LAPORAN PENDAHULUAN

ULKUS DEKUBITUS

A. TINJAUAN TEORI

1. Definisi

Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan dari bawah

kulit bahkan menembus otot sampai mengenai tulang, akibat adanya penekanan pada

suatu area secara terus-menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah.

Ulkus dekubitus adalah ulkus yang ditimbulkan karena tekanan yang kuat oleh berat

badan pada tempat tidur (Saputra, 2010).

2. Etiologi

a. Tekanan

b. Kelembaban

c. Gesekan

3. Patofisiologi

Tekanan imobilisasi yang lama akan menutup kapiler jika tekanan tersebut melebihi

tekanan normal kapiler dengan rentang 16-32 mmHg. Penutupan kapiler akan

menyebabkan iskemik jaringan. Pucat akan terlihat kecuali pada klien berkulit gelap.

Setelah periode iskemik , kulit terang akan mengalami hiperemi . Hiperemi reaktif

normal(kemerahan) merupakan respon kompensasi dan hanya efektif jika tekanan di

kulit dihilangkan sebelum terjadi kerusakan atau nekrosis (Saputra, 2010).

4. Manifestasi klinis

a. Tanda cedera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan ibu

jari.

b. Pada cedera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.

c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam

dan peningkatan hitung sel darah putih.

d. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di Rumah Sakit

yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil (Saputra, 2010).

5. Pemeriksaan diagnostik

a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.

Page | 1

b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

6. Penatalaksanaan medis

a. Merubah posisi pasien yang sedang tirah baring.

b.Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah dan penempatan pembalut yang

bersih dan tipis apabila telah berbentuk ulkus dekubitus.

c) Sistemik : antibiotic spectrum luas, seperti: amoxilin, siklosperm

Topical : salep antibiotic seperti kloramphenikol 2 gram.

7. Manajemen keperawatan

a. Pengkajian

1. Aktivitas/ istirahat

Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada area

yang sakit

gangguannya misalnya otot perubahan tunas.

2. Sirkulasi

Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,

vasokontriksi

perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan

edema jaringan.

3. Eleminasi

Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna

mungkin hitam

kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.

4. Makanan/cairan

Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.

5. Neurosensori

Gejala : area kebas/kesemutan

6. Pernapasan

Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan

neurology, paralysis

abdominal dan otot pernapasan.

7. Integritas ego

Page | 2

Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.

h) Keamanan

Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik,

sampai dengan syok listrik) (Saputra,2010).

b. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan

sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang

diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat

perubahan status mental.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan pemasukkan oral.

4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,

penekanan respons inflamasi.

5. Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik

berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi,

pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah (Dez, 2009).

8. Pathways

Terlampir

Page | 3

KASUS

Mbah R (80 th) tinggal di wisma suryakencana. Klien mengalami parsial paralise

akibat stroke sehingga harus bedrest. Selain itu klien juga mengalami inkontinensia urin dan

bowel. Hasil pemeriksaan fisik, perawat menemukan luka di bagian punggung dengan

kedalaman 0,3 cm dan luasnya 5x7 cm dan pantat klien.

Klien mengeluh tidak bisa menggerakkan anggota tubuh bagian kiri sejak 7 hari yang

lalu . segala aktivitas dilakukan di tempat tidur, kelemahan anggota gerak. Kekuatan otot:

ekstrimitas kiri: 1, ekstrimitas kanan: 4, Indeks Katz: G (6 aktivitas dibantu)

Klien mengeluh sedikit nyeri karena ada luka di punggung dan pantat namun nyeri

masih bisa ditolerir.Warna luka merah

Klien mengeluh tidak bisa mengontrol buang air kecil dan buang air besar (tidak

sadar kalau BAK atau BAB).Tekanan darah: 160/100 mmHg, Nadi: 90 x/menit; Irama:

teratur; Tegangan normal.Pernapasan: 20x/menit; reguler, lemah;Sesak nafas: (-); Cuping

hidung: (-); Sianosis: (- ); Batuk: (-);Auskultasi: wheezing (-), Ronkhi (-)Ekstremitas dingin:

(-); Sianosis (-); Edema (-); Distensi vena leher (-) Nyeri dada: (-), JVP = 2 cm.

1. Pemeriksaan darah lengkap:

Darah : Hb : 12g/dl

Leukosit : 11.200/mm3.

LED : 40 mm/jam I, 68 mm/jam II.

hitung jenis : Bas : 0, Eos : 0, Seg : 80, Limfo : 19, Mono : 0.

Kimia darah :

Gula darah puasa: 92 mg/dl.

Cholesterol : 200 mg/dl.

SGOT : 27 mg/dl.

SGPT : 31mg/dl.

Tryseligerida : 86 mg/dl

Urea : 29 mg/dl.

Urea nitrogen : 13 mg/dl.

Creatinin : 0,7 mg/dl. Asam urat : 4,0 mg/dl

Skor Norton: 11

Page | 4

PENYELESAIAN

A. PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF1. Klien mengeluh tidak bisa

mengontrol buang air kecil dan buang air besar.

2. Klien mengeluh tidak bisa menggerakkan anggota tubuh bagian kiri

1. Klien menderita stroke ,bedrest, ulkus(+) di punggung dan pantat. Kedalaman luka 0,3 cm, luas 5x7 cm.

2. Ulkus dekubitus di epidermis, dermis,dan sebagian subkutan, warna luka merah, segala aktivitas di kasur.

3. Segala aktivitas dilakukan di tempat tidur, kelemahan anggota gerak. Kekuatan otot: ekstrimitas kiri: 1, ekstrimitas kanan: 4, Indeks Katz: G (6 aktivitas dibantu)

B. ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI1. DS : -

DO: klien menderita stroke ,bedrest, ulkus(+) di punggung dan pantat. Kedalaman luka 0,3 cm, luas 5x7 cm.

Kerusakan integritas kulit

Imobilisasi fisik: bedrest

2 DS : Klien mengeluh tidak bisa mengontrol buang air kecil dan buang air besarDO : ulkus dekubitus di epidermis, dermis,dan sebagian subkutan, warna luka merah, segala aktivitas di kasur.

Risiko infeksi Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen: bakteri dari feses, urin, dan linen

3 DS : Klien mengeluh tidak bisa menggerakkan anggota tubuh bagian kiriDO : segala aktivitas dilakukan di tempat tidur, kelemahan anggota gerak. Kekuatan otot: ekstrimitas kiri: 1, ekstrimitas kanan: 4, Indeks Katz: G (6 aktivitas dibantu)

Kerusakan mobilitas fisik

Penurunan kekuatan otot, kontrol, dan massa: parsial paralisis.

Page | 5

Page | 6

NURSING CARE PLAN

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Imobilisasi fisik: bedrest ditandani dengan :DS : -

DO: klien menderita stroke ,bedrest, ulkus(+) di punggung dan pantat. Kedalaman luka 0,3 cm, luas 5x7 cm.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam integritas kulit membaik (menunjukkan kemajuan penyembuhan dekubitus) dengan kriteria hasil :1. Luka mengering 2. Area luka

mengecil dan kedalaman berkurang sampai lapisan dermis epidermis.

1. Observasi karakteristik dan derajat luka: warna, kedalaman, area.

2. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan antiseptic sesuai jadwal.

3. Anjurkan memakai air bed dan tambahan bantal sebagai pengganjal

4. Kolaborasi :a. Beri antibiotik oral,

topikal, dan intravena sesuai indikasi

1. Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah luka. Pada klien dengan ulkus derajat II kerusakan mencapai epidermis, dermis, dan sebagian subkutan.

2. Mencegah terpajan dengan organisme infeksius, mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi. Kolaborasia. Mencegah atau

mengontrol infeksi.

2 Risiko infeksi berhubungan dengan Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen: bakteri dari feses, urin, dan linen ditandai dengan : DS : Klien mengeluh tidak bisa mengontrol buang air kecil dan buang air besar

DO : ulkus dekubitus di epidermis, dermis,dan sebagian subkutan, warna luka

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam menunjukkan perbaikan penyembuhan / tidak ada infeksi dengan kriteria hasil:

1. Pantau tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, kalor)

2. Observasi TTV3. Gunakan teknik aseptik

dalam penatalaksanaan luka.

4. Anjurkan klien mengkonsumsi asupan vit C dan protein.

1. Respon jaringan terhadap invasi patogen dengan peningkatan aliran darah dan aliran limfe (bengkak, edema, merah).

2. Patogen yang bersirkulasi merangsang hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh.

3. Mencegah invasi kuman

Page | 7

merah, segala aktivitas di kasur. 1. Luka bebas dari mikroorganisme

2. Luka tidak melebar

5. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan personal higiene: mandi 2x/hari, gosok gigi sebelum dan bangun tidur, memotong kuku, keramas1x, vulva dan anal higiene.

6. Penggantian linen tempat tidur secara berkala(setiap hari) dan pembersihan tempat tidur secara berkala(2x/hari)

7. Pemberian lotion pada kulit yang sehat sesuai kebutuhan klien.

8. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik.

dan kontaminasi bakteri.4. Nutrisi dapat

meningkatkan imunitas.5. Klien mengalami parsial

paralisis sehingga perlu dibantu dalam semua kegiatan personal higienenya. Klien juga mengalami incontinensia urin dan alvi yang meningkatkan risiko pemajanan mikroorganisme pada luka khususnya di pantat.

6. Linen yang kotor menjadi media yang berkembangnya bakteri.

7. Pemberian lotion mencegah kekeringan kulit.

8. Antibiotik menghambat sirkulasi patogen.

3 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Penurunan kekuatan otot, kontrol, dan massa: parsial paralisis ditandani dengan :DS : Klien mengeluh tidak bisa menggerakkan anggota tubuh bagian kiri

DO : segala aktivitas dilakukan di tempat tidur, kelemahan anggota gerak. Kekuatan otot: ekstrimitas kiri: 1, ekstrimitas kanan: 4, Indeks Katz: G (6 aktivitas dibantu)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 klien menunjukan peningkatan mobilisasi di tempat tidur jam dengan kriteria hasil :1. Kekuatan otot

tubuh sebelah

1. Lakukan tirah baring tiap 2 jam sekali pada klien.

2. Lakukan ROM pasif untuk anggota tubuh kiri, ROM aktif untuk anggota tubuh kanan.

3. Perhatikan sirkulasi, gerakan, dan sensasi sesering mungkin.

2. Dorong partisipasi klien

1. Penghilangan tekanan intermitten memungkinkan darah kembali ke kapiler daerah yang tertekan.

2. ROM dilakukan untuk latihan gerak meningkatkan kontraksi otot.

3. Sirkulasi yang terganggu dapat menyebabkan

Page | 8

kiri (ekstrimitas atas dan bawah): 2

dalam setiap aktivitas sesuai kemampuan.

3. Kolaborasi dengan fisioterapis.

edema.4. Pemeliharaan fungsi otot

dan sendi dan meningkatkan kemandirian dan harga diri.

5. Membantu melatih pergerakan.

Page | 9

DAFTAR PUSTAKA

Jaime L. 2002. Asuhan Keperawatan Gerontik Ed. 2. Jakarta: EGC.

Mickey;Patricia. 2002. Buku Ajar Keperawatan Gerontik Ed. 2. Jakarta:EGC.

Wilkinson, Judith M. 2002. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta:EGC.

Administrator.2008. Teori-Teori Proses Menua-Penuaan. Diambil dari http://fkunhas.com/teori-teori-tentang-penuaan-20100731460.html

Diakses tanggal 6 Oktober 2010

Dez. 2009. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Stroke. Diambil dari http://dezlicious.blogspot.com/2009/02/asuhan-keperawatan-pada-klien-dengan_13.html. Diakses dari 6 Oktober 2010.

Fitriyani, Noor. 2009. Ppengaruh Posisi Lateral Inklin 300 terhadap Kejadian Dekubitus pada Pasien Stroke di Bangsal Anggrek I Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta. Diambilhttp://etd.eprints.ums.ac.id/4462/1/J210050012.pdf. Diakses tanggal 6 Oktober 2010

Pamela, Ruli. 2010. Diet Sehat Pasca Serangan Stroke. Diambil dari http://www.ruripamela.com/2010/04/diet-sehat-pasca-serangan-stroke.html. 06 April 2010. Diakses tanggal 6 Oktober 2010.

Putri, Nandya Titania. 2010. Kelumpuhan UMN. Diambil dari http://xa.yimg.com/kq/groups/20899393/1169848617/name/ltm1+SJ.doc. Diakses tanggal 6 Oktober 2010.

Saputra, Heri. 2010. Askep Stroke. Diambil dari http://hesa-andessa.blogspot.com/2010/04/askep-stroke.html. Diakses tanggal 6 Oktober 2010.

Widodo, Arif. Uji Kepekaan Instrumen Pengkajian Risiko Dekubitus dalam Mendeteksi Dini Risiko Kejadian Dekubitus di RSIS. Diambil dari http://eprints.ums.ac.id/1353/1/4._ARIF_WIDODO_SIAP.pdf. Diakses tanggal 6 Oktober 2010

Page | 10