TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIANI. Identitas KlienNama: Ny. UKUmur: 65 TahunAlamat: Dusun Jatiwaluya Desa Bakunglor Kec. Jamblang Kab. CirebonPendidikan: SDJenis kelamin: WanitaSuku: JawaAgama: IslamStatus Perkawinan: KawinTanggal pengkajian: 28 Oktober 2013 jam 09.00 WIB

II. Riwayat Kesehatan Saat IniKlien mengeluh sudah 6 bulan nyeri dan kaku pada persendian lutut kaki sebelah kanan, kadang-kadang disertai pembengkakan pada sendinya, rasa nyeri timbul pada saat menggerakan kaki dan bertambah pada saat melakukan aktifitas seperti berjalan. Klien tampak meringis dan pincang saat berjalan. Klien mengatakan pernah memeriksaan keluhanya tersebut ke puskesmas dan menurut dokter puskesmas klien menderita penyakit radang sendi.

III. Riwayat Kesehatan TerdahuluKlien mengatakan pada waktu dahulu tidak pernah mengalami penyakit kronis maupun menular.

IV. Riwayat Kesehatan KeluargaKlien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang bersifat herediter, seperti DM, Asma, dll.

Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Klien

: Perempuan : Tinggal satu rumah

V. Observasi dan Pemeriksaan Fisik1) Keadaan Umum: Penampilan: Tampak meringis dan pincang saat berjalan2) Tanda-tanda Vital:Suhu: 36,6 o CNadi: 88 x/menitTekanan Darah: 130/80 mmHgRespirasi: 20 x/menit3) Pemeriksaan Fisik1. Sistem Pengindarana PenglihatanKonjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik, reflex cahaya (+), reflex kornea (+), ptosis (-), distribusi kedua alis merata, tajam penglihatan berkurang, strabismus (-), lapang pandang pada kedua mata masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan pada kedua mata.b PenciumanFungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.c PendengaranTidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada massa pada kedua telinga.d Pengecapan/PerasaFungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin dan pahit.e PerabaKlien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang, klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.2. Sistem PernafasanMukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher dan dada, tidak ada massa pada daerah leher, bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan pada daerah leher dan dada, pergerakan dada simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas vesikuler.3. Sistem PencernaanKeadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), banyak gigi yang sudah tanggal dan berlubang, lidah berwarna merah muda, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran hepar, bising usus 10 x / menit.

4. Sistem KardiovaskulerTidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT) kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2 lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.5. Sistem UrinariaTidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis. 6. Sistem EndokrinPada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tremor (-). 7. Sistem Muskuloskeletala) Ekstremitas AtasKedua tangan dapat digerakkan. ROM (range of motion) pada kedua tangan maksimal, tidak ada atrofi otot kedua tangan.b) Ekstremitas BawahLutut kaki sebelah kanan nyeri saat digerakan, klien masih mampu berjalan, edema tungkai (-), atropi otot (-), reflek patella (+).Kekuatan otot :5554

Keterangan :Skala 0: Paralisis beratSkala 1: Tidak ada gerakkan, teraba / terlihat adanya kontraksi otot sedikitSkala 2: Gerakan otot penuh menentang gravitasiSkala 3: Rentang gerak lengka/normal menentang gravitasiSkala 4: (jari pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh sedikit tekananSkala 5: (jari, pergelangan tangan dan kaki, siku dan lutut, bahu dan panggul) gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan penahanan penuh.8. Sistem ReproduksiTidak ada keluhan pada alat reproduksi. 9. Sistem IntegumenWarna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut tumbuh merata, beruban, turgor kulit baik, tidak terdapat lesi/luka pada kulit.10. Sistem PersyarafanOrientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik. a) Nervus I (Olfaktorius)Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan bau kopi dan kayu putih.b) Nerfus II (Optikus)Fungsi penglihatan berkurang, klien tidak dapat membaca pada jarak dekat.c) Nerfus III (Oculomotorius)Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien dapat menggerakkan bola matanya ke atas.d) Nerfus IV (Tochlearis)Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.e) Nerfus V (Trigeminus)Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan.f) Nerfus VI (Abdusen)Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.g) Nerfus VII (Facialis)Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi, klien dapat tersenyum, merasakan nyeri saat dicubit.h) Nerfus VIII (Aksutikus)Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan perawat tanpa diulang.i) Nerfus IX (Glosofaringeal)Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis, asin dan pahit.j) Nerfus X (Vagus)Reflek menelan baik.k) Nerfus XI (Asesorius)Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan bahunya.l) Nerfus XII (Hipoglosus)Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.

VI. Perubahan Fungsi Tubuh

No.IntegumenYaTidakKeterangan

1Luka / lesi

2Perubahan pigmentasi

3Perubahan teksturFisiologis karena usila

4Perubahan nyeri

5Perubahan nevi

6Sering memar

7Perubahan rambutFisiologi karena usila

8Perubahan kuku

9Penonjolan tulang kalus

No.HemopoetikYaTidakKeterangan

1Perdarahan/memar abnormal

2Pembengkakan kelenjar limfe

3Anemia

4Riwayat tranfusi darah

No.PerkemihanYaTidakKeterangan

1Disuria

2Frekwensi

3Menetes

4Ragu ragu

5Dorongan

6Hematuria

7Poliuria

8Oliguria

9Nokturia

10Inkontinensia

11Batu

12Infeksi

No.MuskuloskeletalYaTidakKeterangan

1Nyeri persendianLutut kanan

2KekakuanLutut kanan

3Pembengkakan sendiLutut kanan

4Deformitas

5Spasme

6Kelemahan otot

7Masalah cara berjalanAkibat nyeri sendi

8Nyeri pinggang

9Protesi

No.System syaraf pusatYaTidakKeterangan

1Sakit kepala

2Kejang

3Sinkope/serang jatuh

4Paralysis

5Paresis

6Masalah koordinasi

7Tremor/spasme

8Parestesia

9Cedera kepala

10Masalah memori

No.System endokrinYaTidakKeterangan

1Intoleransi panas

2Intoleransi dingin

3Goiter

4Pigmentasi kulit

5Perubahan rambutFisiologis karena usila

6Poliphagi

7Polidipsi

8Poliuri

No.System kardiovaskulerYaTidakKeterangan

1Nyeri dada

2Palpitasi

3Sesak napas

4Dispnoe deffort

5Dispnoe noktural

6Orthopnoe

7Murmur

8Oedema

9Varises

10Parestesia

11Perubahan warna kulit

No.System pernapasanYaTidakKeterangan

1Batuk

2Sesak napas

3Haemaptoe

4Sputum

5Mengi

6Alergi pernapasan

No.System GastrointestinalYaTidakKeterangan

1Disphagis

2Nyeri ulu hati

3Mual/muntah

4Haematomisis

5Perubahan napsu makan

6Intorelan makanan

7Ikterus

8Diare

9Konstipasi

10Pendarahan rectum

11Haemoroid

No.KepalaYaTidakKeterangan

1Sakit kepala

2Riwayat trauma

3Pusing

4Gatal kulit kepala

No.MataYaTidakKeterangan

1Perubahan penglihatan

2Kaca mata

3Air mata berlebihan

4Pruritus

5Bengkak

6Diplopia

7Pandangan kabur

8Fotophobia

9Riwayat infeksi

No.TelingaYaTidakKeterangan

1Perubahan pendengaran

2Keluaran

3Tinitus

4Vertigo

5Sensitivitas pendengaran

6Riwayat infeksi

No.MulutYaTidakKeterangan

1Sakit tenggorokan

2Lesi/ulkus

3Serak

4Perubahan suara

5Kesulitan menelan

6Pendarahan gusi

7Caries

No.LeherYaTidakKeterangan

1Kekakuan

2Nyeri

3Benjolan/massa

4Keterbatasan gerak

VII. Pengkajian Psikososiala. Psikososial : Klien dapat bersosialisasi dengan tetangga di sekitar rumahnya, sikap klien ramah terhadap orang lain.b. Identifikasi masalah emosional Pertayaan Tahap 1 : Apakah pasien mengalami sukar tidur ? tidak Apakah pasien sering merasa gelisah ? tidak Apakah pasien sering murung atau menangis sendiri ? tidak Apakah pasien sering was-was atau khawatir ? ya, karena sakitnya sudah lama belum sembuh, klien banyak bertanya tentang penyakitnya.Kesimpulan : Masalah emosional positif (+) c. SpiritualKlien beragama Islam, klien mengatakan selalu berdoa dan beribadah shalat lima waktu

VIII. Pengkajian Fungsional1. KATZ Indeks Mandiri dalam makan Mandiri dalam kontinensia (BAB/BAK) Mandiri menggunakan pakaian Mandiri pergi ke toilet Mandiri mandi Mandiri dalam berpindahKesimpulan : Klien termasuk katagori ( A )2. BARTHEL Indeks NOKRITERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERANGAN

1Makan510Frekuensi: 3 xJumlah : 1 porsi sedang Jenis : nasi, lauk/tahu

2Minum510Frekuensi: 6 gelas/hrJumlah : 1080 ccJenis : air putih

3Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya515

4Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)05-

5Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyikat tubuh, menyiram)5

10

6Mandi515Frekuensi: 2x ( pagi, sore)

7Jalan di permukaan datar05

8Naik turun tangga510

9Mengenakan pakaian510

10Kontrol bowel (BAB)510Frekuensi:1-2x/mggKonsistensi : lembek dan warna kuning

11Kontrol blendder (BAK)510Frekuensi: 4 5 x / hariWarna : kuning jernih

12Olah raga / latihan510Frekuensi: semaunyaJenis : latihan gerak sendi

13Rekreasi / pemanfaatan waktu luang510Frekuensi: 1 minggu 1xJenis : jalan-jalan

Total130Mandiri

Keterangan :a. 130 : Mandirib. 60-125 : Ketergantungan sebagianc. 55 : Ketergantungan totalIX. Pengkajian Status Mental GerontikPengkajian status mental gerontik Ny. UK, yaitu sebagai berikut :1. Short Partable Mental Status Quisioner (SPSMQ)BENARSALAHNOPERTANYAAN

1Tanggal berapa hari ini ?

2Hari apa sekarang ?

3Apa nama tempat ini ?

4Di mana alamat anda ?

5Berapa umur anda ?

6Kapan anda lahir ? ( minnimal tahun lahir )

7Siapa presiden / kepala panti / lurah / kuwu sekarang ?

8Siapa presiden / kepala panti /lurah / kuwu sebelumnya ?

9Sebutkan nama ibu anda ?

10Kurangi 3 dari 20 terus menerus secara menurun

= 10 = 0

KesimpulanFungsi intelektual utuh

Keterangan :a. Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuhb. Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringanc. Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedangd. Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

2. MMSE ( Mini Mental Status Exam)NOASPEKKOGNITIFNILAIMAKSNILAIPASIENKRITERIA

1Orientasi54Menyebutkan dengan benar : Tahun Musim (kemarau) Tanggal Hari Bulan

Orientasi55Di mana sekarang kita berada ? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kab. Cirebon Kec. Jamblang Desa bakung Lor

NOASPEKKOGNITIFNILAIMAKSNILAIPASIENKRITERIA

2Registrasi 33Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan pada pasien ketiga obyek tadi. ( Untuk disebutkan ) Obyek (Gelas) Obyek (jam) Obyek (pulpen )

3Perhatian dan Kalkulasi55Minta pasien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali / tingkat. 93 86 79 72 65

4Mengingat 33Minta pasien untuk mengulangi ketiga obyek pada no. 2 ( registrasi ) tadi. Bila benar 1 point untuk masing-masing obyek.

5Bahasa 92

1

3

1

2Tunjukkan pada pasien suatu benda dan tanyakan namanya pada pasien. Gelas Lemari Minta pasien untuk mengulang kata-kata berikut tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar nilai 1 point. Pernyataan benar 2 buah : tak ada , tetapi. Minta pasien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah :Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai. Ambil kertas di tangan anda Lipat dua Taruh di lantai Perintahkan pada pasien untuk hal berikut ( bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point ) Tutup mata anda Perintahkan pada pasien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar. Tulis satu kalimat Menyalin gambar

TOTAL NILAI29Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Keterangan :a. >23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baikb. 18-22: Kerusakan aspek fungsi mental ringanc. 5 cm)1

Kontinuitas langkah kaki (diobservasi dari samping klien)Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai0

Kesimetrisan langkah (diobservasi dari samping klien)Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi0

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (diobservasi dari belakang klien)Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi0

Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang; memegang obyek untuk dukungan. 1

Total score5

KesimpulanResiko jatuh rendah

Interpretasi hasil :a. 0 - 5 : Resiko jatuh rendahb. 6 - 10 : Resiko jatuh sedangc. 11 - 15 : Resiko jatuh tinggi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Analisa Data

No.DATAMASALAH

1Data Subyektif : Klien mengeluh nyeri, kaku dan bengkak pada sendi lutut kaki sebelah kanan

Data Obyektif : Klien tampak meringis kesakitan saat kaki kanan di gerakan/difleksikan. Klien tampak pincang saat berjalan Sendi lutut kaki kanan tampak agak bengkak

Nyeri persendian lutut kaki kanan berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi, distruksi sendi.

2Data Subyektif : Klien mengatakan khawatir karena sakitnya sudah lama belum sembuh.

Data Obyektif : Klien banyak bertanya tentang penyakitnya

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, kebutuhan perawatan dan pengobatan penyakitnya.

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan1) Nyeri persendian lutut kaki kanan berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi dan distruksi sendi.2) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, kebutuhan perawatan dan pengobatan penyakitnya.

3. Skoring Penentuan Prioritas Nyeri persendian lutut kaki kanan berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi dan destruksi sendi

No.KriteriaPerhitunganSkorPembenaran

12

3

4Sifat masalahKemungkinan masalah dapat dirubah

Potensi pencegahan

Penonjolan masalah3/3x12/2x2

3/3x1

2/2x1

12

1

1Tidak/kurang sehatSumber dan tindakan untuk memecahkan masalah dapat dijangkau keluargaMasalah dapat diatasi dengan cara memberi pengetahuan Keluarga menyadari

Total Skor5

Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, kebutuhan perawatan dan pengobatan penyakitnya.

No.KriteriaPerhitunganSkorPembenaran

12

3

4Sifat masalahKemungkinan masalah dapat dirubah

Potensi pencegahan

Penonjolan masalah3/3x12/2x2

3/3x1

0/2x1

12

1

0Tidak/kurang sehatSumber dan tindakan untuk memecahkan masalah dapat dijangkau keluargaMasalah dapat diatasi dengan cara memberi pengetahuan Masalah tidak dirasakan

Total Skor4

4. Prioritas Diagnosa Keperawatan1) Nyeri persendian lutut kaki kanan berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi cairan/proses inflamasi dan distruksi sendi.2) Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, kebutuhan perawatan dan pengobatan penyakitnya.

4

C. 3

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. DXTujuanIntervensi

1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali kunjungan klien dapat mengontrol rasa nyeri dengan kriteria : Klien dapat menjelaskan secara verbal 2 teknik mengurangi nyeri pada persendiaan Klien dapat mendemonstrasikan 2 tenik mengurangi nyeri pada persendiaan

Jelaskan kepada klien mengenai cara mengurangi nyeri pada persendian akibat osteoartritis :1. Anjurkan klien untuk meninggikan posisi kaki pada saat klien beristirahat/tidur.2. Anjurkan klien untuk mandi air hangat pada waktu bangun tidur.3. Bantu dan anjurkan klien untuk mengompres hangat pada persendian yang sakit beberapa kali sehari.4. Ajarkan dan dorong klien dalam penggunaan teknik manajemen stress misalnya relaksasi progresif sentuhan terapeutik bio feedback, visualisasi, pedoman imajinasi hipnotis diri dan pengendalian nafas.5. Anjurkan klien untuk datang kefasilitas pelayanan kesehatan secara teratur untuk memperoleh obat analgetik

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 kali kunjungan rasa cemas klien berkurang dengan kriteria : Klien menunjukkan pemahaman tentang kondisi/pragnosis dan perawatan. Klien dapat mengembangkan rencana untuk perawatan diri termasuk modifikasi gaya hidup yang konsisten dengan mobilitas dan atau pembatasan aktivitas.

1. Tinjau proses penyakit, prognosis dan harapan masa depan2. Diskusikan kebiasaan pasien dalam melaksanakan proses sakit melalui diet, obat-obatan dan program diet seimbang, latihan dan istirahat.3. Bantu dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang realistis, istirahat, perawatan diri, pemberian obat-obatan, terapi fisik, dan manajemen stress.4. Tekankan pentingnya melanjutkan manajemen farmakologi terapi.5. Berikan informasi tentang alat bantu misalnya tongkat, tempat duduk, dan palang keamanan.6. Dorong klien untuk mempertahankan posisi tubuh yang benar baik pada saat istirahat maupun pada saat melakukan aktivitas.7. Beri konseling sesuai dengan prioritas kebutuhan klien.

E. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

TanggalNo. DXImplementasittd

28/10/2013 Jam 10.00 WIB1Menjelaskan kepada klien mengenai cara mengurangi nyeri pada persendian akibat osteoartritis :1. Menganjurkan klien untuk meninggikan posisi kaki pada saat klien beristirahat/tidur.2. Menganjurkan klien untuk mandi air hangat pada waktu bangun tidur.3. Membantu dan menganjurkan klien untuk mengompres hangat pada persendian yang sakit beberapa kali sehari.4. Mengajarkan dan mendorong klien dalam penggunaan teknik manajemen stress misalnya relaksasi progresif sentuhan terapeutik bio feedback, visualisasi, pedoman imajinasi hipnotis diri dan pengendalian nafas.5. Menganjurkan klien untuk datang kefasilitas pelayanan kesehatan secara teratur untuk memperoleh obat analgetik

29/10/2013 Jam 10.00 WIB21. Memberikan penjelasan kepada klien tentang proses penyakit, prognosis dan harapan masa depan2. Diskusikan kebiasaan pasien dalam melaksanakan proses sakit melalui diet, obat-obatan dan program diet seimbang, latihan dan istirahat.3. Membantu dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang realistis, istirahat, perawatan diri, pemberian obat-obatan, terapi fisik, dan manajemen stress.4. Memotivasi klien akan pentingnya melanjutkan manajemen farmakologi terapi.5. Memberikan informasi tentang alat bantu misalnya tongkat, tempat duduk, dan palang keamanan.6. Mendorong klien untuk mempertahankan posisi tubuh yang benar baik pada saat istirahat maupun pada saat melakukan aktivitas.7. Dengan menggunakan lefleat menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang pengaturan diet atau makanan yang harus dihindari : Golongan protein hewani seperti : sarden, kerang, jeroan, hati, usus, otak, paru, babat, limpa, bebek dan burung Makanan yang mengandung alcohol : tape, durian Sayuran, kacang-kacangan, kembang kol, bayam dan jamur minuman yang mengandung soda : coca cola, fanta, sprite.

F. EVALUASI KEPERAWATAN

TanggalNo. DXEvaluasittd

30/10/2012Jam 10.00 WIB1Subyektif : Klien mengatakan sudah mengerti dan paham tentang cara mengurangi nyeri pada persendian akibat osteoartritis.Obyektif : Klien dapat menjelaskan secara verbal 2 teknik mengurangi nyeri pada persendiaan Klien dapat mendemonstrasikan 2 tenik mengurangi nyeri pada persendiaanAnalisis : Masalah teratasiPlanning : Hentikan intervensi

30/10/2013Jam 10.00 WIB2Subyektif : Klien menyatakan secara verbal cemas berkurangObyektif : Klien menunjukkan sikap pemahaman tentang kondisi/pragnosis dan perawatan.Analisis : Masalah teratasiPlanning : Hentikan intervensi