KERATITIS BAKTERIKeratitis bakteri adalah gangguan penglihatan yang mengancam. Ciri-ciri khusus keratitis bakteri adalah perjalanannya yang cepat. Destruksi corneal lengkap bisa terjadi dalam 24 48 jam oleh beberapa agen bakteri yang virulen. Ulkus kornea, pembentukan abses stroma, edema kornea dan inflamasi segmen anterior adalah karakteristik dari penyakit ini. ETIOLOGI Agen-agen yang menyebabkan kerusakan epitel kornea adalah penyebab potensial atau factor resiko untuk keratitis bakteri. Lebih jauh lagi, pajanan penetrasi beberapa bakteri virulen ke epitel intak (contoh: Neisseria gonorrhoeae) dapat menyebabkan keratitis bakteri. Penyebab utama trauma epitel kornea dan sebagai factor resiko utama keratitis bakteri adalah penggunaan lensa kontak, terutama sekali penggunaan lensa kontak lama. Dari semua penderita keratitis bakteri, 19 42% adalah pengguna lensa kontak. Insidensi keratitis bakteri sekunder akibat penggunaan lensa kontak lama adalah sekitar 8.000 kasus per tahun. Insidensi keratitis bakteri untuk pengguna lensa kontak harian adalah 3 kasus per 10.000 penduduk per tahun Penggunaan obat-obatan mata yang terkontaminasi dan cairan lensa kontak. Menurunnya system pertahanan tubuh sekunder akibat malnutrisi, alcoholism dan diabetes (Moraxella). Kekurangan cairan air mata. Penyakit kornea sebelumnya (meliputi keratitis herpetic, keratopathy neurotrophik). Perubahan structural dan malposisi kelopak mata (meliputi entropion dengan trichiasis dan lagophthalmus) . Dakrosistitis kronis Penggunaan kortikosteroid topical PATOFISIOLOGI Awal dari keratitis bakteri adalah adanya gangguan dari epitel kornea yang intak dan atau masuknya mikroorganisme abnormal ke stroma kornea, dimana akan terjadi proliferasi dan menyebabkan ulkus. Factor virulensi dapat menyebabkan invasi mikroba atau molekul efektor sekunder yang membantu proses infeksi. Beberapa bakteri memperlihatkan sifat adhesi pada struktur fimbriasi dan struktur non fimbriasi yang membantu penempelan ke sel kornea. Selama stadium inisiasi, epitel dan stroma pada area yang terluka dan infeksi dapat terjadi nekrosis. Sel inflamasi akut (terutama neutrofil) mengelilingi ulkus awal dan menyebabkan nekrosis

lamella stroma. Difusi produk-produk inflamasi (meliputi cytokines) di bilik posterior, menyalurkan sel-sel inflamasi ke bilik anterior dan menyebabkan adanya hypopyon. Toksin bakteri yang lain dan enzim (meliputi elastase dan alkalin protease) dapat diproduksi selama infeksi kornea yang nantinya dapat menyebabkan destruksi substansi kornea. Grup bakteri yang paling banyak menyebabkan keratitis bakteri adalah Streptococcus, Pseudomonas, Enterobacteriaceae (meliputi Klebsiella, Enterobacter, Serratia, and Proteus) dan golongan Staphylococcus. Lebih dari 20 kasus keratitis jamur (terutama candidiasis) terjadi komplikasi koinfeksi bakteri.

PEMERIKSAAN KLINIS Pasien dengan keratitis bakteri biasanya mengeluh nyeri dengan oncet cepat, fotophobia dan menurunnya visus. Penting untuk mengetahui riwayat penyakit sistemik lengkap dan riwayat penyakit mata pada pasien tersebut untuk mengidentifikasi factor resiko potensial yang mungkin mengakibatkan perkembangan infeksi seperti: Pemakaian lensa kontak (catat tipe lensa, waktu penggunaan dan cara disinfeksi) Trauma (meliputi bedah kornea sebelumnya) Penggunaan obat-obatan mata Penurunan imunitas tubuh Kekurangan cairan air mata Penyakit kornea sebelumnya (keratitis herpetic, keratopathy neurotrophik) Perubahan structural dan malposisi kelopak mata Pemeriksaan luar dan biomikroskopik pasien menampakkan hal-hal berikut ini: - Ulserasi epitel ; infiltrate kornea dengan hilangnya jaringan yang tidak signifikan ; tebal, inflamasi stroma supuratif dengan tepi tidak jelas ; hilangnya jaringan stromal dan edema sekeliling stroma. - Meningkatnya reaksi bilik anterior dengan atau tanpa hypopyon - Lipatan di membran descemet - Edema kelopak mata atas - Sinekhia posterior - Inflamasi sekeliling kornea fokal atau difus - Hiperemi konjungtiva - Eksudat mukopurulen - Plak inflamasi endothelial

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan dilakukan dengan menggores ulkus kornea juga bagian tepinya dengan menggunakan spatula steril kemudian ditanam di media cokelat, darah dan agar Sabouraud. 2. Kaca mikroskop digunakan untuk pengecatan dengan Gram, Giemsa dan pengecatan tahan asam atau acridine oranye/ calcofluor putih (jika curiga jamur atau Acanthamoeba). 3. Sample dari kelopak mata atau konjungtiva, obat-obatan topical mata, lensa kontak dan cairan-cairan untuk mata sebaiknya dikultur 4. Jika pasien sudah diterapi maka penggunaan terapinya ditunda 12 jam sebelum dilakukan kultur kornea atau konjungtiva untuk meningkatkan sensitifitas kultur yang positif 5. Swab yang mengandung asam lemak dapat menghambat efek pertumbuhan bakteri. Kalsium alginate dengan trypticase soy broth dapat digunakan untuk menginokulasi bahan secara langsung ke media kultur 6. Anestesi topical (proparacaine hydrochloride 0.5%) sebaiknya digunakan untuk menganestesi pasien sebelum dilakukan kultur karena tidak ada efek penghambatan terhadap bakteri, namun penggunaan tetrakain dan kokain mempunyai efek bakterostatik. 7. Kultur ulangan dapat dilakukan jika hasilnya negative dan ulkus tidak membaik. 8. Biopsy kornea dilakukan jika kultur negative dan tidak ada perbaikan secara klinis dengan menggunakan trephine kecil atau blade kornea bila ditemukan infiltrate dalam di stroma

PENGOBATAN Jika tidak ditemukan adanya organism di kultur, antibiotic inisial broadspectrum berikut ini sebaiknya diberikan : tobramycin (14 mg/ ml) 1 tetes tiap jam dikombinasi cefazolin (50 mg/ml) 1 tetes tiap jam Jika ulkus kornea kecil, perforasi tidak muncul, berikan terapi intensif monoterapi dengan fluoroquinolones. Anti mikroba lain dapat digunakan tergantung perkembangan klinis dan penemuan laboratorium. Generasi ke 4 fluoroquinolones meliputi moxifloxacin (VIGAMOX, Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, TX) dan gatifloxacin (Zymar, Allergan, Irvine, CA) yang juga digunakan pada terapi konjungtivitis bakteri. Kedua antibiotic mempunyai aktivitas melawan gram positif yang lebih kuat daripada ciprofloxacin atau ofloxacin. Moxifloxacin lebih mudah masuk ke jaringan mata daripada gatifloxacin dan fluoroquinolones yang lama. Aktivitas moxifloxacin dan gatifloxacin melawan bakteri gram negative sama dengan fluoroquinolones lama. Moxifloxacin juga mempunyai efek pencegahan lebih baik daripada fluoroquinolones lama. Penemuan ini mendukung penggunaan fluoroquinolones baru untuk pencegahan dan terapi infeksi

mata serius (keratitis, endophthalmitis) yang disebabkan bakteri. Dari penelitian ini bisa disimpulkan bahwa penggunaan moxifloxacin atau gatifloxacin bisa digunakan sebagai terapi pilihan alternative pengganti ciprofloxacin sebagai first line monoterapi keratitis bakteri 0.5% moxifloxacin, levofloxacin dan ciprofloxacin terbukti efektif menurunkan Mycobacterium abscessus pada percobaan in vivo sehingga direkomendasikan sebagai terapi potensial pencegahan keratitis yang disebabkan M. abscessus Penggunaan antibiotic sebaiknya dilakukan system tapering off dengan menggunakan parameter berikut ini: - Infiltrate stroma di batas pinggir - Menurunnya densitas infiltrate stromal - Menurunnya edema stromal dan inflamasi endothelial - Menurunnya inflamasi bilik anterior - Reepitelisasi defek epitel kornea - Perbaikan gejala-gejala nyeri.