Kehamilan Ektopik Terganggu Pada Wanita

8/11/2019 Kehamilan Ektopik Terganggu Pada Wanita

1/18

1

Penanganan Kehamilan Ektopik Terganggu pada Wanita

Lili Susanti

102011091

Universitas Kedokteran Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No 6 Jakarta Barat 11470

Email:[email protected]

Pendahuluan

Kehamilan ektopik adalah salah satu komplikasi kehamilan di mana ovum yang sudah

dibuahi menempel di jaringan yang bukan dinding rahim. Kehamilan ektopik terganggu

(KET) adalah kegawatdaruratan obstetrik yang mengancam nyawa ibu dan kelangsungan

hidup janin, serta merupakan salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada

trimester pertama. Karena manifestasinya yang cukup dramatis, sering kali KET dijumpai

terlebih dahulu bukan oleh dokter-dokter ahli kebidanan, melainkan dokter-dokter yang

bekerja di unit gawat darurat, sehingga entitas ini perlu diketahui oleh setiap dokter. Di masa

lampau KET hampir selalu fatal, namun berkat perkembangan alat diagnostik yang canggih

morbiditas maupun mortalitas akibat KET jauh berkurang. Meskipun demikian, kehamilan

ektopik masih merupakan salah satu masalah utama dalam bidang obstetri. Perkembangan

teknologi fertilitas dan kontrasepsi memang di satu sisi menyelesaikan masalah infertilitas

maupun KB, namun di sisi lain menciptakan masalah baru. Kehamilan ektopik dapat terjadi

sebagai akibat usaha fertilisasi in vitro pada seorang ibu, dan kehamilan ektopik tersebut

dapat menurunkan kesempatan pasangan infertil yang bersangkutan untuk mendapatkan anak

pada usaha berikutnya. Masalah yang lain ialah masalah diagnosis. Tidak semua pusat

kesehatan di negara ini mempunyai fasilitas pencitraan, dan dalam menghadapi pasien yang

datang dengan keluhan maupun tanda KET, tidak semua dokter, terutama primary-care

physician, segera memikirkan KET sebagai salah satu diagnosis banding. Hal ini

mengakibatkan keterlambatan diagnosis dan terapi yang adekuat. Kehamilan ektopik yang
mailto:[email protected]:[email protected]


2/18

2

belum terganggu juga menjadi masalah tersendiri, karena seolah-olah menjadi bom waktu

dalam tubuh pasien. Hal ini terjadi bila tidak ada fasilitas diagnostik yang menunjang, seperti

yang terjadi di berbagai daerah rural di Indonesia. Dengan diagnosis yang tepat dan cepat

kesejahteraan ibu, bahkan janin, dapat ditingkatkan.

Definisi

Pada kehamilan normal, telur yang sudah dibuahi akan melalui tuba falopi(saluran

tuba) menuju ke uterus (rahim). Telur tersebut akanberimplantasi(melekat) pada rahim dan

mulai tumbuh menjadi janin. Pada kehamilan ektopik, telur yang sudah dibuahi berimplantasi

dan tumbuh di tempat yang tidak semestinya. Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang

terjadi di luar kavum uteri.Sering disebut juga kehamilan ekstrauterin. Kurang tepat, karena

kehamilan pada cornu uteri atau serviks uteri (intrauterin) juga masih termasuk sebagaikehamilan ektopik.1

Kehamilan ektopik adalah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi,

tumbuh dan berkembang di luar endometrium kavum uteri. Bila kehamilan tersebut

mengalami proses pengakhiran (abortus) maka disebut kehamilan ektopik terganggu.

Kehamilan ektopik terganggu adalah kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abortus

atau pecah dan hal ini berbahaya bagi wanita tersebut.2

Lokasi Kehamilan Ektopik1,2

Kehamilan ektopik paling sering terjadi di daerah tuba falopi (98%)

1. Ujung fimbriae tuba falopii (17%)

2. Ampula tubae ( 55%)

3.

Isthmus tuba falopii (25%)

4. Pars interstitsialis tuba falopii (2%)

ovarium (indung telur),

rongga abdomen (perut),

serviks (leher rahim)

Epidemiologi

Insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara

kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET

cenderung meningkat dalam dua dekade mi. Dengan berkembangan alat diagnostik canggih,semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens


3/18

3

dan prevalensinya. Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan

ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan

uterin, bukan kehamilan ektopik. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan

keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi,

seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan

ektopik. Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dan 64 hingga 1 dan 241

kehamilan, dan 85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida.1

Etiologi

Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi masih belum diketahui

secara jelas. Beberapa faktor yang berisiko untuk terjadinya kehamilan ektopik:1,2

1.

Faktor mekanis

Hal-hal yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi ke dalam

kavum uteri, antara lain:

Salpingitis, terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasi silia lipatan

mukosa tuba dengan penyempitan saluran atau pembentukan kantong-kantong buntu.

Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi

hasil zigot pada tuba falopiii. Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/ infeksi pasca nifas, apendisitis, atau

endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen.

Kelainan pertumbuhan tuba, terutama divertikulum, ostium asesorius dan hipoplasi.

Namun ini jarang terjadi.

Bekas operasi tuba memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk

memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi.

Tumor yang merubah bentuk tuba seperti mioma uteri dan adanya benjolan pada

adneksa.

Penggunaan IUD (Intra Utery Device).

2. Faktor Fungsional2

Migrasi eksternal ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang

abnormal.

Refluks menstruasi.

Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron.


4/18


5/18

5

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi

yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.

2.

Abortus ke dalam lumen tuba

Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis

pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut

bersamasama dengan robeknya pseudokapsularis.

Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba

terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan rneiaiui ujung firnbrae

tuba ke dalarn kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-

gejala menghilang.2

3. Ruptur dinding tuba

Penyebab utama dan ruptur tuba adalah penembusan dinding viii korialis ke dalam

lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang

dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya

ruptur yang terjadi pada parsi ntersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadisecara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan

vagina.

Faktor Resiko

Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun

perlu diingat bahwa kehamilan ektopik dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko. Faktor

risiko kehamilan ektopik adalah:

4

1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

Risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan sebesar 15% setelah

kehamilan ektopik pertama dan meningkat sebanyak 30% setelah kehamilan ektopik kedua.

2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron

Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil, masih menggunakan kontrasepsi spiral (3

4%). Pil yang mengandung hormon progesteron juga meningkatkan kehamilan ektopik


6/18

6

karena pil progesteron dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang

membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.

3. Kerusakan dari saluran tuba

Telur yang sudah dibuahi mengalami kesulitan melalui saluran tersebut sehingga

menyebabkan telur melekat dan tumbuh di dalam saluran tuba. Beberapa faktor risiko yang

dapat menyebabkan gangguan saluran tuba diantaranya adalah:2

Merokok : kehamilan ektopik meningkat sebesar 1,6 3,5 kali dibandingkan wanita

yang tidak merokok. Hal ini disebabkan karena merokok menyebabkan penundaan masa

ovulasi (keluarnya telur dari indung telur), gangguan pergerakan sel rambut silia di

saluran tuba, dan penurunan kekebalan tubuh

Penyakit Radang Panggul : menyebabkan perlekatan di dalam saluran tuba, gangguan

pergerakan sel rambut silia yang dapat terjadi karena infeksi kuman TBC, klamidia,

gonorea

Endometriosis : dapat menyebabkan jaringan parut di sekitar saluran tuba

Tindakan medis : seperti operasi saluran tuba atau operasi daerah panggul, pengobatan

infertilitas seperti bayi tabung> menyebabkan parut pada rahim dan saluran tuba.

Klasifikasi KET

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan:2

a. Tuba fallopii

1.

Pars interstisialis

Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih,

kadang kala sampai aterm. Kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak

dan keluarnya janin dalam rongga perut.

2. Isthmus

Dinding tuba di sini lebih tipis, biasanya pada kehamilan 2-3 bulan sudah pecah.

3. Ampulla

Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan.

4.

Infundibulum

5. Fimbriae

Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan.

b. Uterus

1. Kanalis servikalis

2.

Divertikulum


7/18

7

3.

Kornu

4. Tanduk rudimenter

c. Ovarium

d.

Intraligamenter

e. Abdominal

1. Primer

2.

Sekunder

f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus.

Gejala Klinis

Pada minggu-minggu awal, kehamilan ektopik memiliki tanda-tanda seperti

kehamilan pada umumnya, yaitu terlambat haid, mual dan muntah, mudah lelah, dan

perabaan keras pada payudara.1-4

a. Gejala

NyeriNyeri panggul atau abdomen hampir selalu terdapat.

Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral ; terlokalisir atau menyebar.

Nyeri subdiafragma atau nyeri bahu tergantung ada atau tidaknya perdarahan intra-

abdominal.

PerdarahanPerdarahan uterus abnormal (biasanya berupa bercak perdarahan ) terjadi pada

75% kasus yang merupakan akibat dari lepasnya sebagian desidua.

AmenoreaAmenorea sekunder tidak selalu terdapat dan 50% penderita KE mengeluhkan

adanya spotting pada saat haid yang dinanti sehingga tak jarang dugaan kehamilan hampir

tidak ada.

SinkopePusing, pandangan berkunang-kunang dan atau sinkope terjadi pada 1/3 sampai

kasus KET.

Desidual cast5 10% kasus kehamilan ektopikmengeluarkandesidual castyang

sangat menyerupai hasil konsepsi.


8/18

8

b.Tanda2

Ketegangan abdomen

Rasa tegang abdomen yang menyeluruh atau terlokalisir terdapat pada 80% kasuskehamilan ektopik terganggu

Nyeri goyang servik (dan ketegangan pada adneksa) terdapat pada 75% kasus kehamilan

ektopik.

Masa adneksaMassa unilateral pada adneksa dapat diraba pada sampai kasus KE.

Kadang-kadang dapat ditemukan adanya masa pada cavum Douglassi (hematocele)

Perubahan pada uterusTerdapat perubahan-perubahan yang umumnya terjadi pada

kehamilan normal seperti ada riwayat terlambat haid dan gejala kehamilan muda

Apabila seorang wanita dengan kehamilan ektopik mengalami gejala diatas, maka dikatakan

bahwa wanita tersebut mengalami Kehamilan Ektopik Terganggu. Apabila anda merasa

hamil dan mengalami gejala-gejala seperti ini maka segera temui dokter anda. Hal ini sangat

penting karena kehamilan ektopik dapat mengancam nyawa apabila ruptur (pecah) dan

menyebabkan perdarahan di dalam.

Diagnosis Kerja

Diagnosis kehamilan ektopik ditegakkan melalui:1

1. Anamnesis1,2

Dari anamnesis diketahui adanya :

Amenorrhea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau

hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan

gejala hamil lainnya.

Bila terjadi kehamilan ektopik terganggu (KET): Pada abortus keluhan dan gejala

kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam.

Hal ini dapat dikacaukan dengan abortus biasa. Pada ruptur tuba, maka gejala akan

lebih hebat dan dapat membahayakan jiwa si ibu.

Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut, seperti diiris dengan pisau disertai

muntah dan bisa jatuh pingsan.

Nyeri bahu. Hal ini karena perangsangan diafragma.


9/18

9

2.

Pemeriksaan Fisik1,2,4

Tanda-tanda akut abdomen

Nyeri tekan yang hebat (defance musculair), muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi

kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok).

Tanda Cullen

Sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam.

Pada pemeriksaan ginekologik terdapat :

o Adanya nyeri ayun. Dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan

merasa sangat nyeri.

o Douglas crise, yaitu rasa nyeri hebat pada penekanan kavum Douglasi

o Kavum Douglasi teraba menonjol. Hal ini terjadi karena terkumpulnya darah.

o Teraba massa retrouterina (massa pelvis).

o

Pervaginam keluar decidual cast.

o Pada palpasi perut dan pada perkusi : ada tanda-tanda perdarahan intra

abdominal (shifting dullness).

3. Pemeriksaan laboratorium:5

Pemeriksaan Hb seri tiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb

Adanya leukositosis

4.

Pemeriksaan penunjang lainnya:5

a. Tes kehamilan

Pada kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan -hCG positif. Pada

kehamilan intrauterin, peningkatan kadar -hCG meningkat 2 kali lipat setiap dua

hari, 2/3 kasus kehamilan ektopik menunjukkan adanya peningkatan titer serial hCG

yang abnormal, dan 1/3 sisanya menunjukkan adanya peningkatan titer hCG yang

normal. Kadar hormon yang rendah menunjukkan adanya suatu masalah seperti

kehamilan ektopik.

b. Dialatasi dan kerokan

Kerokan tidak mempunyai tempat untuk diagnosis kehamilan ektopik. Biasanya

kerokan dilakukan, apabila sesudah amenorrhea terjadi perdarahan yang cukup lama

tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus

inkompletus, perdarahan disfungsional, dan lain-lain.Ditemukan desidua tanpa villus

korialis dari sediaan yang diperoleh dari kerokan, dapat membawa pikiran ke arah

kehamilan ektopik.

c. Laparoskopi

Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis

kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.


10/18

10

Dengan cara pemeriksaan ini dapat dilihat dengan mata sendiri perubahan-perubahan

pada tuba.

d. Ultrasonografi

Keunggulan cara pemeriksaan ini terhadap laparoskopi adalah tidak invasif, artinya

tidak perlu memasukkan alat dalam rongga perut. Akan tetapi pemeriksaan ini

memerlukan orang yang berpengalaman dalam menginterpretasikan hasilnya. Dapat

dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan

atau kiri uterus, apakah kavum Douglasi berisi cairan.

e.

Kuldosintesis

Kuldosintesis dilakukan dengan memasukkan jarum dengan lumen yang agak besar di

Kavum Douglasi di garis tengah di belakang serviks uteri, serviks ditarik ke atas dan

keluar. Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau

hanya berupa bekuan-bekuan kecil di atas kain kasa, maka hal ini dikatakan positif

(fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina. Bila darah segar

berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku, hasil negatif karena darah ini

berasal dari arteri atau vena yang tertusuk. Jika hasil kuldosintesis positif, sebaiknya

segera dilakukan laparotomi, oleh karena dengan tindakan itu dapat dibawa kuman

dari luar ke dalam darah yang terkumpul di kavum Douglasi, dan dapat terjadi infeksi.

f.

Histerosalpingografi dan tes pitosin \

Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan janin di

luar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jika diagnosis kehamilan ektopik terganggusudah dipastikan dengan USG dan MRI.

Diagnosis Banding

Diagnosa diferensial dari kehamilan ektopik yaitu:1,5

1) Infeksi pelvik

Gejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah

mengenai amenorrhea. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba padapemeriksaaan vaginal pada umumnya bilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu

rektal dan ketiak melebihi 0,50C, selain itu leukositosis lebih tinggi daripada

kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.

2)

Abortus imminens/ inkomplit

Dibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah

amenorrhea, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan

subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke

arah abortus imminens atau permulaan abortus insipiens. Pada abortus tidak dapat


11/18

11

diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan gerakan serviks uteri tidak

menimbulkan rasa nyeri.

3) Tumor ovarium

Gejala dan tanda kehamilan muda, amenorrhea, dan perdarahan pervaginam biasanya

tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besar dan lebih bulat dibanding kehamilan

ektopik terganggu.

4) Ruptur korpus luteum

Ruptur korpus luteum merupakan fenomena umum dengan presentasi mulai dari tanpa

gejala sampai gejala meniru abdomen akut dan sekuele bervariasi. Resolusi mungkin

spontan (paling sering); perdarahan intraperitoneal dan kematian dapat terjadi.

Meskipun kebanyakan pasien hanya membutuhkan observasi, beberapa membutuhkan

laparoskopi atau laparotomi untuk mencapai hemostasis.

5)

Salpingitis akut

Salpingitis adalah inflamasi pada tuba fallopi.

Salpingitis (biasanya bilateral) menjalar

ke ovarium hingga juga terjadi oophoritis. Salpingitis dan oophoritis diberi nama

adnexitis. Salpingitis akut, tuba menjadi merah dan bengkak dan sekretnya banyak

hingga dinding dalam tuba dapat menempel jadi satu. Paling sering disebabkan oleh

gonococcus, disamping itu oleh staphylococus, streptococus dan bakteri TBC. Kasus

salpingitis yang ringan mungkin tidak ada gejala. Saat gejala muncul, biasanya

muncul setelah periode menstruasi. Gejala yang biasa muncul adalah:

Suhu tubuh tinggi Nyeri kiri dan kanan di perut bagian bawah terutama kalau ditekan

Mual dan muntah, ada gejala abdomen akut karena terjadi perangsangan

peritoneum

Toucher: nyeri kalau portio digoyangkan, nyeri kiri dan kanan dari uterus,

kadang-kadang ada penebalan dari tuba, tuba yang sehat tidak dapat diraba.

Nyeri saat menstruasi

Nyeri saat coitus

Secret purulen di ostium serviks pada pemeriksaan inspekulo

Infeksi dapat menyebar ke bagian lain lewat kelenjar limfe. Organisme penyebab

infeksi ini diperkirakan mencapai tuba falopii dan ovarium yang sebelumnya sudah

cidera tersebut lewat cairan limfe atau darah. Pada salah satu dari dua kasus tubo-

ovarium yang menjadi komplikasi dalam pertengahan kehamilan dan dirawat di RS

dilakukan histerektomi di samping salpingo-ooforektomi bilateral. Pasien yang

menderita salpingitis periodik akan timbul kerusakan tuba yang irreversible sehingga

menyebabkan hidrosalping, piosalping atau abses tubo ovarium. Waktu yang terbaik

untuk pembedahan adalah saat proses inflamasi menghilang secara maksimal diantara


12/18


13/18

13

kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan ektopik terganggu. Tentunya

penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik yang belum terganggu berbeda dengan

penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik terganggu yang menyebabkan syok.

Seorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi

baik dan tenang, memiliki 3 pilihan, yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant

management), penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.6

Penatalaksanaan Ekspektasi

Penatalaksanaan ekspektasi didasarkan pada fakta bahwa sekitar 75% pasien pada

kehamilan ektopik akan mengalami penurunan kadar -hCG. Penurunan kadar -hCG

diobservasi ketat dengan penatalaksanaan ekspektasi, kehamilan ektopik dini dengan kadar

stabil atau cenderung turun. Oleh sebab itu, tidak semua pasien dengan kehamilan ektopik

dapat menjalani penatalaksanaan seperti ini. Penatalaksanaan ekspektasi dibatasi pada

keadaan-keadaan berikut: 1) kehamilan ektopik dengan kadar -hCG yang menurun, 2)

kehamilan tuba, 3) tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur, dan 4) diameter massa

ektopik tidak melebihi 3.5 cm. Sumber lain menyebutkan bahwa kadar -hCG awal harus

kurang dari 1000 mIU/mL, dan diameter massa ektopik tidak melebihi 3.0 cm. Dikatakan

bahwa penatalaksanaan ekspektasi ini efektif pada 47-82% kehamilan tuba.1,6

Penatalaksanaan Medis

Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan

dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-

syarat berikut ini: keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah, tidak ada

aktivitas jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas,

harus teratur menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan

pascaterapi, tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada

kehamilan intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang

normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. Berikut ini

akan dibahas beberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara medis.1,6

1. Methotrexate

Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan,

termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak

sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate

diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilantersebut. Seperti halnya dengan penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada


14/18

14

umumnya, kandidat-kandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis

dengan fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal. Harus diketahui pula bahwa terapi

methotrexate maupun medis secara umum mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%, dan

angka kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi

berdiameter lebih dari 4 cm. Pasien harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi

medis, pengulangan terapi diperlukan, dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan

menjalani pembedahan. Selain itu, tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu harus selalu

diwaspadai. Bila hal tersebut terjadi, pasien harus sesegera mungkin menjalani pembedahan.

Senggama dan konsumsi asam folat juga dilarang. Tentunya methotrexate menyebabkan

beberapa efek samping yang harus diantisipasi, antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis,

gastroenteritis dan depresi sumsum tulang. Beberapa prediktor keberhasilan terapi dengan

methotrexate yang disebutkan dalam literatur antara lain kadar -hCG, progesteron, aktivitas

jantung janin, ukuran massa hasil konsepsi dan ada/tidaknya cairan bebas dalam rongga

peritoneum. Namun disebutkan dalam sumber lain bahwa hanya kadar -hCG-lah yang

bermakna secara statistik. Untuk memantau keberhasilan terapi, pemeriksaan -hCG serial

dibutuhkan. Pada hari-hari pertama setelah dimulainya pemberian methotrexate, 65-75%

pasien akan mengalami nyeri abdomenyang diakibatkan pemisahan hasil konsepsi dari

tempat implantasinya (separation pain), dan hematoma yang meregangkan dinding tuba.

Nyeri ini dapat diatasi dengan analgetik nonsteroidal. Pada hari-hari pertama pula massa hasil

konsepsi akan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma,

sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan terapi. Kadar -hCG umumnya tidak berhasilterdeteksi lagi dalam 14-21 hari setelah pemberian methotrexate. Setelah terapi -hCG masih

perlu diawasi setiap minggunya hingga kadarnya dibawah 5 mIU/mL.5

Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis

tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang

diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7.

Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan

dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi

methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba

dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan

melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate

dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang

belum terganggu.6


15/18

15

2.

Actinomycin

Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari

berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi

methotrexate sebelumnya.6

3. Larutan Glukosa Hiperosmolar

Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi

medis kehamilan tuba yang belum terganggu. Yeko dan kawan-kawan melaporkan

keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba.

Namun pada umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul. Selain itu, angka kegagalan

dengan terapi injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi, sehingga alternatif ini jarang

digunakan.6

Penatalaksanaan Bedah

Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba

yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik

terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Pada dasarnya ada 2 macam

pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan konservatif, di mana

integritas tuba dipertahankan, dan pembedahan radikal, di mana salpingektomi dilakukan.Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan

salpingotomi. Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui

laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil,

maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.1,6

1. Salpingostomi

Salpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang

berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini

dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan

antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan

dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan

elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per

sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per

laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu.

Sebuah penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi

methotrexate per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lamadaripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup salpingostomi menjalani


16/18

16

masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini

lebih rendah. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka

kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara

bermakna.1,6

2. Salpingotomi

Pada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada

salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada

perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara

salpingostomi dan salpingotomi.6

3.

Salpingektomi

Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang

sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi.

Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik

mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3)

terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya,

5) pasien meminta dilakukan sterilisasi, 6) perdarahan berlanjut pasca salpingotomi, 7)

kehamilan tuba berulang, 8) kehamilan heterotopik, dan 9) massa gestasi berdiameter lebih

dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada

kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada

salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan

lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering

kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada

salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan

kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi,

sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari

mesosalping.

1

4. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi

Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae

tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat

aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya.

Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak

dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan.2


17/18

17

Pencegahan

Berhenti merokok akan menurunkan risiko kehamilan ektopik. Wanita yang merokok

memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik. Berhubungan

seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi risiko kehamilan

ektopik dalam arti berhubungan seks secara aman akan melindungi seseorang dari penyakit

menular seksual yang pada akhirnya dapat menjadi penyakit radang panggul. Penyakit radang

panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada saluran tuba yang akan meningkatkan risiko

terjadinya kehamilan ektopik.5

Kita tidak dapat menghindari 100% risiko kehamilan ektopik, namun kita dapat

mengurangi komplikasi yang mengancam nyawa dengan deteksi dini dan tatalaksana secepat

mungkin. Jika kita memiliki riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, maka kerjasama antaradokter dan ibu sebaiknya ditingkatkan untuk mencegah komplikasi kehamilan ektopik.

Prognosis

Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca

penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami kehamilan

ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami kehamilan ektopik lagi

pada tuba sisi yang lain.2

Apabila saluran tuba ruptur (pecah) akibat kehamilan ektopik dan diangkat melalui

operasi, seorang wanita akan tetap menghasilkan ovum (sel telur) melalui saluran tuba

sebelahnya namun kemungkinan hamil berkurang sebesar 50 %. Apabila salah satu saluran

tuba terganggu (contoh karena perlekatan) maka terdapat kemungkinan saluran tuba yang di

sebelahnya mengalami gangguan juga. Hal ini dapat menurunkan angka kehamilan

berikutnya dan meningkatkan angka kehamilan ektopik selanjutnya. Pada kasus yang

berkaitan dengan pemakaian spiral, tidak ada peningkatan risiko kehamilan ektopik apabila

spiral diangkat.6


18/18

18

Daftar Pustaka

1. Cunningham FG. Ectopic Pregnancy. Williams Obstetrics. 21st ed. New York:

McGraw-Hills. 2001.p.883-910.

2. Anthonius BM. Kehamilan Ektopik. Jakarta:Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.2001.324-67.

3. Rustam MPH. Sinopsis Obstetri. Jilid 1. Jakarta: EGC.2003.h.226-35.

4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan.

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2002.h. 323-338.

5. Bader TJ. Ectopic Pregnancy. Ob/Gyn Secrets. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier-

Mosby.2005.p.109.

6.

Lozeau AM, Potter B. Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. American

Academy of Family Physician.2005.p.1707-14

Kehamilan Ektopik Terganggu Pada Wanita

Documents

Transcript of Kehamilan Ektopik Terganggu Pada Wanita