KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Abstrak

Kehamilan ektopik adalah suatu komplikasi dalam kehamilan dimana ovum yang sudah dibuahi berimplantasi di jaringan lain selain dinding uterus. Implantasi dapat juga terjadi pada cervix, ovarium, dan abdomen. Angka kejadian kehamilan ektopik pada wanita usia 35 - 44 tahun tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia 15 – 24 tahun. Peningkatan insidensi dari kehamilan ektopik dihubungkan dengan kejadian PID, kontrasepsi, pembedahan pada tuba, dan sebagainya. Trias gejala kehamilan ektopik terganggu adalah berupa amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal dan nyeri abdomen. Penatalaksanaannya adalah dengan pembedahan yang sesuai dengan letak kehamilan ektopik tersebut.

Sebuah kasus seorang G2 P1 A0, 27 tahun, dengan umur kehamilan 9+2 minggu. Penderita datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi dengan keluhan nyeri perut kiri bawah. Pada pemeriksaan ginekologi dengan Vaginal Toucher didapatkan portio lunak, slinger pain (+), corpus uteri sebesar telur bebek, darah (+), adneksa kiri teraba massa sebesar bola ping pong, cavum douglasi tidak menonjol. Pada pemeriksaan USG didapatkan kesan menyokong gambaran hematocele retrouterine.

Kata kunci : Kehamilan Ektopik Terganggu

1

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik adalah suatu komplikasi dalam kehamilan dimana ovum yang

sudah dibuahi berimplantasi di jaringan lain selain dinding uterus. Kebanyakan

kehamilan ektopik terjadi pada tuba falopii (sehingga disebut kehamilan tuba). Implantasi

dapat juga terjadi pada cervix, ovarium, dan abdomen. 1,2,3

Lebih dari 30 tahun, insidensi kehamilan ektopik telah meningkat secara dramatis

di negara – negara industri. Insidensi yang dilaporkan bervariasi antara 100 – 175 per

100.000 wanita berusia 15 – 44 tahun. Yang terpenting, pada kasus kehamilan ektopik

tercatat 10% kasus dari seluruh kasus kehamilan yang berhubungan dengan kematian. 3,4

Penyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba adalah

infeksi alat genitalia interna, desakan dari luar tuba, operasi pada tuba falopii, kelainan

kongenital alat reproduksi interna, migrasi intraperitoneal spermatozoa ataupun ovum,

dan kelambatan implantasi. 5

Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan haid

atau amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal atau

pelvik (95%).6

Operasi pada kehamilan ektopik terganggu segera dilakukan setelah diagnosis

dapat dipastikan. Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila

cukup penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose. 7

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

A. DEFINISI

Kehamilan ektopik adalah suatu komplikasi dalam kehamilan dimana ovum

yang sudah dibuahi berimplantasi di jaringan lain selain dinding uterus. Pada

konsepsi yang normal, ovum dibuahi oleh sperma pada tuba falopii kemudain ovum

yang sudah dbuahi tersebut akan bergerak sepanjang tuba menuju uterus sekitar 3 – 4

hari kemudian. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi pada tuba falopii (sehingga

disebut kehamilan tuba). Kehamilan tuba dapat terjadi dikarenakan tuba falopii

terhalang atau rusak dan tidak dapat dilewati oleh embrio.

Implantasi dapat juga terjadi pada cervix, ovarium, dan abdomen. Fetus

memproduksi suatu enzim yang memungkinkannya untuk berimplantasi pada

berbagai macam jaringan, dan apabila fetus berimplantasi di tempat lain selain uterus

maka dapat mengakibatkan kerusakan jaringan karena usaha dari fetus itu sendiri

untuk mendapatkan suplai darah yang cukup. 1, 2, 3

B. EPIDEMIOLOGI

Lebih dari 30 tahun, insidensi kehamilan ektopik telah meningkat secara

dramatis di negara – negara industri. Insidensi yang dilaporkan bervariasi antara 100

– 175 per 100.000 wanita berusia 15 – 44 tahun. Di Inggris, insidensi kehamilan

ektopik bertambah dari 9,6 kasus per 1000 kehamilan (1991 – 1993) menjadi 11

kasus per kasus 1000 kehamilan (2000 – 2002). Peningkatan insidensi kehamilan

ektopik bisa jadi merupakan cerminan dari meningkatnya kasus pada populasi

penduduk ataupun bisa juga karena adanya pengembangan dari tes diagnosa yang

lebih sensitif. Angka kejadian kehamilan ektopik pada wanita usia 35 - 44 tahun tiga

kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita usia 15 – 24 tahun. 8

Pada tahun 1992, di Amerika Serikat kejadian kehamilan ektopik sekitar

108.000, hampir 2% dari seluruh kehamilan. Yang terpenting, pada kasus kehamilan

3

ektopik tercatat 10% kasus dari seluruh kasus kehamilan yang berhubungan dengan

kematian.

Insidensi kehamilan ektopik untuk wanita kulit berwarna lebih tinggi dalam

setiap kategori umur dibandingkan dengan wanita berkulit putih. Sekitar 2 % dari

kehamilan merupakan kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik merupakan salah satu

faktor penyebab kematian ibu, sekitar 9 % dan merupakan penyebab kematian

terbanyak pada trimester pertama. 3,4

C. PEMBAGIAN KEHAMILAN EKTOPIK

Menurut lokasi :

1. Kehamilan abdominal (1,4 % - 15 %)

a. Kehamilan abdominal primer (sangat jarang ditemukan)

Terjadi apabila ovum dan spermatozoon bertemu dan bersatu di dalam

satu tempat pada peritoneum dalam rongga perut dan juga kemudian

berimplantasi di tempat tersebut, karena syarat – syarat untuk implantasi

4

kurang baik maka kehamilan berhenti dengan kematian mudigah disertai

dengan perdarahan.

b. Kehamilan abdominal sekunder

Mudigah yang menjadi janin dapat meninggalkan tuba melalui ostium

abdominalis atau melalui sobekan dinding tuba dan kemudian kantung

janin melekat dalam rongga peritoneum, begitu juga plasenta berinsersi

diluar tuba pada dinding belakang uterus, pada ligamentum latum, atau

pada dinding panggul. Walaupun terjadi gangguan tetapi tidak

menyebabkan meninggalnya mudigah dan vaskularisasi masih cukup

untuk memungkinkan mudigah tumbuh terus.

2. Kehamilan ampula tuba (terbanyak sekitar 55 % - 80 %)

3. Kehamilan isthmus tuba (12 % - 25 %)

4. Kehamilan interstitial tuba

Jarang terjadi hanya sekitar 1 – 2 % dari semua kehamilan tuba, ruptur terjadi

pada kehamilan lebih tua bisa mencapai akhir bulan keempat (16 – 20 minggu),

karena jaringan endometrium pada daerah ini lebih mampu untuk melebar.

Karena ukuran yang meningkat dan implantasi endometrium parsial, kehamilan

ektopik lanjut ini dapat salah didiagnosis sebagai kehamilan intrauterin karena

perdarahan sangat banyak sehingga harus segera dioperasi jika tidak dapat

menyebabkan kematian.

5. Kehamilan ovarial (0,2 % - 0,5%)

Terjadi apabila spermatozoon memasuki folikel de graaf yang baru saja pecah dan

menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel. Nasib kehamilan

ini ialah ovum yang dibuahi mati atau terjadi ruptur.

Diagnosis ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg

i. Tuba pada sisi kehamilan harus normal

ii. Kantung janin harus terletak dalam ovarium

iii. Kantung janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovarii

proprium

iv. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding

kantung janin

5

6. Kehamilan intraligamen

7. Kehamilan cornu ( 2%)

8. Kehamilan fimbriae (5% - 17%)

9. Kehamilan servik (sangat jarang terjadi sekitar 0,03% - 0,2%)

Kriteria Rubin (1911) untuk kehamilan servikal :

i. Kelenjar serviks harus ditemukan di seberang tempat implantasi plasenta

ii. Tempat implantasi plasenta harus berada di bawah arteri uterina atau

peritoneum viserale uterus

iii. Janin tidak boleh terdapat di daerah korpus uterus

iv. Implantasi plasenta di serviks harus kuat

Kriteria Rubin sulit diterapkan secara klinis karena memerlukan histerektomi total

untuk memastikannya.

Kriteria klinis dari Paalman & McElin (1959) untuk kehamilan servikal, lebih

dapat diterapkan secara klinis :

i. Ostium uteri internum tertutup

ii. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian

iii. Hasil konsepsi terletak di dalam endoserviks

iv. Perdarahan uterus setelah fase amenorhea, tanpa disertai nyeri

v. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar daripada fundus (hour-glass

uterus)

Kehamilan ektopik terbanyak dijumpai adalah kehamilan di tuba falopii (90% -

97%)

D. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Fungsi tuba falopii pada alat reproduksi wanita sangat penting, yaitu:

1. Proses ovum pick up mechanism

2. Transportasi spermatozoa menuju ampula tuba sebagai tempat yang paling besar

untuk terjadinya konsepsi.

3. Alat transportasi ovum menuju ampula tuba sehingga dapat terjadi konsepsi.

6

4. Tempat tumbuh kembangnya hasil konsepsi, dari bentuk zygot sampai blastula

sehingga siap untuk melakukan implantasi.

5. Alat tempat transportasi hasil konsepsi menuju uterus sebagai tempat akhir

implantasi dan tumbuh kembang sampai menjadi aterm. 5

Peningkatan insidensi dari kehamilan ektopik dihubungkan dengan

1. Meningkatnya kejadian PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan kemajuan dalam

penanganan penyakit ini

2. Penggunaan kontrasepsi misalnya IUD, ataupun kontrasepsi yang mengandung

progesteron

3. Bertambahnya prosedur pembedahan untuk menangani penyakit pada tuba falopii,

misalnya ligasi tuba, reanastomosis tuba

4. Bertambahnya penggunaan sterilisasi elektif

5. Berkembangnya teknik diagnosa

6. Paparan dietilstilbestrol

7. Riwayat Salpingitis, misalnya oleh karena infeksi Chlamydia

8. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

9. Penggunaan Agen induksi ovulasi

10. Adhesi peritubal yang terjadi setelah adanya abortus, infeksi puerperal,

endometriosis

11. Riwayat infertilitas

12. Meningkatnya usia ibu hamil anak pertama

13. Inseminasi buatan

14. Hubungan sexual diusia muda dan berganti – ganti pasangan

15. Merokok

16. Latihan fisik yang berat 3,8

Penyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba adalah:

1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii

a. Infeksi STD akibat makin meningkatnya hubungan sexual pranikah.

b. Infeksi asendens akibat penggunaan IUD.

7

c. Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba Falopii adalah

Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peyempitan lumen tuba.

2. Terdapat desakan dari luar tuba

a. Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu, lumen

tuba falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidakdapat lewat

sehingga tumbuh dan berkembang setempat.

b. Endometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga

terjadi penyempitan tuba falopii.

3. Operasi pada tuba falopii

a. Operasi rekonstruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula

sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya.

b. Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen ynag

tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi

tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik.

4. Kelainan kongenital alat reproduksi interna

a. Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa

melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik.

b. Terdapat divertikulum dalam tuba falopii, sehingga hasil konsepsi dapat

melakukan implantasi dan terjadi kehamilan ektopik.

5. Terjadi migrasi intraperitoneal spermatozoa ataupun ovum

a. Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter.

b. Terjadi kehamilan pada ovarium.

6. Kelambatan implantasi

Kelambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di

bagian bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan

servikalis. 5

E. PATOFISIOLOGI

Adanya abnormalitas pada morfologi tuba ataupun pada fungsinya dapat

menyebabkan adanya kehamilan ektopik. Pada kehamilan yang normal, ovum dibuahi

pada tuba falopii kemudian bergerak menuju uterus. Sangat diyakini bahwa yang

8

paling berperan menyebabkan kehamilan ektopik adalah rusaknya mukosa tuba, yang

dapat menghalangi jalannya embrio karena adanya jaringan parut. Kemungkinan yang

lain adalah defek kecil pada mukosa menarik embrio untuk berimplantasi ditempat

tersebut. Hal lain yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik adalah disfungsi

aktifitas otot polos tuba. 8

Karena tuba kekurangan lapisan submukosa, ovum yang telah dibuahi

cenderung tertanam pada epitelium dan zigot diam pada dinding muskular dari tuba.

Pada permukaan zigot terdapat kapsul trofoblas yang secara cepat berproliferasi yang

menginvasi dinding muskular dari tuba. Pada saat yang sama, pembuluh darah

maternal membuka dan darah mengalir pada daerah sekitar trofoblas atau diantara

trofoblas dan jaringan tambahan. Dinding tuba yang berhubungan dengan zigot hanya

bisa memberikan tahanan ringan terhadap invasi trofoblas, yang secepatnya tertanam

didalamnya. Embrio atau fetus pada kehamilan ektopik biasanya tidak ditemukan

ataupun terhambat pertumbuhannya.4

Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria

dan pars muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh

pertumbuhan invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah

dinding tuba, terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi

bertumbuh.

Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi

oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.

Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini :

1. kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena

aliran darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan

mengakibatkan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba.

2. kemungkinan "tubal abortion", lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung

distal (fimbria) dan ke rongga abdomen.

3. kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat

pelepasan dari suplai darah tuba.

9

4. kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat

erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba - keadaan ini yang umum disebut

kehamilan ektopik terganggu / kehamilan ektopik dengan ruptur tuba. 9

Secara umum, estrogen menstimulasi aktifitas mioelektris dari tuba dan

progesteron memiliki efek untuk menghambat. Perubahan rasio estrogen /

progesteron mungkin mempengaruhi motilitas tuba. Tingginya tingkat estrogen

mungkin menyebabkan spasme tuba, yang akan mengahalangi transportasi embrio

menuju cavum uteri. Sebaliknya, pada penggunaan oral kontrasepsi progesteron dapat

menyebabkan tuba relaksasi yang mengakibatkan retensi ovum pada tuba. 8

Abortus Tuba

Terjadinya abortus tergantung dari tempat implantasi. Abortus biasanya

terjadi pada kehamilan ampula tuba, karena lumennya lebih luas sehingga dapat

mengikuti pertumbuhan hasil konsepsi dengan mudah. Perdarahan timbul karena

gangguan hubungan antara plasenta dan membran dan dinding tuba. Jika pemisahan

plasenta sudah lengkap, seluruh produk konsepsi dapat keluar melalui fimbriae ke

cavum peritoneal. Pada saat itu, perdarahan akan berhenti dan gejala hilang. Beberapa

perdarahan biasanya masih terjadi selama produk masih dalam oviduct. Darah

mengalir pelan-pelan dari fimbriae tuba ke dalam cavum peritoneal dan terkumpul

dalam kavum Douglasii, sehingga membentuk hematokele retrouterina, biasanya

tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

Gejala klinis :

1. Perdarahan dari terus berwarna hitam

2. Rasa nyeri disamping uterus bertambah hebat

3. Disamping uterus ditemukan sebuah massa, nyeri tekan, agak lembek

dengan batas jelas, tidak rata

4. Kavum Douglasii menonjol ke vagina

5. Kadang teraba jelas hematokel sebagai massa agak lembek

6. Timbul nyeri bila serviks digerakkan 4,9

10

Ruptur Tuba

Pembesaran produk konsepsi dapat menyebabkan terjadinya ruptur oviduct

pada beberapa tempat. Faktor utama yang menyebabkan ruptur adalah penembusan

villi korialis kedalam lapisan muskularis tuba terus ke peritonium Sebelum

ditemukannya pemeriksaan hCG sebagai pembantu penegakkan diagnosa kehamilan

ektopik, banyak kasus kehamilan tuba yang diakhiri dengan ruptur pada trimester

pertama yang biasanya terletak pada isthmus tuba. Ruptur biasanya terjadi spontan,

namun dapat juga terjadi karena trauma yang berkaitan dengan koitus atau

pemeriksaan bimanual. Pada ruptur intraperitoneal, seluruh konsepsi dapat keluar dari

tuba dan menyebabkan perdarahan dalam rongga perut, bisa sedikit ataupun banyak

bahkan kadang sampai menimbulkan syok dan kematian.

Gejala klinis pada ruptur tuba :

1. Anemi

2. Syok

3. Suhu badan menurun

4. Nadi cepat

5. Tekanan darah menurun

6. Akral dingin

7. Perut agak membesar

8. Ditemukan adanya cairan bebas dalam rongga perut

9. Pada pemeriksaan ginekologi uterus tidak dapat diraba dengan jelas

karena dinding perut menegang dan uterus dikelilingi oleh darah, nyeri

sekali bila servik digerakkan, kavum Douglasii terasa sangat menonjol.4,9

F. MANIFESTASI KLINIS

Trias gejala dan tanda dari kehamilan ektopik adalah riwayat keterlambatan

haid atau amenorrhea yang diikuti perdarahan abnormal (60-80%), nyeri abdominal

atau pelvik (95%). 1 Biasanya kehamilan ektopik baru dapat ditegakkan pada usia

kehamilan 6 – 8 minggu saat timbulnya gejala tersebut di atas.2 Gejala lain yang

muncul biasanya sama seperti gejala pada kehamilan muda, seperti mual, rasa penuh

11

pada payudara, lemah, nyeri bahu, dan dispareunia. Selain itu pada pemeriksaan fisik

didapatkan pelvic tenderness, pembesaran uterus dan massa adneksa. 3

1. Nyeri

Nyeri dirasakan biasanya pada perut bagian bawah, yang disebabkan karena

distensi tuba. Nyeri abdomen dapat disertai hemoperitoneum, nyeri pleuritik atau

nyeri bahu yang disebabkan karena iritasi diafragma 3.

2. Perdarahan abnormal

Kebanyakan wanita dengan kehamilan ektopik mengalami amenorrhea, dan hanya

seperempat saja yang tidak mengalami amenorrhea 4. Amenorrhea yang terjadi,

diikuti dengan perdarahan yang berupa perdarahan berwarna coklat gelap, dapat

terjadi intermitten ataupun kontinyu 1.

3. Perubahan uterus

Uterus mungkin dapat terdorong ke salah satu sisi karena massa ektopik atau

karena ligamen yang terisi oleh darah. Pada 25 % wanita, uterus membesar sesuai

dengan stimulasi hormon selama kehamilan. Ditemukannya desidua uterus tanpa

trofoblas dapat merupakan tanda kehamilan ektopik namun tidak absolut. 4

4. Massa Adneksa

Terabanya massa adneksa dilaporkan pada 40% kasus. 3 Massa biasanya teraba

dengan konsistensi lunak dan disertai nyeri. 4

G. DIAGNOSIS

Diagnosis kehamilan ektopik ada tiga golongan:

1. Kehamilan ektopik intak

Diagnosis didasarkan pada kombinasi :

a. Pemeriksaan hormon progesteron dan ßhCG

Pada kehamilan normal kadar ßhCG serum meningkat setiap 2 hari. Pada

kehamilan ektopik kadar ßhCG juga meningkat tetapi tidak sebanyak pada

kehamilan normal. Untuk mengetahui peningkatan kadar ßhCG serum

harus dilakukan pemeriksaan kadar ßhCG serum secara serial.

Kadar progesteron dalam darah meningkat apabila terjadi kehamilan baik

itu kehamilan normal ataupun abnormal. Kadar progesteron tidak

12

bergantung pada umur gestasi dan akan menetap selama trimester pertama.

Beberapa penulis menyatakan bahwa kadar progesteron lebih dari 25

ng/mL dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan abnormal sebesar

97.4%. Sebaliknya kadar progesteron kurang atau sama dengan 5 ng/mL

menunjukkan kehamilan yang abnormal. Akan tetapi kadar progesteron

tidak dapat membantu memperkirakan lokasi kehamilan ektopik dan

bukan merupakan tes yang rutin dikerjakan dalam menegakkan diagnosa

kehamilan ektopik.3, 4, 8

b. Ultrasonografi (USG)

USG transvaginal memiliki resolusi yang lebih tinggi dibanding USG

transabdominal dan dapat digunakan untuk memvisualisasikan kehamilan

intauterin 24 hari setelah ovulasi atau 38 hari setelah periode menstruasi

atau 1 minggu lebih awal daripada USG transabdominal.

Kehamilan ektopik dipastikan dengan ditemukannya strktur yang tebal,

sangat ekogenik, menyerupai cincin yang terletak diluar uterus, dengan

kantung gestasional terdiri dari fetal pole, yolc sac, atau keduanya.

Kantung ini memiliki tepi ekogenik yang tebal, mengelilingi pusat yang

sonolusen dan terhubung dengan reaksi desidual trofoblastik di sekeliling

kantung korionik.

Kadangkala pemeriksaan USG dapat dibantu dengan mengetahui kadar

ßhCG serum :

i. Bila kadar ßhCG serum > 6000 mIU/mL dan ditemukan

intrauterin sac, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat

disingkirkan.

ii. Bila kadar ßhCG serum > 6000 mIU/mL dan tidak ditemukan

intrauterin sac atau bila kadar ßhCG serum > 1500 - 2000

mIU/mL tidak ditemukan intrauterin sac, diagnosis kehamilan

ektopik masih mungkin didapatkan atau bisa juga terjadi abortus

karena pada abortus juga memiliki gambaran yang serupa.

iii. Bila kadar ßhCG serum < 6000 mIU/mL dan tampak gambaran

13

intrauterin sac atau bila kadar ßhCG serum > 1500 - 2000

mIU/mL dan ditemukan gambaran gestasional sac, mungkin

terjadi abortus spontan tetapi diagnosis keamilanektopik harus

disingkirkan. Kadar progesteron serum dapat membantu untuk

menegakkan diagnosis.

iv. Bila kadar ßhCG serum < 6000 mIU/mL dan tidak tampak

gambaran intrauterin sac atau bila kadar ßhCG serum > 1500 -

2000 mIU/mL dan tidak ditemukan gambaran gestasional sac,

tidak ada diagnosis yang dapat ditegakkan. 8

Spektrum gambaran USG pada kehamilan ektopik :

i. Cincin tuba

Merupakan struktur yang menyerupai cincin yang ekogenik,

terletak diluar uterus. Gambaran ini menunjukkan kehamilan

ektopik awal.

ii. Massa Ekstrauterin

Suatu massa adneksa lunak yang terlihat pada USG menunjukkan

kehamilan ektopik. Adanya suatu gambaran massa apapun selain

gambaran kista simpel merupakan temuan USG yang paling

signifikan dalam diagnosis kehamilan ektopik.

iii. Hematosalphinx

Tuba Falopii dapat terisi darah atau cairan bebas. Dalam suatu

penelitian dikatakan bahwa hematosalphinx merupakan gambaran

patognomonik untuk kehamilan ektopik.

iv. Rupturnya kehamilan ektopik

Gambaran pada USG adalah adanya cairan bebas atau gumpalan

darah pada ruang intraperitoneal

c. Laparoskopi untuk konfirmasi diagnostik dan terapi

Pasien yang mengalami nyeri dan atau dengan keadaan hemodinamik

yang tidak stabil harus menjalani laparoskopi. Laparoskopi

memungkinkan dilakukannya pemeriksaan struktur pelvis, ukuran dan

14

lokasi yang sebenarnya dari kehamilan ektopik, adanya perdarahan, dan

kondisi – kondisi lain, misalnya kisata ovarium dan endometriosis, yang

jika terjadi bersamaan dengan kehamilan intrauterin akan menunjukkan

gambran klinis yang menyerupai kehamilan ektopik. Laparoskopi munkin

melewatkan hingga 4 % kehamilan ektopik dini dan karena lebih banyak

kehamilan ektopik yang berhasil didiagnosis pada awal kehamilan, rata –

rata hasil negatif palsu dengan pemeriksaan laparoskopi juga meningkat.

Pemeriksaan laparoskopi kelainan KET, infeksi pelvis, kista ovarium

segera dapat dibedakan dengan jelas. 5

2. Kehamilan ektopik subakut

Diagnosisnya didasarkan pada

a. Gejala klinisnya

- Adanya nyeri perut

- Amenorea

- Perdarahan pervaginam

- Pusing

- Gejala hamil muda

- Pengeluaran massa

b. Hasil pemeriksaan

- Adanya nyeri tegang abdomen

- Terdapat massa adneksa

- Pembesaran uterus

- Perubahan orthostatik

- Badan panas – dehidrasi

c. Konfirmasi diagnosis

i. Pungsi Kavum Douglasi (Kuldosintesis)

Untuk mengetahu adanya darah pada kavum Douglasi.

Kuldosintesis adalah metode evaluasi untuk mengetahui

adanya KET yang tidak mengalami ruptur yang juga cepat da

tidak mahal. Tetapi pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan,

15

karena adanya hasil negatif palsuyang tinggi, dimana darah

yang biasanya diambil merupakan darah dari kehamilan

ektopik yang tidak ruptur, ruptur korpus luteum, abortus

inkomplet dan menstruasi retrograd. Selain itu, kemajuan

teknologi USG dan pemeriksaan hormonal jauh lebih sensitif

dan spesifik untuk mencapai diagnosis yang tepat.

ii. Laparoskopi diagnostik

- Terdapat darah dalam kavum abdomen

- Dijumpai letak kehamilan ektopik

Gejala hamil ektopik subakut sebagian besar dijumpai pada kehamilan isthmus

sehingga perdarahnnya terjadi secara perlahan. 5

3. Ruptur kehamilan ektopik akut

Ruptur hamil ektopik dengan cepat menyebabkan kehilangan cukup banyak darah

menuju kavum abdomen sehingga secara total mengubah hemodinamik sirkulasi

sistemik dan mengakibatkan kolaps yang disertai syok.

Dasar diagnosisnya :

a. Penderita tampak anemis, sakit, mungkin sudah disertai gangguan

pernafasan (dispneu)

b. Tensi turun, nadi meningkat, akral dingin

c. Pemeriksaan dijumpai

- Tanda cairan / darah bebas di kavum abdomen

- Abdomen nyeri dan tegang

d. Pemeriksaan dalam

- Nyeri pada pergerakan serviks

- Teraba massa adneksa

- Kavum Douglasi menonjol

Karena gejala klinisnya sudah sangat jelas, sebenarnya tidak perlu

dilakukan konfirmasi diagnosis dengan melakukan pungsi kavum

Douglasi. 5

H. DIAGNOSA BANDING

16

1. Salpingitis

Gejalanya serupa tetapi pada hasil laboratorium, tes kehamilan terbukti negatif,

adanya peningkatan AL dan juga adanya peningkatan suhu.

2. Aborsi threatened

Perdarahan lebh hebat, nyeri lebih terlokalisasi pada perut tengah bawah.

Ditemukannya kista korpus luteum dapat membingungkan dalam menentukan

diagnosis.

3. Appendisitis

Tidak didapatkan amenorrhea ataupun perdarahan pervaginam. Nyeri pada

kuadran kanan bawah abdomen cenderung menetap, dengan disertai demam, dan

gejala gastrointestinal. Hasil tes kehamilan negatif.

4. Torsi Ovarii

Biasanya nyeri hilang timbul, tetapi dapat enetap apabila asupan vaskuler

terpenuhi. Dapat dijumpai peningkatan AL dan masssa adneksa yang dapat teraba.

Hasil tes kehamilan negatif.

5. Lain – lain, misalnya perdarahan uterus disfungsional (biasanya tidak nyeri

dan perdarahan lebih hebat dibanding dengan kehamilan ektopik), kista korpus

luteum yang menetap, penggunaan IUD, gastroenteritis, atau infeksi traktus

urinarius.4

I. PENATALAKSANAAN

Prinsip umum penatalaksanaan ialah :

1. Segera dibawa ke rumah sakit

2. Transfusi darah dan pemberian cairan untuk mengkoreksi anemia dan

hipovolemia

3. Operasi segera dilakukan setelah diagnosis dapat dipastikan :

a. Kehamilan di tuba dilakukan salpingektomi

17

Total salpingectomy Partial salpingectomy

b. Kehamilan di kornu dilakukan ovorektomi atau salpingo-oovorektomi

Salpingotomi Salpingo-oovorektomi

c. Kehamilan di kornu dilakukan:

- Histerektomi bila telah umur > 35 tahun

- Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa

haid.

- Eksisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat

direparasi

d. Kehamilan abdominal

- Bila mudah, kantong dan plasenta diangkat

18

- Bila besar atau susah (kehamilan abdominal lanjut), anak

dilahirkan dan tali pusat dipotong dekat plasenta, plasenta

ditinggalkan dan dinding perut ditutup.2, 3, 4

J. KOMPLIKASI

Komplikasi dari kehamilan ektopik dapat terjadi akibat kurang tepatnya

diagnosis, terlambat mendiagnosis, ataupun terlambat memberikan terapi.

Terlambatnya diagnosis ataupun terapi dapat mengakibakan ruptur tuba ataupun

ruptur uteri, diikuti dengan perdarahan masif, syok, DIC dan kematian. 1

Selain itu adapula komplikasi lain seperti :

1. Jaringan trofoblas yang persisten

19

Ada 4 – 8 % resiko bahwa tidak semua jaringan trofoblas dapat diangkat, maka

dari itu follow up post operasi diperlukan. Dengan adanya kadar hCG yang

menetap ataupun meningkat, reexplorasi ataupun kemoterapi dengan methotrexate

sodium diperlukan berdasarkan keadaan pasien dan kadar hCGnya.

2. Kehamilan Ektopik yang persisten

Adalah komplikasi yang paling sering ditemui dan merupakan alasan utama

interves sekunder setelah tindakan pembedahan konservatif. Salpingektomi

merupakan tindakan yang dapat diandalkan dan memberikan jaminan tidak

berulangnya kehamilan ektopik. 3

K. PROGNOSIS

1. Bagi kehamilan berikutnya

Umumnya penyebab kehamilan ektopik (misalnya penyempitan tuba atau pasca

penyakit radang panggul) bersifat bilateral. Sehingga setelah pernah mengalami

kehamilan ektopik pada tuba satu sisi, kemungkinan pasien akan mengalami

kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi yang lain.

2. Bagi ibu

Bila diagnosis cepat ditegakkan umumnya prognosis baik, terutama bila cukup

penyediaan darah dan fasilitas operasi serta narkose. 7

20

BAB IV

Analisis Kasus

Pada kasus ini pasien adalah seorang G2 P1 A0, 27 tahun, dengan umur

kehamilan 9+2 minggu. Penderita datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi dengan

keluhan nyeri perut kiri bawah. Pada kasus ini ditegakkan diagnosis kehamilan ektopik

terganggu kronis. Hal ini didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien.

Pada anamnesa didapatkan keluhan nyeri perut disertai perdarahan dari jalan

lahir berupa flek-flek sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, mual (+). Pasien merasa

hamil 2 bulan. Sebelum hamil, KB (+) suntik 3 bulan

Pada pemeriksaan ginekologi dengan Inspekulo didapatkan portio livide, OUE

tertutup, darah (+). Pemeriksaan Vaginal Toucher didapatkan portio lunak, slinger pain

(+), corpus uteri sebesar telur bebek, darah (+), adneksa kiri teraba massa sebesar bola

ping pong, cavum douglasi tidak menonjol.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah tidak didapatkan anemi, PP

test (+). Pemeriksaan USG didapatkan kesan menyokong gambaran hematocele

retrouterine.

Untuk membantu diagnosis pasti kehamilan ektopik dapat dilakukan

laparoskopi. Akan tetapi pada pasien ini mungkin lebih sulit dilakukan karena kehamilan

ektopik sudah terganggu, sehingga penatalaksanaannya langsung dengan pembedahan.

21

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. 2008. Ectopic Pregnancy. en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy_ectopic.

Tanggal akses 3 Agustus 2008

2. American Society for Reproductive Medicine. 2006. Ectopic Pregnancy a

Guide for Patients.

www.asrm.org/Patients/patientbooklets/ectopicpregnancy.pdf. Tanggal akses 3

Agustus 2008

3. Brandon, J. Bankowski, et al. 2002. The Johns Hopkins Manual of Gynecology

and Obstetrics. Edisi 2. Lippincot Williams & Wilkins. Philadelphia

4. Cuningham, M. G., et al. 2005. Williams Obstetrics. Edisi 22. McGraw Hill

Company. New York. Hal: 253 – 63

5. Manuaba, IG. Kuliah Obstetri

6. Sepilian VP. 2007. Ectopic Pregnancy.

www.emedicine.com/med/topic3212.htm. Tanggal akses 3 Agustus 2008

7. Rustam sinopsis

8. Edmonds D K., 2007. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology.

Edisi 7. Blackwell Publishing. Massachusetts. Hal : 106 – 15

9. Hanifa W. 1999. Ilmu Kandungan. Edisi 2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Jakarta. Hal : 250 - 60

22