KEHAMILAN EKTOPIK

TERGANGGUDisusun Oleh :

Andisty Swandhani Kandipada ate (11-2011-019)

Wanda Almega (11-2011-018)

DEFINISI Kehamilan ektopik adalah semua

kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus.

Tuba Fallopii Uterus (diluar endometrium kavum

uterus) Ovarium Intraligamenter Abdominal Kombinasi kehamilan didalam dan diluar

uterus

Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus, dan 17 % di fimbriae. Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5% muncul di kornua uterus

EPIDEMIOLOGI Insiden dari kehamilan ektopik digambarkan

dalam berbagai macam cara pada beberapa literature. Denominator yang paling umum digunakan adalah jumlah konsepsi yang dikenali, yang mana digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita dalam usia produktif, yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 10.000 wanita dalam rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah total kelahiran yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran.

Meningkatnya prevalensi infeksi tuba akibat penularan seksual (Brunham dkk., 1992; Maccato dkk., 1992)

Diagnosis lebih dini dengan pemeriksaan gonadrotropin korionik yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal- pada beberapa kasus, terjadi resorpsi sebelum dilakukan didiagnosis pada masa lalu.

Popularitas kontrasepsi yang mencegah kehamilan intrauteri tetapi tidak untuk kehamilan ekstrauteri.

Sterilisasi tuba yang gagal Induksi aborsi yang diikuti dengan

infeksi Meningkatnya penggunaan teknik

reproduksi dengan bantuan.

ETIOLOGI DAN PATOGENITAS FAKTOR MEKANIK

Faktor ini menghalangi atau memperlambat perjalanan ovum yang telah dibuahi menuju ke rongga uterus. salpingitis yang terjadi sebelumnya sehingga menyebabkan aglutinasi lipatan lipatan mukosa yang bercabang cabang seperti pohon disertai penyempitan lumen dan pembentukan kantong kantong buntu. Berkurangnya silia akibat infeksi juga ikut andil pada implantasi di tuba.

FAKTOR FUNGSIONAL

Perubahan motilitas tuba dapat terjadi setelah terdapat perubahan kadar esterogen dan progesteron serum., kemungkinan akibat upregulation reseptor adrenergik pada otot polos. Meningkatnya insiden kehamilan ektopik telah dilaporkan pada penggunaan kontrasepsi oral yang hanya berisi progestin, pada penggunaan AKDR dengan atau tanpa adanya progesteron, setelah penggunaan estrogen dosis tinggi pasca ovulasi untuk mencegah kehamilan “morning after pil”, dan selah induksi ovulasi

REPRODUKSI DENGAN BANTUAN KEGAGALAN KONTRASEPSI

Faktor dalam lumen tuba :Endosalpingitis dapat menyebabkan

perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu;

Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada hipoplasia uteri. Hal ini dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping;

Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak sempurna.

Faktor pada dinding tuba :Endometriosis tuba, dapat memudahkan

implantasi telur yang dibuahi dalam tuba;Divertikel tuba kongenital atau ostium

assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi ditempat itu.

Faktor diluar dinding tuba :Perlekatan peritubal dengan distorsiatau

lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur;

Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

Faktor lain : Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari

ovum kanan ke tuba kiri- atau sebaliknya- dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi premature;

Fertilisasi in vitro.

Faktor resiko Resikoa

Resiko tinggi

Bedah korektif tuba 21,0

Sterilisasi tuba 9,3

Riwayat kehamilan ektopik 8,3

Pajanan DES in utero 5,6

AKDR 4,5-45

Patologi tuba yang tercatat 3,8-21

Resiko sedang

Infertilitas 2,5-21

Riwayat infeksi genital 2,5-3,7

Banyak pasangan 2,1

Resiko ringan

Riwayat bedah panggul/ abdomen 0,93-3,8

Merokok 2,3-2,5

Vaginal douche 1,1-3,1

Hubungan seks <18 tahun 1,6

MANIFESTASI KLINIS NYERI MENSTRUASI ABDOMINAL NYERI TEKAN ABDOMEN DAN PELVIS PERUBAHAN UTERUS TEKANAN DARAH DAN DENYUT NADI SUHU MASSA PELVIS

PEMERIKSAAN ANAMNESIS

Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu ,biasanya terjadi pada kehamilan 6-8 minggu dan kadang-kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda seperti mual,pusing,dan sebagainya, Nyeri perut bagian bawah disertai dengan spotting, nyeri bahu, tenesmus dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah

PEMERIKSAAN UMUM Pada KET dapat ditemukan tanda-tanda

syok hipovolemik yaitu hipotensi, takikardi, pucat, anemis, ekstremitas dingin, nyeri abdomen, perut tegang,nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen, serta bisa ditemukan pekak samping yaitu pekak pindah pada perkusi abdomen

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI Pada pemeriksaan dengan spekulum

ditemukan fluksus sedikit. Pada pemeriksaan dalam dapat

ditemukan antara lain : 5,6,7

Uterus yang membesar Nyeri goyang serviks (+) Kanan / kiri uterus : nyeri pada

perabaan dan dapat teraba massa tumor di daerah adneksa

Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah dan ada nyeri tekan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM kehamilan ektopik terganggu, terutama

bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan etopik dari infeksi pelvik, dapat diperhatikan jumlah leukosit

TES URIN KEHAMILAN B-hCG serum PROGESTERON SERUM

DILATASI DAN KEROKAN Kemungkinan adanya kehamilan dalam

uterus bersama kehamilan etopik. Hanya 12 sampai 19% kerokan pada

kehamilan etopik menunjukan reaksi desidua.

Perubahan endometrium yang berupa reaksi Arias-Stella tidak khas untuk kehamilan etopik.

ULTRASONOGRAFI

SONOGRAFI VAGINAL Sonografi dengan transduser di vagina

dapat digunakan untuk mendeteksi kehamilan uteri sejak 1 minggu setelah terlambat menstruasi bila β-hCG serum lebih dari 1500 mIU/ml.

adanya komplek atau massa kistik adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak adanya kantong gestasi dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang tertentu, biasanya antara 1500 dan 2500 mIU/ml.

LAPAROSKOPI

Laparoskopi hanya bisa digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnosis yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopi, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium , tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi

Laparoskopi hanya bisa digunakan sebagai alat bantu diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnosis yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopi, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium , tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi

KULDOSENTESIS Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi Vulva dan vagina dibersihkan dengan

antiseptik Spekulum dipasang dan bibir belakang portio

dijepit dengan cunam serviks, dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak.

Jarum spinal no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.

Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan :

Darah segar bewarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku : darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk

Darah tua bewarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil : darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING Infeksi Pelvik Abortus Imminens atau insipiens. Ruptur Korpus Luteum Torsi kista ovarium dan

appendisitis.

PENATALAKSANAAN TERAPI BEDAH TERAPI MEDIS

Kondisi penderita saat itu Keinginan penderita akan fungsi

reproduksinya Lokasi kehamilan ektopik Kondisi anatomik organ pelvis Kemampuan teknik bedah mikro dokter

operator Kemampuan teknologi fertilisasi invitro

SALPINGEKTOMI

Kehamilan ektopik tuba kanan yang terlihat pada laparaskopi.

Tuba kanan yang membesar karena terdapat kehamilan ektopik ada disebelah kanan di E.

Tuba kiri yang tersumbat terlihat pada L- wanita ini pernah dilakukan ligasi tuba

SALPINGOSTOMI SALPINGOTOMI RESEKSI SEGMENTAL DAN

ANASTOMOSIS TROFOBLAS PERSISTEN

TROFOBLAS PERSISTEN Kehamilan kecil, yaitu kurang dari 2 cm Terapi dini, yaitu sebelum hari ke 42

siklus menstruasi Kadar β-hCG serum diatas 3000mIU/ml Implantasi di sebelah medial lokasi

salpingostomi.

TERAPI MEDIS METOTREKSAT Status hemodinamik stabil Kehamilan kurang dari 8 minggu Kantung kehamilan < 3 cm Tidak tampak pulsasi jantung janin Kadar HCG < 10.000 IU/ml Tidak ada kontraindikasi pemberian MTX Pasien dapat dipantau Diberikan 50 mg MTX dosis tunggal,IM.

Bila berat badan < 50 kg, dosisnya 1mg/KgBB.

TERAPI MEDIS METOTREKSAT AKTINOMISIN SUNTIKAN LANGSUNG

PENATALAKSANAAN MENUNGGU

Kadar β-hCG serial menurun Hanya kehamilan tuba Tidak ada bukti perdarahan

intraabdomen atau ruptur dengan menggunakan sonografi vagina

Diameter massa ektopik tidak lebih dari 3.5 cm

IMUNOGLOBULIN ANTI-D Bila wanita tersebut memiliki (D) negatif

tetapi belum tersentisitasi terhadap antigen –D, harus diberikan imunoglobulin anti-D.

Radang Panggul (PID) Riwayat kehamilan ektopik Endometriosis Riwayat operasi tuba Riwayat operasi di daerah panggul Infertilitias dan pengobatan infertilitas Kelainan uterus atau tuba Riwayat terpapar D.E.S Merokok Multiple sexual partners Hubungan seks pertama kali pada usia muda

PROGNOSIS Pada umumnya kelainan yang

menyebabkan kehamilan ektopik bersifak bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami kehamilan ektopik, atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain

KET

HASIL KONSEPSI MATI DINI DAN DIRESORBSI

ABORTUS TUBA RUPTUR TUBA

JENIS JENIS KEHAMILAN EKTOPIK KEHAMILAN ABDOMINAL

Kehamilan Pars Interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ganda KEHAMILAN OVARIUM KEHAMILAN SERVIKS

KEHAMILAN OVARIUM