ASKEP GERONTIK
-
Upload
yuni-artika-budianto -
Category
Documents
-
view
68 -
download
6
Transcript of ASKEP GERONTIK
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN.”B” DI WISMA SAPTO PRAROLO PANTI SOSIAL TRESNA
WERDA UNIT ABIYOSO YOGYAKARTA
Disusun oleh:
LALU MUHAMMAD ARSIL AZIM
2212136
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES JENDERAL AHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN.”B” DI WISMA SAPTOPRATOLO PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA YOGYAKARTA
UNIT ABIYOSO
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIANA. IDENTITAS
1. Nama Lansia : Tn. B2. Usia : 77 tahun3. Agama : Islam 4. Pendidikan : SD5. Status marital :6. Lama menghuni PSTW : 6 tahun7. Tanggal masuk PSTW : 17 oktober 2010
B. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah diderita:
Tn. B mengatakan tidak pernah mengalami penyakit kronis akan tetapi pernah kecelakaan ditabrak motor sekitar 4 tahun yang lalu dan menyebabkan tangan kiri dan kaki kanan sakit susah digerakkan sampai sekarang. Pasien juga pernah jatuh dikamar mandi.
C. STATUS KESEHATAN SAAT INIBB / TB
Status Gizi
TD SF AK SP SK KYDKeluhan/ masalah kesehatan
saat ini
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
52/165
IMT= 19
Status gizi normal
120/70 1 1 --- 2 1,2,3 Tangan kiri dan kaki kanan susah digerakkan dan hanya bisa tidur berbaring ditempat tidur
Keterangan :Kolom 6 (Status fungsional/SF) = (1) tergantung; (2) dibantu ; (3) mandiri
2 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
Kolom 7 (Aktivitas keseharian/AK) = (1) dengan alat bantu; (2) tanpa alat bantuKolom 8 (Status psikososial/SP) = (1) depresi berat; (2) depresi sedang; (3) depresi
ringan Kolom 9 (Status kognisi/SK) = (1) gangguan kognitif berat; (2) gangguan kognitif
sedang; (3) gangguan kognitif ringan; (4) status kognitif utuh
Kolom 10 (Keterbatasan yang dimiliki/KYD) = (1) gangguan penglihatan; (2) gangguan mobilisasi;
(3) gangguan pendengaran; (4) Lainnya, sebutkan
D. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
a. Istirahat dan Tidur (dalam sehari)
Lama tidur malam : Tn. B mengatakan tidur malam 4-5 jam tetapi kadang susah tidur. Tidur dari jam 10 malam dan bangun jam 4 pagi
Lama tidur siang : Tn. B jarang tidur siang karena sering lapar dan digigit nyamuk
Keluhan b/d tidur : Tn. B mengatakan sering bangun ketika merasa lapar dan apabila ada semut yang gigit atau gatal-gatal
b. Nutrisi (makan dan minum)
Frekuensi makan : 3x/hariNafsu makan : BaikJenis makanan : Nasi, sayur dan laukKeluhan b/d makan : Tn. B mengatakan tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa
bangun. Dan makan disuapiAlergi makanan : Tn. B mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.Minum : Teh 300 cc, air putih 100 cc
c. Kebersihan diri
Pasien tampak bersih, mandi 1 kali sehari dengan bantuan orang lain, kuku tangan dan kaki panjang kotor tidak pernah dipotong. Jarang gosok gigi. Rambut bersih.
b. Spiritual
Tn. B mengatakan tidak pernah menjalankan ibadah maupun siraman rohani di Mushalla PSTW karena tidak bisa bangun dari tempat tidur. Hanya bisa tidur karena kaki kanan dan tangan kiri sakit
e. Aktivitas sehari-hari
Tn. B mengatakan tidak melakukan aktivitas sehari-hari dikarenakan tidak bisa bangun hanya bisa berbaring ditempat tidur karena kaki kanan dan tangan kiri sakit tidak bisa digerakkan
3 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
E. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik :
a. Kepala
Bentuk : mesocepal
Rambut: rambut putih, pertumbuhan jarang rambut sudah mulai rontok
Mata : penglihatan sedikit kabur, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek pupil positif (mengecil terkena
cahaya), ukuran pupil 2 mm,
Hidung : bersih, masih bisa membedakan bau, tidak ada lender yang keluar
dari hidung
Telinga : pendengaran sedikit terganggu, telinga simetris kiri dan kanan
Mulut : mulut lembab, dan sedikit babu
Gigi : gigi tidak bersih, gigi banyak yang tanggal/ompong
b. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada nyeri tekan
c. ThoraxParu :
I = tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada luka, gerakan dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas.
P = tidak ada nyri tekan, tidak ada massa,
P = perkusi paru sonor pada kedua lapang paru
A = suara napas vesikuler
d. Jantung :
I = tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka,
P = tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
P = perkusi suara jantung pekak
A = suara jantung normal S1 dan S2 (lub dub) tidak ada suara tambahan.
e. AbdomenI = bentuk simetris, tidak ada jejas atau luka
A = bising usus 14x/menit
P = perkusi suara abdomen tympani
P = tidak ada nyeri tekan pada empat kuadran abdomen dan tidak ada pembesaran ginjal
f. Ekstremitas: Tn.B mengatakan tangan kiri dan kaki kanan susah digerakkan
Kekuatan otot
5 3
3 5
g. Genetalia : tidak terkaji, pasien memakai pempers
h. Integumentum
Turgor kulit : kulit klien tampak keriput, tidak terdapat kelainan pigmentasi pada kulit. Turgor kulit elastis
D. Fasilitas Kesehatan
Di PSTW Yogyakarta Unit Abiyoso terdapat poliklinik yang sampai sekarang masih sering digunakan dan pemeriksaan kesehatan klien dilaksanakan setiap hari Rabu yang bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain seperti dokter untuk melakukan pemeriksaan kesehatan. Khusus untuk wisma Sapto pratolo pemeriksaan kesehatan dilakukan hari Kamis atau Jum’at dan dilakukan diwisma bukan dipoliklinik.
E. Keadaan Biologis Kelompoka. Keadaan kesehatan
Lansia di Wisma Sapto Pratolo banyak menderita gangguan pendengaran yaitu 5 dari 6 orang. Hampir semua pasien mengeluhkan nyeri pada kaki dan lutut, walaupun terdapat satu pasien yang mengalami badrest total. Tidak terdapat lansia yang
5 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
memiliki penyakit menular di wisma Sapto pratolo. Sementara Tn. B harus menjalani bedrest dikarenakan kaki kanan dan tangan kiri sakit susah digerakkan.
b. Kebersihan perorangan1) Tn “R”: klien terlihat rapid an bersih, mandi 1 kali sehari, berpakaian, makan
kadang-kadang dibantu kadang-kadang sendiri.2) Tn”P”: klien terlihat bersih, mandi 1 kali sehari, makan dan berpakaian
dilakukan mandiri walaupun mash menggunakan alat bantu untuk berjalan.3) Tn “I” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2 kali sendiri secara mandiri,
makan dan berpakaian secara mandiri.4) Tn “U” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2 kali sehari secara mandiri,
makan dan berpakaian dilakukan secara mandiri.5) Tn “B” : klien tampak bersih walaupun hanya bisa berbaring ditempat tidur,
mandi 1 kali sehari, makan dan berpakaian dibantu oleh orang lain.6) Tn “N” : klien terlihat bersih dan rapi, mandi 2-3 kali sehari, makan dan
berpakaian dilakukan secara mandiric. Penyakit yang banyak diderita
5 dari 6 orang pasien lansia di wisma Sapto pratolo menderita gangguan pendengaran maupun gangguan penglihatan dikarenakan faktor usia. Sementara Tn.B mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri
d. Penyakit kronis/ menularDi wisma Sapto Pratolo tidak ada pasien yang menderita penyakit kronis atau penyakit menular
e. Pola makanSemua klien di wisma Sapto Pratolo makan secara teratur 3 kali sehari, tetapi ada satu pasien yakni Tn. B yang makan harus disuapi karena tidak bisa bangun (bedrest)
f. Pola tidurTerdapat satu klien yang mengalami gangguan pola tidur dimalam hari dan terdapat beberapa pasien yang mengalami kesulitan tidur pada siang hari.
g. KecacatanTerdapat satu pasien yang mengalami stroke tangan kiri tidak bisa digerakkan. Sementara Tn. B kaki kanan dan tangan kiri susah digerakkan karena post kecelakaan ditabrak motor 4 tahun yang lalu.
h. Sistem pendukung kesehatanDi panti terdapat poliklinik untuk dimanfaatkan memeriksakan kesehatannya
setiap hari rabu, dan adanya kegiatan senam pagi setiap hari kecuali hari libur.
F. Psikologis Kelompoka. Keadaan emosi
Rata-rata pasien di wisma Sapto pratolo tidak pernah marah-marah tanpa sebab dan mau berkomunikasi dengan mahasiswa. Namun Tn. B sering teriak-teriak minta makan ataupun ketika merasa sakit seperti gatal-gatal, digigit semut, digigit nyamuk
b. Kebiasaan buruk
6 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
Rata-rata klien yang ada di wisma Sapto pratolo tidak mempunyai kebiasaan buruk, namun ada satu pasien Tn. N sering mengambil barang milik temannya tanpa izin bahkan pernah mengambil barang milik petugas yang ada di panti.
c. Pengambilan keputusanPengambilan keputusan berada ditangan klien
d. Ketergantungan obatSemua klien tidak ada ketergantungan obat. Namun ada satu pasien Tn.U yang sering keluar beli obat sendiri ke apotik dekat PSTW.
e. Mencari Pelayanan KesehatanSemua klien memanfaatkan pelayanan kesehatan, setiap hari Rabu semua klien memeriksakan kesehatannya. Khusus untuk wisma Sapto pratolo pemeriksaan kesehatan dilakukan hari Kamis atau Jum’at dan diperiksa oleh dokter di wisma bukan dipoliklinik.
f. Rekreasi Kebutuhan rekreasi pasien diwisma Sapto pratolo hanya nonton TV dan menyesuaikan dengan kegiatan rekreatif yang dijadwalkan oleh Panti seperti keterampilan, senam pagi pukul 08.00 WIB.
G. Kegiatan Sosial Kelompokb. Keadaan ekonomi (rata-rata)
Klien yang berada di wisma Sapto Pratolo berasal dari golongan keluarga ekonomi menengah ke atas.
c. Hubungan di luar kelompokKlien dalam wisma Sapto Pratolo jarang berinteraksi dengan sesama anggota wisma ataupun dengan anggota wisma lainnya. Tn. B tidak pernah berinteraksi dengan sesame anggota wisma. Tn. N sering berinteraksi dengan anggota wisma lain maupun diluar panti karena mampu secara fisik untuk jalan-jalan ke luar wisma.
d. Kegiatan Organisasi SosialKlien di wisma ini tidak mengikuti kegiatan organisasi social secara khusus namun hanya terlibat kegiatan keagamaan saja seperti sholat berjamaah di musholla, bimbingan rohani dan lain-lain
e. Hubungan antar anggota kelompok Berdasarkan hasil pengamatan saya sejauh ini khususnya praktek diwisma Sapto pratolo semua klien yang ada diwisma jarang berkomunikasi atau berinteraksi dengan sesama anggota wisma sapto pratolo.
H. Spiritual Kelompoka. Ketaatan beribadah
Beberapa klien melaksanakan ibadah sesuai kepercayaan masing-masing walaupun masih banyak yang tidak rutin melaksanakan ibadah. Tn. B tidak pernah melakukan ibadah sholat karena tidak mampu berdiri dan hanya bisa berbaring ditempat tidur.
7 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
b. Keyakinan tentang kesehatanMenurut semua klien yang ada diwisma Sapto pratolo mengatakan bahwa kesehatan adalah hal yang penting untuk dijaga.
I. Kulturala. Adat yang mempengaruhi kesehatan
Kebiasaan bangun pagi lalu mandi, senam pagi, doa bersama, bimbingan rohani, dan melakukan kegiatan keterampilan merupakan kebiasaan di panti yang bagus untuk mendukung kesehatan klien.
b. Tabu-tabuTidak ada adat atau kebiasaan yang dianggap tabu dilingkungan wisma walaupun Tn. B menganggap dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan para nabi Allah
J. Keadaan Lingkungan Dalam Pantia. Gambaran ruangan panti (Gambarkan sesuai kondisi yang ada)
Contoh gambar :
U
b.
c. PeneranganPenerangan pada siang hari memanfaatkan sinar matahari dan dimalam hari menggunakan lampu listrik yang berada disemua ruangan wisma.
d. Kebersihan dan KerapianLigkungan wisma tampak bersih dan rapi. Lantai dibersihkan 2-3 kali setiap hari, lantai dipel setiap hari, barang-barang tertata rapi namun kebersihan dan kerapian masing-masing kamar klien berbeda-beda
e. Sikulasi UdaraSirkulasi udara lancer karena terdapat jendela disetiap kamar klien dan dibuka setiap hari
f. DapurTerdapat dapur dibagian belakang wisma sapto pratolo dan tempat mencuci piring
g. JambanJamban yang ada diwisma Sapto pratolo berupa jamban jongkok dan kamar mandi didalam wisma ada dua.
8 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
KM Tn.RKM kosong
KM Tn. PKM Tn. U KM Tn. BKM Tn. I
WC
WC
KM Tn. N
Tempat mencuci
Baju dan piring
h. Struktur bangunan wisma1. 2. Kon
struksi bangunannyaTembok
3. 4. Bahan lantai wisma
Keramik
5. 6. Handrail :
a.b.c.d.e.
Ada
Ada
Ada didepan kamar pasien dan ada ruang tamu atau ruang tengah untuk nonton TV dan bersantai.
7. 8. Ventilasi dalam wisma (aliran udara)
Terdapat jendela disetiap kamar pasien dan diruang tamu
9. Pencahayaan dalam wisma Siang hari menggunakan sinar matahari dan malam hari menggunakan lampu listrik
6 Letak perabotan dan kebersihan lantai wisma
Terdapat tempat khusus perabotan seperti gelas, piring dibagian depan dapur
7 Kebersihan lingkungan wisma Bersih dan rapi
8 Letak kamar mandi dan WC Didalam wisma
9 Kondisi lantai kamar mandi, WC, lingkungan panti
Lantai kamar mandi basah, lantai didalam wisma menggunakan keramik.
10 Penyediaan air bersih/minum Ada, terdapat dispenser 1
K. Keadaan Lingkungan di Halaman Pantia. Pemanfaatan Halaman
Halaman diluar wisma dimanfaatkan untuk taman dan terdapat bangku panjang untuk duduk dan bersantai
b. Pembuangan Air KotorTerdapat selokan kecil untuk aliran air kotor disamping wisma dan limbah dibuang dalam sepitank
c. Pembuangan Sampah Wisma sapto pratolo memiliki tempat pembuangan sampah
9 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
d. SanitasiSanitasi lingkungan di panti ini baik, pembuangan limbah, kebersihan dan sirkulasi udara cukup baik
e. Sumber PencemaranSumber pencemaran tidak ada
FORM DOKUMENTASI KEPERAWATAN
FORMAT ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
1 DS: Tn. B mengatakan tangan kiri dan kaki kanan sakit susah digerakkan.
DO:
- pasien tidak bisa bangun
-pasien hanya bisa tidur (Bedrest)
-kekuatan otot 5 3
3 5
Hambatan Mobilitas Fisik
Penurunanan kekuatan otot
2. DS: Tn. B mengatakan tidak bisa makan dan mandi sendiri karena tidak bisa bangun
DO:
-pasien bedrest total
-Katz Indeks= 0 (sangant tergantung)
-mulut dan gigi bau
-kuku panjang tidak pernah dipotong
Defisit Perawatan Diri (makan dan mandi)
Gangguan Muskuloskeletal
10 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
3. DS:
DO:
-riwayat pernah jatuh dikamar mandi
-usia 77 tahun
-kelemahan otot ektremitas
5 3
3 5
Resiko Jatuh Faktor resiko: usia lebih dari 65 tahun, riwayat jatuh dan penurunan kekuatan ektremitas.
4. DS: Tn. B mengatakan bahwa dirinya adalah wali Allah dan sering bertemu dengan para nabi Allah.
DO:
-Pasien sering berbicara dan ngobrol sendiri
Resiko Gangguan identitas diri
Faktor resiko: gangguan psikiatrik
DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunanan Kekuatan Otot
2. Defisit Perawatan Diri (makan dan Mandi) Berhubungan dengan Gangguan Muskuloskeletal
3. Resiko Jatuh (faktor resiko) usia lebih dari 65 tahun, riwayat jatuh dan penurunan kekuatan ektremitas.
4. Resiko Gangguan Identitas Diri Faktor resiko: gangguan psikiatrik
11 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NOC NIC
1. Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan penurunan
kekuatan otot
Join Movement: Active
Mobility Level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan hambatan
mobilitas fisik dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
4. Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
Exercise therapy :
ambulation
1. Observasi kemampuaan
gerak pasien
2. Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien
saat latihan
3. Ajarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
4. Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi dan
kekuaatan otot
5. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
6. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan
ADLs
7. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
8. Ajarkan teknik ROM
9. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
10. Konsultasikan dengan
12 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhaan.
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NOC NIC
2. Defisit perawatan diri:
makan, mandi
berhubungan gangguan
musculoskeletal
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan kebutuhan
makan dan mandi klien
terpenuhi dengan kriteria hasil:
1. Klien terbebas dari bau
badan
2. Makan dengan mandiri
3. Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
4. Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Self Care assistance : ADLs
1. Observasi kemampuan
klien dalam melakukan
perawatan diri secara
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
makan dan mandi
4. Sediakan bantuan
sampai klien mampu
secara utuh untuk
melakukan self-care.
5. Dorong klien untuk
melakukan aktivitas
sesuai kemampuan yang
dimiliki.
6. Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
13 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
7. Ajarkan klien untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NOC NIC
3. Resiko Jatuh Trauma risk for
Injury risk for
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan resiko jatuh
dapat dihindari dengan kriteria
hasil:
1. Gerakan terkoordinasi
kemapuan otot
bekerjasama secara
volunteer
2. Tidak ada kejadian jatuh
3. Memamahi tentang resiko
jatuh
Fall Prevention
1 Identifikasi kognitif atau
fisik pasien yang dapat
meningkatkan potensi
jatuh
2 Identifikasi faktor yang
mempengaruhi resiko
jatuh
3 Identifikasi karakteristik
lingkungan (lantai licin)
4 Sarankan perubahan
gaya berjalan pasien
5 Gunakan cara yang tepat
dalam memindahkan
pasien ke dan dari kursi
roda, tempat tidur, toilet.
6 Menyediakan tempat
tidur kasur dengan tepi
yang erat.
14 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
NOC NIC
4. Resiko gangguan
identitas diri
Distorted Trought Selft-
control
Identity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan mampu
mengenali identitas diri
dengan kriteria hasil:
1. Mengungkapkan secara
verbal identitas diri
2. Mengungkapkan secara
verbal penguatan tentang
identitas diri
3. Menunjukkan kesesuaian
perilaku verbal dan
nonverbal
Behavior management:
selft harm
1. Bina hubungan saling
percaya dengan pasien
2. Gunakan komunikasi
terapeutik
3. Dorong pasien untuk
mengungkapkan secara
verbal konsekuensi dari
perubahan fisik dan emosi
yang mempengaruhi
konsep diri.
Selft Answerness
Enhachement
4. Kaji identitas pasien
5. Pantau pernyataan pasien
tentang harga dirinya
6. Nilai apakah pasien
percaya diri
7. Monitor frekuensi
ungkapan verbal yang
negative terhadap dirinya
8. Hindari memberi
komentar negative
9. Dorong pasien untuk
menilai perilakunya
sendiri
15 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Hari/tanggal, waktu
Implementasi Evaluasi Paraf
1. Senin, 7-03-2016
09.00
10.0011.00
1. Mengkaji keluhan pasien2. Mengidentifikasi kemampuan
gerak pasien3. Mengkaji kekuatan otot klien4. Memonitor TTV5. Memberikan posisi klien
S=-pasien mengatakan tidak bisa duduk dan bangu-pasien mengeluh kaki kanan dan tangan kiri sakit susah digerakkanO=-pasien terlihat lemas dan hanya berbaring ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5-TD 120/80 nadi 80x/menitA= masalah belum teratasi-hambatan mobilitas fisikP= lanjutkan intervensi1. Monitor vital sign2. Lakukan teknik
ROM
1. Selasa, 8-03-2016
09.00
10.00
11.00
1. Mengkaji keluhan pasien2. Mengkaji kemampuan
gerak pasien3. Mengkaji kekuatan otot4. Melakukan teknik ROM5. Merubah posisi klien6. Memonitor vital sign
S=-pasien mengeluh tidak bisa bangun kaki kanan dan tangan kiri sakit-pasien mengatakan sudah mengerti tujuan ROMO=-pasien hanya berbaring ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5-TD 110/70 nadi 84x/menitA= masalah teratasi sebagian
-hambatan mobilitas fisikP= lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Ajarkan kembali teknik ROM
1. Rabu, 9-03-2016
09.00
10.00
11.00
1. Mengkaji keluhan pasien2. Mengkaji kemampuan
gerak pasien3. Mengkaji kekuatan otot4. Mengajarkan teknik ROM5. Memonitor vital sign
S=-pasien mengatakan sudah sedikit bisa melakukan ROM-pasien mengeluh masih tidak bisa bangunO=-pasien hanya berbaring ditempat tidur-mengahbiskan waktu ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5-TD 110/80 nadi 84x/menitA= masalah teratasi sebagian-hambatan mobilitas fisikP= lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
2. Evaluasi kembali teknik ROM
17 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Hari/tanggal, waktu
Implementasi Evaluasi Paraf
2. Senin, 7-03-2016
09.00
11.30
1. Mengkaji kemampuan makan pasien
2. Mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan makan dan mandi
3. Membantu klien makan (menyuapi)
S=-pasien mengatan tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa bangun atau dudukO=-pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur-makan disuapi-katz indeks= 0 (ketergantungan total)A= masalah belum teratasi-defisit perawatan diriP= lanjutkan intervensi
1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan
2. Selasa, 8-03-2016
09.00
11.30
1. Mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan makan dan mandi
2. Membantu klien makan (menyuapi)
S=-pasien mengatan masih tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa bangun atau dudukO=-pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur-makan disuapi
A= masalah belum teratasi-defisit perawatan diriP= lanjutkan intervensi
1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan
2. Rabu, 9-03-2016
09.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan makan dan
S=-pasien mengatan masih tidak bisa makan sendiri karena tidak bisa bangun atau duduk
18 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
11.30mandi
2. Membantu klien makan (menyuapi)
O=-pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur-makan disuapi
A= masalah belum teratasi-defisit perawatan diriP= lanjutkan intervensi
1. Bantu dalam pemenuhan kebutuhan makan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa
Hari/tanggal, waktu
Implementasi Evaluasi Paraf
3. Senin, 7-03-2016
09.00
11.00
1. Mengidentifikasi kekuatan fisik yang dapat mempengaruhi resiko jatuh
2. Megidentifikasi perilaku yang bisa mempengaruhi resiko jatuh
3. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur
S=-pasien mengatakan tidak bisa bangun-pasien mengatakan hanya bisa tidur sajaO=-pasien menghabisakan waktu ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5A= masalah teratasi sebagian-Resiko jatuhP= lanjutkan intervensi
1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh
3. Selasa, 8-03-2016
09.00 1. Mengidentifikasi kekuatan fisik yang dapat mempengaruhi resiko jatuh
2. Megidentifikasi perilaku
S=-pasien mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiri-pasien mengatakan tidak bisa bangunO=
19 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
11.30
yang bisa mempengaruhi resiko jatuh
3. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur
4. Mengatur tempat tidur senyaman mungkin
-pasien menghabisakan waktu ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5A= masalah teratasi sebagian-Resiko jatuhP= lanjutkan intervensi
1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh
3. Rabu, 9-03-2016
09.00 1. Megidentifikasi perilaku yang bisa mempengaruhi resiko jatuh
2. Mengatur posisi klien saat ditempat tidur
3. Mengatur tempat tidur senyaman mungkin
S=-pasien mengeluh sakit pada kaki kanan dan tangan kiriO=-pasien tidak pernah bangun-pasien menghabisakan waktu ditempat tidur-kekuatan otot 5 3 3 5A= masalah teratasi sebagian-Resiko jatuhP= lanjutkan intervensi
1. Identifikasi karakteristik lingkungan yang mungkin terjadi resiko jatuh
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
20 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
No. Diagnosa
Hari/tanggal, waktu
Implementasi Evaluasi Paraf
4. Senin, 7-03-2016
09.00 1. Membina hubungan saling percaya
2. Melakukan komunikasi terapeutik
3. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan secara verbal
4. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya
S=-pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi AllahO=-pasien meminta dihormati-pasien sering berbicara sendiriA= masalah belum teratasi -resiko gangguan identitas diriP= lankutkan intervensi
1. Bina hubungan saling percaya
2. Kaji identitas klien
4. Selasa, 8-03-2016
10.00 1. Membina hubungan saling percaya
2. Mendorong pasien untuk mengungkapkan perasaan secara verbal
3. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya
4. Mengkaji identitas pasien
S=-pasien mengatakan namanya Bukhari alamatnya Pati-pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi AllahO=-menyebutkan identitas dengan benar-pasien meminta dihormati-pasien sering berbicara sendiri-pasien sering teriak minta tolongA= masalah teratasi sebagian-resiko gangguan identitas diriP= lankutkan intervensi
1. Kaji dan evaluasi
21 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
identitas klien4. Rabu, 9-03-
201610.00 1. Membina hubungan saling
percaya2. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan secara verbal
3. Memantau pernyatan pasien tentang harga dirinya
S=-pasien mengatakan namanya Bukhari alamatnya Pati mempunyai anak 2 dan mempunyai cucu 4-pasien mengatakan umurnya 95 tahun-pasien mengatakan bahwa dirinya wali Allah dan sering bertemu dengan Nabi AllahO=-menyebutkan identitas dengan benar-salah menyebutkan umur (77 tahun)-pasien meminta dihormati-pasien sering berbicara sendiri-pasien sering teriak minta tolongA= masalah teratasi sebagian-resiko gangguan identitas diriP= lankutkan intervensi
1. Evaluasi intervensi
BRADEN SCALE
22 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
Nama Pasien : Tn. B Nama Pemeriksa : Lalu M. Arsil azim Tanggal : 7 maret 2016
PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk mengenal adanya tekanan ketidaknyamanan
1.Keterbatasan Total
Tidak berspon pada rangsang nyeri karena menurunnya kesadaranatauTerbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri di seluruh tubuh
2.Sangat Terbatas
Hanya berespon terhadap rangsang nyeriTidak mampu menyatakan ketidakmampuan, hanya berupa rintihan atau gelisahatauMenderita gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri/ketidaknyamanan dihampir separuh tubuhnya
3.Sedikit Terbatas
Berespon pada perintah verbal, tapi tidak selalu mengkomunikasikan adanya ketidaknyamananatauMenderita beberapa gangguan sensori yang membatasi kemampuan merasakan nyeri/ketidaknyamanan pada satu atau dua ekstremitas
4.Tidak ada Gangguan
Berespon pada perintah verbal/ Tidak menderita gangguan sensori
KELEMBABAN
Derajat kelembaban kulit
1.Selalu lembab
Keadaan kulit selalu basah oleh keringat, urine, dll. Hal ini diketahui saat pasien bergerak atau berbalik
2.Sangat lembab
Kulit sering lembap, tapi tidak selalu. Linen harus diganti setidaknya 1x/shift
3.Kadang lembab
Kulit kadang lembap, linen seharusnya diganti setiap hari
4.Jarang lembab
Kulit biasanya kering linen diganti sesuai tindakan rutin
AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
1.Bedfast
Hanya berbaring di tempat tidur
2.Chairfast
Tidak mampu berjalan/berdiri. Tidak mampu menahan berat badan sendiri, harus dibantu menuju kursi
3.Walks occasionally
Jarang berjalan, hanya jarak dekat dengan atau tanpa bantuan. Lebih banyak berbaring atau duduk
4. Walk frequently
MOBILITAS
Kemampuan unutuk berubah an mengatur posisi tubuh
1.Imobilitasi total
Tidak mampu merubah posisi tubuh tanpa bantuan
2.Sangat terbatas
Mampu merubah posisi tubuh, tapi tidak sering mampu begerak sendiri
3.Sedikit terbatas
Mampu merubah posisi tubuh sendiri
4.Tidak ada batasan
Mampu dan sering berubah posisi tubuh tanpa bantuan
NUTRISI
Pola makan
1.Sangat buruk
Tidak pernah makan habis, hanya 1/3 porsi. Kurang makan protein/hari, kuran minumatauPuasa dan atau terpasang IV line lebih dar i 5 hari
2.Kemungkinan adekuat
Jarang makan, hanya ½ porsi. Mengkonsumsi supplementatauMenerima kurang dari jumlah optimal dat=ri makanan cair per-NGT
3.Adekuat
Memakan separuh lenih porsi, 4 porsi proteinatauMenggunakan NGT atau mendapat TPN yang memenuhi nutrisi yang dibutuhkan
4.Excellent
FRICTION & SHEAR
1.Bermasalah
Membutuhkan bantuan maksimal dalam bergerak. Tidak mampu mengangkat badan tanpa bergesekan dengan alas
2.Potensi terjadi masalah
Bergerak dengan memerlukan bantuan minimal
3.Tidak ada masalah
Bergerak di tempat tidur dan kursi secara mandiri, memiliki kekuatan otot untuk mengangkat badan sempurna sebelumbergerak. Mampu mempertahankan posisi saat duduk ataupun tidur
Score : 14
15 – 18 : berisiko 10 – 12 : resiko tinggi
13 – 14 : resiko sedang ≤ 9 : resiko sangat tinggi
KATZ INDEX
23 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
AKTIVITAS
Poin = 0
KEMANDIRIAN
(1 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun didampingi
KETERGANTUNGAN
(0 poin)
Dengan pemantauan, perintah, pendampingan personal atau perawatan total
MANDI
Poin = 0
(1 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau hanya memerlukan bantuan pada bagian tubuh tertentu (punggung, genital, atau ekstermitas lumpuh)
(0 poin)
Mandi dengan bantuan lebih dari satu bagian tuguh, masuk dan keluar kamar mandi. Dimandikan dengan bantuan total
BERPAKAIAN
Poin = 0
(1 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi membutuhkan bantuan unutk memakai sepatu
(0 poin)
Membutuhkan bantuan dalam berpakaian, atau dipakaikan baju secara keseluruhan
TOILETING
Poin = 0
(1 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti pakaian, membersihkan genital tanpa bantuan
(0 poin)
Butuh bantuan menuju dan keluar toilet, membersihkan sendiri atau menggunakan telepon
PINDAH POSISI
Poin = 0
(1 poin)
Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi bisa diterima
(0 poin)
Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat tidur ke kursi, atau dibantu total
KONTINENSIA
Poin = 0
(1 poin)
Mampu mengontrol secara baik perkemihan dan buang air besar
(0 poin)
Sebagian atau total inkontinensia bowel dan bladder
MAKAN
Poin = 0
(1 poin)
Mampu memasukkan makanan ke mulut tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi dilakukan oleh orang lain.
(0 poin)
Membutuhkan bantuan sebagian atau total dalam makan, atau memerlukan makanan parenteral
TOTAL POIN : 0
6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)
FORMAT PEMERIKSAAN MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nama Pasien : Tn. BUsia Pasien :77 tahunPendidikan :SD
24 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6
Nama Pemeriksa :Lalu M. Arsil AzimTanggal : 7 maret 2016Waktu : pukul 10.00 WIB
Skor maks
Skor pasien
Pertanyaan Keterangan
5 1 Sekarang (hari), (tgl), (bulan),(tahun), siang/malam? Orientasi
5 1 Sekarang kita ada di mana ? (bangsal), (panti/RS), (kelurahan), (kabupaten), (provinsi)
Orientasi
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu minta klien untuk mengulangi nama masing-masing benda . . . . almari, sepatu, buku . . . .satu detik untuk tiap benda (Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
Registrasi
4 4 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan pengurangan 5. Berhenti setelah 75 ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
Atensi dan kalkulasi
3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang telah disebutkan di atas. ( Nilai 1 untuk tiap jawaban benar)
Mengingat
9 2
1
1
1--
Apakah nama benda ini ? ( lihat klien menunjuk dan menyebut nama barang, misal menunjuk pensil dan menyebut “pensil”) (2 poin)Ulangi kalimat . . . .”TIDAK JIKA, DAN ATAU TETAPI” (1 poin)Laksanakan 3 perintah . . . “ PEGANG SELEMBAR KERTAS DENGAN TANGAN KANAN, LIPAT PADA PERTENGAHAN, LETAKKAN KEMBALI DI LANTAI” (3 poin)Baca dan laksanakan perintah . . . “PEJAMKAN MATA” (1poin)Tulis sebuah kalimat . . .”ALLAHU AKBAR” (1 poin)Tirulah gambar di bawah ini . . . . .(1 poin)
Bahasa
Total skor
17
Interpretasi total skor :
30 – 27 : rentang “Normal”
20 – 26 : Gangguan kognitif ringan
10 – 19 : Gangguan kognitif sedang
< 10 : Gangguan kognitif berat
25 | P K K G e r o n t i k 2 0 1 6