Presentasi Kasus dan PortofolioKejang Demam KompleksOleh:

Dr. Shella Indah LestariPendamping:

Dr. Leni KopenWahana:

Puskesmas Tanjung EnimKOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN

BADAN PPSDM KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

2014PORTOFOLIO

Kasus-1

Topik: Kejang Demam Kompleks

Tanggal (Kasus): 22 Desember 2014Presenter: dr. Shella Indah Lestari

Tanggal Presentasi: Januari 2015Pendamping: dr. Leni Kopen

Tempat Presentasi: Puskesmas Tanjung Enim

Objektif presentasi :

Keilmuan KetrampilanPenyegaranTinjauan Pustaka

DiagnostikManajemenMasalahIstimewa

NeonatusBayiAnakRemajaDewasaLansiaBumil

Deskripsi : Anak, Perempuan, 16 bulan, Kejang Demam Kompleks

Tujuan :

1. Penegakkan Diagnosa

2. Penatalaksanaan

Bahan bahasan:Tinjauan PustakaRisetKasusAudit

Cara membahas:DiskusiPresentasi dan diskusiE-mailPos

Data pasien :Nama: An. ANo registrasi: -

Usia: 16 bulanAlamat: Pasar, Tanjung Enim

Agama: IslamBangsa: Indonesia

Data utama untuk bahan diskusi:

Diagnosis/Gambaran Klinis:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Keadaan umum tampak sakit berat, dengan keluhan utama kejang yang terjadi pada seluruh tubuh, frekuensi kejang 2x dengan lama kejang masing-masing 8-15 menit, jarak antar kejang 6 jam, setelah kejang anak sadar. Sebelumnya anak sudah mengalami demam tinggi terus menerus sejak 1 hari sebelumnya, batuk ada, pilek ada.

2. Riwayat Pengobatan:Pasien belum berobat sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit

Sejak 1 hari sebelum ke Puskesmas, anak mengalami demam tinggi. Demam terjadi terus menerus. Batuk ada, pilek ada, muntah tidak ada, mimisan atau gusi berdarah tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada, BAB dan BAK biasa.

6 jam sebelum ke Puskesmas, anak mengalami kejang pada seluruh tubuh, kejang terjadi sekali dengan lama kejang 8 menit, kejang berhenti sendiri. Setelah kejang, anak sadar. 5 menit sebelum ke Puskesmas, kejang terjadi pada seluruh tubuh, lama kejang 15 menit. Anak di bawa kembali ke IGD Puskesmas Tanjung Enim, dan diberi diazepam rektal 5 mg. Kejang kemudian berhenti, setelah kejang anak menangis. Riwayat kejang demam pada anak sebelumnya disangkal, riwayat kejang tanpa demam disangkal, riwayat trauma pada kepala sebelumnya disangkal, riwayat mengkonsumsi alkohol sebelumnya disangkal.

4. Riwayat Keluarga Riwayat dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat epilepsi pada keluarga disangkal

5. Riwayat Pekerjaan

Tidak ada

6. Lain-lain

Riwayat kehamilan dan kelahiran dalam batas normal

Riwayat perkembangan sesuai dengan usia Riwayat imunisasi lengkap

Daftar Pustaka

1. Mansjoer, A., dkk. Kejang Demam. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000

2. Schweich PJ, Zempsky WT. Selected Topic in Emergency Medicine. Dalam: Mcmilan JA, DeAngelis CD, Feigen RD, Warshaw JB, Ed. Oskis Pediatrics. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 1999; 16:257-84

3. Pusponegoro, HD., dkk. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2006

4. Commission on Classification and Terminlogy of the International league Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22:489-501

5. Applton PR, Choonara I, Marland T, Philips B, Scott R, Whitehouse W. The treament of Convulsive Status Epilepticus in Children. Arch Dis Child. 2000

6. Deliana, Melda. Tatalaksana Kejang Demam Pada Anak. Medan: Sari Pediatri, 2002. Vol. 4-2: 59-62

Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosis Kejang Demam

2. Tatalaksana Kejang Demam

RANGKUMAN PEMBELAJARAN

1. Subjektif : Sejak 1 hari sebelum ke Puskesmas, anak mengalami demam tinggi. Demam terjadi terus menerus. Batuk ada, pilek ada, muntah tidak ada, mimisan atau gusi berdarah tidak ada, keluar cairan dari telinga tidak ada, penurunan kesadaran tidak ada, BAB dan BAK biasa.

6 jam sebelum ke Puskesmas, anak mengalami kejang pada seluruh tubuh, kejang terjadi sekali dengan lama kejang 8 menit, kejang berhenti sendiri. Setelah kejang, anak sadar. 5 menit sebelum ke Puskesmas, kejang terjadi pada seluruh tubuh, lama kejang 15 menit. Anak di bawa kembali ke IGD Puskesmas Tanjung Enim, dan diberi diazepam rektal 5 mg. Kejang kemudian berhenti, setelah kejang anak menangis. riwayat kejang demam pada anak sebelumnya disangkal, riwayat kejang tanpa demam disangkal, riwayat trauma pada kepala sebelumnya disangkal, riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal.

2. Objektif :

Hasil pemeriksaan fisik:

Keadaan umum: tampak sakit berat

Kesadaran

: compos mentis Nadi

: 124x/menit

Pernafasan

: 32x/menit

Suhu

: 40,2oC

Berat badan

: 7,9 kg

Status Gizi : Gizi burukStatus Generalis

Kepala Bentuk

: Normosefali, simetris Rambut

: Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Mata

: tidak cekung, Pupil bulat isokor 3mm,

reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis (-),

sklera ikterik (-). Hidung

: Bentuk biasa, epistaksis (-), sekret (+), napas cuping hidung (-)

Mulut

: Mukosa mulut dan bibir kering (-), sianosis (-).

Tenggorokan: Faring hiperemis (+)

Leher

Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thorax Paru-paru

Inspeksi: Statis dan dinamis simetris, iga gambang (-), retraksi (-) Palpasi : stemfremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-).

Jantung

Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi: Thrill tidak teraba

Perkusi: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: HR: 124 x/menit, irama reguler, BJ I-II normal, bising (-)

Abdomen Inspeksi: Cembung

Palpasi: Lemas, hepar tidak teraba, cubitan kulit perut cepat

kembali

Perkusi: Timpani Auskultasi: Bising usus (+) normal

Ekstrimitas Akral dingin (-), sianosis (-), edema (-), Capillary refill time < 2 detikStatus Neurologis:

Fungsi motorik

Pemeriksaan

Tungkai Kanan

Tungkai Kiri

Lengan Kanan

Lengan Kiri

Gerakan

AktifAktifAktifAktifTonus

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Eutoni

Klonus

-

-

Reflek fisiologis

+ normal

+ normal

+ normal

+ normal

Reflek patologis

-

-

-

-

Refleks primitif

-

-

-

-

Fungsi sensorik: Tidak dilakukan pemeriksaan GRM

: Kaku kuduk tidak ada

3. Assessment: Pasien datang dengan keluhan utama kejang yang terjadi pada seluruh tubuh, frekuensi kejang 2x dengan lama kejang masing-masing 8-15 menit, jarak antar kejang 6 jam, setelah kejang anak sadar. Berdasarkan keluhan utama tersebut, pasien mengalami kejang umum yang berulang.

Beberapa faktor pencetus tersering yang dapat menyebabkan kejang antara lain adalah kejang demam, infeksi seperti meningitis atau ensefalitis, gangguan metabolik, trauma kepala, keracunan alkohol atau teofilin, atau penghentian obat epilepsi. Pada kasus ini, pasien sebelumnya sudah mengalami demam tinggi terus menerus sejak 1 hari sebelumnya, batuk ada, pilek ada, hal ini menunjukkan bahwa pasien sebelumnya menderita Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) yang kemungkinan merupakan fokal infeksi pada pasien yang menyebabkan kejang. Pada pasien tidak ditemukan adanya riwayat muntah, gangguan BAB, gangguan hati atau ginjal yang mengarah kepada kejang yang disebabkan oleh gangguan elektrolit. Riwayat kejang tanpa demam disangkal, hal ini menunjukkan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah menderita epilepsi sehingga kejang akibat penghentian obat epilepsi juga dapat disingkirkan. Riwayat trauma pada kepala sebelumnya disangkal, hal ini juga menyingkirkan faktor pencetus akibat adanya trauma kepala.Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh pasien yang meningkat, yaitu 40,2 dengan status gizi buruk. Pada pemeriksaan hidung didapatkan adanya sekret, selain itu pada pemeriksaan tenggorok didapatkan faring yang hiperemi. Hal ini menunjukkan bahwa pada pasien menderita ISPA yang merupakan fokal infeksi. Pada pemeriksaan neurologis, pasien compos mentis setelah kejang, tidak didapatkan adanya kelainan pada fungsi motorik dan tidak ditemukan adanya refleks GRM, sehingga diagnosis untuk meningitis atau ensefalitis dapat disingkirkan. Maka berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut dapat ditegakkan diagnosis pasien, yaitu Kejang Demam. Kejang demam yang diderita oleh pasien diklasifikasikan menjadi Kejang Demam Kompleks, karena kejang yang dialami oleh pasien berulang lebih dari 1 kali selama 24 jam, selama 15 menit.

4. Plan:Diagnosis: Kejang Demam KompleksPenatalaksanaan : Non Farmako

Bebaskan jalan nafas (head tilt) dan usahakan agar lidah pasien tidak tergigit

O2 1-2 liter/menit

Posisikan pasien miring untuk mencegah aspirasi Longgarkan pakaian pasien

Farmakologis: Saat kejang: Diazepam rektal 5 mg Pengobatan intermiten:a. Paracetamol syrup 4x1 cthb. Diazepam pulv 3x0,8 mg (selama demam > 38,0oC)c. Amoksisilin syr susp 3x1/2 cthd. CTM pulv 2x1 mge. GG pulv 3x50 mg

Kejang Demam KompleksKejang DemamKejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal lebih dari 38C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranium. Menurut Consensus Statement on Febrile Seizures (1980), kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 3 bulan dan 5 tahun, berhubungan dengan demam tetapi tidak pemah terbukii adanya infeksi intrakranial atau penyebab tertentu. Anak yang pernah kejang tanpa demam dan bayi berumur kurang dari 4 minggu tidak termasuk. Kejang demam harus dibedakan dengan epilepsi, yaitu yang ditandai dengan kejang berulang tanpa demam.1Definisi ini menyingkirkan kejang yang disebabkan penyakit saraf seperti meningitis, ensefalitis atau ensefalopati. Kejang pada keadaan ini mempunyai prognosis berbeda dengan kejang demam karena keadaan yang mendasarinya mengenai sistem susunan saraf pusat. Dahulu Livingston membagi kejang demam menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana (simple febrile convulsion) dan epilepsi yang diprovokasi oleh demam (epilepsi triggered of by fever). Definisi ini tidak lagi digunakan karena studi prospektif epidemiologi membuktikan bahwa risiko berkembangnya epilepsi atau berulangnya kejang tanpa demam tidak sebanyak yang diperkirakan.1Akhir-akhir ini, kejang demam diklasifikasikan menjadi 2 golongan, yaitu kejang demam sederhana, yang berlangsung kurang dari 15 menit dan umum, dan kejang demam kompleks, yang berlangsung lebih dari 15 menit, fokal, atau multipel (lebih dari 1 kali kejang dalam 24 jam). Di sini anak sebelumnya dapat mempunyai kelainan neuroiogi atau riwayat kejang demam atau kejang tanpa demam dalam keluarga.1Epidemiologi.Kejadian kejang demam diperkirakan 2-4% di Amerika Serikat, Amerika Selatan, dan Eropa Barat. Di Asia dilaporkan lebih tinggi. Kira-kira 20% kasus merupakan kejang demam kompleks. Sebanyak 2-5% anak- anak yang berumur antara 6 bulan sampai 5 tahun pernah mengalami kejang yang disertai demam. Kejang demam sedikit lebih sering pada laki-laki.1,2Kira-kira dari tiap 25 orang anak, setidaknya satu kali akan mengalami kejang demam dan 1-3 dari anak-anak ini akan mengalami kejang demam tambahan. Beberapa anak mengalami lebih dari 3 kali kejang selama hidupnya. Makin tua umur anak saat kejang pertama timbul, makin kecil kemungkinan terjadinya kejang tambahan.3

Kejang demam adalah tergantung umur dan jarang sebelum umur 9 bulan dan sesudah umur 5 tahun. Puncak umur mulainya adalah sekitar 14-18 bulan dan insiden mendekati 3-4 % anak kecil. Ada riwayat kejang demam keluarga yang kuat pada saudara kandung dan orang tua, menunjukkan bahwa vasopressin arginin dapat merupakan mediator penting pada patogenesis kejang akibat hipertermia.3Faktor RisikoFaktor risiko kejang demam pertama yang penting adalah demam. Selain itu terdapat faktor riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung, perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus, anak dalam perawatan khusus, dan kadar natrium rendah. Setelah kejang demam pertama, kira-kira 33% anak akan mengalami satu kali rekurensi atau lebih, dan kira-kira 9% anak mengalami 3 kali rekurensi atau lebih. Risiko rekurensi meningkat dengan usia dini, cepatnya anak mendapat kejang setelah demam timbul, temperatur yang rendah saat kejang, riwayat keluarga kejang demam, dan riwayat keluarga epilepsi.1EtiologiHingga kini belum diketahui dengan pasti. Demam sering disebabkan infeksi saluran pemapasan atas, otitis media, pneumonia, gastroenteritis, dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi. Kadang-kadang demam yang tidak begitu tinggi dapat menyebabkan kejang.1Patofisiologi

Kejang merupakan manifestasi klinik akibat terjadinya pelepasan muatan listrik yang berlebihan di sel neuron otak karena gangguan fungsi pada neuron terserbut baik berupa fisiologi, kimiawi, maupun anatomi.3Sel syaraf, seperti juga sel hidup umumnya, mempunyai potesial membran. Potensial membran yaitu slisih potensial antara intrasel dan ekstrasel. Potensial intrasel lebih negatif dibandingkan dengan ekstrasel. Dalam keadaan istirahat potensial membran berkisar antara 30-100mV, selisih potensial membran ini akan tetap sama selama sel tidak mendapatkan rangsangan. Potensial membran ini terjadi akibat perbedaan letak dan jumlah ion-ion terutama ion Na+, K+ dan Ca++. Bila sel sayaraf mengalami stimulasi, misalnya stimulasi listrik akan mengakibatkan menurunnya potensial membran. Penurunan potensial membran ini akan menyebabkan permeabilitas membran terhadap ion Na+ akan meningkat, sehingga Na+ akan lebih banyak masuk ke dalam sel. Selama serangan ini lemah, perubahan potensial membran masih dapat dikompensasi oleh transport aktif ion Na+ dan ion K+, sehingga selisih potensial kembali ke keadaan istirahat. Perubahan potensial yang demikian sifatnya tidak menjalar, yang disebut respon lokal. Bila rangsangan cukup kuat perubahan potensial dapat mencapai ambang tetap (firing level), maka permiabilitas membran terhadap Na+ akan meningkat secara besar-besaran pula, sehingga timbul spike potensial atau potnsial aksi. Potensial aksi ini akan dihantarkan ke sel syaraf berikutnya melalui sinap dengan perantara zat kimia yang dikenal dengan neurotransmitter. Bila perangsangan telah selesai, maka permeabilitas membran kembali ke keadaan istirahat, dengan cara Na+ akan kembali ke luar sel dan K+ masuk ke dalam sel melalui mekanisme pompa Na_K yang membutuhkan ATP dari sintesa glukosa dan oksigen.3

Mekanisme terjadinya kejang ada beberapa teori:3a. Gangguan pemberntukan ATP dengan akibat kegagalan pompa Na-K, misalnya pada hipoksemia, iskemia, dan hipoglikemia. Sedangkan pada kejang sendiri dapat terjadi pengurangan ATP dan terjadi hipoksemia.

b. Perubahan permeabilitas membran sel syaraf, misalnya hipokalsemia dan hipomagnesiemia.

c. Perubahan relatif neurotransmiter yang bersifat eksitasi dibandingkan neurotransmiter inhibisi dapat menyebabkan depolarisasi yang berlebihan. Misalnya ketidakseimbangan antara GABA atau glutamat akan menimbulkan kejang.

Patofisiologi kejang demam secara pasti belum diketahui, diperkirakan bahwa pada keadaan demam terjadi peningkatan reaksi kimia tubuh. Dengan demikian reaksi-reaksi oksidasi terjadi lebih cepat dan akibatnya oksigen akan lebih cepat habis, terjadila keadaan hipoksia. Transport aktif yang memerlukan ATP terganggu, sehingga Na intrasel dan K ekstrasel meningkat yang akan menyebabkan potensial membran cenderung turun atau kepekaan sel saraf meningkat.3Pada saat kejang demam akan timbul kenaikan konsumsi energi di otak, jantung, otot, dan terjadi gangguan pusat pengatur suhu. Demam akan menyebabkan kejang bertambah lama, sehingga kerusakan otak makin bertambah. Pada kejang yang lama akan terjadi perubahan sistemik berupa hipotensi arterial, hiperpireksia sekunder akibat aktifitas motorik dan hiperglikemia. Semua hal ini akan mengakibatkan iskemi neuron karena kegagalan metabolisme di otak.

Demam dapat menimbulkan kejang melalui mekanisme sebagai berikut:3a. Demam dapat menurunkan nilai ambang kejang pada sel-sel yang belum matang/imatur

b. Timbul dehidrasi sehingga terjadi gangguan elektrolit yang menyebabkan gangguan permeabilitas membran sel.c. Metabolisme basal meningkat, sehingga terjadi timbunan asam laktat dan CO2 yang akan merusak neuron.

d. Demam meningkatka Cerebral Blood Flow (CBF) serta meningkatkan kebutuhan oksigen dan glukosa, sehingga menyebabkan gangguan pengaliran ion-ion keluar masuk sel.

Kejang demam yang berlangsung singkat pada umumnya tidak akan meninggalkan gejala sisa. Pada kejang demam yang lama (lebih dari 15 mnit) biasanya diikuti dengan apneu, hipoksemia, (disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet), asidosis laktat (disebabkan oleh metabolisme anaerobk), hiperkapnea, hipoksi arterial, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Rangkaian kejadian di atas menyebabkan gangguan peredaran darah di otak, sehingga terjadi hipoksemia dan edema otak, pada akhirnya terjadi kerusakan sel neuron.3Klasifikasi

1. Kejang Demam Sederhana

Kejang demam yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya akan berhenti sendiri. Kejang berbentuk umum tonik dan klinik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam. Kejang demam sederhana merupakan 80% di antara seluruh kejang demam.32. Kejang Demam Kompleks

Kejang demam dengan salah satu ciri sebagai berikut:3a. Kejang lama > 15 menit

b. Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum yang didahului parsial

c. Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jamManifestasi Klinis

Umumnya kejang demam berlangsung singkat, berupa serangan kejang klonik atau tonik-klonik bilateral. Bentuk kejang yang lain dapat juga terjadi seperti mata terbalik ke atas dengan disertai kekakuan atau kelemahan, gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan, atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.1,4Sebagian besar kejang berlangsung kurang dari 6 menit dan kurang dari 8% berlangsung lebih dari 15 menit. Seringkali kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit, anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara (hemiparesis Todd) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama dapat diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama lebih sering terjadi pada kejang demam yang pertama.1Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium tidak dilakukan secara rutin pada kejang demam, tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab demam, atau keadaan lain misalnya gastroentritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan misalnya darah perifer elektrolit dan gula darah.3b. Pungsi lumbal

Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau menyingkirkan kemungkinan meningitis. Resiko terjadinya meningitis bakterialis adalah 0,6% - 6,7%.3Pada bayi kecil seringkali sulit untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis meningitis karena manifestasi klinisnya kurang jelas. Oleh karena itu, pungsi lumbal dianjurkan pada:

1. Bayi kurang dari 12 bulan sangat dianjurkan untuk dilakukan.

2. Bayi antar 12-18 bulan dianjurkan

3. Bayi > 18 bulan tidak rutin

Bila yakin bukan meningitis secara klinis tidak perlu dilakukan pungsi lumbal.3c. Elektroensefalografi

Pemeriksaan eletroensefalografi (EEG) tidak dapay memprediksi berulangnya kejang, atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada pasien kejang demam. Oleh karenanya tidak direkomendasikan. Pemeriksaan EEG masih dapat dilakukan pada keadaan kejang demam yang tidak khas. Misalnya: kejang demam komples pada anak usia lebih dari tahun atau kejang demam fokal.3

d. Pencitraan

Foto X-ray kepala dan pencitraan seperti Computed tomography scan (CT-scan) atau magnetic resonance imaging (MRI) jarang sekali dikerjakan, tidak rutin dan hanya atas indikasi seperti:31. Kelainan neurologik fokal yang menetap (hemiparesis)

2. Paresis nervus VI

3. Papiledema

Diagnosis BandingPenyebab tersering kejang pada anak dapat dilihat pada tabel 1.Tabel 1: Penyebab tersering kejang pada anak4a. Kejang Demam

b. Infeksi: meningitis, ensefalitis

c. Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipoksemia, hipokalsemia, gangguan elektrolit, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati, gangguan metabolik bawaan.

d. Trauma kepala

e. Keracunan: alkohol atau teofilin

f. Penghentian obat epilepsi

g. Lain-lain: ensefalopati hipertensi, tumor otak, perdarahan intrakranial, idiopatik

PenatalaksanaanAda 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu: (1) pengobatan fase akut; (2) mencari dan mengobati penyebab; dan (3) pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam.51. Pengobatan fase akut. Seringkali kejang berhenti sendiri. Pada waktu kejang pasien dimiringkah untuk mencegah aspirasi ludah atau muntahan. Jalan napas harus bebas agar oksigenisasi terjamin. Perhatikan keadaan vital seperti kesadaran, tekanan darah, suhu, pernapasan dan fungsi jantung. Suhu tubuh yang tinggi diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian antipiretik.

Obat yang paling cepat menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan intravena atau intrarektal. Dosis diazepam intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali dengan kecepatan 1-2 mg/menit dengan dosis maksimal 20 mg. Bila kejang berhenti sebelum diazepam habis, hentikan penyuntikan, tunggu sebentar, dan bila tidak timbul kejang lagi jarum dicabut. Bila diazepam intravena tidak tersedia atau pemberiannya sulit.2

Gambar 1: Algoritma Tatalaksana Kejang pada Anak2Gunakan diazepam intrarektal 5 mg (BB < 10 kg) atau 10 mg (BB > 10 kg). Bila kejang tidak berhenti dapat diulang selang 5 menit kemudian. Bila tidak berhenti juga, berikan fenitoin dengan dosis awal 10-20 mg/kgBB secara intravena perlahan-lahan 1 mg/kgBB/menit. Setelah pemberian fenitoin, hams dilakukan pembilasan dengan NaCl fisiologis karena fenitoin bersifat basa dan menyebabkan iritasi vena.2Bila kejang berhenti dengan diazepam, lanjutkan dengan fenobarbital diberikan langsung setelah kejang berhenti. Dosis awal untuk bayi 1 bulan-1 tahun 50 mg dan umur 1 tahun ke atas 75 mg secara intramuskular. Empat jam kemudian berikan fenobarbital dosis rumat. Untuk 2 hari pertama dengan dosis 8-10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis, untuk bari-hari berikutnya dengan dosis 4-5 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis. Selama keadaan belum membaik, obat diberikan secara suntikan dan setelah membaik per oral. Perhatikan bahwa dosis total tidak melebihi 200 mg/hari. Efek sampingnya adalah hipotensi, penurunan kesadaran, dan depresi pernapasan.2Bila kejang berhenti dengan fenitoin, lanjutkan fenitoin dengan dosis 4-8 mg/kgBB/ hari, 12-24 jam setelah dosis awal.22. Mencari dan mengobati penyebab. Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, terutama pada pasien kejang demam yang pertama. Walaupun demikian kebanyakan dokter melakukan pungsi lumbal hanya pada kasus yang dicurigai sebagai meningitis, misalnya bila ada gejala meningitis atau bila kejang demam berlangsung lama.23. Pengobatan profilaksis. Pengobatan profilaksis di bagi menjadi 2, yaitu:2a. Profilaksis Intermitenb. Profilaksis jangka panjang

Profilaksis intermiten

Yang dimaksud dengan pengobatan intermiten adalah pengobatan yang diberikan pada saat anak mengalami demam,dengan tujuan mencegah terjadinya kejang demam. Terdiri dari pemberian antipiretik dan antikonvulsan.2AntipiretikEfektif menurunkan suhu tubuh sehingga anak tampak lebih tenang, meskipun tidak terbukti dapat mengurangi resiko rekurensi. Antipiretik yang digunakan antara lain:2 Parasetamol atau Asetaminofen 10-15 mg/kgBB/x dan diberikan sebanyak 4x sehari Ibuprofen 10 mg/kgBB/x diberikan sebanyak 3x sehariAntikonvulsan

Antikonvulsan hanya diberikan pada waktu pasien demam dengan ketentuan orang tua atau pengasuh pasien mengetahui dengan cepat adanya demam pada anak. Dapat diberikan diazepam oral dengan dosis 0,3 mg/kgBB/hari tiap 8 jam saat demam atau diazepam rectal 0,5 mg/kgBB/hari setiap 8 jam bila demam diatas 380C. Efek samping diazepam adalah ataksia, mengantuk dan hipotonia.2Profilaksis jangka panjang Pengobatan rumat adalah pengobatan yang diberikan terus- menerus untuk waktu yang cukup lama. Pengobatan ini diberikan bila terdapat lebih dari satu keadaan dibawah ini: 2 Kejang demam lebih dari15 menit Adanya defisit neurologist yang jelas baik sebelum demam maupun setelah demam

Kejang demam fokal

Adanya riwayat epilepsi dalam keluarga

Dipertimbangkan bila terdapat lal- hal dibawah ini:2 Kejang demam pertama pada umur dibawah 12 bulan.

Kejang berulang dalam waktu 24 jam

Kejang demam berulang (lebih dari 4 kali pertahun)

Obat rumat yang dapat menurunkan resiko berulangnya demam hanya fenobarbital (3-5mg/kgBB/hari.dibagi dalam 2-3 dosis) dan asam valproat (15-40 mg/kgBB/hari dan dibagi dalam 2 dosis per hari), obat ini diberikan terus menerus selama satu tahun setelah kejang terakhir kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan. Gangguan prilaku dan kesulitan belajar adalah efek samping pemakaian fenobarbital setiap harinya, sedangkan pemakaian asam valproat pada usia kurang dari 2 tahun dapat menyebabkan gangguan pada fungsi hati, sehingga jangan lupa diperiksakan kadar SGOT dan SGPT setelah 2 minggu, satu bulan kemudian setiap 3 bulan.2Edukasi Kepada Orang tua

Kejang selalu merupakan peristiwa yang menakutkan bagi orangtua. Pada saat kejang sebagian besar orangtua beranggapan bahwa anaknya telah meninggal. Kecemasan ini harus dikurangi dengan cara yang diantaranya:

Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik

Memberitahukan cara penanganan kejang

Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali

Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya efek samping obat.[5]Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang

Tetap tenang dan tidak panik

Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher

Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau lender di mulut atau hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu ke dalam mulut.

Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang.

Tetap bersama pasien selama kejang

Berikan diazepam rektal dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti

Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.Komplikasi

Komplikasi jarang terjadi pada kejang demam sederhana, sedangkan kejang demam komplek dapat menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang mungkin terjadi, yaitu:61. Kerusakan sel otak

Pada kejang yang berlangsung lama (> 15 menit), biasanya disertai terjadinya apnea, meningkatnya kebutuhan O2 dan energi untuk kebutuhan otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnea, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anaerob, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meninggi disebabkan meningkatnya aktifitas otot dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Rangkaian kejadian di atas adalah penyebab terjadinya kerusakan neuron otak. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mengakibatkan kerusakan sel neuron otak.2. Epilepsi

Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang di kemudian hari, sehingga terjadi serang epilepsi spontan.3. Penurunan IQ

Ellenberg dan Nelson melaporkan bahwa IQ pada 42 pasien kejang demam tidak berbeda dengan saudara kandungnya yang tidak mengalami kejang demam. IQ lebih rendah ditemukan pada pasien kejang demam yang berlangsung lama dan yang sebelumnya telah terdapat gangguan perkembangan atau kelainan neurologis. Resiko retardasi mental menjadi 5 kali lebih besar apabila kejang demam diikuti terulangnya kejang tanpa demam. 4.KelumpuhanHemiparesis biasanya terjadi pada penderita yang mengalami kejang lama (berlangsung lebih dari setengah jam) baik bersifat umum atau fokal. Kelumpuhannya sesuai dengan kejang fokal yang terjadi. Mula-mula kelumpuhan bersifat flasid, tetapi setelah 2 minggu timbul spastisitas. Prognosis

Dengan penanggulangan yang tepat dan cepat, prognosisnya baik dan tidak menyebabkan kematian. Frekuensi berulangnya kejang berkisar antara 25-50%, umumnya terjad pada 6 bulan pertama. Risiko untuk mendapatkan epilepsi rendah.6