28

BAB I

REKAM MEDIS

1.1. IdentifikasiNama

: Ny LFUmur

: 25 tahunPendidikan Terakhir: SDPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Dalam KotaAgama

: Islam

Status

: MenikahNama Suami

: Tn. AUmur

: 27 tahun

Pendidikan Terakhir: SLTA Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Alamat

: Dalam Kota

MRS

: 29 Juni 20121.2. Anamnesis (Autoanamnesis)Anamnesis UmumRiwayat perkawinan

: 1 kali, lamanya 5 tahun

Riwayat sosioekonomi dan gizi

: kurangRiwayat Reproduksi

:

Menarche

: 12 tahunSiklus haid

: 28 hari, teratur, lama 7 hari

Nyeri sebelum/saat/setelah haid

: tidak ada

HPHT

: lupaRiwayat obstetri

: G3P1A2Riwayat penyakit yang pernah diderita : tidak ada

Riwayat operasi: 2 kali,1. Tahun 2011, kuretase atas indikasi mola hidatidosa

2. 1 juni 2012, kuretase atas indikasi .....................Riwayat penyakit dalam keluarg

: tidak ada

Riwayat memakai kontrasepsi

: KB suntik sejak 40 hari pasca kuretase pertama.Anamnesis Khusus (29 Juni 2012)Keluhan Utama : Nyeri seluruh bagian perut tiga jam sebelum masuk rumah sakitRiwayat Perjalanan Penyakit :Sejak + 3 jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri seluruh perut. Mual dan muntah ada. + 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh nyeri perut bagian bawah. 4 hari sebelum masuk rumah sakit, Penderita juga mengeluh keluar darah dari kemaluan berwarna hitam, banyaknya 2 kali ganti celana dalam. Keluar gumpalan darah seperti daging tidak ada, keluar gelembung seperti mata ikan tidak ada. Riwayat demam ada. 1.3. Pemeriksaan Fisik (29 juni 2012)Status Present

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 112 x/mnt

Frekuensi pernapasan

: 24 x/mnt

Suhu

: 37,2 oC

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 150 cm

Konjunctiva palpebra pucat : (+/+)Sklera ikterik

: (-/-)Gizi

: cukupPayudara hiperpigmentasi : (+/+)Jantung

: HR 112 x/menit, regular, BJ I dan II normal, gallop (-), murmur (-)Paru-paru

: vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi (-)Hati dan lien

: sulit dinilaiEdema pretibia

: (-/-)

Varises

: (-/-)Refleks fisiologis

: +/+

+/+

Refleks patologis

: -/-

-/-Status Ginekologi

Pemeriksaan luar: abdomen datar, lemas, simetris, FUT sulit dinilai, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), tanda cairan bebas (-)Pemeriksaan dalam:Inspekulo

: portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+), darah tak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-), infiltrasi (-)Vaginal Toucher:

Vulva/Vagina: vulva tenang, mukosa vagina licin

Serviks: Portio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang portio (+) Corpus uteri: sesuai usia kehamilan 8 minggu, lunakAdneksa/parametrium: kanan dan kiri tegangCavum Douglas: menonjol, kuldosintesis (+) terdapat darah merah kehitaman tidak membeku.

Rectal Toucher: TSA baik, mukosa licin, ampula recti kosong, massa intralumen (-), adneksa parametrium kanan dan kiri tegang, corpus uteri sesuai usia kehamilan 8 minggu, cavum douglas menonjol.1.4. Pemeriksaan Penunjang1. Tes Kehamilan

Hasil

: (+)

2. Pemeriksaan Laboratorium

Darah

: Hb serial (3x)Hb 1

: 6,1 g/dlLeukosit 1: 5700/ulHb 2

: 5,7 g/dl

Hb 3

: 5,6 g/dlHb 4

: 8,7 g/dlHb 5

: 6,8 g/dlHb 6

: 8,1 g/dl

3. Kuldosentesis :Kuldosintesis (+), terdapat darah merah kehitaman tidak membeku.

4. USG

5. Patologi Anatomi: 10 juli 2012Hasil: Mengesankan suatu kehamilan1.5. Diagnosis Banding1. Kehamilan ektopik terganggu

2. Mola Hidatidosa3. Torsi kistoma ovarii4. Tuba ovari abses5. abortus inkomplit1.6. Diagnosa KerjaKehamilan ektopik terganggu,suspek mola hidatidosa dan Anemia Ringan1.7. Penatalaksanaan1. Observasi tanda vital dan perdarahan2. Resusitasi cairan, IVFD RL 500 ml dalam 15 menit pertama atau 2 L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung).3. Transfusi darah4. Antibiotika: Cefotaxim 3x1g IV5. Rencana laparotomi cornuraphy cito6. Persiapan operasi (izin, alat, obat, darah) 1.8. PrognosisQuo ad vitam et fungsionam : dubia LAPORAN OPERASI

Hari/Tanggal

: Jumat, 6 Juli 2012 Nama Pasien/Umur: Ny. L/25 tahun

Alamat

: Dalam kota

Premedikasi

: SA 50 mg+Pethidine 50 mg

Anestesi

: Recofol 100 mg

Maintenance

: O2 + N2O + Ethrane + Tracrium

Pukul 10.30 operasi dimulai

Pasien dalam posisi telentang lalu dilakukan tindakan aseptik antiseptik pada daerah yang akan dilakukan pembedahan, dilaukan general anestesi. Selanjutnya dilakukan pembedahan dengan insisi mediana sepanjang 10 cm. Insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum. Tampak cullen sign positif , tampak darah bebas dari cavum uterus. Dilakukan eksplorasi dijumpai ruptur pada cornu tuba falopii ukuran 2x2 cm dilakukan cornuraphi. Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan lalu dinding abdomen ditutup lapis demi lapis. Luka operasi ditutup dengan kasa rivapic. Pukul 12.00 WIB operasi selesai.

Diagnosis Pra bedah : Suspect KET

Diagnosis Pasca Bedah : post Cornuraphy a.i kehamilan ektopik terganggu (cornu)BAB II

PERMASALAHAN

2.1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?2.2. Apakah penatalaksanaan kasus ini sudah tepat?2.3. Apakah penyebab terjadinya kehamilan ektopik pada penderita ini?2.4. Bagaimana prognosis ibu untuk kehamilan selanjutnya?BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1. DefinisiKehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Termasuk dalam kehamilan ektopik ialah kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intra ligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal primer atau sekunder. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik, karena kehamilan di pars interstitialis dan kanalis servikalis masih termasuk kehamilan intrauterin, tetapi jelas bersifat ektopik. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm1.

Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekaran masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri2. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah kegawatdaruratan obstetrik yang mengancam nyawa ibu dan kelangsungan hidup janin, serta merupakan salah satu penyebab utama mortalitas ibu, khususnya pada trimester pertama. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. 3.2. EpidemiologiSecara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, tetapi persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangan alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya. Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik. Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, dan 85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida.1Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Lebih dari 60% kehamilan ektopik terjadi pada wanita 20-30 tahun dengan sosio-ekonomi rendah dan tinggal di daerah dengan prevalensi gonore dan prevalensi tuberkulosa yang tinggi. Pemakaian antibiotik pada penyakit radang panggul dapat meningkatkan kejadian kehamilan ektopik terganggu. Diantara kehamilan-kehamilan ektopik terganggu, yang banyak terjadi ialah pada daerah tuba (90%)2.3.3. Etiologi dan Faktor RisikoSebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Setelah sel telur dibuahi di bagian ampula tuba, maka setiap hambatan perjalanan sel telur ke dalam rongga lahir memungkinkan kehamilan tuba. Kehamilan ovarial dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel De Graaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba atau ovarial yang mengalami ruptur dan mudigah masuk di antara 2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang memiliki riwayat abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea. Kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba1. Adapun penyebab lain kehamilan ektopik, antara lain:21. Gangguan transportasi dari hasil konsepsi yaitu sebagai akibat adanya:

a. Radang panggul (PID)

Terutama endosalpingitis yang menyebabkan aglutinasisilia lipatan mukosa tuba dengan penyempitan saluran ataupembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga menyebabkan implantasi hasil zigot pada tuba falopii.b. Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)

c. Penyempitan lumen akibat tumor

d. Pasca tindakan bedah mikro pada tuba

Memperbaiki fungsi tuba atau terkadang kegagalan usaha untuk memperbaiki patensi tuba pada sterilisasi.e. Abortus

Adhesi peritubal setelah infeksi pasca abortus/infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang menyebabkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen.2. Kelainan hormonal

a. Induksi ovulasi

b. Fertilisasi invitro

c. Ovulasi yang terlambat

d. Transmigrasi ovum terutama pada kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal.

e. Berubahnya motilitas tuba karena perubahan kadar hormon estrogen dan progesteron.3. Penyebab yang masih diperdebatkan

a. Endometriosis

b. Cacat bawaan

c. Kelainan kromosom

d. Kualitas sperma dan lain-lain3.4. KlasifikasiKlasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut:21. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba Fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di: Tuba (95%) Ampulla / Pars Ampularis (55%) Isthmus / Pars Isthmika (25%) Fimbrial / Pars infundibuaris (17%) Interstisial / Pars insterstisialis (2%) Gambar 1. Lokasi Kehamilan Ektopik

2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.

3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase.4. Kehamilan Abdominal

Kehamilan ini terjadi bila kantong kehamilan berimplantasi di luar uterus, ovarium dan tuba Fallopi. Kehamilan Abdominal ada 2 macam:a. Primer, dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.

b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi di tempat yang lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat rupture atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.

5. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :

a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan intrautrin normal.

b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehamilan ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehmilan intrauterin yang terjadi kemudian berkembang seperti biasa.

6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4.

7. Kehamilan intraligamenterKehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.

8. Kehamilan tubouteina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.

9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.

10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.3.5. PatogenesisTempat-tempat implantasi kehamilan ektopik antara lain ampulla tuba (lokasi tersering), isthmus, fimbriae, pars interstitialis, kornu uteri, ovarium, rongga abdomen, serviks dan ligamentum kardinal. Seperti kehamilan normal, uterus pada kehamilan ektopik pun mengalami hipertrofi akibat pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga tanda-tanda kehamilan seperti tanda Hegar dan Chadwick pun ditemukan. Endometrium pun berubah menjadi desidua, meskipun tanpa trofoblas. Sel-sel epitel endometrium menjadi hipertrofik, hiperkromatik, intinya menjadi lobular dan sitoplasmanya bervakuol. Perubahan selular demikian disebut sebagai reaksi Arias-Stella2.

Mukosa pada tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan blastokista yang berimplantasi di dalamnya. Vaskularisasi kurang baik dan desidua tidak tumbuh dengan sempurna2. Abortus ke dalam lumen tuba lebih sering terjadi pada kehamilan pars ampullaris, sedangkan ruptur lebih sering terjadi pada kehamilan pars isthmica. Pada abortus tuba, bila pelepasan hasil konsepsi tidak sempurna atau tuntas, maka perdarahan akan terus berlangsung. Bila perdarahan terjadi sedikit demi sedikit, terbentuklah mola kruenta. Tuba akan membesar dan kebiruan (hematosalping), dan darah akan mengalir melalui ostium tuba ke dalam rongga abdomen hingga berkumpul di kavum douglas dan membentuk hematokel retrouterina2.

Pada kehamilan di pars isthmica, umumnya ruptur tuba terjadi lebih awal, karena pars isthmica adalah bagian tuba yang paling sempit. Pada kehamilan di pars interstitialis ruptur terjadi lebih lambat (8-16 minggu) karena lokasi tersebut berada di dalam kavum uteri yang lebih akomodatif, sehingga sering kali kehamilan pars interstitialis disangka sebagai kehamilan intrauterin biasa. Perdarahan yang terjadi pada kehamilan pars interstitialis cepat berakibat fatal karena suplai darah berasal dari arteri uterina dan ovarika. Oleh sebab itu, kehamilan pars interstitialis adalah kehamilan ektopik dengan angka mortalitas tertinggi. Kerusakan yang melibatkan kavum uteri cukup besar sehingga histerektomi pun diindikasikan. Ruptur, baik pada kehamilan fimbriae, ampulla, isthmus maupun pars interstitialis, dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma ringan, seperti koitus dan pemeriksaan vaginal. Bila setelah ruptur janin terekspulsi ke luar lumen tuba, masih terbungkus selaput amnion dan dengan plasenta yang masih utuh, maka kehamilan dapat berlanjut di rongga abdomen. Untuk memenuhi kebutuhan janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya, seperti uterus, usus dan ligamen.Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadang-kadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk ke dalam otot-otot tubadengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor, yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasitrofoblas. Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah menjadi desidua. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu; sel epitel membesar, nukleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkanpelepasan desidua yang degeneratif. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tubabukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah:1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi.Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.

2. Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bilapemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.

3. Ruptur dinding tubaPenyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya rupture yang terjadi pada pars-intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina2.3.6. Manifestasi KlinisGejala dari kehamilan ektopik tergantung pada lokasinya. Tanda dan gejalanya sangat bervariasi tergantung pada ruptur atau tidaknya kehamilan tersebut. Adapun gejala dan hasil pemeriksaan laboratorium antara lain:21. Keluhan gastrointestinalKeluhan yang paling sering dikemukakan oleh pasien kehamilan ektopik terganggu adalah nyeri pelvis. Dorfman menekankan pentingnya keluhan gastrointestinal dan vertigo atau rasa pening. Semua keluhan tersebut mempunyai keragaman dalam hal insiden terjadinya akibat kecepatan dan taraf perdarahannya di samping keterlambatan diagnosis.2. Nyeri tekan abdomen dan pelvisNyeri tekan yang timbul pada palpasi abdomen dan pemeriksaan, khususnya dengan menggerakkan serviks, dijumpai pada lebih dari tiga per empat kasus kehamilan ektopik sudah atau sedang mengalami ruptur, tetapi kadang-kadang tidak terlihat sebelum ruptur terjadinya.3. AmenoreRiwayat amenore tidak ditemukan pada seperempat kasus atau lebih. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam yang lazim pada kehamilan ektopik sebagai periode haid yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid terakhir yang keliru.

4. Spotting atau perdarahan vaginalSelama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, namun bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, bewarna cokelat gelap dan dapat terputus-putus atau terus-menerus.

5. Perubahan UterusUterus pada kehamilan etopik dapat terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik tersebut. Pada kehamilan ligamentum latum atau ligamentum latum terisi darah, uterus dapat mengalami pergeseran hebat. Uterine cast akan dieksresikan oleh sebagian kecil pasien, mungkin 5% atau 10% pasien. Eksresi uterine cast ini dapat disertai oleh gejala kram yang serupa dengan peristiwa ekspulsi spontan jaringan abortus dari kavum uteri.6. Tekanan darah dan denyut nadiReaksi awal pada perdarahan sedang tidak menunjukkan perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, atau reaksinya kadang-kadang sama seperti yang terlihat pada tindakan flebotomi untuk menjadi donor darah yaitu kenaikan ringan tekanan darah atau respon vasovagal disertai bradikardi serta hipotensi.7. HipovolemiPenurunan nyata tekanan darah dan kenaikan denyut nadi dalam posisi duduk merupakan tanda yang paling sering menunjukkan adanya penurunan volume darah yang cukup banyak. Semua perubahan tersebut mungkin baru terjadi setelah timbul hipovolemi yang serius.

8. Suhu tubuhSetelah terjadi perdarahan akut, suhu tubuh dapat tetap normal atau bahkan menurun. Suhu yang lebih tinggi jarang dijumpai dalam keadaan tanpa adanya infeksi. Karena itu panas merupakan gambaran yang penting untuk membedakan antara kehamilan tuba yang mengalami ruptura dengan salpingitis akut, dimana pada keadaan ini suhu tubuh umumnya diatas 38oC.9. Masa pelvisMasa pelvis dapat teraba pada 20% pasien. Masa tersebut mempunyai ukuran, konsistensi serta posisi yang bervariasi. Biasanya masa ini berukuran 5-15 cm, sering teraba lunak dan elastis. Akan tetapi dengan terjadinya infiltrasi dinding tuba yang luas oleh darah masa tersebut dapat teraba keras. Hampir selalu masa pelvis ditemukan di sebelah posterior atau lateral uterus. Keluhan nyeri dan nyeri tekan kerap kali mendahului terabanya masa pelvis dalam tindakan palpasi.10. Hematokel pelvisPada kehamilan tuba, kerusakan dinding tuba yang terjadi bertahap akan diikuti oleh perembesan darah secara perlahan-lahan ke dalam lumen tuba, kavum peritonium atau keduanya. Gejala perdarahan aktif tidak terdapat dan bahkan keluhan yang ringan dapat mereda, namun darah yang terus merembes akan berkumpul dalam panggul, kurang lebih terbungkus dengan adanya perlekatan dan akhirnya membentuk hematokel pelvis.3.7. Penegakan DiagnosisGambaran klinis bervariasi tergantung cepat lambatnya diagnosis dibuat, lokasi implantasi, dan sudah terjadi ruptur atau belum.Tanda- tanda dan gejala baru timbul setelah ada gangguan. Gejala dan tanda yang karakteristik pada kehamilan ektopik terganggu, antara lain2:1. Mendadak rasa nyeri perut bagian bawah2. Amenorrhea (75 % - 90 %)3. Perdarahan pervaginam (50 % - 80 %)4. Tanda-tanda kesakitan dan pucat5. Tanda-tanda syok, seperti hipotensi6. Suhu kadang naik sehingga sukar dibedakan dengan infeksi pelvis7. Perut mengembung dan nyeri tekan8. Nyeri goyang serviks9. Cavum Douglas menonjol dan nyeri raba10. Massa pada pelvis atau hematokel pada pelvis11. Anemia akutSedangkan kehamilan ektopik belum terganggu menunjukkan gejala dan tanda sebagai berikut:1. Biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas2. Amenore3. Tanda kehamilan muda, seperti nausea4. Nyeri di perut bawah yang tidak khas5. Kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan

Untuk menegakkan diagnosis kehamilan ektopik, dilakukan beberapa pemeriksaan bantuan sebagai berikut:1,21. Uji KehamilanUji kehamilan positif membantu diagnosis, tetapi sebaliknya uji kehamilan negatif tidak dapat menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.

2. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan Hb serial untuk mengukur kuantitas jumlah kehilangan darah yang terjadi, pemeriksaan beta-HCG (penurunan nilai beta-HCG), serum kreatinin kinase (masih diperdebatkan). 3. KuldosentesisTujuan: untuk mengetahui apakah dalam Cavum Douglas terdapat darah atau cairan lain. Cara ini tidak digunakan pada kehamilan ektopik belum terganggu.Teknik:

a. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.

b. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik.

c. Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan tenakulum, kemudian dilakukan traksi ke depan hingga forniks posterior ditampakkan.

d. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam Cavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan.

Gambar 2. Kuldosentesis

Hasil:

a. Kuldosentesis yang positif, bila dikeluarkan berupa darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau berupa bekuan-bekuan kecil.

b. Kuldosentesis yang negatif, bila yang ditemukan adalah cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normal atau kista ovarium yang pecah; nanah yang mungkin berasal dari PID (nanah harus dikultur); darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku

c. Kuldosentesis yang non diagnostik, bila pada pengisapan tidak berhasil dikeluarkan darah atau cairan lain. 4. SonografiDiagnosis pasti apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang didalamnya tampak denyut jantung janin. Pada kehamilan ektopik terganggu sering tidak ditemukan kantung gestasi ektopik. Gambaran yang tampak ialah cairan bebas dalam rongga peritoneum terutama di Cavum Douglas. Tidak jarang dijumpai hematokel pelvik sebagai suatu massa ekogenik di adneksa yang dikelilingi daerah kistik dengan batas tepi yang tidak tegas.

Gambar 3. Sonografi Kehamilan Ektopik

5. LaparoskopiLaparoskopi dapat membantu menegakkan diagnosis kehamilan tuba yang belum terganggu yang hanya menunjukkan sedikit perubahan, baik mengenai bentuk maupun warnanya. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.6. Hasil KuretaseDipikirkan suatu kehamilan ektopik jika hasil kuretase hanya menunjukkan desidua. Meskipun demikian, ditemukannya endometrium dalam fase sekresi, fase proliferasi atau fase deskuamasi tidak dapat menyingkirkan kemungkinan suatu kehamilan ektopik.3.8. Diagnosis Banding2,31. SalfingitisGejala yang menyertai infeksi pelvik biasanya timbul waktu haid dan jarang setelah mengenai amenore. Nyeri perut bagian bawah dan tahanan yang dapat diraba pada pemeriksaaan vaginal pada umumnyabilateral. Pada infeksi pelvik perbedaan suhu rektal dan ketiakmelebihi 0,5oC, selain itu leukositosis lebih tinggi daripada kehamilan ektopik terganggu dan tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.2. Abortus imminens atau abortus incompletusDibandingkan dengan kehamilan ektopik terganggu perdarahan lebih merah sesudah amenore, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median dan adanya perasaan subjektif penderita yang merasakan rasa tidak enak di perut lebih menunjukkan ke arah abortus imminens atau permulaan abortus incipiens. Pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan gerakan servikuteri tidak menimbulkan rasa nyeri.3. Corpus luteum atau kista folikel yang pecah

4. Torsi kistoma ovariiGejala dan tanda kehamilan muda, amenore, dan perdarahanpervaginam biasanya tidak ada. Tumor pada kista ovarium lebih besardan lebih bulat dibanding kehamilan ektopik terganggu.5. AppendisitisPada apendisitis tidak ditemukan tumor dan nyeri pada gerakan serviks uteri seperti yang ditemukan pada kehamilan ektopik terganggu. Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik McBurney.6. Gastroentritis

7. AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)3.9. Komplikasi1. Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopikterganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.2. Infeksi3. Sterilitas4. Pecahnya tuba falopi5. Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio3.10. Penatalaksanaan

Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus diperlihatkan dan dipertimbangkan, yaitu: kondisi penderita, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat.1. Perbaiki keadaan umum dengan memberikan cairan dan transfusi darah.2. Pemberian cairan dilakukan untuk koreksi terhadap hipovolemia dan anemia.3. Jikapenderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi dengan salpingostomi (pada kehamilan di ampula dan infundibulum) atau reanastomosis tuba (pada kehamilan di isthmus).4. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk salfingektomi. 5. Kehamilan kornu dilakukan salfingooforektomi dan;1. Histerektomi bila umur > 35 tahun.2. Fundektomi bila masih muda untuk kemungkinan masih bisa haid.3. Insisi bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat direparasi.6. Salfingektomi dapat dilakukan dalam beberapa kondisi, yaitu:1. Kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok.2. Kondisi tuba buruk, terdapat jaringan parut yang tinggi risikonya akan kehamilan ektopik berulang.3. Penderita menyadari kondisi fertilitasnya dan menginginkan fertilitasi invitro, maka dalam hal ini salfingektomi mengurangi risiko kehamilan ektopik pada prosedur fertilisasi invitro.4. Penderita tidak ingin punya anak lagi. 7. Kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovariumbila dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi. 8. Kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering mengakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi9. Apabila tindakan konservatif dipikirkan, maka harus dipertimbangkan:

1. Kondisi tuba yang mengalami kehamilan ektopik, yaitu berapa panjang bagian yang rusak dan berapa panjang bagian yang masih sehat, berapa luas mesosalfing yang rusak, dan berapa luas pembuluh darah tuba yang rusak.

2. Kemampuan operator akan teknik bedah mikro dan kelengkapan alatnya, oleh karena pelaksanaan teknik pembedahan harus sama seperti pelaksanaan bedah makro.

Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas.Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv, im atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m2 luas permukaan tubuh. Sebelumnya, penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali.Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua.Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen, FHB (+).

10. Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan serta memberikan transfusi darah.11. Untuk kendali nyeri pasca tindakan, dapat diberikan:

a. Ketoprofen 100 mg supositoriab. Tramadol 200 mg iv12. Atasi anemia dengan tablet besi, sulfas ferrous 600 mg per hari.13. Konseling pasca tindakan, antara lain berisi:

a. Kelanjutan fungsi reproduksi

b. Risiko hamil ektopik ulangan

c. Kontrasepsi yang sesuai

d. Asuhan mandiri selama di rumah

e. Jadwal kunjungan ulang3.11. PrognosisKematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup tetapi bila pertolongan terlambat angka kematian dapat meningkat.Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba, dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril.4,5Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Ibu yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu mempunyai risiko 10% untuk terjadinya kehamilan ektopik terganggu berulang. Ibu yang sudah mengalami kehamilan ektopik terganggu sebanyak dua kali terdapat kemungkinan 50% mengalami kehamilane ktopik terganggu berulang. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup sebaiknya pada operasi dilakukan salfingektomi bilateral. Dengan sendirinya hal ini perlu disetujui untuk suami istri sebelumnya..3BAB IVANALISIS KASUSPada tanggal 29 juni 2012, Ny LF berusia 25 tahun, alamat dalam kota, kebangsaan Indonesia, pekerjaan ibu rumah tangga datang ke RS H.M Rabain dengan keluhan hamil muda dengan nyeri seluruh perut bawah sejak + 3 jam SMRS. Riwayat tidak menstruasi (+), riwayat mual dan muntah (+), dan riwayat payudara tegang (+). Penderita juga mengeluh keluar darah dari kemaluan berwarna hitam, banyaknya 2 kali ganti celana dalam. Riwayat keluar gumpalan darah seperti daging (-), riwayat keluar gelembung seperti mata ikan (-). riwayat trauma (-), riwayat pasca senggama (-), riwayat minum obat/jamu peluruh (-), riwayat pemakaian kontrasepsi (-). Penderita mengaku hamil 2 bulan.

Berdasarkan anamnesis, adanya keluhan dengan nyeri seluruh perut dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, seperti kehamilan ektopik terganggu, abortus inkompletus, torsi kista ovarii, dan abses tuba ovarii. Akan tetapi berdasarkan anamnesis ditemukan adanya perdarahan pervaginam maka torsi kista ovarii, dan abses tuba ovarii dapat disingkirkan. Dari anamnesis juga didapatkan perdarahan pervaginam tanpa disertai keluarnya jaringan seperti hati ayam, maka diagnosis banding abortus inkompletus dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang, kesadaran kompos mentis, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 112 x/menit, pernafasan 24x/menit, suhu 37,20 C, dan keadaan organ lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan keadaan umum, tampak penderita mengalami syok dengan tekanan darah yang relatif turun dan takikardi. Pemeriksaan luar didapatkan abdomen datar, simetris, lemas, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), dan tanda cairan bebas (-). Pada pemeriksaan dalam, inspekulo didapatkan mukosa vagina licin, portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+), darah tak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-). Vaginal toucher didapatkan portio dalam konsistensi lunak, nyeri goyang portio (+), OUE tertutup, corpus uteri yang sesuai dengan kehamilan 8 minggu, adneksa/parametrium kanan dan kiri tegang, dan cavum Douglas menonjol. Berdasarkan anamnesis dan hasil pemeriksaan ginekologi yang diperoleh baik dari pemeriksaan luar maupun dalam, diagnosis banding seperti abortus incompletus dapat disingkirkan karena pada abortus perdarahan disertai keluarnya jaringan, rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah median, serta pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang uterus, dan nyeri goyang serviks tidak ada. Jadi, dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemungkinan diagnosis penderita adalah kehamilan ektopik terganggu,dan mola hidatidosa belum dapat disingkirkan.Untuk membantu penegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu dan mola hidatidosa, maka dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan kehamilan dimana didapatkan hasil positif (+) hamil, pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan Hb serial, didapatkan Hb 10,1 g/dl (1), Hb 9,1 g/dl (2), dan Hb 8,9 g/dl (3). Dari pemeriksaan Hb serial ini didapatkan penurunan Hb secara bermakna, yang mengindikasikan bahwa kemungkinan adanya perdarahan yang masih berlangsung (ongoing bleeding). Selain itu, dilakukan juga pemeriksaan kuldosentesis. Dari pemeriksaan kuldosentesis didapatkan hasil positif, yaitu adanya darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku. Dilakukan pula pemeriksaan -Hcg pada tanggal ............. dan didapatkan hasil sebesar 722752.00 mIU/mL. Hasil ini menunjukkan kadar Hcg yang sangat tinggi yang mengarah pada diagnosis mola hidatidosa, namun untuk menegakkan mola hidatidosa dibutuhkan pemeriksaan -Hcg serial.Dari anamnesis, pemeriksaan ginekologis, serta pemeriksaan penunjang yang didapatkan maka pasien ini didiagnosa kehamilan ektopik terganggu dan suspek mola hidatidosa dan anemia ringan. Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, mola hidatidosa beberapa hal harus diperlihatkan dan dipertimbangkan, yaitu: kondisi penderita, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, kondisi anatomik organ pelvis, kemampuan teknik bedah operator, dan kemampuan teknologi fertilisasi invitro setempat. Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan meliputi perbaiki keadaan umum dengan memberikan cairan dan transfusi darah. Pemberian cairan ini dilakukan untuk koreksi terhadap hipovolemia dan anemia. Selanjutnya terapi yang dilakukan adalah tindakan operatif, dari hasil laparotomi didapatkan ruptur cornu uterus dan dilakukan cornuraphy. Selain itu, diberikan juga antibiotika cefotaxim 2x1g IV karena kehamilan ektopik biasanya berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebakan oleh proses infeksi. Pemberian anti nyeri untuk mengontrol nyeri pasca tindakan juga dapat diberikan seperti ketoprofen 100 mg supositoria, tramadol 200 mg iv.Sebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Penyebab kehamilan ektopik dapat disebabkan oleh gangguan transportasi dari hasil konsepsi (radang panggul, alat kontrasepsi dalam rahim (IUD), penyempitan lumen akibat tumor, pasca tindakan bedah mikro pada tuba, abortus) dan kelainan hormonal. Pada kasus ini, penyebab kehamilan ektopik pada pasien tidak diketahui karena dari hasil anamnesis tidak ditemukan adanya faktor risiko yang mungkin mendasari terjadinya kehamilan ektopik pada pasien ini.

Prognosis ibu quo ad vitam and functionam dubia. Sebagian wanita setelah mengalami kehamilan ektopik pada satu tuba, dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Ruptur dengan perdarahan intraabdominal dapat mempengaruhi fertilitas wanita. Dalam kasus-kasus kehamilan ektopik terganggu terdapat 50-60% kemungkinan wanita steril. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. BAB V

KESIMPULAN

5.1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yaitu dengan adanya tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu.5.2. Penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini tidak diketahui.5.3. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan resusitasi cairan tubuh dengan IVFD RL dan melakukan laparotomi dan dari hasil laparotomi didapatkan ruptur tuba pars ampularis dekstra.5.4. Angka rekurensi untuk terjadinya kehamilan ektopik pada wanita ini yaitu sebesar 0-14,6%.

DAFTAR PUSTAKA1. Wiknjosastro, Ilmu Bedah Kebidanan Edisi 1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007.2. Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan Edisi 2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2009.3. Abdul, BS, George, A, Gulardi, HW, dan Djoko, W. Pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono4. Prawirohardjo. 2006. Supono. Ilmu Kebidanan. Palembang : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, 1985.5. Lutan, Delfi, dkk. Sinopsis Obstetri, Edisi 2, Jakarta : EGC. 1998.

6. Bangun, Rospinda. Karakteristik Ibu Penderita Kehamilan Ektopik terganggu (KET) di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2003-2008. Medan: USU repository. 2009 (di akses 2 Juni 2012). Di unduh dari: http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/14667/1/09E00840.pdf7. Anonim. Ectopic Pregnancy.2008, diakses dari http://www.womenshealthinformaion.com.8. Anonim. Kehamilan Ektopik. 2007, diakses dari http://www.wikipediindonesia.com.9. Serdar A.Ural. Ectopic Pregnancy. 2008, diakses dari http://www.Kidshealthforparents.com