ASKEP GERONTIK

of 37 /37
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.”B” DI WISMA SAPTO PRAROLO PANTI SOSIAL TRESNA WERDA UNIT ABIYOSO YOGYAKARTA Disusun oleh: LALU MUHAMMAD ARSIL AZIM 2212136 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Transcript of ASKEP GERONTIK

Page 1: ASKEP GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.”B” DI WISMA SAPTO PRAROLO PANTI SOSIAL TRESNA

WERDA UNIT ABIYOSO YOGYAKARTA

Disusun oleh:

LALU MUHAMMAD ARSIL AZIM

2212136

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES JENDERAL AHMAD YANI

YOGYAKARTA

2016

Page 2: ASKEP GERONTIK

FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.”B” DI WISMA SAPTOPRATOLO PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA YOGYAKARTA

UNIT ABIYOSO

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIANA. IDENTITAS

1. Nama Lansia : Tn. B2. Usia : 77 tahun3. Agama : Islam 4. Pendidikan : SD5. Status marital :6. Lama menghuni PSTW : 6 tahun7. Tanggal masuk PSTW : 17 oktober 2010

B. RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah diderita:

Tn. B mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis akan tetapi pernah kecelakaan ditabrak motor sekitar 4 tahun yang lalu dan menyebabkan tangan kiri dan kaki kanan sakit susah digerakkan sampai sekarang. Pasien juga pernah jatuh dikamar mandi.

C. STATUS KESEHATAN SAAT INIBB / TB

Status Gizi

TD SF AK SP SK KYDKeluhan/ masalah kesehatan

saat ini

(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

52/165

IMT= 19

Status gizi normal

120/70 1 1 --- 2 1,2,3 Tangan kiri dan kaki kanan susah digerakkan dan hanya bisa tidur berbaring ditempat tidur

Keterangan :Kolom 6 (Status fungsional/SF) = (1) tergantung; (2) dibantu ; (3) mandiri

2 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 3: ASKEP GERONTIK

Kolom 7 (Aktivitas keseharian/AK) = (1) dengan alat bantu; (2) tanpa alat bantuKolom 8 (Status psikososial/SP) = (1) depresi berat; (2) depresi sedang; (3) depresi

ringan Kolom 9 (Status kognisi/SK) = (1) gangguan kognitif berat; (2) gangguan kognitif

sedang; (3) gangguan kognitif ringan; (4) status kognitif utuh

Kolom 10 (Keterbatasan yang dimiliki/KYD) = (1) gangguan penglihatan; (2) gangguan mobilisasi;

(3) gangguan pendengaran; (4) Lainnya, sebutkan

D. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Istirahat dan Tidur (dalam sehari)

Lama tidur malam : Tn. B mengatakan tidur malam 4-5 jam tetapi kadang susah tidur. Tidur dari jam 10 malam dan bangun jam 4 pagi

Lama tidur siang : Tn. B jarang tidur siang karena sering lapar dan digigit nyamuk

Keluhan b/d tidur : Tn. B mengatakan sering bangun ketika merasa lapar dan apabila ada semut yang gigit atau gatal-gatal

b. Nutrisi (makan dan minum)

Frekuensi makan : 3x/hariNafsu makan : BaikJenis makanan : Nasi, sayur dan laukKeluhan b/d makan : Tn. B mengatakan tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa

bangun. Dan makan disuapiAlergi makanan : Tn. B mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.Minum : Teh 300 cc, air putih 100 cc

c. Kebersihan diri

Pasien tampak bersih, mandi 1 kali sehari dengan bantuan orang lain, kuku tangan dan kaki panjang kotor tidak pernah dipotong. Jarang gosok gigi. Rambut bersih.

b. Spiritual

Tn. B mengatakan tidak pernah menjalankan ibadah maupun siraman rohani di Mushalla PSTW karena tidak bisa bangun dari tempat tidur. Hanya bisa tidur karena kaki kanan dan tangan kiri sakit

e. Aktivitas sehari-hari

Tn. B mengatakan tidak melakukan aktivitas sehari-hari dikarenakan tidak bisa bangun hanya bisa berbaring ditempat tidur karena kaki kanan dan tangan kiri sakit tidak bisa digerakkan

3 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 4: ASKEP GERONTIK

E. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik :

a. Kepala

Bentuk : mesocepal

Rambut: rambut putih, pertumbuhan jarang rambut sudah mulai rontok

Mata : penglihatan sedikit kabur, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva

tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil positif (mengecil terkena

cahaya), ukuran pupil 2 mm,

Hidung : bersih, masih bisa membedakan bau, tidak ada lender yang keluar

dari hidung

Telinga : pendengaran sedikit terganggu, telinga simetris kiri dan kanan

Mulut : mulut lembab, dan sedikit babu

Gigi : gigi tidak bersih, gigi banyak yang tanggal/ompong

b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada nyeri tekan

c. ThoraxParu :

I = tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada luka, gerakan dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas.

P = tidak ada nyri tekan, tidak ada massa,

P = perkusi paru sonor pada kedua lapang paru

A = suara napas vesikuler

d. Jantung :

I = tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka,

P = tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

4 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 5: ASKEP GERONTIK

P = perkusi suara jantung pekak

A = suara jantung normal S1 dan S2 (lub dub) tidak ada suara tambahan.

e. AbdomenI = bentuk simetris, tidak ada jejas atau luka

A = bising usus 14x/menit

P = perkusi suara abdomen tympani

P = tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan tidak ada pembesaran ginjal

f. Ekstremitas: Tn.B mengatakan tangan kiri dan kaki kanan susah digerakkan

Kekuatan otot

5 3

3 5

g. Genetalia : tidak terkaji, pasien memakai pempers

h. Integumentum

Turgor kulit : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan pigmentasi pada kulit. Turgor kulit elastis

D. Fasilitas Kesehatan

Di PSTW Yogyakarta Unit Abiyoso terdapat poliklinik yang sampai sekarang masih sering digunakan dan pemeriksaan kesehatan klien dilaksanakan setiap hari Rabu yang bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain seperti dokter untuk melakukan pemeriksaan kesehatan. Khusus untuk wisma Sapto pratolo pemeriksaan kesehatan dilakukan hari Kamis atau Jum’at dan dilakukan diwisma bukan dipoliklinik.

E. Keadaan Biologis Kelompoka. Keadaan kesehatan

Lansia di Wisma Sapto Pratolo banyak menderita gangguan pendengaran yaitu 5 dari 6 orang. Hampir semua pasien mengeluhkan nyeri pada kaki dan lutut, walaupun terdapat satu pasien yang mengalami badrest total. Tidak terdapat lansia yang

5 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 6: ASKEP GERONTIK

memiliki penyakit menular di wisma Sapto pratolo. Sementara Tn. B harus menjalani bedrest dikarenakan kaki kanan dan tangan kiri sakit susah digerakkan.

b. Kebersihan perorangan1) Tn “R”: klien terlihat rapid an bersih, mandi 1 kali sehari, berpakaian, makan

kadang-kadang dibantu kadang-kadang sendiri.2) Tn”P”: klien terlihat bersih, mandi 1 kali sehari, makan dan berpakaian

dilakukan mandiri walaupun mash menggunakan alat bantu untuk berjalan.3) Tn “I” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2 kali sendiri secara mandiri,

makan dan berpakaian secara mandiri.4) Tn “U” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2 kali sehari secara mandiri,

makan dan berpakaian dilakukan secara mandiri.5) Tn “B” : klien tampak bersih walaupun hanya bisa berbaring ditempat tidur,

mandi 1 kali sehari, makan dan berpakaian dibantu oleh orang lain.6) Tn “N” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2-3 kali sehari, makan dan

berpakaian dilakukan secara mandiric. Penyakit yang banyak diderita

5 dari 6 orang pasien lansia di wisma Sapto pratolo menderita gangguan pendengaran maupun gangguan penglihatan dikarenakan faktor usia. Sementara Tn.B mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri

d. Penyakit kronis/ menularDi wisma Sapto Pratolo tidak ada pasien yang menderita penyakit kronis atau penyakit menular

e. Pola makanSemua klien di wisma Sapto Pratolo makan secara teratur 3 kali sehari, tetapi ada satu pasien yakni Tn. B yang makan harus disuapi karena tidak bisa bangun (bedrest)

f. Pola tidurTerdapat satu klien yang mengalami gangguan pola tidur dimalam hari dan terdapat beberapa pasien yang mengalami kesulitan tidur pada siang hari.

g. KecacatanTerdapat satu pasien yang mengalami stroke tangan kiri tidak bisa digerakkan. Sementara Tn. B kaki kanan dan tangan kiri susah digerakkan karena post kecelakaan ditabrak motor 4 tahun yang lalu.

h. Sistem pendukung kesehatanDi panti terdapat poliklinik untuk dimanfaatkan memeriksakan kesehatannya

setiap hari rabu, dan adanya kegiatan senam pagi setiap hari kecuali hari libur.

F. Psikologis Kelompoka. Keadaan emosi

Rata-rata pasien di wisma Sapto pratolo tidak pernah marah-marah tanpa sebab dan mau berkomunikasi dengan mahasiswa. Namun Tn. B sering teriak-teriak minta makan ataupun ketika merasa sakit seperti gatal-gatal, digigit semut, digigit nyamuk

b. Kebiasaan buruk

6 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 7: ASKEP GERONTIK

Rata-rata klien yang ada di wisma Sapto pratolo tidak mempunyai kebiasaan buruk, namun ada satu pasien Tn. N sering mengambil barang milik temannya tanpa izin bahkan pernah mengambil barang milik petugas yang ada di panti.

c. Pengambilan keputusanPengambilan keputusan berada ditangan klien

d. Ketergantungan obatSemua klien tidak ada ketergantungan obat. Namun ada satu pasien Tn.U yang sering keluar beli obat sendiri ke apotik dekat PSTW.

e. Mencari Pelayanan KesehatanSemua klien memanfaatkan pelayanan kesehatan, setiap hari Rabu semua klien memeriksakan kesehatannya. Khusus untuk wisma Sapto pratolo pemeriksaan kesehatan dilakukan hari Kamis atau Jum’at dan diperiksa oleh dokter di wisma bukan dipoliklinik.

f. Rekreasi Kebutuhan rekreasi pasien diwisma Sapto pratolo hanya nonton TV dan menyesuaikan dengan kegiatan rekreatif yang dijadwalkan oleh Panti seperti keterampilan, senam pagi pukul 08.00 WIB.

G. Kegiatan Sosial Kelompokb. Keadaan ekonomi (rata-rata)

Klien yang berada di wisma Sapto Pratolo berasal dari golongan keluarga ekonomi menengah ke atas.

c. Hubungan di luar kelompokKlien dalam wisma Sapto Pratolo jarang berinteraksi dengan sesama anggota wisma ataupun dengan anggota wisma lainnya. Tn. B tidak pernah berinteraksi dengan sesame anggota wisma. Tn. N sering berinteraksi dengan anggota wisma lain maupun diluar panti karena mampu secara fisik untuk jalan-jalan ke luar wisma.

d. Kegiatan Organisasi SosialKlien di wisma ini tidak mengikuti kegiatan organisasi social secara khusus namun hanya terlibat kegiatan keagamaan saja seperti sholat berjamaah di musholla, bimbingan rohani dan lain-lain

e. Hubungan antar anggota kelompok Berdasarkan hasil pengamatan saya sejauh ini khususnya praktek diwisma Sapto pratolo semua klien yang ada diwisma jarang berkomunikasi atau berinteraksi dengan sesama anggota wisma sapto pratolo.

H. Spiritual Kelompoka. Ketaatan beribadah

Beberapa klien melaksanakan ibadah sesuai kepercayaan masing-masing walaupun masih banyak yang tidak rutin melaksanakan ibadah. Tn. B tidak pernah melakukan ibadah sholat karena tidak mampu berdiri dan hanya bisa berbaring ditempat tidur.

7 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 8: ASKEP GERONTIK

b. Keyakinan tentang kesehatanMenurut semua klien yang ada diwisma Sapto pratolo mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang penting untuk dijaga.

I. Kulturala. Adat yang mempengaruhi kesehatan

Kebiasaan bangun pagi lalu mandi, senam pagi, doa bersama, bimbingan rohani, dan melakukan kegiatan keterampilan merupakan kebiasaan di panti yang bagus untuk mendukung kesehatan klien.

b. Tabu-tabuTidak ada adat atau kebiasaan yang dianggap tabu dilingkungan wisma walaupun Tn. B menganggap dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan para nabi Allah

J. Keadaan Lingkungan Dalam Pantia. Gambaran ruangan panti (Gambarkan sesuai kondisi yang ada)

Contoh gambar :

U

b.

c. PeneranganPenerangan pada siang hari memanfaatkan sinar matahari dan dimalam hari menggunakan lampu listrik yang berada disemua ruangan wisma.

d. Kebersihan dan KerapianLigkungan wisma tampak bersih dan rapi. Lantai dibersihkan 2-3 kali setiap hari, lantai dipel setiap hari, barang-barang tertata rapi namun kebersihan dan kerapian masing-masing kamar klien berbeda-beda

e. Sikulasi UdaraSirkulasi udara lancer karena terdapat jendela disetiap kamar klien dan dibuka setiap hari

f. DapurTerdapat dapur dibagian belakang wisma sapto pratolo dan tempat mencuci piring

g. JambanJamban yang ada diwisma Sapto pratolo berupa jamban jongkok dan kamar mandi didalam wisma ada dua.

8 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

KM Tn.RKM kosong

KM Tn. PKM Tn. U KM Tn. BKM Tn. I

WC

WC

KM Tn. N

Tempat mencuci

Baju dan piring

Page 9: ASKEP GERONTIK

h. Struktur bangunan wisma1. 2. Kon

struksi bangunannyaTembok

3. 4. Bahan lantai wisma

Keramik

5. 6. Handrail :

a.b.c.d.e.

Ada

Ada

Ada didepan kamar pasien dan ada ruang tamu atau ruang tengah untuk nonton TV dan bersantai.

7. 8. Ventilasi dalam wisma (aliran udara)

Terdapat jendela disetiap kamar pasien dan diruang tamu

9. Pencahayaan dalam wisma Siang hari menggunakan sinar matahari dan malam hari menggunakan lampu listrik

6 Letak perabotan dan kebersihan lantai wisma

Terdapat tempat khusus perabotan seperti gelas, piring dibagian depan dapur

7 Kebersihan lingkungan wisma Bersih dan rapi

8 Letak kamar mandi dan WC Didalam wisma

9 Kondisi lantai kamar mandi, WC, lingkungan panti

Lantai kamar mandi basah, lantai didalam wisma menggunakan keramik.

10 Penyediaan air bersih/minum Ada, terdapat dispenser 1

K. Keadaan Lingkungan di Halaman Pantia. Pemanfaatan Halaman

Halaman diluar wisma dimanfaatkan untuk taman dan terdapat bangku panjang untuk duduk dan bersantai

b. Pembuangan Air KotorTerdapat selokan kecil untuk aliran air kotor disamping wisma dan limbah dibuang dalam sepitank

c. Pembuangan Sampah Wisma sapto pratolo memiliki tempat pembuangan sampah

9 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 10: ASKEP GERONTIK

d. SanitasiSanitasi lingkungan di panti ini baik, pembuangan limbah, kebersihan dan sirkulasi udara cukup baik

e. Sumber PencemaranSumber pencemaran tidak ada

FORM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

1 DS: Tn. B mengatakan tangan kiri dan kaki kanan sakit susah digerakkan.

DO:

- pasien tidak bisa bangun

-pasien hanya bisa tidur (Bedrest)

-kekuatan otot 5 3

3 5

Hambatan Mobilitas Fisik

Penurunanan kekuatan otot

2. DS: Tn. B mengatakan tidak bisa makan dan mandi sendiri karena tidak bisa bangun

DO:

-pasien bedrest total

-Katz Indeks= 0 (sangant tergantung)

-mulut dan gigi bau

-kuku panjang tidak pernah dipotong

Defisit Perawatan Diri (makan dan mandi)

Gangguan Muskuloskeletal

10 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 11: ASKEP GERONTIK

3. DS:

DO:

-riwayat pernah jatuh dikamar mandi

-usia 77 tahun

-kelemahan otot ektremitas

5 3

3 5

Resiko Jatuh Faktor resiko: usia lebih dari 65 tahun, riwayat jatuh dan penurunan kekuatan ektremitas.

4. DS: Tn. B mengatakan bahwa dirinya adalah wali Allah dan sering bertemu dengan para nabi Allah.

DO:

-Pasien sering berbicara dan ngobrol sendiri

Resiko Gangguan identitas diri

Faktor resiko: gangguan psikiatrik

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunanan Kekuatan Otot

2. Defisit Perawatan Diri (makan dan Mandi) Berhubungan dengan Gangguan Muskuloskeletal

3. Resiko Jatuh (faktor resiko) usia lebih dari 65 tahun, riwayat jatuh dan penurunan kekuatan ektremitas.

4. Resiko Gangguan Identitas Diri Faktor resiko: gangguan psikiatrik

11 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 12: ASKEP GERONTIK

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NOC NIC

1. Hambatan mobilitas

fisik berhubungan

dengan penurunan

kekuatan otot

Join Movement: Active

Mobility Level

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan hambatan

mobilitas fisik dapat teratasi

dengan kriteria hasil:

1. Klien meningkat dalam

aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas

3. Memverbalisasikan

perasaan dalam

meningkatkan kekuatan

dan kemampuan

berpindah

4. Memperagakan

penggunaan alat Bantu

untuk mobilisasi (walker)

Exercise therapy :

ambulation

1. Observasi kemampuaan

gerak pasien

2. Monitoring vital sign

sebelm/sesudah latihan

dan lihat respon pasien

saat latihan

3. Ajarkan pasien atau

tenaga kesehatan lain

tentang teknik ambulasi

4. Kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi dan

kekuaatan otot

5. Latih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

6. Dampingi dan Bantu

pasien saat mobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan

ADLs

7. Berikan alat Bantu jika

klien memerlukan.

8. Ajarkan teknik ROM

9. Ajarkan pasien

bagaimana merubah

posisi dan berikan

bantuan jika diperlukan

10. Konsultasikan dengan

12 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 13: ASKEP GERONTIK

terapi fisik tentang

rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhaan.

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NOC NIC

2. Defisit perawatan diri:

makan, mandi

berhubungan gangguan

musculoskeletal

Self care : Activity of

Daily Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan kebutuhan

makan dan mandi klien

terpenuhi dengan kriteria hasil:

1. Klien terbebas dari bau

badan

2. Makan dengan mandiri

3. Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuan

untuk melakukan ADLs

4. Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan

Self Care assistance : ADLs

1. Observasi kemampuan

klien dalam melakukan

perawatan diri secara

mandiri.

2. Monitor kebutuhan klien

untuk alat-alat bantu

untuk kebersihan diri,

berpakaian, berhias,

toileting dan makan.

3. Bantu klien dalam

memenuhi kebutuhan

makan dan mandi

4. Sediakan bantuan

sampai klien mampu

secara utuh untuk

melakukan self-care.

5. Dorong klien untuk

melakukan aktivitas

sesuai kemampuan yang

dimiliki.

6. Dorong untuk

melakukan secara

mandiri, tapi beri

bantuan ketika klien

tidak mampu

melakukannya.

13 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 14: ASKEP GERONTIK

7. Ajarkan klien untuk

mendorong

kemandirian, untuk

memberikan bantuan

hanya jika pasien tidak

mampu untuk

melakukannya

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NOC NIC

3. Resiko Jatuh Trauma risk for

Injury risk for

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan resiko jatuh

dapat dihindari dengan kriteria

hasil:

1. Gerakan terkoordinasi

kemapuan otot

bekerjasama secara

volunteer

2. Tidak ada kejadian jatuh

3. Memamahi tentang resiko

jatuh

Fall Prevention

1 Identifikasi kognitif atau

fisik pasien yang dapat

meningkatkan potensi

jatuh

2 Identifikasi faktor yang

mempengaruhi resiko

jatuh

3 Identifikasi karakteristik

lingkungan (lantai licin)

4 Sarankan perubahan

gaya berjalan pasien

5 Gunakan cara yang tepat

dalam memindahkan

pasien ke dan dari kursi

roda, tempat tidur, toilet.

6 Menyediakan tempat

tidur kasur dengan tepi

yang erat.

14 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 15: ASKEP GERONTIK

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NOC NIC

4. Resiko gangguan

identitas diri

Distorted Trought Selft-

control

Identity

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 24

jam diharapkan mampu

mengenali identitas diri

dengan kriteria hasil:

1. Mengungkapkan secara

verbal identitas diri

2. Mengungkapkan secara

verbal penguatan tentang

identitas diri

3. Menunjukkan kesesuaian

perilaku verbal dan

nonverbal

Behavior management:

selft harm

1. Bina hubungan saling

percaya dengan pasien

2. Gunakan komunikasi

terapeutik

3. Dorong pasien untuk

mengungkapkan secara

verbal konsekuensi dari

perubahan fisik dan emosi

yang mempengaruhi

konsep diri.

Selft Answerness

Enhachement

4. Kaji identitas pasien

5. Pantau pernyataan pasien

tentang harga dirinya

6. Nilai apakah pasien

percaya diri

7. Monitor frekuensi

ungkapan verbal yang

negative terhadap dirinya

8. Hindari memberi

komentar negative

9. Dorong pasien untuk

menilai perilakunya

sendiri

15 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 16: ASKEP GERONTIK

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa

Hari/tanggal, waktu

Implementasi Evaluasi Paraf

1. Senin, 7-03-2016

09.00

10.0011.00

1. Mengkaji keluhan pasien2. Mengidentifikasi kemampuan

gerak pasien3. Mengkaji kekuatan otot klien4. Memonitor TTV5. Memberikan posisi klien

S=-pasien mengatakan tidak bisa duduk dan bangu-pasien mengeluh kaki kanan dan tangan kiri sakit susah digerakkanO=-pasien terlihat lemas dan hanya berbaring ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5-TD 120/80 nadi 80x/menitA= masalah belum teratasi-hambatan mobilitas fisikP= lanjutkan intervensi1. Monitor vital sign2. Lakukan teknik

ROM

1. Selasa, 8-03-2016

09.00

10.00

11.00

1. Mengkaji keluhan pasien2. Mengkaji kemampuan

gerak pasien3. Mengkaji kekuatan otot4. Melakukan teknik ROM5. Merubah posisi klien6. Memonitor vital sign

S=-pasien mengeluh tidak bisa bangun kaki kanan dan tangan kiri sakit-pasien mengatakan sudah mengerti tujuan ROMO=-pasien hanya berbaring ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5-TD 110/70 nadi 84x/menitA= masalah teratasi sebagian

Page 17: ASKEP GERONTIK

-hambatan mobilitas fisikP= lanjutkan intervensi

1. Monitor vital sign

2. Ajarkan kembali teknik ROM

1. Rabu, 9-03-2016

09.00

10.00

11.00

1. Mengkaji keluhan pasien2. Mengkaji kemampuan

gerak pasien3. Mengkaji kekuatan otot4. Mengajarkan teknik ROM5. Memonitor vital sign

S=-pasien mengatakan sudah sedikit bisa melakukan ROM-pasien mengeluh masih tidak bisa bangunO=-pasien hanya berbaring ditempat tidur-mengahbiskan waktu ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5-TD 110/80 nadi 84x/menitA= masalah teratasi sebagian-hambatan mobilitas fisikP= lanjutkan intervensi

1. Monitor vital sign

2. Evaluasi kembali teknik ROM

17 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 18: ASKEP GERONTIK

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa

Hari/tanggal, waktu

Implementasi Evaluasi Paraf

2. Senin, 7-03-2016

09.00

11.30

1. Mengkaji kemampuan makan pasien

2. Mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan makan dan mandi

3. Membantu klien makan (menyuapi)

S=-pasien mengatan tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa bangun atau dudukO=-pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur-makan disuapi-katz indeks= 0 (ketergantungan total)A= masalah belum teratasi-defisit perawatan diriP= lanjutkan intervensi

1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan

2. Selasa, 8-03-2016

09.00

11.30

1. Mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan makan dan mandi

2. Membantu klien makan (menyuapi)

S=-pasien mengatan masih tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa bangun atau dudukO=-pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur-makan disuapi

A= masalah belum teratasi-defisit perawatan diriP= lanjutkan intervensi

1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan

2. Rabu, 9-03-2016

09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan makan dan

S=-pasien mengatan masih tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa bangun atau duduk

18 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 19: ASKEP GERONTIK

11.30mandi

2. Membantu klien makan (menyuapi)

O=-pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur-makan disuapi

A= masalah belum teratasi-defisit perawatan diriP= lanjutkan intervensi

1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Diagnosa

Hari/tanggal, waktu

Implementasi Evaluasi Paraf

3. Senin, 7-03-2016

09.00

11.00

1. Mengidentifikasi kekuatan fisik yang dapat mempengaruhi resiko jatuh

2. Megidentifikasi perilaku yang bisa mempengaruhi resiko jatuh

3. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur

S=-pasien mengatakan tidak bisa bangun-pasien mengatakan hanya bisa tidur sajaO=-pasien menghabisakan waktu ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5A= masalah teratasi sebagian-Resiko jatuhP= lanjutkan intervensi

1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh

3. Selasa, 8-03-2016

09.00 1. Mengidentifikasi kekuatan fisik yang dapat mempengaruhi resiko jatuh

2. Megidentifikasi perilaku

S=-pasien mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri-pasien mengatakan tidak bisa bangunO=

19 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 20: ASKEP GERONTIK

11.30

yang bisa mempengaruhi resiko jatuh

3. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur

4. Mengatur tempat tidur senyaman mungkin

-pasien menghabisakan waktu ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5A= masalah teratasi sebagian-Resiko jatuhP= lanjutkan intervensi

1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh

3. Rabu, 9-03-2016

09.00 1. Megidentifikasi perilaku yang bisa mempengaruhi resiko jatuh

2. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur

3. Mengatur tempat tidur senyaman mungkin

S=-pasien mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiriO=-pasien tidak pernah bangun-pasien menghabisakan waktu ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5A= masalah teratasi sebagian-Resiko jatuhP= lanjutkan intervensi

1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

20 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 21: ASKEP GERONTIK

No. Diagnosa

Hari/tanggal, waktu

Implementasi Evaluasi Paraf

4. Senin, 7-03-2016

09.00 1. Membina hubungan saling percaya

2. Melakukan komunikasi terapeutik

3. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan secara verbal

4. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya

S=-pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi AllahO=-pasien meminta dihormati-pasien sering berbicara sendiriA= masalah belum teratasi -resiko gangguan identitas diriP= lankutkan intervensi

1. Bina hubungan saling percaya

2. Kaji identitas klien

4. Selasa, 8-03-2016

10.00 1. Membina hubungan saling percaya

2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan secara verbal

3. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya

4. Mengkaji identitas pasien

S=-pasien mengatakan namanya Bukhari alamatnya Pati-pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi AllahO=-menyebutkan identitas dengan benar-pasien meminta dihormati-pasien sering berbicara sendiri-pasien sering teriak minta tolongA= masalah teratasi sebagian-resiko gangguan identitas diriP= lankutkan intervensi

1. Kaji dan evaluasi

21 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 22: ASKEP GERONTIK

identitas klien4. Rabu, 9-03-

201610.00 1. Membina hubungan saling

percaya2. Mendorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan secara verbal

3. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya

S=-pasien mengatakan namanya Bukhari alamatnya Pati mempunyai anak 2 dan mempunyai cucu 4-pasien mengatakan umurnya 95 tahun-pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi AllahO=-menyebutkan identitas dengan benar-salah menyebutkan umur (77 tahun)-pasien meminta dihormati-pasien sering berbicara sendiri-pasien sering teriak minta tolongA= masalah teratasi sebagian-resiko gangguan identitas diriP= lankutkan intervensi

1. Evaluasi intervensi

BRADEN SCALE

22 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 23: ASKEP GERONTIK

Nama Pasien : Tn. B Nama Pemeriksa : Lalu M. Arsil azim Tanggal : 7 maret 2016

PERSEPSI SENSORI

Kemampuan untuk mengenal adanya tekanan ketidaknyamanan

1.Keterbatasan Total

Tidak berspon pada rangsang nyeri karena menurunnya kesadaranatauTerbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri di seluruh tubuh

2.Sangat Terbatas

Hanya berespon terhadap rangsang nyeriTidak mampu menyatakan ketidakmampuan, hanya berupa rintihan atau gelisahatauMenderita gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri/ketidaknyamanan dihampir separuh tubuhnya

3.Sedikit Terbatas

Berespon pada perintah verbal, tapi tidak selalu mengkomunikasikan adanya ketidaknyamananatauMenderita beberapa gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri/ketidaknyamanan pada satu atau dua ekstremitas

4.Tidak ada Gangguan

Berespon pada perintah verbal/ Tidak menderita gangguan sensori

KELEMBABAN

Derajat kelembaban kulit

1.Selalu lembab

Keadaan kulit selalu basah oleh keringat, urine, dll. Hal ini diketahui saat pasien bergerak atau berbalik

2.Sangat lembab

Kulit sering lembap, tapi tidak selalu. Linen harus diganti setidaknya 1x/shift

3.Kadang lembab

Kulit kadang lembap, linen seharusnya diganti setiap hari

4.Jarang lembab

Kulit biasanya kering linen diganti sesuai tindakan rutin

AKTIVITAS

Tingkat aktivitas fisik

1.Bedfast

Hanya berbaring di tempat tidur

2.Chairfast

Tidak mampu berjalan/berdiri. Tidak mampu menahan berat badan sendiri, harus dibantu menuju kursi

3.Walks occasionally

Jarang berjalan, hanya jarak dekat dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak berbaring atau duduk

4. Walk frequently

MOBILITAS

Kemampuan unutuk berubah an mengatur posisi tubuh

1.Imobilitasi total

Tidak mampu merubah posisi tubuh tanpa bantuan

2.Sangat terbatas

Mampu merubah posisi tubuh, tapi tidak sering mampu begerak sendiri

3.Sedikit terbatas

Mampu merubah posisi tubuh sendiri

4.Tidak ada batasan

Mampu dan sering berubah posisi tubuh tanpa bantuan

NUTRISI

Pola makan

1.Sangat buruk

Tidak pernah makan habis, hanya 1/3 porsi. Kurang makan protein/hari, kuran minumatauPuasa dan atau terpasang IV line lebih dar i 5 hari

2.Kemungkinan adekuat

Jarang makan, hanya ½ porsi. Mengkonsumsi supplementatauMenerima kurang dari jumlah optimal dat=ri makanan cair per-NGT

3.Adekuat

Memakan separuh lenih porsi, 4 porsi proteinatauMenggunakan NGT atau mendapat TPN yang memenuhi nutrisi yang dibutuhkan

4.Excellent

FRICTION & SHEAR

1.Bermasalah

Membutuhkan bantuan maksimal dalam bergerak. Tidak mampu mengangkat badan tanpa bergesekan dengan alas

2.Potensi terjadi masalah

Bergerak dengan memerlukan bantuan minimal

3.Tidak ada masalah

Bergerak di tempat tidur dan kursi secara mandiri, memiliki kekuatan otot untuk mengangkat badan sempurna sebelumbergerak. Mampu mempertahankan posisi saat duduk ataupun tidur

Score : 14

15 – 18 : berisiko 10 – 12 : resiko tinggi

13 – 14 : resiko sedang ≤ 9 : resiko sangat tinggi

KATZ INDEX

23 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 24: ASKEP GERONTIK

AKTIVITAS

Poin = 0

KEMANDIRIAN

(1 poin)

TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun didampingi

KETERGANTUNGAN

(0 poin)

Dengan pemantauan, perintah, pendampingan personal atau perawatan total

MANDI

Poin = 0

(1 poin)

Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau hanya memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu (punggung, genital, atau ekstermitas lumpuh)

(0 poin)

Mandi dengan bantuan lebih dari satu bagian tuguh, masuk dan keluar kamar mandi. Dimandikan dengan bantuan total

BERPAKAIAN

Poin = 0

(1 poin)

Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan bantuan unutk memakai sepatu

(0 poin)

Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju secara keseluruhan

TOILETING

Poin = 0

(1 poin)

Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, membersihkan genital tanpa bantuan

(0 poin)

Butuh bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau menggunakan telepon

PINDAH POSISI

Poin = 0

(1 poin)

Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi bisa diterima

(0 poin)

Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau dibantu total

KONTINENSIA

Poin = 0

(1 poin)

Mampu mengontrol secara baik perkemihan dan buang air besar

(0 poin)

Sebagian atau total inkontinensia bowel dan bladder

MAKAN

Poin = 0

(1 poin)

Mampu memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi dilakukan oleh orang lain.

(0 poin)

Membutuhkan bantuan sebagian atau total dalam makan, atau memerlukan makanan parenteral

TOTAL POIN : 0

6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)

FORMAT PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama Pasien : Tn. BUsia Pasien :77 tahunPendidikan :SD

24 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6

Page 25: ASKEP GERONTIK

Nama Pemeriksa :Lalu M. Arsil AzimTanggal : 7 maret 2016Waktu : pukul 10.00 WIB

Skor maks

Skor pasien

Pertanyaan Keterangan

5 1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan),(tahun), siang/malam? Orientasi

5 1 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), (kelurahan), (kabupaten), (provinsi)

Orientasi

3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda . . . . almari, sepatu, buku . . . .satu detik untuk tiap benda (Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)

Registrasi

4 4 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5. Berhenti setelah 75 ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)

Atensi dan kalkulasi

3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah disebutkan di atas. ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)

Mengingat

9 2

1

1

1--

Apakah nama benda ini ? ( lihat klien menunjuk dan menyebut nama barang, misal menunjuk pensil dan menyebut “pensil”) (2 poin)Ulangi kalimat . . . .”TIDAK JIKA, DAN ATAU TETAPI” (1 poin)Laksanakan 3 perintah . . . “ PEGANG SELEMBAR KERTAS DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN KEMBALI DI LANTAI” (3 poin)Baca dan laksanakan perintah . . . “PEJAMKAN MATA” (1poin)Tulis sebuah kalimat . . .”ALLAHU AKBAR” (1 poin)Tirulah gambar di bawah ini . . . . .(1 poin)

Bahasa

Total skor

17

Interpretasi total skor :

30 – 27 : rentang “Normal”

20 – 26 : Gangguan kognitif ringan

10 – 19 : Gangguan kognitif sedang

< 10 : Gangguan kognitif berat

25 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6