan (nausea, vomiting,

7

diare), Hematotoxicity(granulositopenia, (thrombositopenia, aplastik anemia) dan lain-lain. (9,10)Mempunyai 3 jenis berdasarkan waktu paruhnya :

– Short acting

– Intermediate acting

– Long acting 

Trimethoprim :

Mencegah sintesis THFA, dan pada tahap selanjutnya dengan menghambat enzim dihydrofolate reductase yang mencegah pembentukan tetrahydro dalam bentuk aktif dari folic acid. Diberikan per oral atau intravena, di diabsorpsi dengan baik dari usus dan ekskresi dalam urine, aktif melawan bakteri gram negatif kecuali Pseudomonas spp. Biasanya untuk pengobatan utama infeksi saluran kemih. Trimethoprim dapat diberikan tunggal (100 mg setiap 12 jam) pada infeksi saluran kemih akut 

Efek samping : megaloblastik anemia, leukopenia, granulocytopenia. 

Trimethoprim + Sulfamethoxazole (TMP-SMX):

Jika kedua obat ini dikombinasikan, maka akan menghambat sintesis folat, mencegah resistensi, dan bekerja secara sinergis. Sangat bagus untuk mengobati infeksi pada saluran kemih, pernafasan, telinga dan infeksi sinus yang disebabkan oleh Haemophilus influenza dan Moraxella catarrhalis. Karena Trimethoprim lebih bersifat larut dalam lipid daripada Sulfamethoxazole, maka Trimethoprim memiliki volume distribusi yang lebih besar dibandingkan dengan Sulfamethoxazole. Dua tablet ukuran biasa (Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazole 400 mg) yang diberikan setiap 12 jam dapat efektif pada infeksi berulang pada saluran kemih bagian atas atau bawah.  Dua tablet per hari mungkin cukup untuk menekan dalam waktu lama infeksi saluran kemih yang kronik, dan separuh tablet biasa diberikan 3 kali seminggu untuk berbulan-bulan sebagai pencegahan infeksi saluran kemih yang berulang-ulang pada beberapa wanita. 

Efek samping : pada pasien AIDS yang diberi TMP-SMX dapat menyebabkan demam, kemerahan, leukopenia dan diare.(9)

Fluoroquinolones :

Mekanisme kerjanya adalah memblok sintesis DNA bakteri dengan menghambat topoisomerase II (DNA gyrase) topoisomerase IV. Penghambatan DNA gyrase mencegah relaksasi supercoiled DNA yang diperlukan dalam

8

transkripsi dan replikasi normal.  Fluoroquinolon menghambat bakteri batang gram negatif termasuk enterobacteriaceae, Pseudomonas, Neisseria. Setelah pemberian per oral, Fluoroquinolon diabsorpsi dengan baik dan didistribusikan secara luas dalam cairan tubuh dan jaringan, walaupun dalam kadar yang berbeda-beda. Fluoroquinolon terutama diekskresikan di ginjal dengan sekresi tubulus dan dengan filtrasi glomerulus. Pada insufisiensi ginjal, dapat terjadi akumulasi obat.

Efek samping yang paling menonjol adalah mual, muntah dan diare.Fluoroquinolon dapat merusak kartilago yang sedang tumbuh dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien di bawah umur 18 tahun. 

– Norfloxacin :

Merupakan generasi pertama dari fluoroquinolones dari nalidixic acid, sangat baik untuk infeksi saluran kemih. 

– Ciprofloxacin :

Merupakan generasi kedua dari fluoroquinolones, mempunyai efek yang bagus dalam melawan bakteri gram negatif dan juga melawan gonococcus, mykobacteria, termasuk Mycoplasma pneumoniae. 

– Levofloxacin

Merupakan generasi ketiga dari fluoroquinolones. Hampir sama baiknya dengan generasi kedua tetapi lebih baik untuk bakteri gram positif. 

Nitrofurantoin :

Bersifat bakteriostatik dan bakterisid untuk banyak bakteri gram positif dan gram negatif. Nitrofurantoin diabsorpsi dengan baik setelah ditelan tetapi dengan cepat di metabolisasi dan diekskresikan dengan cepat sehingga tidak memungkinkan kerja antibakteri sistemik.(12) Obat ini diekskresikan di dalam ginjal. Dosis harian rata-rata untuk infeksi saluran kemih pada orang dewasa adalah 50 sampai 100 mg, 4 kali sehari dalam 7 hari setelah makan. 

Efek samping : anoreksia, mual, muntah merupakan efek samping utama.Neuropati dan anemia hemolitik terjadi pada individu dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase.

Kesimpulan

9

Infeksi saluran kemih secara umum dapat disebabkan oleh E.coli atau penyebab yang paling lazim dari infeksi saluran kemih dan merupakan penyebab infeksi saluran kemih pertama pada sekitar 90% wanita muda. Gejala dan tanda-tandanya antara lain : sering kencing, disuria, hematuria dan piuria. Adanya keluhan nyeri pinggang berhubungan dengan infeksi saluran kemih bagian atas. Bakteri yang dapat menimbulkan infeksi saluran kemih selain E.coli melalui infeksi nosokomial Klebsiella, Proteus, Providencia, Citrobacter, P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterococcus faecalis dan Stafilokokus saprophyticus. Gambaran klinis dari penyakit infeksi saluran kemih umumnya adalah sebagai berikut:

► rasa sakit pada punggung► adanya darah pada urin (hematuria)► adanya protein pada urin (proteinuria)► urin yang keruh► ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar► demam► dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia)► tidak nafsu makan ► lemah dan lesu (malaise)► rasa sakit pada saat berkemih (dysuria)► rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita)► rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)

Media pembiakan yang sesuai untuk berbagai mikroorganisme penyebab meningitis adalah media agar darah dan agar mac conkey.

Diagnosa yang dilakukan untuk pendeteksian penyakit infeksi saluran kemih adalah dengan tujuan untuk mengidentifikasikan adanya infeksi bakteri yang menyebabkan penyakit tersebut. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala yang ada, namun gejala- gejala dari infeksi saluran kemih, baik akut maupun kronik sangat sukar dibedakan dengan infeksi saluran kemih yang biasa. Hal ini dikarenakan gambaran klinik dari infeksi saluran kemih berat mirip dengan infeksi bakteri biasa.

Pembahasan 2 : Cara kerja Nipedipine

NIFEDIPIN

Nifedipin termasuk dalam golongan calcium antagonis. Bekerja dengan cara menghambat masuknya calcium ke dalam membran sel, mencegah lepasnya calcium dari retikulum sarkoplasma dan mengurangi efek enzim calcium intrasel terhadap interaksi aktin-miosin. Hasil dari mekanisme ini adalah relaksasi otot polos termasuk miometrium, serta vasodilatasi yang potensial. Dibandingkan obat calcium antagonis

10

yang lain nifedipin lebih spesifik efeknya pada kontraksi miometrium, lebih sedikit efek pada kontraksi jantung dan serum elektrolit.

Efek blokade pompa calcium oleh nifedipin memiliki 2 karakteristik penting yaitu reversibel setelah penghentian obat dan tidak memiliki efek takifilaksis. Efek utama obat adalah menurunkan secara bermakna resistensi vaskuler (baik sistemik maupun pulmoner). Keadaan ini akan menurunkan 20 % tekanan darah diastolik dan tekanan arteri rata-rata, selanjutnya akan meningkatkan curah jantung. Pada pasien hipertensi, penurunan resistensi vaskuler terjadi lebih dulu dibanding orang normal.

Nifedipin hanya diberikan per oral dalam bentuk tablet atau kapsul. Penggunaannya sebagai terapi pada persalinan preterm merupakan unlabeled use, karena obat ini lebih umum digunakan sebagai terapi hipertensi dan sakit jantung.

Pada pemberian per oral, nifedipin akan 90 % diabsorpsi traktus gastrointestinal, dan 100 % pada pemberian sublingual. Pemberian bersama simetidin atau ranitidin akan meningkatkan bioavailabilitas nifedipin. Metabolisme hampir seluruhnya di hepar dan ekskresi melalui ginjal. Onset tercapai kurang dari 20 menit pada pemberian per oral dan 3 – 5 menit pada pemberian sublingual. Waktu paruh tercapai dalam 2 – 3 jam dan lama kerjanya pada sekali pemberian adalah sampai dengan 6 jam.

Efek pada uterus adalah menurunkan amplitudo dan frekuensi kontraksi uterus serta menghambat timbulnya kontraksi. Hal ini tampak jelas pada wanita hamil dengan persalinan preterm. Aliran darah uterus tidak secara langsung dipengaruhi nifedipin, melainkan merupakan akibat dari turunnya resistensi vaskuler sistemik dan tekanan darah. Pada janin, meskipun melalui barier plasenta, tetapi tidak memiliki efek teratogenik, tidak ada ketergantungan efek pada pemberian lama baik sebelum maupun selama kehamilan. Pengaruh pada janin terjadi bila aliran darah uterus dan tali pusat turun, tetapi hipoksia atau asidosis janin pada keadaan ini belum dapat secara jelas dibuktikan.

Nifedipin tidak mempengaruhi metabolisme karbohidrat dan dapat diberikan pada pasien diabetes melitus tanpa hiperglikemi atau hipoglikemi berat. Karena tidak meningkatkan irama jantung, dapat digunakan pada pasien hamil dengan gejala prolaps katup mitral atau supraventrikular aritmia ringan sampai sedang. Obat ini juga digunakan pada pasien dengan hipertensi kronik.

Efek samping yang terjadi pada 10 – 20 % pasien adalah flushing, sakit kepala, pusing, takikardi, hipotensi, edema, heartburn, palpitasi, kelelahan, sesak nafas, tremor, gangguan gastrointestinal, angina dan hepatotoksik.10,12,16

11

Kontraindikasi pemberian nifedipin atau obat golongan calcium antagonis adalah keadaan hipersensitif terhadap obat tersebut. Adanya efek inotropik negatif serta peningkatan aktivitas simpatis pada penggunaan nifedipin membuat obat ini sebaiknya tidak digunakan pada kasus dengan gangguan ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif. Selain itu, penggunaan dosis besar nifedipin aksi cepat (lebih dari 30 mg per hari) pada kasus dengan atau riwayat infark miokard akan meningkatkan angka mortalitasnya. Penggunaannya bersama magnesium sulfat menimbulkan efek sinergis, sehingga menekan kontraktilitas otot yang dapat mengakibatkan paralisis otot pernafasan.11,12

Nifedipin digunakan untuk terapi persalinan preterm ketika pendataran serviks < 80%, pembukaan < 4 cm, selaput ketuban belum pecah, dengan tirah baring saja tidak dapat menghentikan proses persalinan, ibu sehat, janin hidup dan tidak ada gawat janin. Persalinan sedapat mungkin ditunda sampai 24 – 48 jam untuk memberi kesempatan mendapatkan kortikosteroid yang akan membantu pematangan paru janin, dan bisa membawa ibu ke rumah sakit yang memiliki pelayanan khusus untuk bayi preterm.

Cara pemberian nifedipin sebagai tokolitik secara pasti belum ditentukan. Salah satu yang dapat dipakai adalah dengan menggunakan dosis 5 mg sublingual. Pasien sebelumnya telah dipasang infus ringer laktat 100 ml/jam. Jika kontraksi uterus tetap ada setelah 15 menit, diulang pemberian 5 mg sublingual sampai dengan maksimal 8 dosis (40 mg) selama 2 jam pertama terapi. Jika kontraksi uterus tidak berhenti setelah 2 jam, didiagnosis sebagai tokolitik gagal dan terapi dihentikan. Jika kontraksi uterus berhenti, diberi nifedipin 10 mg per oral yang dimulai 3 jam setelah pemberian terakhir dosis sublingual, selanjutnya nifedipin 10 mg per oral tiap 8 jam selama 48 jam, kemudian nifedipin tablet retard 10 mg atau 20 mg tiap 12 jam sampai dengan 36 minggu.

Cara lain yang dapat dipakai adalah (1) dengan menggunakan dosis 20 – 30 mg per oral tiap 4 – 8 jam, (2) dengan pemberian dosis awal 10 mg per oral tiap 6 jam, dinaikkan sampai 20 mg tiap 4 jam, tetapi biasanya efek samping muncul pada dosis ini, (3) dengan dosis awal 30 mg per oral diikuti 20 mg per oral 90 menit kemudian, (4) dengan memberikan dosis 10 mg per oral tiap 20 menit sebanyak 4 dosis, diikuti 20 mg per oral tiap 4 – 8 jam.

Syarat pemberian nifedipin sebagai tokolitik adalah tekanan darah ibu, nadi ibu serta denyut jantung janin baik. Jika tekanan darah dan nadi ibu tidak normal maka dosis berikutnya ditunda, diberi terapi simtomatik dulu dan diperiksa tiap 5 menit sampai dengan keadaan pasien baik. Jika DJJ tidak berada di antara 110 – 150 x/menit maka terapi ditunda, dikerjakan dulu pemeriksaan non stress test.

12

Pada keadaan overdosis nifedipin, dapat dijumpai pasien mengantuk, kacau, hiperglikemia (akibat penurunan produksi insulin), dan yang paling penting adalah terjadi kolaps kardiovaskuler ditandai dengan hipotensi dan asidosis metabolik. Juga dapat terjadi sinus bradikardi dan blokade jantung. Pengelolan dengan terapi suportif, menghentikan obat dan pemberian antidotum. Segera diberikan terapi cairan dan calcium intravena. Regimen yang bisa digunakan adalah (1) 10 % calcium chlorida 0,2 ml/kg BB sampai dengan maksimal 10 ml melalui infus tiap 5 menit, dapat diulang tiap 15 – 20 menit sampai 4 kali jika diperlukan, (2) 10 % calcium chlorida 0,2 ml/kg BB sampai dengan maksimal 10 ml melalui infus selama 1 jam, atau (3) 10 % calcium glukonat sampai dengan maksimal 20 – 30 ml melalui infus selama 5 menit, dapat diulang tiap 15 – 20 menit sampai 4 kali jika diperlukan. Pressor agents (dopamin, dobutamin, glukagon) dapat diberikan tetapi biasanya tidak efektif. Beberapa kasus dilaporkan memberikan respon yang baik dengan pemberian infus dekstrosa – insulin.

Beberapa hal penting: 

1.Sebagai tokolitik, terbutalin dan obat lain dalam golongannya memiliki banyak efek samping pada sistem kardiovaskuler dan metabolik. 

2. Nifedipin cukup menjanjikan dan hanya memiliki sedikit efek samping pada penggunaannya sebagai tokolitik. 

3. Efektifitas nifedipin sebagai relaksan otot polos dan tokolitik serta kecilnya efek samping pada ibu dan janin menjadikan obat ini aman dan efektif untuk terapi persalinan preterm. 

4. Pemberian nifedipin pada kasus dengan gangguan ventrikel kiri atau gagal jantung kongestif harus dengan pengawasan ketat. Penggunaan dosis besar pada kasus dengan atau riwayat infark miokard akan meningkatkan angka mortalitasnya. 

13

DAFTAR PUSTAKA

1. WebMD. Urinary Tract Infection in Pregnancy. WebMD LLC All rights reserved; [Updated 30/08/2012]. Available from: http://women. webmd.com/guide/pregnancy-urinary-tract infection. Accessed on: December 11th, 2013.

2. Bolton M, Horvath DJ Jr., Li B, Cortado H, Newsom D, White P, et al. Intrauterine growth restriction is a direct consequence of localized maternal uropathogenic Escherichia coli cystitis. PLoS One. 2012;7(3):e33897.

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd ed. USA: McGraw-Hill; 2010. p

4. Prawirohardjo S. Perubahan Anatomi dan Fisiologi pada Perempuan Hamil. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. P174-6

5. Millar LK., Cox S.M. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997;11: p.13-26.

6. Sudoyo A.W, Setiyohadi B, Alwi I, Setiati S. Infeksi Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th ed. Jakarta: Pusat Penerbitan FKUI; 2006. p. 574-578

7. Isenberg H.D, Washington II JA, Balows A. Sonnenwirth AC: Collection, handling and processing specimens In Lannette, E.H. Ballows A, Hausler JR WJ, Shadomy HJ. editors. Manual of clinical microbiology. 4th ed. Washington D.C. : American Society for Microbiology; 1985. p. 73-97.

8. Awonuga DO, Fawole AO, Dada-Adegbola HO, Olola FA, Awonuga OM. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: evaluation of reagent strips in comparison to microbiological culture. Afr J Med Sci. 2011;40(4): p.377-83.

9. Simanjuntak P, Hutapea H, Sembiring BR, Hanafiah TM, Thaher N, Burhan A, Lubis HR,Yushar. Masalah bakteriuria asimptomatik pada kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. 2002; 28: p.66-9.

10. Prawirohardjo S. Kehamilan dengan Penyakit Ginjal. Ilmu Kebidanan. 4th ed. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009. P829-45

11. Berek, Jonathan S. Urinary Tract Infection. Berek & Novak's Gynecology, 14th ed. London: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. P.555-8

12. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guidelines. Arnhem. The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2011.

13. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with. Ceska Gynekol. 2012;77(2): p.167-71.

14. Sabharwal ER. Antibiotic susceptibility patterns of uropathogens in obstetric patients. N Am J Med Sci. 2012;4(7): p.316-9.

14

15. Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, Walter JE, Easton W, Farrell SA, et al. Recurrent urinary tract infection. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32(11): p.1082-101.

16. pereira EF, Filho EA, Oliveira VM, Fernandes AC, Moura CS, Coelho LR,et al. Urinary Tract Infection in High Risk Pregnant Woman. Original Article revistas. 2012 [cited 2013 May 12]; 37(9): 1403-9. Available from: www.revistas.ufg.br/index.php/iptsp/article/download/23590/13877

15