BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit diabetes melitus (DM) atau yang dikenal dengan penyakit kencing manis

merupakan penyakit kronis yang ditandai dengan adanya hiperglikemia yaitu peningkatan

kadar gula (glukosa) dalam darah. Penyakit diabetes atau kencing manis saat ini merupakan

ancaman serius bagi penduduk dunia. Penderita diabetes melitus ini rentan terhadap

serangkaian komplikasi kronis yang menyebabkan kematian dan kesakitan prematur.

Sebagian penderita tidak pernah mengalami masalah ini tetapi penderita lain dapat

mengalaminya sejak awal. Rata-rata gejala ini terjadi 15 sampai 20 tahun setelah terjadinya

hiperglikemia. Jika tidak dikendalikan dengan baik, penderita diabetes melitus dapat

mengalami beberapa komplikasi secara bersamaan pada organ-organnya atau satu masalah

yang mendominasi, yang meliputi kelainan vaskuler, retinopati, nefropati diabetik, neuropati

diabetik dan ulkus kaki diabetik.(1)

Dari berbagai penelitian epidemiologis di Indonesia didapatkan prevalensi DM

sebesar 1,5 – 2,3 % pada penduduk usia lebih dari 15 tahun, bahkan pada suatu penelitian

epidemiologis di Manado didapatkan prevalensi DM 6,1 %.  Penelitian yang dilakukan di

Jakarta, Surabaya, Makasar dan kota-kota lain di Indonesia  membuktikan adanya kenaikan

prevalensi  dari tahun ketahun.  Berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada

tahun 2020 nanti akan ada sejumlah 178 juta penduduk berusia diatas 20 tahun dan dengan

asumsi prevalensi DM sebesar 4% akan didapatkan 7 juta pasien DM. (1) 

Masalah khusus pada pasien diabetik adalah berkembangnya ulkus pada kaki dan

tungkai bawah. Ulkus terutama terjadi karena distribusi tekanan abnormal sekunder karena

neuropati diabetik. Masalah ini diperjelas jika terdapat distorsi tulang kaki. Pembentukan

kalus biasanya.merupakan kelainan awal. Karena itu semua pasien dengan ulkus harus

menjalani pemeriksaan sinar-X kaki. (1)

Di Amerika Serikat ternyata 50-70% dari amputasi kaki kasus non-traumatik

disebabkan oleh diabetes melitus, hal ini mencakup sekitar 20.000 sampai 30.000 amputasi

kecil maupun besar setiap tahun. Dalam strategi pelayanan kesehatan bagi diabetisi, yang

menempatkan pelayanan kesehatan primer sebagai ujung tombak, peran dokter umum

menjadi sangat penting. Kasus DM sederhana tanpa penyulit dapat dikelola dengan tuntas

oleh dokter umum. Diabetisi yang berpotensi mengalami penyulit DM perlu secara periodik

dikonsultasikan kepada dokter ahli terkait atau pada tim pengelola DM pada tingkat lebih

1

tinggi di rumah sakit rujukan. Demikian pula diabetisi dengan glukosa darah yang sukar

dikendalikan dan diabetisi dengan penyulit perlu dikonsultasikan ke pengelola yang lebih

tinggi. Pasien dapat dikirim kembali kepada dokter yang biasa mengelolanya setelah

penanganan di Rumah Sakit Rujukan selesai. (2)

Diabetes melitus merupakan penyakit kronik yang akan diderita seumur hidup.

Dalam pengelolaan penyakit tersebut selain dokter, perawat, ahli gizi/dietisien serta tenaga

kesehatan lain, peran pasien dan keluarga menjadi sangat penting. Edukasi kepada pasien dan

keluarganya guna memahami lebih jauh tentang perjalanan penyakit DM, pencegahan

penyulit, DM, dan penatalaksanaannya akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan

mereka dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan. Dalam konteks ini keberadaan

organisasi perkumpulan diabetisi seperti PERSADIA dan para edukator diabetes yang

terhimpun dalam Perhimpunan Edukator Diabetasi Indonesia (PEDI), menjadi sangat

dibutuhkan. yang akan membantu meningkatkan semaksimal mungkin. (2)

Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna serta untuk

menekan angka kejadian penyulit DM, diperlukan suatu standar pelayanan bagi para

diabetisi. Penyempurnaan dan revisi secara berkala standar pelayanan harus selalu

dilakukan dan disesuaikan dengan kemajuan ilmu mutakhir, sehingga dapat diperoleh

manfaat yang sebesar-besarnya bagi diabetisi. (2)

Pendekatan penatalaksanaan diabetes mellitus tipe terbagi menjadi tiga tingkat :

Penatalaksanaan Standar

Merupakan penatalaksanaan berdasar evidence-based dan cost-effective yang

dilakukan di Negara-negara dengan dasar pelayanan kesehatan yang sudah maju dan

mengalokasikan porsi cukup besar untuk pembiayaan pelayanan kesehatan pada

anggaran negaranya. Penatalaksanaan standar seharusnya tersedia bagi semua diabetisi,

dan semua sistem pelayanan kesehatan sebaiknya dapat mencapai tingkat

penatalaksanaan ini.

Penatalaksanaan Minimal

Penatalaksanaan minimal bertujuan untuk mencapai sebagian besar diabetisi.

Dilakukan pada pusat pelayanan kesehatan dengan sumber daya terbatas (obatan sumber

daya manusia, teknologi, dan prosedur).

Penatalaksanaan Komprehensif

Merupakan penatalaksanaan yang memerlukan teknologi kesehatan yang lengkap dan

terkini bagi diabetesi, dengan tujuan mencapai hasil yang terbaik. Penatalaksanaan

komprehensif pada umumnya dilakukan pada pusat rujukan pelayanan kesehatan.

2

BAB II

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Identitas Pasien dan Keluarga

Identitas Pasien

• Nama : Muslim

• Jenis kelamin : laki-laki

• Usia : 53 tahun

• Status Pernikahan : Menikah

• Alamat : Jl. Brengkel II RT 002 RW 009 Desa Salaman

Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang, Jawa Tengah

• Agama : Islam

• Suku Bangsa : Jawa

• Pendidikan : SD

• Pekerjaan : Buruh

Identitas Kepala Keluarga

• Nama : Muslim

• Jenis kelamin : laki-laki

• Usia : 53 tahun

• Status Pernikahan : Menikah

• Alamat : Jl. Brengkel II RT 002 RW 009 Desa Salaman

Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang, Jawa Tengah

• Agama : Islam

• Suku Bangsa : Jawa

• Pendidikan : SD

• Pekerjaan : Buruh

3

Profil Keluarga yang Tinggal Satu Rumah

No NamaKedudukan

dalam KeluargaJK

Umur

(th)Pendidikan Pekerjaan Ket.

1. Muslim KK L 53 SD Buruh Sakit

2. Siti

Nuryati

Istri KK P 45 SD Buruh Sehat

3. Rofiq Nur

Salim

Anak KK L 20 SLTA Tidak bekerja Sehat

Gambar 1. Pohon Keluarga

Keterangan :1 & 2 orang tua penderita3 & 4 mertua penderita5 penderita : ulcus diabetik6 istri penderita : sehat7 & 8 anak penderita : sehat

Resume Penyakit Dan Penatalaksanaan Yang Sudah Dilakukan

Anamnesi s

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Februari 2014 pukul

11.00 WIB dan dilanjutkan pada tanggal 14 Februari 2014 pada pukul 14.00di rumah pasien

di Jl. Brengkel II Desa Salaman, Kecamatan Salaman, Kabupaten Magelang.

- Keluhan Utama :

Kaki kiri luka karena tertimpa batu sejak 3 minggu yang lalu

4

5

7 8

4321

6

- Keluhan Tambahan :

Cepat lelah dan berat badan turun

- Riwayat Penyakit Sekarang

3 minggu SMRS, pasien datang ke Puskesmas Salaman 1 dengan keluhan kaki

kirinya luka karena tertimpa batu.Luka yang ditimbulkan cukup besar berukuran

sekitar 8 cm x 3 cm, dan pasien merasa awalnya luka tidak sebesar itu. Awalnya

pasien merasa kakinya nyeri, merah dan bengkak tetapi keluhan itu sudah berkurang

sekarang.Sebelum tertimpa batu, pasien mengaku kakinya memang sering terasa

kesemutan.Pasien telah mencoba mengobati lukanya tersebut dengan betadine tetapi

luka tersebut sulit kering dan malah menghitam. Pasien menyangkal adanya bau-

bauan tidak sedap yang muncul dari kakinya yang menghitam tersebut maupun

adanya nanah. Pasien mengaku memang menderita penyakit kencing manis. Pasien

juga mengalami penurunan berat badan semenjak sakit kencing manis tetapi merasa

lebih cepat lapar dan haus. Pasien mengatakan bahwa iasering terbangun malam hari

untuk buang air kecil. Setelah 5 tahun di didiagnosis sakit kencing manis oleh dokter,

pasien tidak teratur control, sehingga gula darahnya sering tetap tinggi.

Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan dalam berhubungan seksual

dengan sang istri.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku mempunyai penyakit kencing manis sejak 5 tahun yang lalu,

tidak ada riwayat sakit jantung, darah tinggi, ginjal maupun asma

- Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit diabetes

mellitus, pasien juga mengaku tidak memiliki riwayat keluarga dengan penyakit

jantung dan darah tinggi, penyakit asma disangkal, penyakit ginjal dan penyakit paru

disangkal. Pasien belum pernah di operasi, tetapi pernah dirawat di puskesmas karena

diabetes mellitus.

- Riwayat Kebiasaan

Pasien sering mengkonsumsi makanan manis dan merokok. Pasien

menyangkal meminum-minuman alcohol, Pasien mengaku tidak mempunyai waktu

khusus untuk berolahraga.

5

Pemeriksaan Fisik

Tanggal 10 Februari 2013 pukul 11.00 WIB di kediaman pasien

Keadaan umum : Tampak Sehat

Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :

• Tekanan darah : 120/80 mmHg TB : 160 cm

• Nadi : 80 x/menit BB : 68 kg

• Suhu : 36,50 C BMI : 26,56

• Pernapasan : 20x/menit

Status Generalis

• Kepala : Normosefali

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Telinga : Normotia, benjolan (-), oedem (-), nyeri tekan (-)

• Hidung : Normosepti, sekret (-), deviasi septum (-)

• Bibir : pucat (-), sianosis (-)

• Tenggorok : T1-T1, faring hiperemis (-), granulasi (-), nyeri telan (-)

• Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-/-)

• Thoraks :

Paru - paru

• Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, gerak thoraks pada pernafasan simetris,

sama tinggi, tidak ada bagian yang tertinggal, retraksi (-/-)

• Palpasi : Gerak nafas simetris tidak ada yang tertinggal, vokal fremitus

simetris

• Perkusi : Kedua hemitoraks berbunyi sonor

• Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

• Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS V mid klavikularis kiri

• Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral mid klavikularis kiri

• Perkusi : Nyeri ketuk (-), batas-batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen

Inspeksi : Buncit, Caput Medusae (-), Smilling umbilikus (-)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)

6

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas atas

• Inspeksi : sianosis (-/-), edema (-/-)

• Palpasi : Suhu hangat, edema (-/-)

Ekstremitas bawah

• Inspeksi : Sianosis (-/-), edema (-/-), terdapat luka kehitaman di maleolus

medialis sinistra

• Palpasi : Suhu hangat, edema (-/-)

Hasil Laboratorium (30 Agustus 2013 di laboratorium puskesmas salaman I)

• GDS : 370 mg/dl

Diagnosis Kerja

Diabetes Mellitus Tipe 2

Ulcus diabetikum grade 1

Rencana Penatalaksanaan

A. Medikamentosa :

- Insulin

B. Nonmedikamentosa :

1. Diet ( jumlah, jenis, jadwal )

- Sumber vitamin dan mineral: sayuran 2-3 porsi/penukar, buah 2- 4 porsi/penukar sehari.

- Sumber protein: lauk hewani 3 porsi/penukar, lauk nabati 2-3 porsi/penukar sehari.

- Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi. Sukrosa tidak boleh

lebih dari 5% total asupan energi. Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai

pengganti gula, asal tidak melebihi batas aman konsumsi harian.

- Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25% kebutuhan kalori. Lemak jenuh < 7 %

kebutuhan kalori. Lemak tidak jenuh ganda < 10 %. Bahan makanan yang perlu dibatasi

adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak trans antara lain: daging

berlemak dan susu penuh (whole milk). Anjuran konsumsi kolesterol < 200 mg/hari.

- Protein dibutuhkan sebesar 10 – 20% total asupan energi. Sumber protein yang baik

adalah seafood (ikan, udang, cumi, dll), daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit, produk

susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan tempe.

7

- Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk

masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1 sendok

teh) garam dapur.

- Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari.

- Kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi

bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat badan, dll.

- Berat badan ideal = 90% x (160 - 100) x 1 kg= 54.

- kebutuhan kalori basal : 30 kal x 54 = 1.620 kkal

- Dikurangi factor usia: 5% x 1620= 81

- Ditambah aktifitas fisik: 30% x 1.620= 486

- Dikurangi factor kegemukan: 30% x 1.620 = 486

- Total= 1539 kkal/hari

- Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas dibagi dalam 3

porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%), dan sore (25%), serta 2-3 porsi

makanan ringan (10-15%) di antaranya.

2. Olahraga teratur

Olahraga yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus, diantara lain adalah :

a) Aerobik

Latihan aerobik membuat jantung dan tulang kuat, mengurangi stress dan

meningkatan aliran darah. Aerobik juga menurunkan risiko DM tipe 2, penyakit

jantung dan stroke dengan menjaga kadar gula, kolesterol dan tekanan darah dalam

rentang normal.

- Contoh latihan aerobik yang dapat dilakukan adalah berjalan cepat, mengikuti

kelas aerobik, berenang, bersepeda atau mendayung.

- Latihan aerobik dilakukan selama 30 menit minimal 5 kali seminggu, untuk

permulaan dilakukan 5- 10 menit sehari, lalu tingkatkan secara bertahap setiap

minggu.

b) Angkat beban (weight lifting)

Latihan angkat beban dapat membantu meningkatkan kekuatan tulang dan otot

sambil membakar lemak, serta menjaga kepadatan tulang. Lakukan latihan beban 2-3

kali seminggu sebagai tambahan latihan aerobik.

8

Latihan beban dapat dilakukan dengan sit up, push up, angkat barbel (jika tidak

terdapat barbel bisa diganti dengan benda dengan berat serupa, contoh : aqua botol

yang terisi air)

c) Peregangan (stretching)

Stretching  atau peregangan dapat mencegah kram otot, kekakuan dan cedera otot.

Lakukan latihan peregangan 5 – 10 menit sebelum berolah raga (pemanasan) dan

lakukan lagi setelah berolah raga (pendinginan).

3. Edukasi

1) Mengenai dasar dasar pengetahuan penyakit DM, yaitu :

Perjalanan penyakit DM, perlunya pengendalian dan pemantauan DM, penyulit

DM dan risikonya, Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target

perawatan, Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik

oral atau insulin serta obat-obatan lain.

2) Penatalaksanaan Kaki diabetik

a) Edukasi perawatan kaki harus diberikan secara rinci pada semua orang dengan ulkus

maupun neuropati perifer atau peripheral arterial disease:

- Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir dan di air

- Periksa kaki setiap hari, dan dilaporkan pada dokter apabila kulit terkelupas, kemerahan,

atau luka

- Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya

- Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih (cuci kaki setiap hari menggunakan sabun

yang lembut dan air hangat), tidak basah, dan mengoleskan krim pelembab ke kulit yang

kering

- Potong kuku secara teratur dan jangan memotong kuku terlalu pendek serta jangan

memotong hinga ujung

- Keringkan kaki, sela-sela jari kaki teratur setelah dari kamar mandi

- Gunakan kaos kaki dari bahan katun yang tidak menyebabkan lipatan pada ujung-ujung

jari kaki

- Kalau ada kalus atau mata ikan jangan dihilangkan sendiri

- Jika sudah ada kelainan bentuk kaki, gunakan alas kaki yang dibuat khusus untuk kaki

diabetik

- Sepatu tidak boleh terlalu sempit atau longgar, jangan gunakan hak tinggi

- Jangan gunakan bantal atau botol berisi air panas/batu untuk kaki

9

b) Sepatu khusus kaki diabetic

- harus dapat melindungi kaki (tertutup), tidak membuat kaki lecet, terbuat dari bahan kulit

yang lembut atau bahan yang tidak kaku, dan bahan yang empuk.

- Harus nyaman dipakai sehingga bisa menunjang aktivitas pemakainya.

- Sebaiknya dibagian tumitnya empuk, bagian depannya lebar dan sol sepatunya cukup

tebal

- Sebaiknya sesuai dengan bentuk kaki pemakai.

3) Komplikasi akut yang dapat terjadi, yaitu hipoglikemi

a) Mengenali gejala hipoglikemia, yaitu : perasaan seperti melayang, lemas,rasa

lapar, keringat dingin, mengantuk, gelisah, detak jantung berdebar

b) Menelaah apa penyebab Penyebab terjadinya hipoglikemi :

- olah raga yang berlebih dari biasanya

- dosis obat diabetes berlebihan

- jadwal makan yang tidak tepat dengan obat diabetes yang diminum

- menghilangkan atau tidak menghabiskan makan atau snack

- minum alkohol

- tidak pernah kontrol sehingga obat yang diberikan dosisnya tidak tepat

c) Pencegahan terjadinya hipoglikemia

- makan tepat pada waktunya

- jangan melewatkan makan atau snack

- belajar untuk menyesuaikan olah raga dengan makanan dan obat diabetes

- test gula darah sesuai dengan jadwal yang ada

d) Penatalaksanaan segera

10

Perlakuan langsung melibatkan menaikkan gula darah sedini mungkin dengan

mengkonsumsi salah satu makanan ini dengan cepat, yaitu : gula, jus buah, susu,

madu

Langkah selanjutnya adalah, apabila keadaan umum dan keluhan keluhan

sudah mulai membaik setelah diberikan asupan gula secara cepat, dianjurkan

segera memeriksakan kadar gula darah dalam waktu 15menit untuk memastikan

bahwa kadar gula darah sudah dalam batasan normal (bila memungkinkan bisa

lakukan pengecekan di puskesmas)

Hasil Penatalaksanaan Medis

Keluhan pasien berkurang.

• Faktor pendukung :

Pasien rutin minum obat

Faktor penghambat:

Pasien tidak teratur kontrol

Pasien tidak mengatur pola makan dengan baik

Pasien jarang berolahraga

• Indikator keberhasilan

Perbaikan keadaan umum

11

Tabel Permasalahan Pada Pasien

Tabel 3. Tabel Permasalahan Pada Pasien

No. Risiko & masalah

kesehatan

Rencana pembinaan Sasaran

1. Gula darah tinggi Menurunkan gula darah dengan

obat

Pasien

2. Pola makan Penyusunan jadwal, jenis dan

jumlah diet

Pasien

3. Pola hidup Pengaturan jadwal olahraga

minimal 1x/minggu

Pasien

4. Kurang teratur untuk kontrol

kesehatan

Edukasi dan pengaturan jadwal

control

Pasien

Identifikasi Fungsi Keluarga

• Fungsi Biologis

Dari wawancara dengan penderita diperoleh keterangan bahwa penderita belum

pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, tapi mengalami diabetes mellitus sejak

5 tahun yang lalu.

• Fungsi Psikologis

Penderita tinggal bersama istri dananak keduanya. Hubungan antara penderita

dengan anaknya baik. Penderita dan istrinya masih sama-sama bekerja sebagai buruh.

Anak penderita tamatan SLTA dan saat ini belum bekerja.Pasienmempunyai

kepribadian yang terbuka dan ramah terhadap orang lain.

• Fungsi Ekonomi

Biaya kebutuhan sehari-hari pasien dan keluarganya dipenuhi oleh gabungan

penghasilan pasien beserta istrinya.Pendapatan perbulan kurang lebih 1 juta rupiah.

Uang tersebut dipakai untuk kebutuhan rumah tangga seperti listrik, PAM dan makan.

Pasien dan keluarganya punya JAMKESMAS tetapi belum diperpanjang sehingga

sekarang JAMKESMAS tidak dapat digunakan.

• Fungsi Pendidikan

Penderita bersekolah sampai SD

• Fungsi Religius

12

Penderita seorang Muslim dan keluarga yang lain memeluk agama Islam,

menjalankan ibadah agama secara rutin (sholat dan pengajian). Penerapan nilai agama

dalam keluarga baik.

• Fungsi Sosial dan Budaya

Penderita dan keluarga tinggal di desa Salaman di kawasan pemukiman yang

tidak padat penduduk. Penderita dan keluarga dapat diterima dengan baik di lingkungan

rumahnya. Komunikasi dengan tetangga baik. Keluarga penderita aktif dalam kegiatan

di lingkungan yang rutin dilakukan.

Pola Konsumsi Penderita

Frekuensi makan besar 3x sehari, diselingi dengan makanan ringan. Penderita

biasanya makan di rumah. Jenis makanan dalam keluarga ini bervariasi. Variasi

makanan sebagai berikut : nasi, lauk (tahu, tempe, telur), sayur (kangkung, bayam, dll),

air minum (air putih, teh). Pasien jarang mengkonsumsi ayam, daging. Air minum

berasal dari air sumur pompa yang dimasak sendiri. Pasien sering konsumsi makanan

manis manis sebagai makanan ringannya.

Identifikasi Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan

• Faktor Perilaku

Penderita bekerja sebagai buruh. Penderita jarang kontrol kesehatan ke

puskesmas karena diakui tidak mempunyai waktu di sela sela jam kerjanya. Penderita

sering mengkonsumsi makanan manis sebagai cemilan (makanan ringan)

• Faktor Lingkungan

Tinggal dalam lingkungan padat penduduk, dimana kebersihan di dalam rumah

cukup baik. Pencahayaan di dalam rumah cukup dan sirkulasi udara berjalan cukup

lancar. Sumber air minum berasal dari PAM dan dimasak sebelum diminum. Buang air

besar menggunakan jamban di wc sendiri dalam rumah yang langsung dibuang ke

septitank. Untuk pembuangan limbah, dibuang ke got dan mengalir ke saluran kota, dan

tersedianya tempat pembuangan sampah di luar rumah.

• Faktor Sarana pelayanan kesehatan

Terdapat Puskesmas Salaman yang berjarak <6 km.

• Faktor keturunan

Tidak ada yang keluarga yang memiliki riwayat diabetes

13

Identifikasi Lingkungan Rumah

• Gambaran Lingkungan Rumah

Rumah pasien terletak di Desa salaman, Kecamatan Salaman, Kabupaten

Magelang, dengan ukuran rumah 8x10 m2, bentuk bangunan 1 lantai. Rumah tersebut

ditempati oleh 3 orang. Secara umum gambaran rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1

ruang tamu, 1 ruang makan, 1 ruang keluarga, 1 kamar mandi, 1 jamban, dan 1 dapur

di bagian belakang rumah dan garasi.

Rumah tidak mempunyai langit-langit dan memiliki dinding tembok, lantai dari

semen. Penerangan dalam rumah dan kamar cukup sehingga rumah cukup terang dan

tidak terasa lembab. Ventilasi dan jendela kurang memadai, yaitu dengan luas < 10 %

dan selalu dibuka. Cahaya matahari masuk lewat pintu dan jendela. Tata letak barang di

rumah cukup rapi. Sumber air bersih dari pompa air untuk minum maupun cuci dan

masak. Air minum dimasak sendiri. Fasilitas MCK terdapat kamar mandi yang

menggunakan jamban dan sudah memiliki septic tank yang berjarak >10 m dari sumber

air minum. Kebersihan dapur cukup, tidak ada lubang asap dapur, namun asap dapur

langsung mengarah ke jendela. Pembuangan air limbah ke saluran limbah kota dan

saluran limbah mengalir lancar. Ada tempat pembuangan sampah dan tertutup dan

hanya berupa lubang. Jalan di depan rumah lebarnya 4 meter terbuat dari tanah.

Kebersihan lingkungan di sekitar rumah cukup.

Gambar 3. Denah Rumah

14

Diagnosis Fungsi Keluarga

• Fungsi Biologis

Dari hasil wawancara

• Fungsi Psikologis

• Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik

• Hubungan sosial dengan tetangga dan kerabat baik.

• Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Kesan sosial ekonomi kurang dilihat dari pendapatan uang pensiun sebesar

Rp.1.000.000 per bulan.

• Fungsi Religius dan Sosial Budaya

Termasuk keluarga yang taat beragama. Hubungan keluarga dan pasien

dengan tetangga baik, komunikasi berjalan dengan lancar. Tidak terdapat

keterbatasan hubungan antara pasien dan masyarakat.

• Faktor Perilaku

Penderita kurang memperhatikan kesehatannya, jarang kontrol kesehatan ke

puskesmas karena diakui tidak mempunyai waktu di sela sela jam kerjanya.

Penderita sering mengkonsumsi makanan manis sebagai cemilan (makanan

ringan).

• Faktor Non perilaku

Sarana pelayanan kesehatan di sekitar rumah sangat dekat. Jarak antara rumah

pasien dengan puskesmas < 10 km.

Diagram Realita Yang Ada Pada Keluarga

Gambar 4. Diagram Realita

15

Puskesmas Salamandengan jarak <6 km

Kurang memperhatikan kesehatan, jarang

kontrol ke puskesmas

Status Kesehatan

Yankes Lingkungan

Perilaku

Genetik Tidak terdapat riwayat

keturunan yg menderita

dm

Diabetes Mellitus Tipe 2

Ulcus diabetikum grade 1

Pembinaan Dan Hasil Kegiatan

Tabel 4. Pembinaan dan Hasil Kegiatan

Tanggal Kegiatan yang dilakukan Keluarga

yang

terlibat

Hasil Kegiatan

20

September2013

Perkenalan, Melakukan

anamnesis pemeriksaan fisik

kepada pasien di rumah

Pasien dan

istri pasien

Mendapatkan diagnosis

kerja pasien

22

September2013

• Mengamati keadaan

kesehatan rumah dan

lingkungan sekitar

• Memberikan

penjelasan kepada pasien dan

keluarga pasien mengenai

penyakit Diabtes mellitus,

komplikasi, pengobatan

pencegahan, faktor resiko.

• Edukasi mengenai

pola makan, dan kontrol gula

darah serta efek jangka

panjang dari gula darah yang

tidak terkontrol

• Edukasi kepada

keluarga pasien untuk

selalu memotivasi dan

mendukung pasien

untuk mengontrol gula

darah dan pola makan

merokok.

Pasien dan

keluarga

Pasien dan

keluarga

Pasien, istri dan anak

pasien dapat memahami

penjelasan yang diberikan

dan diharapkan dapat

merubah pola hidup

Pasien, istri dan anak

mengerti tentang penyakit

Diabetes Mellitus dan

cara menangani penyakit

tersebut.

16

Kesimpulan Pembinaan Keluarga

• Tingkat pemahaman :

Pemahaman terhadap pembinaan yang dilakukancukup baik.

• Faktor pendukung :

• Penderita dan keluarga dapat memahami dan menangkap penjelasan yang

diberikan tentang penyakit diabetes mellitus itu sendiri.

• Keluarga yang kooperatif dan adanya keinginan untuk hidup sehat

• Faktor penyulit : -

• Indikator keberhasilan : pasien mengetahui risiko dan bahaya dari penyakit itu sendiri.

17

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Menurut American Diabetes Association(ADA) 2005, Diabetes Melitus merupakan

suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena

kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-keduanya. Sedangkan menurut WHO 1980

dikatakan bahwa Diabetes Melitus merupakan suatu kumpulan problema anatomik dan

kimiawi yang merupakan akibat dari sejumlah faktor dimana didapat defisiensi insulin

absolute atau relative dan gangguan fungsi insulin. (3)

Klasifikasi

Klasifikasi DM dapat dilihat pada table 1.

Tipe 1 Destruksi sel beta umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolute :

Autoimun

Idiopatik

Tipe 2 Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin

disertai insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi

insulin disertai resistensi insulin

Tipe lain Defek genetik fungsi sel beta

Defek genetik kerja insulin

Penyakit eksokrin pankreas

Endokrinopati

Karena obat atau zat kimia

Infeksi

Sebab imunologi yang jarang

Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Diabetes

Melitus

Gestasional

DM ditegakkan apabila kadar glukosa darah sewaktu melebihi 200

mg%. Jika didapatkan nilai di bawah 100 mg% berarti bukan DM dan

bila nilainya diantara 100-200 mg% belum pasti DM. Pada wanita

hamil, sampai saat ini pemeriksaan yang terbaik adalah dengan test

tantangan glukosa yaitu dengan pembebanan 50 gram glukosa dan

kadar glikosa darah diukur 1 jam kemudian. Jika kadar glukosa darah

18

setelah 1 jam pembebanan melebihi 140 mg% maka dilanjutkan

dengan pemeriksaan test tolesansi glukosa oral. Gangguan DM terjadi

2% dari semua wanita hamil, kejadian meningkat sejalan dengan

umur kehamilan, tetapi tidak merupakan kecenderungan orang

dengan gangguan toleransi glokusa, 25% kemungkinan akan

berkembang menjadi DM. DM gestasional merupakan keadaan yang

perlu ditangani dengan professional, karena dapat mempengaruhi

kehidupan janin/ bayi dimasa yang akan datang, juga saat persalinan.

Tabel 1.Klasifikasi Etiologis DM

Patofisiologi

Pada defisiensi insulin akut, akan tejadi hiperglikemia karena pengaruh insulin pada

metabolisme glukosa tidak ada. Penimbunan glukosa di ekstrasel menyebabkan

hiperosmolaritas. Transpor maksimal glukosa akan meningkat di ginjal sehingga glukosa

diekskresikan ke dalam urin. Hal ini menyebabkan diuresis osmotik yang disertai kehilangan

air(poiluria), Natrium dan Kalium dari ginjal, dehidrasi, dan kehausan. Meskipun kehilangan

Kalium dari ginjal, tetapi tidak terjadi hipokalemia karena sel melepaskan Kalium akibat

penurunan aktivitas kotranspor natrium-kalium-2clorin dan natrium-kalium-ATPase. (4)

Jika terdapat defisiensi insulin, protein akan dipecahkan menjadi asam amino di otot

dan jaringan lain. Pemecahan otot bersama dengan gangguan elektrolit akan menyebabkan

kelemahan otot. Lipolisis yng telah tejadi menyebabkan pelepasan asam lemak kedalam

darah(hiperlipidasidemia). Hati menghasilkan asam asetoasetat dan asam hidroksibutirat-B

dari asam lemak. Penumpukan asam ini akan menyebabkan asidosis, yang memaksa pasien

untuk bernafas dalam. Beberapa asam ini akan terjadi aseton. (4)

19

Gambar 1. Patofisiologi Diabetes Mellitus

Diagnosis

Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis

tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM

pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik

dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (whole blood), vena ataupun

kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik

20

yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil

pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler.

Berbagai keluhan dapat dikemukakan pada diabetesi. Kecurigaan adanya DM perlu

dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti tersebut dibawah ini. (5)

Keluhan klasik DM berupa : poliria, polydipsia, polifagia, dan penurunan berat badan

yang tidak dapat dijelaskan sebabnya

keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi

ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.

Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara. Pertama jika keluhan klasik

ditemukan. maka pemeriksaan glukosa darah sewaktu ≥200 mg/dL sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM. Kedua, dengan TTGO. Meskipun TTGO beban 75g glukosa

lebih sensitif dibanding dengan pemeriksaan glukosa darah puasa, namun memiliki

keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan dalam praktek

sangat jarang dilakukan. Ketiga dengan pemeriksaan glukosa darah puasa yang lebih mudah

dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah sehingga pemeriksaan ini dianjurkan

untuk diagnosis DM.

1. Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu ≥ 200mg/dL (11,1 mmo/L)

Glukosa sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa

memperhatikan waktu makan terakhir

Atau

2. Gejala klasik DM+Kadar glukosa darah ≥ 126 mg/dL

(7,0 mmol/L)

Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam

Atau

3. Kadar glukosa darah 2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L)

TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara

dengan 75g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air

Tabel 2. Kriteria Diagnosis DM

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.

TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelah beban antara 140-199 mg/dL (7,8-11,0

mmol/L)

GDPT: glukosa darah puasa antara 100-125 mg/dL (5,6 -6,9 mmol/L)

21

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994):

3 (tiga) hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan

karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa

Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air

putih tanpa gula tetap diperbolehkan

Diperiksa kadar glukosa darah puasa

Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak)

dilarutkan dalam air 250 ml dan diminum dalam waktu 5 menit

Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah

minum larutan glukosa selesai

Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa selama proses

pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidakmerokok

Pemeriksaan penyaring

MASUKIN SCREENING UTK ANAKNYA

Pemeriksaan penyaring ditujukan pada mereka yang mempunyai risiko DM namun

tidak menunjukkan adanya gejala DM. Pemeriksaan penyaring bertujuan untuk menemukan

pasien dengan DM, TGT maupun GDPT, sehingga dapat ditangani lebih dini secara tepat.

Pasien dengan TGT dan GDPTjuga disebut sebagai prediabetes, merupakan tahapan

sementara menuju DM. Kedua keadaan tersebut merupakan faktor risiko untuk terjadinya

DM dan penyakit kardiovaskular di kemudian hari. (5)

Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok yang memiliki salah satu faktor

risiko DM sebagai berikut:

1. Usia > 45 tahun

2. Usia lebih muda, terutama dengan IMT > 23 kg/m2 yang disertai dengan faktor risiko:

kebiasaan tidak aktif

turunan pertama dan orang tua dengan DM

riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi > 4000 gram, atau riwayat DM-

gestasional

hipertensi (≥140/90 mmHg)

kolesterol HDL < 35 mg/dL dan atau trigliserida ≥ 250 mg/dL

menderita polycyctic ovarial syndrome (PCOS) atau keadaan klinis lain yang

terkait dengan resistensi insulin

22

adanya riwayat toleransi glukosa yang terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa

terganggu (GDPT) sebelumnya

memiliki riwayat penyakit kardiovaskular.

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah

sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes tolerasi glukosa

oral (TTGO) standar.

Pemeriksaan penyaring untuk tujuan (skrining masal) tidak dianjurkan mengingat

biaya yang mahal, serta pada umumnya tidak dengan rencana tindak lanjut bagi mereka yang

diketemukan ada kelaianan. Pemeriksaan penyaring juga dianjurkan dikerjakan pada saat

pemeriksaan untuk penyakit Lain atau general check up. Kadar glukosa darah sewaktu dan

glukosa darah puasa sebagai patokan penyaring dapat dilihat pada table 3.

Bukan DM Belum pasti

DM

DM

Kadar Plasma vena <100 100-199 ≥ 200

Glukosa darah

sewaktu (mg/dL) Darah kapiler <90 90-199 ≥200

Kadar glukosa

darah puasa(mg/dL) Plasma vena <100 100-125 ≥126

Tabel 3. Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis

DM (mg/dL)

Catatan:untuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan hasil dilakukan

pemeriksaan ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa faktor risiko

lain pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun.

Pilar Penatalaksanaan DM

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani

4. Intervensi Farmakologis

23

Pengelolaan DM dimulai dengan terapi gizi medis dan latihan jasmani selama

beberapa waktu (2-4 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum mencapai sasaran,

dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik oral (OHO) dan atau suntikan

insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera diberikan secara tunggal atau langsung

kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya

ketoasidosis, stres berat, berat badan yang menurun dengan cepat, adanya ketonuria, insulin

dapat segera diberikan. Pengetahuan tentang pemantauan mandiri tanda dan gejala

hipoglikemi dan cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien, sedangkan pemantauan

kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus. (6)

1. Edukasi

Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah

terbentuk dengan mapan. Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan

partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien

dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku,

dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.

Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi pemahaman tentang:

Perjalanan penyakit DM

Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM

Penyulit DM dan risikonya

Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatan

Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik, dan obat hipoglikemik

oral atau insulin serta obat-obatan lain.

Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau

urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia)

Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau

hipoglikemia

Pentingnya latihan jasmani yang teratur

Masalah khusus yang dihadapi (misalnya: hiperglikemia pada kehamilan)

Pentingnya perawatan diri

Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan.

Edukasi dapat dilakukan secara individual dengan pendekatan berdasarkan

penyelesaian masalah. Seperti halnya dengan proses edukasi, perubahan perilaku

memerlukan perencanaan yang baik, implementasi, evaluasi dan dokumentasi.

24

2. Terapi Gizi Medis

Terapi Gizi Medis (TGM) merupakan bagian dari penatalaksanaan

diabetes secara total. Kunci keberhasilan TGM adalah keterlibatan secara

menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang

lain dan pasien itu sendiri)

Setiap diabetisi sebaiknya mendapat TGM sesuai dengan kebutuhannya

guna mencapai target terapi

Prinsip pengaturan makan pada diabetisi hampir sama dengan anjuran

makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai

dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada

diabetisi perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal

makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang

menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.

A. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:

Karbohidrat

Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi

Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan

Makanan harus mengandung lebih banyak karbohidrat terutama yang

berserat tinggi

Sukrosa tidak boleh lebih dari 10% total asupan energi

Sedikit gula dapat dikonsumsi sebagai bagian dari perencanaan makan

yang sehat dan pemanis non-nutrisi dapat digunakan sebagai pengganti

jumlah besar gula misalnya pada minuman ringan dan permen

Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat

dalam sehari

Lemak

Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-25 % kebutuhan kalori. Tidak

diperkenankan melebihi 30% total asupan energi.

Lemak jenuh <7% kebutuhan kalori

Lemak tidak jenuh ganda <10%, selebihnya dari lemak tidak jenuh

tunggal.

Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung

lemak jenuh dan lemak trans antara lain: daging berlemak dan susu

penuh (whole milk).

25

Anjuran konsumsi kolesterol < 300 mg/hari. Diusahakan lemak berasal

dari sumber asam lemak tidak jenuh (MUFA/Mono Unsaturated Fatty

Acicf), membatasi PUFA (Poly Unsaturated Fatty Acid) dan Asam

lemak jenuh.

Protein

Dibutuhkan sebesar 15 - 20% total asupan energi.

Sumber protein yang baik adalah ikan, seafood, daging tanpa lemak,

ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang, dan kacang-

kacangan (Leguminosa), tahu, tempe.

Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan protein menjadi

0.8 g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65%

hendaknya bernilai biologik tinggi.

Garam

Anjuran asupan natrium untuk diabetisi sama dengan anjuran untuk

masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7

g (1 sendok teh) garam dapur.

Pembatasan natrium sampai 2400 mg atau sama dengan 6 gr/hari

garam dapur, terutama pada mereka yang hipertensi.

Sumber natrium antara lain garam dapur, vetsin dan soda.

Serat

Seperti halnya masyarakat umum, penyandang diabetes dianjurkan

mengkonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan, buah dan sayuran

serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung

vitamin, mineral, serat dan bahan lain yang baik untuk kesehatan.

Anjuran konsumsi serat adalah ± 25 g/hari, diutamakan serat larut.

Pemanis

Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis bergizi dan pemanis tak

bergizi. Termasuk pemanis bergizi adalah gula alkohol dan fruktosa.

Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol

dan xylitol, mengandung 2 kalori /g

Batasi penggunaan pemanis bergizi. Dalam penggunaannya pemanis

bergizi perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai bagian dari

kebutuhan kalori sehari.

26

Fruktosa tidak dianjurkan digunakan para diabetisi karena efek

samping pada lipid plasma.

Pemanis tak bergizi termasuk: aspartam, sakarin, acesulfame

potassium, sukralose, neotame.

Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman

(Accepted Daily intake / ADI).

B. Kebutuhan kalori

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

diabetisi. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan berdasarkan

kebutuhan kalori basal yang besarnya 25-30 kalori / kg BB ideal, tiitambah

dan dikurangi bergantung pada beberapa faktor yaitu jenis kelamin, umur,

aktifitas, berat badan, dll. Perhitungan berat badan ideal (BBI) dengan rumus

Brocca yang dimodifikasi adalah sbb:

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm -100) x 1 kg.

Bagi pria dengan tinggi hadan di bawah 160 cm dan wanita di

bawah .150 cm, rumus modifikasi menjadi:

Berat badan ideal = (TB dalam cm -100) x 1 kg.

BB Normal : BB ideal ± 10%

Kurus : < BBI - 10%

Gemuk : > BBI + 10%

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh. Indeks

massa tubuh dapat dihitung dengan rumus IMT = BB (kg)/TB(m2) Klasifikasi

IMT*

BB kurang <18,5

BB Normal 18,5-22,9

BB Lebih ≥ 23,0

Dengan risiko 23,0-24,9

Obes I 25,0-29,9

Obes ≥ 30*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pasific Perspective;

Redefining obesity and its treatment

27

Faktor-faktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain

Jenis Kelamin

Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan

kalori wanita sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg

BB.

Umur

Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5%

untuk dekade antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk usia 60

s/d 69 tahun dan dikurangi 20%, diatas 70 tahun

Aktifitas Fisik atau Pekerjaan

kebutuhan kalori dapat ditambah sesuai dengan intensitas aktifitas

fisik

penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada

kedaaan istirahat, 20% pada pasien dengan aktifitas ringan 30%

dengan aktifitas sedang, dan 50% dengan aktifitas sangat berat

Berat Badan

Bila kegemukan dikurangi sekitar 20-30% bergantung kepada tingkat

kegemukan

Bila kurus ditambah sekitar 20-30% sesuai dengan kebutuhan untuk

meningkatkan BB.

Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang diberikan

paling sedikit 1000 - 1200 kkal perhari untuk wanita dan 1200 - 1600

kkal perhari untuk pria.

Makanan sejumlah kalori terhitung dengan komposisi tersebut di atas

dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), siang (30%) dan sore

(25%) serta 2-3 porsi makanan ringan (10-15%) di antaranya Untuk

meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan secara

bertahap disesuaikan dengan kebiasaan. Untuk diabetisi yang mengidap

penyakit lain, pola pengaturan makan disesuaikan dengan penyakit

penyertanya.

28

C. Pilihan Makanan

Pilihan makanan untuk diabetisi dapat dijelaskan melalui piramida

makanan untuk diabetisi (lihat lampiran 1)

3. Latihan jasmani

Kegiatan jasmani sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali

seminggu selama kurang lebih 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam

pengelolaan DM tipe 2. Kegiatan sehari-hari seperti berjalan kaki ke pasar

menggunakan tangga, berkebun harus tetap dilakukan (lihat tabel 4).

Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat

Badan dan memperbaiki sensitifitas insulin, sehingga akan memperbaiki kendali

glukosa darah. Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik

seperti: jalan kaki, bersepeda santai, jogging, dan berenang, latihan jasmani sebaiknya

disesuiakan dengan umur dan status kesegaran jasmani. Hindarkan kebiasaan hidup yang

kurang gerak atau bermalas-malasan

Kurangi aktifitas

Hindari aktifitas sedenter

Misalnya, menonton televise, menggunakan internet, main

game computer

Persering Aktifitas

Mengikuti olahraga rekreasi

dan beraktifitas fisik tinggi

pada waktu liburan

Misalnya, jalan cepat, golf, olah otot, bersepeda, sepak bola

Aktifitas Harian

Kebiasaan bergaya hidup

sehat

Misalnya, berjalan kaki ke pasar (tidak menggunakan mobil),

menggunakan tangga (tidak menggunakan lift), menemui

rekan kerja (tidak hanya melalui telepon internal), berjalan-

jalan

Tabel 4. Aktifitas Fisik Sehari-hari

4. Intervensi Farmakologis

Intervensi farmokologis ditambahkan jika sasaran glukosa darah belum

tercapai dengan TGM dan latihan jasmani

1. Obat hipoglikemik oral (OHO)

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 4 golongan:

A. pemicu sekresi insulin (insulin secretogogue): sulfonilurea dan

29

B. penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolidindion

C. penghambat glukoneogenesis (metformin)

D. penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa

A. Pemicu Sekresi Insulin

1. Sulfonilurea

Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel

beta pancreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan

normal dan kurang namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat

badan lebih.

Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan

seperti orang tua, gangguan faai ginjai dan hati, kurang nutrisi serta penyakit

kardiovaskular, tidak dianjurkan penggunaan sulfoniiurea kerja panjang.

2. Glinid

Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan

penekanan pada meningkatkan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri

dari 2 macam obat yaitu: Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid

(derivat fenilalanin). Obat ini diabsorbsi dengan cepat setelah pemberian secara

oral dan diekskresi secara cepat melalui hati.

B. Penambah sensitivitas terhadap insulin

1. Tiazolidindion

Tiazolidindion (rosiglitazon dan pioglitazon) berikatan pada peroxisome

proliferator activated receptor gamma (PPAR γ), suatu reseptor inti di sel

otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi

insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga

meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion

dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung klas I-IV karena

dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati.

Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan-

faal hati secara berkala. Saat ini tiazolidindion tidak digunakan sebagai obat

tunggal.

30

C. Penghambat glukoneogenesis (metformin)

1. Metformin

Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati

(glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer.

Terutama dipakai pada diabetisi gemuk. Metformin dikontraindikasikan

pada pasien dengan gangguan fungsi ginjai (kreatinin serum > 1,5) dan hati,

serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit

serebrovaskular, sepsis, syok, gagal jantung). Metformin dapat memberikan

efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan

pada saat atau sesudah makan.

D. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose)

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga

mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose

tidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling

sering ditemukan ialah kembung dan flatulen.

Mekanisme kerja dari OHO, efek samping utama, serta pengaruh dan obat

terhadap penurunan A1C dapat dilihat pada label 5 sedangkan nama obat, berat

bahan aktif (mg) per tablet, dosi har an' lama kerja, dan waktu pemberian dapat

dilihat pada lampiran 2.

Tabel 5. Mekanisme kerja, efek samping utama dan pengaruh terhadap penurunan A1C (Hb-

glikosilat)

Cara kerja utama Efek samping utama Penurunan A1C

Sulfonilurea Meningkatkan

sekresi Insulin

BB naik,

hipoglikemia

1,5-2%

Glinid Meningkatkan

sekresi Insulin

BB naik,

hipoglikemia

Metformin Menekan produksi

glukosa hati &

menambah

Diare, dispepsia,

asidosis laktat

1,5-2%

31

sensitivitas terhadap

insulin

Penghambat

glukosidase

alfa

Menghambat

absorpsi glukosa

Flatulens, tinja

lembek

0,5-1,0%

Tiazolidindion Menambah

sensitivitas terhadap

insulin

Edema 1,3%

Insulin Menekan produksi

glukosa hati,

stimulasi

pemanfaatan glukosa

Hipoglikemia, BB

naik

Potensial sampai

normal

Cara Pemberian OHO, terdiri dari:

OHO dimulai dengan dosis kecif dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons

kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis hampir maksimal

Sulfonilurea generasi I & II: 15 -30 menit sebelum makan

Glimepiride: sebelum/sesaat sebelum makan

Hepaglinid, Nateglinid: sesaat/ sebelum makan

Metformin: sebelum /pada saat/ sesudah makan karbohidrat

Penghambat glukosidase a (Acarbose): bersama suapan pertama makan

Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.

2. Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan:

Penurunan berat badan yang cepat

Hiperglilkemia berat yang disertai ketosis

Ketoasidosis diabetik

Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

Hiperglikemla dengan asidosis laktat

Gagal dengan kombinasi OHO dosis hampir maksimal

Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

32

Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan

TGM

Gangguan fungsi ginjai atau hati yang berat

Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO

Jenis dan lama kerja insulin

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi lima jenis, yakni :

insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

insulin kerja pendek (short acting insulin)

insulin kerja menengah (intermediate acting insulin)

insulin kerja panjang (long acting insulin)

insulin campuran tetap (premixed insulin)

Jenis dan lama kerja insulin dapat dilihat pada lampiran 3.

Efek samping terapi insulin

Efek samping utama dari terapi insulin adalah teriadinya hipoglikemi

Penatalaksanaan hipoglikemi dapat dilihat dalam bab komplikasi akut DM

Efek samping yang lain berupa reaksi imun terhadap insulin yang dapat menimbulkan

alergi insulin atau resistensi insulin.

Dasar pemikiran terapi insulin:

Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. Terapi insulin

diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis

Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial atau

keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemi pada

keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemi

setelah makan

Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi

yang terjadi

Terapi insulin dapat diberikan secara tunggal (satu macam) berupa: insulin kerja cepat

(rapid acting), kerja pendek (short acting), kerja menengah (intermediate acting) atau

kerja panjang (long acting) dan insulin campuran tetap (premixed insulin).

33

Pemberian dapat pula secara kombinasi antara jenis insulin Kerja cepat atau insulin

kerja pendek untuk koreksi defisiensi insulin prandial. dengan kerja menengah atau

kerja panjang untuk koreksi defisiense insulin basal. Juga dapat dilakukan kombinasi

dengan OHO

Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan

respons individu terhadap insulin, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa

darah harian.

Penyesuian dosis insulin dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap hari 3-4

hari bila target terapi belum tercapai

Cara Penyuntikan insulin

Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subuktan). Dengan arah

alat suntik tegak lurus terhadap permukaan kulit

Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip.

Terdapat sediaan insulin campuran (mixed insulin) antara insulin kerja pendek dan

kerja menengah, dengan perbandingan dosis yang tertentu Apabila tidak terdapat

sediaan insulin campuran tersebut atau diperlukan perbandingan dosis yang lain,

dapat dilakukan percampuran sendiri antara kedua jenis insulin tersebut. Teknik

pencampuran dapat dilihat dalam buku panduan tentang insulin

Lokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara penyimpanan harus dilakukan

dengan benar demikian pula mengenai rotasi tempat suntik.

Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin semprit insulin dan

jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh diabetisi yang sama.

Secara resmi, kemasan insulin injeksi 40u/ml tidak beredar lagi si Indonesia sehingga

mengurangi risiko kesalahan yang dapat di sebabkan karena perbedaan kemasan

insulin dengan semprit yang dipakai Saat ini juga tersedia insulin campuran

(premixed) kerja cepat dan kerja menengah.

3. Terapi kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk

kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.

Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani bila

Diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini.

Terapi dengan OHO kombinasi, harus dipilih dua

34

macam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran

kadar glukosa darah beium tercapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga OHO dari

kelompok yang berbeda atau kombinasi OHO dengan insulin. Pada pasien yang

disertai dengan alasan klinik di mana insulin tidak memungkinkan untuk dipakai,

dipilih terapi dengan kombinasi tiga OHO. (lihat bagan 2 tentang algoritma

pengelolaan DM tipe-2).

Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah kombinasi

OHO dan insulin basal (insulin kerja sedang/panjang) yang diberikan pada malam

hari menjelang tidur. Dengan pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat

diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis insulin yang cukup kecil.

Dosis awal insulin kerja menengah/panjang adalah 10 unit yang diberikan sekitar jam

22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis tersebut dengan meniiai kadar glukosa

darah puasa keesokan harinya.

Bila dengan cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak

terkendali, maka obat hipoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja.

II.3.4. Penilaian hasil terapi

Dalam praktek sehari-hari, hasil pengobatan diabetes tipe 2 harus dipantau

secara terencana dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan

pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah (7):

II.3.4.1 Pemeriksaan kadar glukosa darah

Tujuan pemeriksaan glukosa darah:

Untuk mengetahui apakah target terapi telah tercapai

Untuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila target terapi belum tercapai.

Untuk mencapai tujuan tersebut perlu dilakukan pemeriksaan kadar glukosa darah

puasa dan 2 jam postprandial secara berkala sesuai dengan kebutuhan.

II 3.4.2 Pemeriksaan A1C

Tes hemoglobin terglikasi, yang disebut juga sebagai glycohemoglobin, atau

hemoglobin glikosilasi disingkat sebagai A1C, merupakan cara yang digunakan untuk

menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya. Tes ini tidak dapat

digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek. Pemeriksaan A1C

dianjurkan dilakukan sebanyak 4 kali dalam setahun.

35

11.3.4.3 Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM)

Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler. Saat ini

banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang

umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan

cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan. Secara

berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering perlu dibandingkan dengan cara

konvensional.

PGDM dianjurkan bagi diabetisi dengan pengobatan insulin atau pemicu

sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada terapi. Waktu

yang dianjurkan adalah, pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai

ekskursi maksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko

hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia

nokturnal yang kadang tanpa gejala), atau ketika mengalami gejala seperti

hypoglycemic spells. Prosedur PGDM dapat dilihat pada tabel 6.

Tabel 6. Prosedur pemantauan

Tes dilakukan pada waktu (tergantung tujuan pemeriksaan):

- sebelum makan

- 2 jam sesudah makan

- sebelum tidur malam*

diabetesi dengan control buruk/tidak stabil dilakukan tes setiap hari sampai target

tercapai

Diabetisi dengan kontrol baik/stabil tes dilakukan sebanyak 1 - 2 kali/ minggu

Pemantauan dapat lebih jarang apabila diabetisi terkontrol baik secara konsisten

Pemantauan glukosa darah pada diabetisi yang mendapat terapi insulin ditujukan

juga untuk penyesuaian dosis insulin dan memantau timbulnya hipoglikemi

diabetisl yang melaukan aktifitas tinggi pada keadaan kronis, atau pada diabetisi

yang sulit mencapai target terapi (selalu tinggi atau sering mengalami

hipoglikemi).

*ADA menganjurkan pemeriksaan kadar glukosa darah malam hari (bed time)

dilakukan pada jam 22.00

36

II.3.4.4 Pemeriksaan Glukosa Urin

Pengukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak langsung. Hanya

digunakan pada diabetisi yang tidak dapat atau tidak mau memeriksa kadar glukosa

darah. Ekskresi glukosa renal rata-rata sekitar 180 mg/dL, dapat bervariasi pada

beberapa diabetisi bahkan pada pasien yang sama dalam jangka waktu lama. Hasil

pemeriksaan sangat tegantung pada fungsi ginjal dan tidak dapat dipergunakan untuk

menilai keberhasilan terapi.

II.3.4.5Penentuan Benda Keton

Pemantauan benda keton dalam darah maupun dalam urin cukup penting terutama

pada diabetisi tipe-2 yang terkendali buruk kadar glukosa darah >300 mg/dL),

Pemeriksaan benda keton juga diperlukan pada diabetisi tipe 2 yang sedang hamil,

Tes benda keton urin mengukur kadar asetoasetat, sementara benda keton yang

penting adalah asam beta hidroksibutirat. Saat ini telah dapat dilakukan pemeriksaan

kadar asam beta hidroksibutirat dalam darah secara langsung dengan menggunakan

strip khusus Kadar benda keton darah <0.6 mmol/L dianggap normal, di atas 1.0

mmol/L disebut ketosis dan melebihi 3.0 mmol/L indikasi adanya KAD.

Pengukuran kadar glukosa darah dan benda keton secara mandiri, dapat mencegah

terjadinya penyulit akut diabetes, khususnya KAD.

II.3.5. Kriteria pengendalian DM

Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan pengendalian DM

yang baik yang merupakan target terapi. Diabetes terkendali baik, apabila kadar

glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A1C juga

mencapai kadar yang diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah.

Kriteria keberhasilan pengendalian DM dapat dilihat pada Tabel 7.

Tabel 7. Kriteria pengendalian DM

Baik Sedang Buruk

Glukosa darah puasa

(mg/dL)

80-100 100-125 ≥126

Glukosa darah 2 jam

(mg.dL)

80-144 145-179 ≥180

A1C (%) <6,5 6,5 – 8 >8

Kolesterol Total (mg/dL) <200 200-239 ≥240

37

Kolesterol LDL (mg/dL) >100 100-129 ≥130

Kolesterol HDL (mg/dL) >45

Trigeliserida (mg/dL) <150 150-199 ≥200

IMT (kg/m2) 18.5 – 2,3 23-25 >25

Tekanan darah (nmHg) ≤130/180 130-140/80-90 >140/90

Keterangan:

Angka di atas adalah hasil pemeriksaan plasma vena.

Penu konversi nilai kadar glukosa darah dari darah kapiler darah utuh ke plasma vena.

Untuk diabetisi berumur lebih dari 60 tahun, sasaran kendali kadar glukosa darah

dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125 mg/dL, dan sesudah makan 145-180

mg/dL). Demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan Iain-Iain, mengacu pada

batasan kriteria pengendalian sedang. Hal ini dilakukan mengingat sifat-sifat khusus

diabetisi usia lanjut dan juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya efek samping

dan interaksi obat. (8)

II.4. Promosi Perilaku Sehat

Promosi perilaku sehat merupakan faktor penting pada kegiatan pelayanan kesehatan.

Untuk mendapatkan hasil pengelolaan diabetes yang optimal dibutuhkan perubahan

perilaku. Perlu dilakukan edukasi bagi diabetisi dan keluarga untuk pengetahuan dan

peningkatan motivasi. Hal tersebut dapat terlaksana dengan baik melalui dukungan

tim educator yang terdiri dari dokter, ahli diet, perawat dan tenaga kesehatan lain(9)

II.4.1. Perilaku sehat bagi diabetisi

Tujuan dari perubahan perilaku adalah agar diabetesi dapat menjalani pola hidup

sehat. Perilaku yang diharapkan adalah :

Mengikuti pola makan sehat Meningkatkan kegiatan jasmani

Menggunakan obat diabetes dan obat-obat pada keadaan khusus secara aman,

teratur

Melakukan Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (PGDM) dan memanfaatkan

data yag ada

38

Melakukan perawatan kaki secara berkala

Memiliki kemampuan untuk mengenal dan menghadapi keadaan sakit akut

dengan tepat

Mempunyai keterampilan mengatasi masalah yang sederhana dan mau

bergabung dengan kelompok diabetisi serta mengajak keluarga untuk mengerti

pengelolaan diabetes.

Mampu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada.

II.4.2 Edukasi perubahan perilaku (oleh Tim Edukator Diabetes)

Dalam menjalankan tugasnya, tenaga kesehatan memerlukan landasan empati yaitu

kemampuan memahami apa yang dirasakan oleh orang lain Prinsip yang perlu

diperhatikan pada proses edukasi diabetes adalah :

Memberikan dukungan dan nasehat yang positif serta hindari terjadinya

kecemasan

Memberikan informasi secara bertahap, dimulai dengan hal-hal yang

sederhana

Lakukan pendekatan untuk mengatasi masalah dengan melakukan simulasi

Diskusikan program pengobatan secara terbuka, perhatikan keinginan

diabetisi. Berikan penjelasan secara sederhana dan lengkap tentang program

pengobatan yang diperlukan oleh diabetisi dan diskusikan hasil pemeriksaan

laboratorium

Lakukan kompromi dan negosiasi agar tujuan pengobatan dapat diterima

Berikan motivasi dengan memberikan penghargaan

Libatkan keluarga/ pendamping dalam proses edukasi

Perhatikan kondisi jasmani dan psikologis serta tingkat pendidikan pasien dan

keluarganya

Gunakan alat bantu audio visual

Edukasi dengan tujuan promosi hidup sehat, perlu selalu dilakukan sebagai bagian

dari upaya pencegahan dan merupakan bagian yang sangat penting dari

pengelolaan DM secara holistik.

Materi edukasi terdiri dari materi edukasi tingkat awal dan materi edukasi tingkat

lanjutan. Materi edukasi tingkat awal dapat dilihat pada bab 11.3.3.1. tentang

edukasi.

Materi edukasi pada tingkat lanjut adalah :

39

Mengenal dan mencegah penyulit akut DM

Pengetahuan mengenai penyulit menahun DM

Penatalaksanaan DM selama menderita penyakit lain

Makan di luar rumah

Rencana untuk kegiatan khusus

Hasil penelitian dan pengetahuan masa kini dan teknologi mutakhir tentang

DM

Pemeliharaan/Perawatan kaki (elemen perawatan kaki dapat dilihat pada tabel

8).

Tabel 8. Elemen kunci edukasi perawatan kaki

Edukasi perawatan kaki harus diberikan secara detail pada semua diabetes dengan

ulkus maupun neuropati peripheral dan penyakit arteri perifer

1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.

2. Periksa kaki setiap hari, dan laporkan pada dokter apabila ada kulit terkelupas

atau daerah kemerahan atau luka.

3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya.

4. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, dan mengoieskan iosion pelembab ke

kulit yang kering

Edukasi perawatan kaki harus dilakukan secara teratur

II.5. Penyulit Diabetes Melitus

Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun(10)

II.5.1. Penyulit akut

1. Ketoasidosis diabetic

2. Hiperosmolar non ketotik

3. Hipoglikemi

Dalam buku konsensus ini hanya dibahas mengenai hipoglikemi, sedangkan

mengenai ketoasidosis diabetik dan hiperosmolar non ketotik dapat dilihat 2002)

buku Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 (PERKENI 2002)

Hipoglikemi dan cara mengatasinya

Hipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah hingga mencapai

<60 mg/dL

40

Bila terdapat penurunan kesadaran pada diabetisi harus selalu dipikirkan

kemungkinan terjadinya hipogiikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh

penggunaan sulfonilurea dan insulin

Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi

sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis Terkadang

diperlukan waktu yang cukup lama untuk pengawasannva (24-72 jam atau lebih,

terutama pada diabetisi dengan gagal ginjai kronik) Hipoglikemi pada usia lanjut

merupakan suatu ha yang harus dihindari mengingat dampaknya yang fatal atau

terjadinya kemunduran mental bermakna pada diabetisi. Perbaikan kesadaran pada

DM usia lanjut lebih lamban dan memerlukan pengawasan yang lebih lama

Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar banyak keringat,

gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing gelisah kesadaran

menurun sampai koma)

Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Diberikan

makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula

berkalori atau glukosa 15-20g melalui intra vena. Perlu dilakukan pemeriksaan

ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada

diabetisi dengan hipoolikemi berat

Untuk diabetisi yang tidak sadar, sementara dapat diberikan glukosa 40% intravena

terlebih dahulu sebagai tindakan darurat, sebelum dapat dipastikan penyebab

menurunnya kesadaran.

II.5.2. Penyulit menahun:

1. Makroangiopati yang melibatkan:

Pembuluh darah jantung

Pembuluh darah tepi

Penyakit arteri perifer sering terjadi pada diabetisi. Biasanya teriadi dengan gejala

tipikal intermittent claudicatio, meskipun sering tanpa gejala terkadang ulkus

iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul

Pembuluh darah otak

2. Mikroangiopati:

Retinopati diabetic

Kontrol glukosa darah dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan

memberatnya retinopati. Terapi asatosal tidak mencegah timbulnya retinopati

Nefropati diabetic

41

Kontrol glukosa darah dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko

nefropati

Pembatasan asupan protein dalam diet (0.8 g/kg BB) juga akan mengurangi risiko

terjadinya nefropati

3. Neuropati

Yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya

sensasi distal. Adanya neuropati berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan

amputasi.

Gejala lain yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan

lebih terasa nyeri di malam hari.

Setelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap diabetisi perlu dilakukan skrining

untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan sederhana.

Dilakukan sedikitnya setiap tahun.

Apabila diketemukan adanya polineuropati distal, perawatan kaki yang memadai

akan menurunkan risiko amputasi.

Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan antara lain duloxetine, antidepresan

trisiklik atau gabapentin.

Semua diabetisi yang disertai neuropati perifer harus diberikan edukasi perawatan

kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.

Untuk penatalaksanaan penyulit ini seringkali diperlukan kerja sama dengan

bidang/disiplin ilmu lain.

Pencegahan Primer

III.1.1. Sasaran pencegahan primer:

Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada kelompok, faktor risiko, yakni

mereka yang belum terkena tetapi berpotensi untuk menjadi DM dan kelompok

prediabetes. (10)

III.1.1.1. Faktor risiko diabetes

Faktor risiko diabetes sama dengan faktor risiko untuk prediabetes yaitu :

Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi

Riwayat keiuarga dengan diabetes

Umur. Risiko untuk menderita prediabetes meningkat seiring dengan

memngkatnya usia

42

Riwayat pernah menderita DM gestasional (DMG)

Riwayat lahir dengan berat badan rendah, kurang dari 2,5 kg Bayi yang

lahir dengan BB rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi disbanding

dengan bayi lahir dengan BB normal

Faktor risiko yang bisa dimodifikasi;

Berat badan lebih

Kurangnya aktifitas fisik

Hipertensi

Dislipidemia

Diet tak sehat (unhealthy diet). Diet dengan tinggi gula dan rendah serat

akan meningkatkan risiko menderita prediabetes dan DM tipe-2

Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes :

Penderita polycystic ovary syndrome (PCOS)

Penderita sindroma metabolic

III.1.1.2. Prediabetes

Prediabetes merupakan suatu keadaan yang mendahului timbulnya diabetes.

Angka kejadian prediabetes dilaporkan terus mengalami peningkatan.

Istilah ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 2002 oleh Department of

Health and Human Services (DHHS) dan the American Diabetes Association

(ADA). Sebelumnya istilah untuk menggambarkan keadaan prediabetes adalah

TGT dan GDPT Setiap tahun 4-9% orang dengan prediabetes akan menjadi

Diabetes.

Prediabetes mempunyai risiko timbulnya gangguan kardiovaskular sebesar

satu setengah kali lebih tinggi dibandingkan orang normal.

Diagnosis prediabetes ditegakkan dengan pemeriksaan TTGO setelah puasa 8

jam. Diagnosis prediabetes ditegakkan apabila hasil tes glukosa darah

menunjukkan salah satu dari angka tersebut di bawah ini :

Glukosa darah puasa antara 100 -125 mg/dL

Glukosa darah 2 jam setelah muatan glukosa (TTGO) antara 140-199

mg/dL.

Pada pasien dengan prediabetes, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

dilakukan ditujukan untuk mencari faktor risiko yanq dapat dimodifikasi.

43

III.1.2. Materi pencegahan primer:

III.1.2.1. Penyuluhan, yang ditujukan kepada:

A. Kelompok masyarakat yang mempunyai risiko tinggi dan kelompok prediabetes.

Materi penyuluhan meliputi antara lain:

1. Program penurunan berat badan. Pada seseorang yang mempunyai risiko diabetes

dan mempunyai berat badan lebih, penurunan berat badan merupakan cara utama

untuk menurunkan risiko terkena DM tipe-2 atau prediabetes. Beberapa penelitian

menunjukkan penurunan berat badan 5- 10% dapat mencegah atau memperlambat

munculnya DM tipe-2.

2. Diet sehat.

Dianjurkan diberikan pada setiap orang yang mempunyai risiko.

Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai berat badan ideal.

Karbohidrat komplek merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi dan

seimbang sehingga tidak menimbulkan puncak (peak) glukosa darah yang tinggi

setelah makan

Mengandung sedikit lemak jenuh, dan tinggi serat iarut

3. Latihan jasmani.

Latihan jasmani teratur dapat memperbaiki kontrol glukosa darah,

mempertahankan atau menurunkan berat badan serta dapat meningkatkan kadar

kolesterol-HDL.

Latihan jasmani yang dianjurkan:

dikerjakan sedikitnya selama 150 menit/minggu dengan latihan aerobik sedang

(mencapai 50-70% denyut jantung maksimal), atau 90 menit/minggu dengan

latihan aerobik berat (mencapai denyut jantung >70% maksimal). Latihan

jasmani dibagi menjadi 3-4 x aktifitas/minggu.

4. Menghentikan merokok. Merokok merupakan salah satu risiko timbulnya

gangguan kardiovaskular. Meski merokok berkaitan langsung dengan timbulnya

prediabetes, tetapi merokok dapat memperberat komplikasi kardiovaskular dari

prediabetes dan DM tipe 2

B. Perencana kebijakan kesehatan agar memahami dampak sosio ekonomi penyakit

ini dan pentingnya penyediaan fasilitas yang memadai dalam upaya pencegahan

primer

III.1.2.2. Pengelolaan, yang ditujukan kepada :

44

kelompok prediabetes

kelompok dengan risiko (obesitas, hipertensi, disliplidemia, dll)

1. Pengelolaan Prediabetes

Prediabetes sering berkaitan dengan syndrom metabolik yang ditandai dengan

adanya obesitas sentral, dislipidemi (trigliserida yang tinggi, dan atau kolesterol

HDL rendah),dan hipertensi

Sebagian besar penderiat prediabetes dapat diperbaiki dengan perubahan gaya

hidup, menurunkan berat badan mengkonsumsi diet sehat serta melakukan latihan

jasmani yang cukup dan teratur.

Hasil penelitian Diabetes Prevention Program menunjukkan bahwa perubahan

gaya hidup lebih lebih efektif untuk mencegah DM tipe-2 dibandingkan dengan

penggunaan obat-obatan

Penurunan berat badan sebesar 5-10% disertai dengan latihan jasmani teratur

mampu mengurangi resiko timbulnya DM tipe 2 sebesar 50%. Sedangkan

penggunaan obat (seperti metformin thiazolidinediones, acarbose) hanya mampu

menurunkan resiko sebesar 31% dan penggunaan berbagai obat tersebut untuk

penanganan Prediabetes masih menjadi kontroversi

Bila disertai dengan obesitas hipertensi dan dislipedemia, dilakukan pengendalian

berat badan, tekanan darah dan profil lemak hingga tercapai target yang

ditetapkan

2. Pengelolaan berbagai faktor risiko (lihat bab-IV tentang masalah khusus) :

a. Obesitas

b. Hipertertsi

c. Dislipidemia

111.2. Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya

penyulit pada diabetes yang telah menderita DM. Dilakukan dengan pemberian

pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan

penyakit DM Dalam upaya pencegahan sekunder program penyluhan memegang

peranan penting untuk meningkatkan kepatuhan diabetisi dalam menjalani program

pengobatan dan dalam menuju perilaku sehat. (10)

45

Penyuluhan untuk pencegahan sekunder ditujukan terutama diabetisi baru

Penyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama dan perlu selalu diulang pada setiap

kesempatan pertemuan berikutnya. Materi penyuluhan pada tingkat pertama dan

lanjutan dapat dilihat pada materi edukasi pada bab II.3.3.1 dan materi tentang

edukasi edukasi tingkat lanjut pada bab II.4.2. (10)

Salah satu penyulit DM yang sering terjadi adalah penyakit kardivaskular,

yang merupakan penyebab utama kematian pada diabetesi. Selain pengobatan

terhadap tingginya glukosa darah, maka pengendalian berat badan, tekanan darah

profil lipid dalam darah serta pemberian antipletelet dapat menurunkan resiko

tembulnya kelaianan kardivaskular pada diabetesi(10)

III.3. Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok diabetisi yang telah mempunyai penyulit

dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih ianjut.

Upaya rehabilitasi pada diabetisi dilakukan sedini mungkin, sebelum kecacatan

menetap. Sebagai contoh pemberian asetosal dosis rendah (75-160 mg/hari) dapat

diberikan secara rutin bagi diabetisi yang sudah mempunyai penyulit makroangiopati.

Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan pada diabetisi dan

keiuarga. Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk

mencapai kualitas hidup yang optimal.

Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistik dan terintegrasi

antar disiplin yang terkait, terutama di rumah sakit rujukan. Kolaborasi yang baik

antar para ahli diberbagai disiplin (jantung dan ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah

vaskular, radiologi, rehabilitasi medis, gizi, podiatri, dll) sangat diperlukan dalam

menunjang keberhasilan pencegahan tersier.

46

III.4 Hubungan Antara Diabetes dengan Depresi

47

48

BAB IVPENUTUP

A. Kesimpulan

Penatalaksanaan pasien diabetes mellitus tipe 2 dengan ulkus diabetikum dengan

pendekatan kedokteran keluarga adalah sebagai berikut :

Terapi medikamentosa

R/ Glibenklamid tab no XXX

S 1 dd tab I

Terapi edukasi1. Tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir.

2. Periksa kaki setiap hari, dan laporkan pada dokter apabila ada kulit terkelupas

atau daerah kemerahan atau luka.

3. Periksa alas kaki dari benda asing sebelum memakainya.

4. Selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih, dan mengoieskan iosion pelembab

ke kulit yang kering

Pembinaan terhadap pasien dan keluarga

1. Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit diabetes mellitus,

meliputi faktor risiko yang ada pada pasien dan penatalaksanaannya, serta

menjelaskan tentang pengaruh dari kebiasaan-kebiasaan penderita yang

mempengaruhi penyakitnya.

2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar teratur meminum obat

untuk mengontrol gula darahnya

3. Memotivasi pasien dan keluarga untuk bersama-sama memperhatikan

kesehatan pasien.

4. Menganjurkan pasien untuk rutin memeriksakan diri ke puskesmas atau ke

dokter untuk mengontrol gula darah pasien.

5. Menganjurkan pasien untuk mengurangi kebiasaan makan makanan yang

manis dan banyak mengandung karbohidrat.

B. Saran

Untuk menurunkan angka kematian karena penyakit diabetes diperlukan

pemeriksaan terhadap orang-orang yang mempunyai faktor resiko tinggi terkena

diabetes mellitus tipe 2 dan juga pembinaan terhadap keluarga pasien dan pasien yang

terkena diabetes

49

DAFTAR PUSTAKA

1. Chernecky, Schumacher . 2005. Critical care & emergency nursing. USA. Elsevier

Science

2. PB Perkeni. Consensus pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus Tipe 2. 2006

3. DR. Paul Belchetic & DR. Peter J Hammond. 2005. Diabetes and Endokrinology.

Mosby

4. Prof. DR. H. Tabrani. 2008. Agenda Gawat Darurat (critical care). Bandung. PT

Alumni

5. Adam JMF. Penatalaksanaan endokrin darurat. Perkumpulan Endokrinologi

indonesia. Makassar, 2002

6. Hudak dan Gallo. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, edisi VI, volume II.

Jakarta: EGC.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2006. Diabetes

care 2006:29:S94-S102

8. American Diabetes Association. Practical Insulin. A handbook for prescribers. ADA

edisi 2004

9. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku ajar keperawatan medika-bedah Brunner dan

Suddarth. Edisi 8.. Jakarta: EGC.

10. American Diabetes Association. Hyperglikemic crises in diabetes. Diabetes care

2004:27:S94-S102

50

LAMPIRAN

51