ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS

A. PENDAHULUAN

 Kelenjar endokrin adalah organ yang membuat, menyimpan dan

mengeluarkan hormone ke dalam aliran darah. Terdapat banyak kelenjar endokrin

didalam tubuh, mencakup: kelenjar hipofisis (pituitary), Tiroid, Paratiroid,

Adrenal, Pulau-pulau langerhans pancreas, Ovarium dan testes

Hormon adalah suatu perantara kimiawi yang dilepaskan oleh suatu

kelenjar endokrin kedalam sirkulasi. Setelah dilepaskan hormone mengalir dalam

darah dan hanya mempengaruhi sel-sel tubuh yang memiliki reseptor ( tempat

pengikatan) spesifik untuknya. Sel-sel yang berespon terhadap hormone tertentu

disebut sel sasaran untuk hormon tersebut.

Fungsi hormone :

1. Reproduksi

2.  Pertumbuhan dan perkembangan

3.   Homeostasis

4. Pengaturan pengadaan energy

Sistem endokrin, seperti sistem syaraf, memungkinkan bagian-bagian yang

terletak jauh didalam tubuh untuk saling berkomunikasi. Terdapat tiga komponen

dalam system endokrin : kelenjar endokrin yang mengeluarkan zat-zat antara

kimiawi ke dalam aliran darah; zat antara kimiawi itu sendiri yang disebut

hormone; dan sel atau organ sasaran yang berespon terhadap hormone tersebut.

Salah satu bentuk kelainan pada sistem endokrin yaitu penyakit diabetes

melitus.

B. DIABETES MELITUS

1. Definisi

Diabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis

terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya

keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria)

atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik

dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan

dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya

gangguan fungsi insulin. Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan

heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau

hiperglikemia (Mansjoer, 2000).

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.

(Brunner dan Suddarth, 2002).

Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemis, kronis, dan

multifaktorial yang dicirikan dengan hiperglikemia dan hipoglikemia.

( Mary,2009).

Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada

seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula

(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif

(Arjatmo, 2002).

2. Epidemiologi

Diabetes terutama prevalen diantara kaum lanjut usia. Diantara

individu yang berusia lebih dari 65 tahun, 8,6% menderita diabetes tipe II.

Angka ini mencakup 15% populasi pada panti lansia.

3. Etiologi

Diabetes Melitus tipe I:

a. Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi

mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah

terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada

individu yang memiliki tipe antigen HLA.

b. Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana

antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi

terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai

jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan

insulin endogen.

c. Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang

menimbulkan destruksi selbeta.

Diabetes Melitus tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan

gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor

genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Faktor-faktor resiko :

a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

b. Obesitas

c. Riwayat keluarga

Pada lansia cenderung terjadi peningkatan berat badan, bukan

karena mengkonsumsi kalori berlebih namun karena perubahan rasio lemak-

otot dan penurunan laju metabolisme basal. Hal ini dapat menjadi faktor

predisposisi terjadinya diabetes mellitus. Penyebab diabetes mellitus pada

lansia secara umum dapat digolongkan ke dalam dua besar:

Proses menua/kemunduran (Penurunan sensitifitas indra pengecap,

penurunan fungsi pankreas, dan penurunan kualitas insulin sehingga insulin

tidak berfungsi dengan baik).

Gaya hidup(life style) yang jelek (banyak makan, jarang olahraga,

minum alkohol, dll.). Keberadaan penyakit lain, sering menderita stress juga

dapat menjadi penyebab terjadinya diabetes mellitus. Selain itu perubahan

fungsi fisik yang menyebabkan keletihan dapat menutupi tanda dan gejala

diabetes dan menghalangi lansia untuk mencari bantuan medis. Keletihan,

perlu bangun pada malam hari untuk buang air kecil, dan infeksi yang sering

merupakan indikator diabetes yang mungkin tidak diperhatikan oleh lansia

dan anggota keluarganya karena mereka percaya bahwa hal tersebut adalah

bagian dari proses penuaan itu sendiri.

4. Klasifikasi

Diabetes melitus tipe I: Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi

insulin absolut baik melalui proses imunologik maupun idiopatik.

Karakteristik Diabetes Melitus tipe I:

a. Mudah terjadi ketoasidosis

b. Pengobatan harus dengan insulin

c. Onset akut

d. Biasanya kurus

e. Biasanya terjadi pada umur yang masih muda

f. Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR4

g. Didapatkan antibodi sel islet

h. 10%nya ada riwayat diabetes pada keluarga

Diabetes melitus tipe II: Bervariasi mulai yang predominan

resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan

gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin.

Karakteristik DM tipe II:

a. Sukar terjadi ketoasidosis 

b. Pengobatan tidak harus dengan insulin

c. Onset lambat

d. Gemuk atau tidak gemuk

e. Biasanya terjadi pada umur > 45 tahun

f. Tidak berhubungan dengan HLA

g. Tidak ada antibodi sel islet

h. 30%nya ada riwayat diabetes pada keluarga

i. ± 100% kembar identik terkena

5. Manifestasi Klinis

Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia

pada lansia umumnya tidak ada. Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda

disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia

disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada

pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi

adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru

terjadi pada stadium lanjut. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien

adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah

dan saraf.

Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses

menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala

sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul

adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada

tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang

sukar sembuh dengan pengobatan lazim.

Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut

yang sering ditemukan adalah :

a. Katarak 

b. Glaukoma

c. Retinopati

d. Gatal seluruh badan

e. Pruritus Vulvae

f. Infeksi bakteri kulit

g. Infeksi jamur di kulit

h. Dermatopati

i. Neuropati perifer

j. Neuropati viseral

k. Amiotropi

l. Ulkus Neurotropik

m. Penyakit ginjal

n. Penyakit pembuluh darah perifer

o. Penyakit koroner

p. Penyakit pembuluh darah otak

q. Hipertensi

6. Patofisiologi

Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting

yaitu memasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan

bakar. Insulin adalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di

pankreas. Bila insulin tidak ada maka glukosa tidak dapat masuk sel dengan

akibat glukosa akan tetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar

glukosa di dalam darah meningkat

Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi kelainan sekresi insulin oleh

sel beta pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang

merupakan predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas.

Respon autoimun dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau

langerhans dan terhadap insulin itu sendiri.

Pada diabetes melitus tipe 2 yang sering terjadi pada lansia, jumlah

insulin normal  tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan

sel yang kurang sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan

glukosa dalam darah menjadi meningkat.

7. Pathway

Terlampir

8. Penatalaksanaan

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba

menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk

mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada

setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.

Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :

a. Diet

Suatu perencanaan makanan yang terdiri dari 10% lemak, 15% Protein,

75% Karbohidrat kompleks direkomendasikan untuk mencegah

diabetes. Kandungan rendah lemak dalam diet ini tidak hanya

mencegah arterosklerosis, tetapi juga meningkatkan aktivitas reseptor

insulin.

b. Latihan

Latihan juga diperlukan untuk membantu mencegah diabetes.

Pemeriksaan sebelum latihan sebaiknya dilakukan untuk memastikan

bahwa klien lansia secara fisik mampu mengikuti program latihan

kebugaran. Pengkajian pada tingkat aktivitas klien yang terbaru dan

pilihan gaya hidup dapat membantu menentukan jenis latihan yang

mungkin paling berhasil. Berjalan atau berenang, dua aktivitas dengan

dampak rendah, merupakan permulaan yang sangat baik untuk para

pemula. Untuk lansia dengan NIDDM, olahraga dapat secara langsung

meningkatkan fungsi fisiologis dengan mengurangi kadar glukosa

darah, meningkatkan stamina dan kesejahteraan emosional, dan

meningkatkan sirkulasi, serta membantu menurunkan berat badan.

c. Pemantauan

Pada pasien dengan diabetes, kadar glukosa darah harus selalu diperiksa

secara rutin. Selain itu, perubahan berat badan lansia juga harus

dipantau untuk mengetahui terjadinya obesitas yang dapat

meningkatkan resiko DM pada lansia.

d. Terapi (jika diperlukan)

Sulfoniluria adalah kelompok obat yang paling sering diresepkan dan

efektif hanya untuk penanganan NIDDM. Pemberian insulin juga dapat

dilakukan untuk mepertahankan kadar glukosa darah dalam parameter

yang  telah ditentukan untuk membatasi komplikasi penyakit yang

membahayakan.

e. Pendidikan, meliputi :Diet yang harus dikomsumsi, Latihan,

Penggunaan insulin

9. Pemeriksaan Diagnostik

a. Glukosa darah sewaktu

b. Kadar glukosa darah puasa

c. Tes toleransi glukosa

d. Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM

(mg/dl)

Bukan DM Belum pasti DM DM

Kadar glukosa darah sewaktu

          Plasma vena

          Darah kapiler

Kadar glukosa darah puasa

          Plasma vena

          Darah kapiler

< 100

<80

<110

<90

100-200

80-200

110-120

90-110

>200

>200

>126

>110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2

kali pemeriksaan

a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)

b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)

c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah

mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

10. Komplikasi Diabetes Melitus

Komplikasi diabetes mellitus diklasifikasikan menjadi akut dan

kronis. Yang termasuk dalam komplikasi akut adalah hipoglikemia, diabetes

ketoasidosis (DKA), dan hyperglycemic hyperosmolar nonketocic

coma(HHNC). Yang termasuk dalam komplikasi kronis adalah retinopati

diabetic, nefropati diabetic, neuropati, dislipidemia, dan hipertensi.

Komplikasi akut

a. Diabetes ketoasidosis

Diabetes ketoasidosis adalah akibat yang berat dari deficit insulin yang

berat pada jaringan adipose, otot skeletal, dan hepar. Jaringan tersebut

termasuk sangat sensitive terhadap kekurangan insulin. DKA dapat

dicetuskan oleh infeksi ( penyakit)

Komplikasi kronis:

a. Retinopati diabetis

Lesi paling awal yang timbul adalah mikroaneurism pada pembuluh

retina. Terdapat pula bagian iskemik, yaitu retina akibat berkurangnya

aliran darah retina. Respon terhadap iskemik retina ini adalah

pembentukan pembuluh darah baru, tetapi pembuluh darah tersebut

sangat rapuh sehingga mudah pecah dan dapat mengakibatkan

perdarahan vitreous. Perdarahan ini bisa mengakibatkan ablasio retina

atau berulang yang mengakibatkan kebutaan permanen.

b. Nefropati diabetic

Lesi renal yang khas dari nefropati diabetic adalah glomerulosklerosis

yang nodular yang tersebar dikedua ginjal yang disebut sindrom

Kommelstiel-Wilson. Glomeruloskleriosis nodular dikaitkan dengan

proteinuria, edema dan hipertensi. Lesi sindrom Kommelstiel-Wilson

ditemukan hanya pada DM.

c. Neuropati

Neuropati diabetic terjadi pada 60 – 70% individu DM. neuropati

diabetic yang paling sering ditemukan adalah neuropati perifer dan

autonomic.

d. Displidemia

Lima puluh persen individu dengan DM mengalami dislipidemia.

e. Hipertensi

Hipertensi pada pasien dengan DM tipe 1 menunjukkan penyakit ginjal,

mikroalbuminuria, atau proteinuria. Pada pasien dengan DM tipe 2,

hipertensi bisa menjadi hipertensi esensial. Hipertensi harus secepat

mungkin diketahuin dan ditangani karena bisa memperberat retinopati,

nepropati, dan penyakit makrovaskular.

f. Kaki diabetic

Ada tiga factor yang berperan dalam kaki diabetic yaitu neuropati,

iskemia, dan sepsis. Biasanya amputasi harus dilakukan. Hilanggnya

sensori pada kaki mengakibatkan trauma dan potensial untuk ulkus.

Perubahan mikrovaskuler dan makrovaskuler dapat mengakibatkan

iskemia jaringan dan sepsis. Neuropati, iskemia, dan sepsis bisa

menyebabkan gangrene dan amputasi.

g. Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah keadaan dengan kadar glukosa darah di bawah 60

mg/dl, yang merupakan komplikasi potensial terapi insulin atau obat

hipoglikemik oral. Penyebab hipoglikemia pada pasien sedang

menerima pengobatan insulin eksogen atau hipoglikemik oral.

11. Penatalaksanaan

1. Pencegahan Primer

a. Mempertahankan berat badan ideal adalah pertimbangan yang penting

untuk semua lansia, tidak hanya untuk menghilangkan stress pada

sendi dan meningkatkan mobilitas, tetapi juga untuk mengurangi

risiko terjadinya diabetes.

b. Masalah keuangan dapat membatasi kemampuan lansia untuk membeli

makanan bergizi, karena dengan petunjuk konsumen yang sangat baik

untuk membeli dan menyiapkan sejumlah kecil makanan yang tidak

mahal telah tersedia dan terbukti sangat membantu.

c. Pendidikan tentang kebutuhan diet mungkin diperlukan, karena dapat

membantu lansia tentang kandungan makanan yang baik untuk

dikonsumsi, misalnya kandungan rendah lemak dapat mencegah

aterosklerosis serta meningkatkan aktivitas reseptor insulin.

d. Latihan fisik juga diperlukan untuk membantu mencegah diabetes,

seperti berjalan atau berenang.

2. Pencegahan Sekunder

a. Penapisan

Deteksi dan intervensi dini membantu membatasi efek serius dari

NIDDM pada lansia, misalnya kadar gula darah puasa harus diperiksa

secara rutin sebagai komponen dari penapisan dan tes toleransi

glukosa oral pada umumnya dianggap lebih sensitif dan merupakan

indikator yang dapat diandalkan.

b. Nutrisi

Mengajarkan kepada lansia tentang membaca label untuk menghindari

asupan natrium dan lemak yang berlebihan, memasukkan sumber-

sumber makanan yang direkomendasikan dalam asupan sehari-hari,

memilih sumber-sumber makanan rendah kolesterol, dan memasukkan

serat yang adekuat dalam diet mereka.

c. Olahraga

Untuk lansia dengan NIDDM, olahraga dapat secara langsung

meningkatkan fungsi fisiologis dengan kadar glukosa darah,

meningkatkan stamina dan kesejahteraan emosional, dan

meningkatkan sirkulasi serta dapat menurunkan berat badan.

d. Pengobatan

a) Agens Oral

1. Sulfonilurea adalah kelompok obat yang paling sering

diresepkan dan efektif hanya untuk penanganan NIDDM.

2. Glucophage (metformin hidroklorid) adalah obat

antihiperglikemia yang tidak menurunkan kadar glukosa

darah, tetapi meningkatkan penggunaan glukosa oleh jaringan

perifer dan usus. Glucophage harus dimakan bersama

makanan dan dikontraindikasikan untuk pasien dengan

gangguan ginjal.

b) Insulin

Tujuan terapi insulin adalah untuk mempertahankan kadar

glukosa darah dalam parameter yang telah ditentukan untuk

membatasi komplikasi penyakit yang membahayakan.

3. Pencegahan Tersier

a. Untuk meningkatkan rehabilitasi yang tepat dan kembali lagi pada gaya

hidup normal untuk lansia yaitu stimulasi sensoris dalam bentuk

rangsangan verbal, auditori, dan taktil yang sesuai tidak hanya membantu

interaksi dengan orang lain, tetapi juga meningkatkan penampilan

aktivitas kehidupan sehari-hari.

b.  Beri dorongan kepada lansia untuk mempertahankan atau memiliki

tanggung jawab terhadap aspek perawatan sebanyak mungkin yang

memberikan tanda bagi klien bahwa eksistensi yang berarti mungkin

dicapai, bahkan ketika    penyakit kronis.

c. Perawatan kaki, mata, dan kulit yang merupakan komponen penting dari

rencana perawatan yag berkelanjutan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DM

Kasus :

Ny. S. 68 tahun. Pendidikan SD. Agama Islam. Status janda. Tinggal di

Panti Tresna Werda selama 1 tahun. Ny.S. mempunyai 7 orang anak, tiga

diantaranya sudah meninggal dunia karena sakit. Saudara Ny R. 7 orang sudah

meninggal semua, 3 diantaranya meninggal karena penyakit DM. Lima tahun

yang lalu, Ny S. pernah sakit dan tidak bisa bangun dari tempat tidur. Selama ini,

Ny.R aktif dalam hal pemenuhan ADL. Fungsi intelektualnya masih bagus.

Saat pengkajian,  Ny R. mengatakan sering merasa tiba-tiba lemas dan

sakit kepala. Hal ini sudah dirasakan sejak dua bulan lalu. Ny R. juga mengatakan

sering buang air kecil dari biasanya 5 kali sehari menjadi 10 kali sehari. Selalu

merasa haus, minum air 11 gelas perhari. Berat badan bulan lalu 45 kg dan

sekarang sisa 40 kg, dengan tinggi badan 146 cm. Ny R mengatakan alergi

terhadap makanan tertentu seperti telur, ikan kering dan Mie. TTV :  TD: 110/70

mmHg, Nadi: 80 x/m, Pernapasan: 20 x/m, Suhu: 36 °c. Akral dingin dan Ny R.

mengeluh susah tidur dan gatal-gatal.

PENGKAJIAN KLIEN DENGAN DM

1. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. S

Umur : 68 tahun

Alamat : Jalan Siguntang Rt.04 LK.02 Bukit Besar

Kecamatan Ilir Barat Palembang

Pendidikan : SD

Tanggal Masuk Panti Werda : 20 november 2011

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status perkawinan : Janda

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI :

a. Nutrisi : Klien makan 4 x/hari, dengan porsi 2 piring (400 gr = 600

kalori kadang-kadang tidak habis (kalori total menu sehat 1500

kalori / hari), komposisi makanan terdiri dari nasi, sayur dan lauk.

Klien sering makan mie instan, kue-kue manis.

b. Cairan dan elektrolit : Klien mengkonsumsi teh 2 cangkir/hari

dengan gula 2 sendok makan, klien juga jarang minum air putih.

Frekuensi BAK 10 x/hari, paling sering di malam hari.

c. Aktivitas : Klien mengatakan ia jarang ,elakukan olahraga dan

hamya menghabiskan waktunya untuk tidur, makan, dan menonton

TV

Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : Susah tidur, sakit kepala,

gatal – gatal, merasa lemas, BAK biasanya 5 – 10 X

Provokatif : Klien mengatakan ia tidak suka olahraga dengan alasan

tidak punya waktu, klien suka makanan dan minuman manis.

Quality : Klien mengatakan bagian yang sering sakit pada tungkai

bawah karena adanya edema

Region :

Dimana Reaksinya : edema didaerah tungkai bawah

Apakah menyebar : Klien mengatakan sakit dan nyerinya menyebar sampai

ke pangkal paha

Severity : Klien mengatakan sakitnya menganggu aktivitasnya karena nyeri

yang ia rasakan terlalu sering.

Time ( kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

Klien merasakan keluhan sejak sejak seminggu yang lalu.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Nutrisi : BB sebelum sakit 45 KG

b. Cairan dan elektrolit : Minum minuman yang manis 3 – 4 x

sehari

c. Aktivitas : Jarang olahraga, banyak makan, merokok

d. Penyakit yang pernah dialami

Pasien mengatakan tidak pernah rawat inap dirumah sakit karena tidak

pernah mengalami penyakit parah sebelumnya

e. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pasien mengatakan jika ia sakit paling hanya minum obat yang dibeli

diwarung

f. Alergi

Pasien mengatakan ia tidak memiliki alergi

g. Imunisasi

Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah di imunisasi

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak mempunyai penyakit DM.

Namun, kien mengakui jika keluarganya senang menkonsumsi makanan

manis. Ibu Kandung dari Ny. S meninggal dunia karena serangan jantung.

Ayah Kandung dari Ny. S mengalami sakit paru-paru karena sering

merokok.

5. TINJAU SISTEM

Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada

klien

a. Keadaan umum : Perawakan kurus, Composmetis, RR 20x/menit, Nadi

80x/menit, TD 110/70 mmHg, TB 146, BB 40

b. Integumen: Terdapat edema tungkai bawah, turgor kulit buruk, kulit

kering terkelupas.

c. Sistem hemopeutik: Tidak ada tanda-tanda perdarahan, hipertensi

d. Kepala : Kepala simetris. Rambut klien tipis, putih, berminyak. Kulit

kepala tampak kotor karena ketombe.

e. Mata : sclera keruh, retinopati, Konjungtiva tidak pucat, penglihatan

klien mengalami gangguan

f. Telinga : Tidak ada cairan yang keluar, Klien mengalami gangguan

pendengaran namun tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

g. Mulut dan tenggorokan : Gigi klien tampak kotor, Bibir klien

lembab,klien mengatakan ia menggunakan gigi palsu.

h. Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening

i. Payudara : Payudara simetris, benjolan (-), payudara sudah tampak

lember / tidak kencang lagi.

j. Sistem pernapasan : RR 20x/menit, tidak ada bunyi tambahan

k. Sistem kardiovaskuler : 80x/menit, 110/70 mmHg.

l. Sistem gastrointestinal : polipagi

m. Sistem perkemihan: poliuri, BAK 10x/ hari.

n. Sistem genitoreproduksi : Pruritus vulvae

o. Sistem musculoskeletal : Atropi, tonus otot menurun, gangguan

mobilisasi

p. Sistem saraf : Sakit kepala, kesemutan, gangguan penglihatan.

Sistem endokrin : hiperglikemi, polidipsi, poliphagi dan poliuri terjadi

pada klien.

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial

Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang : klien

menjalankan fungsi sosialnya dengan baik dan mampu

menyesuaikan diri dengan lingkungan. Hal tersebut terbukti

dengan interaksi klien dengan sesama penghuni panti werda bisa

dikatakan baik dan mereka saling mengenal dengan baik.

b. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL

Klien mengatakan ia susah tidur, ia sering merasa gelisah, ia sering

murung/menangis sendiri. Keluhan ini sudah dialami klien lebih dari 6

bulan, ia mengeluh banyak pikiran namun klien tidak cenderung menutup

diri.

c. SPIRITUAL

Klien menganut agama islam, tapi klien jarang melakukan kegiatan

keagamaan seperti sholat, mengaji, dll.

4. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indeks

Termasuk kategori yang manakah klien?

A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), Menggunakan pakaian,

pergi ketoilet, berpindah mandi

B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas

C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain

D Mandiri Kecuali mandi, berpakaian dan salah satu lagi fungsi yang lain

E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan salah satu lagi fungsi yang

lain

F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan salah satu lagi

fungsi yang lain

G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas

H Lain – lain

Keterangan : klien termasuk dalam kategori A, “Mandiri dalam makan,

kontinensia (BAK, BAB), Menggunakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah mandi

b. Modifikasi dari Barthel

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Dengan

Bantuan

Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 Frekuensi : 4x

Jumlah : 10

Jenis : nasi, sayur, lauk

2. Minum 5 10 Frekuensi : 10x

Jumlah : 10

Jenis : air teh, air putih

3. Berpindah dari kursi roda

ke tempat tidur, sebaliknya

5-10 15 Jumlah :10

4. Personal toilet (cuci muka,

menyisir rambut, gosok

gigi)

0 5 Frekuensi : 2x

Jumlah : 4

5. Keluar masuk toilet

(mencuci pakaian, menyeka

tubuh, menyiram)

5 10 Frekuensi: 10x

Jumlah : 9

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x

Jumlah : 15

7. Jalan di permukaan datar 0 5 Jumlah : 3

8. Naik turun tangga 5 10 Jumlah : 8

9. Mengenakan pakaian 5 10 Jumlah : 10

10. Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x

Konsistensi : Padat

Jumlah : 10

11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 11x

Warna : kuning

Jumlah : 9

12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :-

Jenis :-

Jumlah :5

13. Rekreasi/pemanfaatan

waktu luang

5 10 Frekuensi : 2x

Jenis : Menonton TV

Jumlah : 7

Interprestasi hasil : skor kumulatif klien adalah 100, yang berarti klien mengalami

ketergantungan sebagian

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

c. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ

(Short portable Mental Status Questioner)

Intruksi :

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar salah No Pertanyaan

01 Tanggal berapa hari ini?

02 Hari apa hari ini?

03 Apa nama tempat ini?

04 Dimana alamat anda?

05 Berapa umur anda?

06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)

07 Siapa ketua panti sekarang ini?

08 Siapa ketua panti sebelumnya?

09 Siapa nama ibu anda?

10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari

setiap angka baru, semua secara menurun

Score total : 6 (enam)

Interprestasi hasil : Kerusakan intelektual sedang

d. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan

menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Orientasi

Registrasi

Perhatian

Kalkulasi

Mengingat kembali

Bahasa

No Aspek

Kognitif

Nilai

maksimal

Nilai

Klien

Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada :

Negara Indonesia

Provinsi Sumsel

Kabupaten Ogan Ilir

Panti

Wisma

2 Registrasi 3 3 Sebut 3 nama obyek (sebut oleh

pemeriksa), 1 detik untuk

mengatakan masing-masing

obyek, kemudian tanyaka kepada

klien ketiga obyek tadi (untuk di

sebut klien)

Kursi

Lemari

Meja

3 Perhatian

dan

kalkulasi

5 1 Minta klien untuk memulai dari

angka dari angka 100 kemudian di

kurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

93

86

79

72

65

4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek no.2 (registrasi) tadi.

Bila benar, 1 poin untuk masing-

masing obyek

5 Bahasa 9 5 Tunjukkan kepada klien suatu

benda dn tanyakan namanya pada

klien

(misal : jam tangan)

(misal : pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut “tak ada jika, dan, atau,

tetapi”. Bila nilai 1 poin

Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,

tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3

langkah :

Ambil kertas di tangan anda

Lipat 2 : Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai

perintah nilai 1 poin)

Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan

menyalin gambar

Tulis satu kalimat, Menyalin

gambar

Total nilai 21

Score total : 21 (dua puluh satu)

Interpretasi hasil : Gangguan kognitif sedang

E. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen yang utama dalam

bergerak. Dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang

perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :

Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Komponen gaya berjalan atau gerakan

a. Perubahan posisi atau Gerakan Keseimbangan

Bangun dari kursi (dimaksudkan dalam analsis)*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong

tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih

dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Diberi nilai 1

Jika klien menunjukan kondisi diatas, diberi nilai 0 klien tidak

menunjukkan kondisi tersebut.

Nilai : 1

Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*

Menjatuhkan dari ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Beri nilai 1

jika klien menunjukan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien tidak

menunjukan kondisi tersebut.

Keterangan (*) kursi yang keras dan tanpa lengan

Nilai : 0

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong

sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)

Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak

menyentuh sisi-sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi

diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.

Nilai : 0

Mata tertutup

Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input

penglihatan untuk keseimbangan). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan

kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi diatas.

Nilai : 0

Perputaran leher

Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak

menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil,

beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi tersebut.

Nilai : O

Membungkuk

Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek

kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa

berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.

Beri nilai 1jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien

tidak menunjukkan kondisi tersebut.

Nilai ; 1

b. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan

Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan. Beri nilai 1

jika klien menunjukkan diatas, beri nilai 0 jika klien tidak

menunjukkan kondisi tersebut.

Nilai : 1

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret

kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci). Beri nilai 1 jika klien

menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan

kondisi tersebut.

Nilai : 1

Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping

klien)

Setelah langkah-langkah awal tidak konsisten, memulai mengangkat

satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Beri nilai 1 jika

klien menunjkkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak

menunjukkan kondisi tersebut.

Nilai : 0

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki

langkah yang lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut,

pergelangan kaki, atau otot-otot di sekitasnya) beri nilai 1 jika klien

menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan

kondisi tersebut.

Nilai : 1

Penyimpangan jalur pada saat terbalik (lebih baik diobservasi

dari belakang pasien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Beri

nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien

tidak menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak

menunjukkan tersebut.

Nilai : 1

Interprestasi hasil : skor klien 6, yang berarti resiko jatuh sedang

Evaluasi hasil praktek

Laporan tertulis hasil pengkajian respon yang meliputi : kondisi fisik,

fungsional, psikososial dan spiritual

ANALISA DATA

NO. DATA PROBLEM

1.

2.

3.

DS :

-   Klien mengatakan sering merasa   tiba-

tiba lemas dan sakit kepala

DO :

-   BB  : 40 kg

-   TB  : 146 cm

-   TD  : 110/70 mmHg

-    N : 80 x/m

-   R  : 20 x/m

-   S  : 36 °c.

DS :

- Klien mengatakan sering buang air kecil

- Biasanya BAK 5 kali sehari menjadi 10

kali sehari

- Selalu merasa haus, minum air 11 gelas

perhari.

DO :

-   Akral dingin

-   BB  : 40 kg

-   TB  : 146 cm

-   TD  : 110/70 mmHg

-    N : 80 x/m

-   R  : 20 x/m

-   S  : 36 °c.

DS :

- Klien mengatakan alergi

terhadap makanan tertentu seperti telur,

ikan kering dan Mie.

- Klien mengeluh gatal-gatal

Intoleransi aktifitas

Risiko deficit volume cairan

Gangguan Integritas Kulit

4.

5.

6.

4.       

DO :

- Kulit klien tampak kemerahan akibat

digaruk/iritasi

DS  :

- Klien mengeluh susah tidur

- Klien mengatakan sering bangun tengah

malam untuk BAK

DO :

- Poliuri

DS: DS :

- Klien mengtakan penglihatanya kabur

pada pemeriksaan mata rutin didapatkn

retinopati

DS:

- Klien mengatakan BB bulan lalu 45 kg

- Klien mengatakan selalu merasa haus

DO:

- Badan klien tampak kurus

- Pada saat dikaji didapatkan:

- BB: 40 kg

- TB: 146 CM

- GDS: 250 mg/dl

     

Gangguan istirahat tidur

Penurunan penglihatan

Gangguan nutrisi

PRIORITAS MASALAH

a. Risiko deficit volume cairan b/d poliuri

b. Gangguan nutrisi b/d gangguan keseimbangan insulin

c. Penurunan penglihatan b/d  proses penyakitnya (retinopati)

d. Gangguan istirahat tidur b/d poliuri                   

e. Gangguan integritas kulit b/d kerentanan terhadap infeksi

f. Intoleransi aktifitas b/d  kelelahan   

DIAGNOSA DAN INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Resiko deficit

volume cairan

b/d poliuri

- Mendemonstrasikan

hidrasi adekuat

dibuktikan oleh tanda

vital stabil, nadi perifer

dpt diraba, turgor kulit

dan pengisian kapiler

baik, haluaran urine

tepat secara individu

dan kadar elektrolit dlm

batas normal

- Pantau TTV,

catat adanya

perubahan TD

ortostatik

- Pantau masukan

dan pengeluaran,

- Pertahankan

untuk

memberikan

cairan, dalam

batas yang

ditoleransi

jantung

 

Hipovolemia dpt

dimanifestasikan

oleh hipotensi dan

takikardia

2. Gangguan

nutrisi b/d

gangguan

keseimbangan

insulin

- Mencerna jumlah

kalori/nutrient yang

tepat

-  Mendemonstrasikan  

BB stabil atau

penambahan kearah

rentang biasanya/yang

diinginkan dgn nilai

lab. Normal

- Timbang BB

setiap hari sesuai

dgn indikasi

- Tentukan

program diet dan

pola makan

pasien dan

bandingkan dgn

makanan yang

dpt dihabiskan

pasien

- Identifikasi

makanan yang

disukai/dikehend

- Mengkaji

pemasukan

makanan yang

adekuat

(termasuk

absorpsi dan

utilisasinya

-  Mengidentifik

asi kekurangan

dan

penyimpangan

dari kebutuhan

terapeutik

- Jika makanan

aki termasuk

kebutuhan

etnik/cultural

- Pantau GDS tiap

hari

yang disukai

pasien dpt

dimasukkan

dlm

perencanaan

makan,

kerjasama ini

dpt diupayakan

setelah pulang

- Utuk

mengetahui

perkembangan

penyakit pasien

dan

keberhasilan

diet yang telah

diterapkan

 

3.

 

Penurunan

penglihatan

b/d proses

penyakitnya

(retinopati)

 

- Mengenal gangguan

sensori dan

berkompensasi

terhadap perubahan

- Mengidentifikasi

potensial bahaya dalam

lingkungan

- Observasi lapang

pandang

penglihatan

- Letakan barang

yang dibutuhkan

dekat dengan

pasien dan pada

tempat yang

aman

 

- Menghindari

cedera dan

menurunkan

resiko jatuh

- Memungkinka

n pasien

melihat objek

lebih mudah

4. Gangguan

istirahat tidur

b/d poliuri

- Kebutuhan istirah tidur

pasien dapat terpenuhi

 

- Anjurkan kepada

klien untuk tidak

tidak minum 2

jam sebelum

- Untuk

mengurangi

keinginan BAK

dimalam hari

tidur

- Beri penjelasan

kepada klien

untuk tidak

minum terlalu

banyak dimalam

hari

- Untuk

mengurangi

klien bangun

pada malam

hari

5. Gangguan

integritas

kulit b/d

proses

penyakitnya

Mempertahankan integritas

kulit dan mencegah

kerusakan kulit lebih lanjit

- Menjaga

kebersihan kulit

- Beri penjelasan

kepada pasien

untuk

menggunakan

lotion setelah

mandi khusnya

pada daerah yang

kering

- Anjurkan klien

untuk

menggunakan

alas kaki dalam

maupun luar

rumah

- Untuk

mencegah

kerusakan yang

Lebih lanjut

pada kulit

pasien

- Mencegah  luk

a lecet pada

sela kulit 

- Menghindari

terjadinya luka

6. Intoleransi

aktifitas

b/d kelelahan

Klien dapat melakukan

aktifitas sesuai

kemampuannya

- Kaji dan

diskusikan

tingkat

kelemahan klien

serta

mengidentifikasi

aktifitas yang

- Pasien

biasanya

mengalami

penurunan

tenaga,

kelelahan otot

terus

dapat dilakukan

klien

- Diskusikan cara

untuk

menghemat

tenanga,

misalnya duduk

lebih baik

daripada berdiri

selama

melakukan

aktifitas

memeburuk

karna proses

penyakit dan

muncul ketik

seimbangan

kalium dan

natrium

- Klien lebih

rileks dalam

melakukan

aktifitasnya.

IMPLEMENTASI

Dilaksanakan sesuai dengan rencana/ intervensi, melaksanakan setiap

tindakan sesuai dengan prosedur yang ditentukan dan sesuai dengan kondisi klien.

EVALUASI

Hasil yang diharapkan

1. Mencapai keseimbangan cairan dan elektrolit

a. Memperlihatkan keseimbangan asupan dan haluaran

b. Menunjukkan nilai-nilai elektrolit dalam batas-batas normal

c. Tanda-tanda vital tetap stabil

2. Menc apai pengendalian glukosa darah yang optimal

a. Menghindari kadar glukosa yang terlalu ekstrim (hipoglikemi

atau   hiperglikemi)

b. Menghindari penurunan berat badan selanjutnya ( jika diperlukan ) dan

mulai mendekati berat badan yang dikehendaki.

3. Mempertahankan integritas kulit

a. kulit tetap halus dan tidak pecah-pecah

b. Menghindari ulkus dan yang disebabkan oleh tekanan dan neuropati