PORTOFOLIO

KASUS PENYAKIT DALAM

DEMAM BERDARAH DENGUE

DERAJAT II

dr. Andreas Dhymas Dhyna Martha Kelana

Pembimbing: dr. I Gede Putu Arinanda Sp.PD

Program Internsip Dokter Indonesia

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia

RSD May.Jend. H.M Ryacudu Lampung Utara

2015

Borang Portofolio Kasus Penyakit Dalam

Topik : Dengue Haemorrhagic Fever Grade II

Tanggal (kasus) : 18 Agustus 2015 Presenter : dr. Andreas Dhymas DMK

Tanggal Presentasi : Agustus 2015 Pendampingdr. I Gede Putu Arinanda

Sp.PD

Tempat Presentasi :Ruang Perawatan Penyakit Dalam RSD May.Jend. H.M.

Ryacudu

Objektif Presentasi :

□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Laki-laki, usia 38 th, Demam

Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas.

Bahan

Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit

Cara

Membahas : □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos

Data Pasien :Nama : Tn. J, ♂ , 38 th, BB : 68

kg, TB : 170cmNo. Registrasi : 15.41.14

Nama Klinik : IGD RSD Ryacudu

LampuraTelp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Demam Berdarah Dengue Derajat II / Pasien mengeluh

demam mendadak tinggi sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus

menerus dan panas turun jika sudah minum penurun panas kemudian naik kembali. Namun,

demam dirasakan sudah mulai turun. Demam disertai nyeri kepala, nyeri sendi dan badan

terasa pegal-pegal. Pasien juga mengeluhkan muntah sejak 3 hari yang lalu disertai mual.

BAB berwarna coklat gelap. BAK warna kuning, frek 3x/hari, tidak berpasir, tidak berdarah

dan tidak nyeri. Pasien mengeluhkan gusi berdarah saat wudhu dan saat sikat gigi. Pasien

tidak mengeluhkan menggigil.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah berobat ke puskesmas dan di rujuk ke Rumah Sakit

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah mengeluh nyeri seperti ini sebelumnya

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.

5. Riwayat Pekerjaan : Konsultan

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada

7. Riwayat Imunisasi : Os lupa

8. Lain-lain : Hasil Laboratorium Trombosit: 74.000/ul

Daftar Pustaka :

1. Suhendro,dkk. Dalam :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid I. Pusat Penerbitan Departemen

Ilmu Penyakit Dalam FKUI,Jakarta 2006 : 1709-1713 

2. Hadinegoro S.R.H, Soegijanto S, dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit

Menular dan Penyehatan Lingkungan.. Edisi 3. Jakarta. 2004.

3. Sungkar S. Demam Berdarah Dengue. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter

Indonesia. Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia. Jakarta, Agustus 2002.

4. Fernandes MDF. Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever. Infectious disease. Terdapat di:

http://www.medstudents.com.br/dip/dip1.htm. Diakses pada: 2015, Agustus 20.

Hasil Pembelajaran :

1. Demam Berdarah Dengue Derajat II

2. Penegakan diagnosa Demam Berdarah Dengue Derajat II

3. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue Derajat II

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Pasien mengeluh demam mendadak tinggi sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

Demam dirasakan terus menerus dan panas turun jika sudah minum penurun panas

kemudian naik kembali. Namun, demam dirasakan sudah mulai turun. Demam

disertai nyeri kepala, nyeri sendi dan badan terasa pegal-pegal. Pasien juga

mengeluhkan muntah sejak 3 hari yang lalu disertai mual. BAB berwarna coklat

gelap. BAK warna kuning, frek 3x/hari, tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak

nyeri. Pasien mengeluhkan gusi berdarah saat wudhu dan saat sikat gigi. Pasien

tidak mengeluhkan menggigil.

2. Objektif :

Kesan umum :

Compos Mentis, tampak sakit sedang dan lemas, tidak sianosis, tidak anemis dan

ikterik.

Tanda vital

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Laju jantung : 84 kali/menit, reguler

Pernapasan : 24 kali/menit

Suhu : 36,8°C (Axilla)

Sp02 : -

Status Generalis

Kepala

Mesocephali, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit

kepala tidak ada kelainan.

Mata

Mata tidak cekung, Kelopak mata tidak oedema, konjungtiva mata kanan

dan kiri tidak pucat, sklera tidak ikterik, pupil isokor kanan dan kiri, refleks

cahaya langsung kedua mata positif, refleks cahaya tidak langsung kedua

mata positif.

Hidung

Nafas tidak cuping hidung, bentuk normal, tidak tampak sekret, tidak

tampak septum deviasi.

Telinga

Normotia, tidak tampak discharge pada kedua liang telinga.

Mulut

Tidak Sianosis, tidak trismus, tidak tampak stomatitis, mukosa faring tidak

hiperemis, bibir tidak kering, tonsil T1-T1 tenang.

Leher

Bentuk : Simetris

Trakhea : Ditengah, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

KGB : Tidak teraba adanya pembesaran

JVP : Tidak meningkat

Thorax

Paru

Inspeksi : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, tidak tampak

retraksi pada subcostal dan intercostalis.

Palpasi : Turgor kulit normal

Vokal fremitus taktil hemitoraks kanan = kiri

Tidak teraba pembesaran KGB axilla dan supraclavicular

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri.

Auskultasi : suara nafas bronkovesikuler, tidak terdengar suara nafas

tambahan, tidak terdengar Ronkhi basah, wheezing pada kedua

lapang paru kanan dan kiri.

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea mid clavicularis sinistra

Perkusi : Batas atas à ICS 3 linea parasternalis sinistra

Batas kanan à ICS 5 linea sternalis dextra

Batas kiri à ICS 5 linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, tidak terdengar bunyi murmur dan

gallop.

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar 3 jari di bawah arcus costae dan lien tidak

teraba membesar, Nyeri tekan di regio epigastrium dan

hipukondriaka kanan, tidak di temukan massa.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus normal

Tulang Belakang

Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele

Genitalia

Penis dan Skrotum tidak ada kelainan

Anorektal

Tidak dilakukan pemeriksaan.

Anggota gerak

Keempat anggota gerak lengkap sempurna

Ekstremitas

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- -/-

Akral sianosis - /- - /-

Ikterik - /- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Tonus Normotoni Normotoni

Ptekie Rumple leed (+) Ptekie (+/+)

Status Antopometri

Berat Badan : 68 kg

Tinggi badan :170 cm

BMI: BB (kg) / TB2 (m) = 23,5 kg/bb2

Kesan Berat badan normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 18 Agustus 2015

Hematologi Hasil Rujukan

Hemoglobin 12,1 g/dL 13-18 g/dl

Leukosit 3.790/ul 5000-11000/uL

Trombosit 74.000/ul 150-400rb/uL

Hematokrit 49% 42-52%

3. Assesment (penalaran klinis) :

Demam Berdarah Dengue Derajat II

4. Plan :

Rawat inap

Evaluasi keadaan umum dan tanda vital

IVFD RL 158 ggt/mnt Macroà observasi dalam 3-4 jam

Inj. Ondansentrone 3x4 mg IV

Tablet Paracetamol 3x 500mg Oral

Capsule Omeprazole 2x 20mg Oral

Sulcralfat Sryp 3x1C PO

ANALISA KASUS

Pada pasien ini didapatkan diagnosa yang ditegakkan berdasarkan anamesa dan pemeriksaan fisik, yaitu Demam Berdarah Dengue Derajat II.

Definisi

Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik.

Pembahasan

Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini

Predisposisi pada pasien ini adalah kurangnya menjaga kebersihan disekitar

rumah yaitu kurangnya melakukan kegiatan 3M serta kurangnya daerah tempat

tinggal melakukan kegiatan jumantik. Membiarkan banyaknya air bersih yang

menggenang mengakibatkan nyamuk Aedes aegypti mudah berkembang biak yang

mana nyamuk tersebut merupakan tempat bereplikasi dari virus dengue dan kemudian

menularkan ke pasien.

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus

dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang

sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4

jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe akan

menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibodi yang

terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan

perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang tinggal di

daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya.

Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di

Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa

rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi

sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan

banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.

Klasifikasi derajat penyakit Infeksi Virus Dengue, dapat dilihat pada table berikut:

DD/DBD Derajat Gejala Lab

DD Demam disertasi 2

atau lebih tanda :

sakit kepala, nyeri

retro-orbital,

mialgia, artralgia

Leukopenia

Trombositopenia,

tdk ada kebocoran

plasma

Serologi

dengue

(+)

DBD I Gejala diatas,

ditambah dgn uji

Trombositopenia

(<100.000), bukti

bendung (+) ada kebocoran

plasma

II Gejala diatas,

ditambah dgn

perdarahan

spontan

Trombositopenia

(<100.000), bukti

ada kebocoran

plasma

III Gejala diatas

ditambah dengan

kegagalan

sirkulasi (kulit

dingin dan

lembab, serta

gelisah)

Trombositopenia

(<100.000), bukti

ada kebocoran

plasma

IV Syok berat disertai

dengan tekanan

darah dan nadi

tidak terukur

Trombositopenia

(<100.000), bukti

ada kebocoran

plasma

Sementara untuk diagnosis Sindrom Syok Dengue (SSD) adalah ditemukannya

semua kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi

yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (≤20 mmHg), hipotensi dibandingkan

standar sesuai umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

Bagaimana mendiagnosis Demam Berdarah Dengue?

Diagnosis Demam berdarah dengue berdasarkan:

1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa:

Uji tourniquet positif

Petekia, ekimosis, atau purpura

Perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan

Hematemesis atau melena

3. Trombositopenia <100.00/µl.

4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan:

Peningkatan nilai hematrokrit ≥20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis

kelamin.

Penurunan nilai hematokrit ≥20 % setelah pemberian cairan yang adekuat.

Nilai Ht normal diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

Efusi pleura, asites, hipoproteinemia.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak,

kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola

mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam

berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari) kemudian

menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau

ke-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Hepatomegali/pembesaran hati

kadang-kadang terjadi syok manifestasi perdarahan pada DHF dimulai dari tes

torniquet positif dan bintik-bintik perdarahan di kulit (ptechiae). Ptechiae ini bisa

terlihat di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi, juga bisa terjadi perdarahan

hidung, perdarahan gusi, perdarahan dari saluran cerna dan perdarahan dalam urin.

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis dari infeksi dengue dapat ditegakkan melalui tes laboratorium

dengan cara mengisolasi virus, mendeteksi sequence RNA-spesifik virus dengue

dengan tes amplifikasi nukleotida, atau dengan mendeteksi antibody pada serum

pasien (Guzman, 2004).

Langkah diagnostik demam dengue dapat dilakukan melalui:

a. Laboratorium

Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menapis pasien

tersangka demam dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin,

hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya

limfositosis relative disertai gambaran limfosit plasma biru.

Diangnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell

culture) ataupun deteksi antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR

(Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction), namun karena teknik

yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya antibody

spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM maupun IgG lebih

banyak.

Parameter laboratorium yang dapat diperiksa antara lain :

Leukosit

Dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemukan limfositosis

relative (>45% dari leukosit) disertai adanya lifosit plasma biru (LPB) > 15%

dari jumlah total leukosit pada fase syok akan meningkat.

Trombosit

Umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke 3-8.

Hematokrit

Kebocoran plasma dibuktikan peningkatan hematokrin ≥ 20% dari

hematokrin awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam

Hemostasis

Dilakukan pemeriksaan AP, APTT, Fibrinogen, D- Dimer atau FDP pada

keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

Protein/albumin

Dapat terjadi hipoalbuminemia akibat kebocoran plasma

Elektrolit

Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan

Serelogi

Dilakukan pemeriksaan serologi IgM dan IgG terhadap dengue, yaitu:

IgM muncul pada hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3,

menghilang setelah 60-90 hari

IgG terdeteksi mulai hari ke 14 (infeksi primer), hari ke 2 (infeksi

sekunder).

NS1

Antigen NS1 dapat terdeteksi pada awal demam hari pertama sampai hari

kedelapan. Sensitivitas sama tingginya dengan spesitifitas gold standart kultur

virus. Hasil negatif antigen NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi virus

dengue.

b. Pemeriksaan Radiologis

Pada foto dada didpatkan efusi pleura, terutama pada hematoraks

kanan tetapi apabila terjadi perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat

dijumpai kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto rontgen dada sebaiknya dalam

posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan).

Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG.

Masa inkubasi dalam tubuh mausia sekitar 4-6 hari (rentang 3-14 hari),

timbuk gejala prodormal yag tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang,

belakang dan perasaan lelah.

Pada pasien ini:Dari anamesa didapatakan: Pasien mengeluh demam tinggi sejak 4 hari

sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan sudah mulai turun. Demam disertai

nyeri kepala, nyeri sendi dan badan terasa pegal-pegal. Pasien juga mengeluhkan

muntah sejak 3 hari yang lalu disertai mual. BAB berwarna coklat gelap. BAK warna

kuning, frek 3x/hari, tidak berpasir, tidak berdarah dan tidak nyeri. Pasien

mengeluhkan gusi berdarah saat wudhu dan saat sikat gigi. Pasien tidak mengeluhkan

menggigil.

Dari pemeriksaan Fisik didapatkan: nyeri tekan epigastrium dan

hipokondriaka kanan, hepar teraba membesar 3 jari d bawah arcus costae

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan: Trombosit: 74.000/ul

Bagaimana penatalaksanaan pada Demam Berdarah

Dengue?

Prinsip tatalaksana DBD fase demam sama dengan tatalaksana DD.

Antipiretik: paracetamol 10 – 15 mg/kg BB/kali, 3 kali/hari.

Perbanyak asupan cairan oral.

Algoritma 1. Diagnosis Demam Dengue dan DBD

Algoritma 2. Tatalaksana DBD Derajat II

Algoritma 3. Tatalaksana DBD Derajat III/IV atau SSD

Pada pasien ini:

Pemberian IVFD RL sesuai kebutuhan cairan sebagai terapi cairan awal 6-

7cc/kgbb/jam yaitu 476cc/jam (158 tpm/makro). Inj Ondansentrone 3x4 mg IV,

Paracetamol tablet 3x 500mg PO, Omeprazole capsule 2x20mg PO, Sulcralfat Syrup

3x1C PO merupakan terapi supportive untuk gejala saluran pencernaan pada pasien.

Prognosis

Bila di diagnosa secara dini dan dengan penanganan terapi cairan dengan tepat maka prognosis demam berdarah dengue adalah baik.

Pada pasien ini:

Quo Ad Vitam: Ad Bonam

Quo Ad Sanationam: Ad Bonam

Quo Ad Functionam: Ad Bonam

Pencegahan dan Pendidikan

1. Upaya preventif

penyemprotan secara massal pada daerah-daerah endemis sebelum musim

penularan penyakit DBD

2. Melakukan pembinaan peran serta masyarakat dalam kegiatan pemberantasan

sarang nyamuk (PSN)

3. Melakukan foging fokus

4. Abatisasi selektif yang bertujuan untuk membunuh larva dengan butir-butir

abate sand granule (SG) 1% pada tempat penyimpan air dengan dosis ppm

(part per million) 10 gram meter 100 L air

5. Menggalakkan masyarakat untuk melakukan kerja bakti dalam PSN

6. Untuk mencegah kejadian luar biasa (KLB) maka dilakukan penanggulangan

fokus dirumah pasien, dam disekit tempat tinggal

7. Memberikan penyuluhan kepada masyarakat