Jurnal Radiologi Pneumothoraks

DIAGNOSIS PNEUMOTHORAKS PADA DEWASA SAKIT KRITIS

James J Rankine, Antony N Thomas, Doronthee Fluechter

Abstrak

Diagnosis pneumothoraks ditegakan dari riwayat pasien, pemeriksaan fisik dan, jika mungkin, dengan pemeriksaan radiologi. Sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS), pneumonia, dan trauma adalah predictor penting dari pneumothoraks, sama seperti berbagai prosedur praktek termasuk vetilasi mekanik, penyisipan central line, dan prosedur pembedahan pada dada, kepala, dan leher dan perut. Pemeriksaan seharusnya mencangkup pengamatan dari observasi ventilator dan sistem drainase dada serta kardiovaskular dan sistem respirasi pasien.

Diagnosis radiologi biasanya terbatas pada gambaran foto polos depan pada pasien sakit kritis, meskipun gambaran lateral dan CT juga penting. Beberapa situasi dijelaskan dimana sebuah lucency abnormal atau sebuah gambaran tepi paru yang jelas mungkin membingungkan dengan pneumothoraks. Ini mungkin timbul dari luar cavum thoraks atau dari kelainan paru atau dari veseral perut di dalam dada. (Postgrad Med J 2000;76;399-404)

Dalam penyakit kritis diagnosis pneumothoraks sering dipersulit oleh proses penyakit lainnya dan kesulitan pencitraan pada pasien sakit dan tidak sadar. Artikel ini membahas patofisiologi pneumothoraks dan kemudian menggambarkan diagnosis klinis dan radiologi. Beberapa contoh kesulitan pada diagnosis radiologi pneumothoraks akan ditampilkan. Subject ini penting karena pneumothoraks adalah umum pada penyakit ventilasi pada pasien kritis dan kegagalan dalam diagnosis dapat menyebabkan komplikasi yang mengancam nyawa.

Patofisiologi

Rongga pleura adalah daerah diantara pleura parietal pada permukaan dalam dinding dada dan pleura viseral pada permukaan luar paru. Ruang ini normalnya hanya berisi volume sangat kecil cairan yang memungkinkan pleura parietal dan viseral dapat bergerak lancar satu sama lain. Dinding dada dan paru keduanya alaminya elastis, dengan paru cenderung untuk menarik kedalam dan dinding dada mengembang keluar. Kedua kekuatan berlawanan menghasilkan tekanan negative (subatmosfir) dalam rongga pleura. Beban paru cenderung membuat tekanan ini kurang negative di daerah sekitar paru. Jika rongga pleura dibuka ke atmosfer kemudian tekanan subatmosfer akan menarik udara ke rongga pleura. Paru akan tertarik dari dinding dada dan terbentuklah pneumothoraks.

Udara bisa masuk ke rongga pleura dalam berbagai cara yang berbeda yang dirangkum dalam kotak 1. Dalam kebanyakan kasus perjalanan udara akan dibatasi dengan penutupan defek penyebab atau oleh keseimbangan tekanan pleura dan atmosfer. Sayangnya tekanan pada penumothoraks dapat meningkat diatas tekanan atmosfer. Hal ini terjadi jika pembukan pleura bertindak seperi katup yang memungkinkan udara masuk, namun tidak bisa keluar. Hal ini juga

Jurnal Pneumothoraks | Novan Aryandi, S.Ked | 1010070100201 1

Kotak 1 : Mekasisme dari masuknya udara menyebabkan pneumothoraks

Kerusakan dinding dada : Trauma dan pembedahan Kerusakan permukaan paru : Trauma, sebagai contoh,

fraktur costa. Iatrogenic, sebagai contoh, usaha penyisipan jalur sentral. Pecahnya kista paru

Kebocoran udara alveolar : Barotrauma, cedera ledakan Melalui lubang diafragma dari struktur peritoneum dan

retroperitoneum Melalui kepala dan leher

terjadi ketika pasien dikenai ventilasi tekanan positif. Tekanan tinggi dalam dada mungkin selanjutnya menghasilkan efek hemodinamik yang parah dan pneumothoraks akan digambarkan sebagai Tension Pneumothorax.

Pada unit perawatan internsif (ICU) pneumothorax umumnya disebabkan barotraumas dikaitkan dengan ventilasi pasien dengan sindrom gangguan pernapasan dewasa (ARDS). Oleh karena itu penting untuk menggambarkan mekanisme dari barotrauma yang berkaitan dengan ARDS.

ARDS adalah suatu penyakit radang paru yang penyebab utamnya oleh respon imun abnormal, biasanya akibat dari trauma hebat atau infeksi. Hasilnya shunt paru, komplian paru yang buruk, dan infiltrate paru.. ARDS cenderung menyebabkan atelektasis dan hilangnya volume paru di posterior, penarikan tergantung area dari paru. Ventilasi mekanik adalah penting pada ARDS untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat dan menghilangkan kerja berat pada pernapasan pasien. Sayangnya ventilasi dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut, yang dikenal sebagai barotrauma. Proses awal dari barotrauma adalah produksi dari empisema intersisial perivaskuler. Ketika adanya gradient tekanan antara alveoli dan intertitium melebihi tingkat kritis pecahnya alveoli dan udara masuk ke instertitium. Tekanan dalam hal ini ditentukan oleh tingkat kerusakan paru. Kerusakan ini mungkin dihasilkan oleh proses penyakit yang mendasarinya, peradangan yang terkait dengan ARDS atau penggunaan volume tidal yang berlebihan selama ventilasi. Beberapa dokter percaya bahwa tekananan positif akhir ekspirasi mungkin memeliki beberapa efek perlindungan dalam mencegah kerusakan ini, sedangkan efek dari hiperoksia belum diketahui.

Udara lepas dari alveoli yang pecah kemudian pindah ke proksimal sepanjang perselubungan pembuluh darah dan septum intralobaris terpusat ke hilus, mengakibatkan pneumomediastinum. Ruptur area multipel dapat menghasilkan klinis empisema yang signifikan, namun, sekali proses ini terjadi, udara akan terus berpindah ke proksimal masuk kedalam mediastinum sepanjang tekanan gradient tetap tinggi. Pergerakan proksimal ini, udara


ekstraalveolar juga dapat membentuk kista udara subpleura. Ini paling umumnya disepanjang permukaan anterior, medial, dan inferior paru. Walaupun normalnya beberapa millimeter, kista ini dapat mencapai diameter beberapa sentimeter. Pecahnya kista udara pleura ataupun pleura mediastinal akan kemudian menghasilkan sebuah pneumothoraks.

Distensi berlebihan dari area paru yang tidak berkaitan, dan peran pleura mediastinal menjelaskan mengapa pneumothoraks anterior medial dan subpulmonal lebih umum pada ARDS. Selain menyebabkan pneumothoraks, udara mediastinum dapat meluas sepanjang jaringan lunak perivaskular ke leher, retroperitoneum, peritoneum, dan jaringan subkutis. Emfisema sub-kutan tidak langsung berbahaya, namun deteksi klinis atau pemeriksaan radiologi adalah penting karena ini menunjukan paru telah terkena barotraumas signifikan. Segera sesudah pnemothoraks terjadi, tekanan tinggi dihasilkan selama ventilasi mekanis dapat mudah menyebabkan pneumothoraks menjadi tension dan menimbulkan efek hemodinamik. Bahkan dengan tekanan tinggi, sifat non-compliant paru dan peradangan pleura terkait dengan ARDS dapat menghentikan kolaps paru sekitarnya. Sebuah tension pneumothoraks mungkin ada tanpa kolaps paru total atau pergeseran mediastinum.

Pergerakan udara kearah proksimal dari pecahnya alveoli menuju hilus juga mekanisme penting dalam barotrauma yang disebabkan oleh proses penyakit lain,misalnya cidera ledakan, vetilasi tekanan positif, deselerasi yang cepat yang terikait dengan trauma.

Diagnosis Pneumothoraks

Diagnosis pneumothoraks pada penyakit kritis dibuar berdasarkan riwayat dan pemeriksaan pasien dan dikonfirmasi, jika mungkin, dengan pemeriksaan radiologi.

Riwayat

Faktor-faktor yang penting pada riwayat yang berhubungan dengan proses yang mendasari penyakit dan hal yang potensial untuk pneumothoraks iatrogenic. (kotak 2).

Diluar praktek perawatan intensif, mayoritas pneumothoraks adalah idiopatik atau berhubungan dengan penyakit paru obstruksi kronis. Pneumothoraks idiopatik berhubungan dengan daerah kecil emfisema dan perubahan kistik, biasanya ditemukan pada apeks paru. Setiap proses pneumonia juga dapat menyebabkan pneumothoraks. Penjelasan asli dari pneumothoraks umumnya terkait dengan tuberculosis. Pneumositis juga sering terkait dengan pneumothoraks lebih umum dari pneumonia bacteria.

Pneumothoraks umumnya juga terjadi setelah trauma. Dalam sebuah review retrospektif trauma tumpul pada dada, pneumothoraks terjadi hamper 20% pasien. Sebagian besar pasien dengan trauma thoraks adalah luka yang multiple, maka pemeriksaan pasien ini sulit dan kasus pneumothoraks atau hemathoraks mungkin tidak didiagnosa pada penilaian awal. Walaupun pneumothoraks dapat disebabakan oleh patah tulang rusuk. Dalam situasi ini pneumothoraks


paling sering disebabkan oleh kebocoran udara alveolar yang terjadi selama deselerasi pada saat cidera. Pneumothoraks jarang namun juga mungkin disebabkan cidera trakeobronkial dan esophageal.

Faktor-faktor Iatrogenik

Pentingnya barotrauma dalam kaitannya dengan ventilasi mekanik telah dijelaskan. Meskipun setiap pasien ventilasi akan berisiko, beberapa faktor dalam riwayat mungkin poin untuk peningkatan risiko. Ini termasuk adanya ARDS, tekanan udara puncak tinggi, dan pneumothoraks sebelumnya. Sayangnya, bahkan ketika strategi pertahahan paru digunakan untuk mengurangi tekanan udara masih ada insiden yang signifikan dari pneumothoraks, ini telah menyebabkan beberapa penulis mempertanyakan pentingnya tekanan atau volume paru yang tinggi dalam pengembangan barotrauma.

Seperti yang dinyatakan sebelumnya pneumothoraks sering terjadi pada pasien dengan ARDS tanpa paru yang kolaps sempurna. Jika sebuah drain dada dimasukan ke suatu pneumothoraks, drain mungkin terletak di posterior paru atau dalam fissure paru dan bisa kemudian jadi tersumbat oleh area konsolidasi yang hebat di bagian posterior dari paru. Adanya drain pada dada tidak menghalangi kemungkinan dari pneumothoraks berulang disisi itu. Dalam sebuah deskripsi dari masalah saluran (tube) dada salah tempat ini ditemukan pada horizontal pada foto depan (frontal) sementara saluran telah ditempatkan secara benar melewati samping sisi dinding dada. Pada pasien dengan salah penempatan horizontal, 9 dari 20 pneumothoraks kambuh lagi, 4 diantaranya menjadi tension.


Kotak 2. Proses penyakit dan prosedur iatrogenic yang berhubungan dengan pneumothoraksProses penyakit

ARDS Pneumonia : Pneumosistis, Tuberkulosis, pneumonia bacteria Trauma

Prosedur Iatrogenik

Penyakit paru obstruksi kronis Tekanan positif ventilasi Percobaan pemasukan central line Prosedur bedah pada thoraks, kepala atau leher Prosedut abdomen menggunkan distensi usus atau peritoneal

Dan juga malposisi dari drain dada dalam cavum thoraks juga mungkin pada drain tersebut, terutama yang ditempatkan dalam kondisi suboptimal, bahkan mungkin tidak memasuki rongga dada. Gambar 1 menunjukan sebuah contoh, drain tampak penempatan yang baik pada foto depan, tetapi computed tomography memperlihatkan drain telah ditemparkan pada jaringan subkutaneus. Dan juga malposisi drain dada dapat juga merusak parenkim paru dan karenanya dapat menyebabkan pneumothoraks, bahkan pada paru kontralateral. Peningkatan penggunaan blunt dissection dan ditinggalkannya penggunaan trochars untuk pemasukan drain seharusnya mengurangi komplikasi ini, bagaimanapun, sebuah drain masih dapat merusak dasar paru jika paru tersebut abnormal dan bahkan dapat masuk ke subtansi paru.

Pneumothoraks diketahui adalah komplikasi dari prosedur praktek lainnya. Dalam sebuah penelitian dari 1303 penempatan central line pada pneumothoraks terjadi pada 5 kejadian. Indisiden ini cukup kecil setelah pertukaran guidewire dari central line untuk pemintaan rutin dari radiografi dada dipertanyakan. Sama halnya, meskipun pneumothoraks dikenal sebagai komplikasi dari trakeostomi perkutaneus, insidien ini dirasa cukup kecil untuk mmpertanyakan nilai dari pasca prosedur rutin radiografi dada.

Lintasan udara dari mediatinum ke leher, retroperitoneum, dan peritoneum dapat dikembalikan jika tekanan gradient yang tepat ada. Untuk alasan ini prosedur laparaskopi, khusurnya yang melibatkan kerongkongan, mungkin menjadi penyebab pneumothorakgs. Pneumothoraks mungkin juga disebabkan oleh prosedur tindakan gigi dan bahkan kolonoskopi. Tekanan gas yang digunakan mungkin menyebabkan gas bocor ke ruang peritoneum dan karena itu ke mediastinum dan rongga pleura. Demikian pula penggunaan udara terkompresi pada


Gambar 1 (A) Drain dada tampak ditempatkan dengan baikke dada pada radiograf frontal (panah) . Pada Computed-tomogram (B) menunjukkan bahwa drain terletak posterior dinding dada yang telah menerowong di jaringan subkutan.

tindakan gigi dapat juga menyebabkan pneumothoraks. Sebuah riwayat dari beberapa prosedur ini serta prosedur lebih jelas pada thoraks dapat menjadi point untuk diagnose dari pneumothoraks.

Pemeriksaan

Beberapa temuan dalam pemeriksaan pernapasan dan sistem kardiovaskular dapat membantu menegakan diagnose pneumothoraks dan tension pneumothoraks (kotak 3). Itu penting untuk dicatat bahwa tanda-tanda ini semua non-spesifik. Perubahan pengamatan ventilator, misalnya, juga bisa ditemukan obstruksi pada endotrakeal tube. Tanda-tanda dada terkait pneumothoraks sulit ditafsirkan, misalnya kolaps dan konsolidasi pada satu sisi dada akan menyebabkan peningkatan perkusi pada sisi lain dada dan ini kemudian dapat disalah artikan sebagai pneumotoraks. Seperti yang dinyatakan sebelumnya bahkan tension pneumothorax mungkin ada di ARDS tanpa kolaps sempurna dari ipisilateral paru-paru dan bahkan tanpa ARDS sebuah haemothorax atau pneumotoraks dapat dengan mudah terlewatkan. Pemeriksaan hati-hati dan berulang auskultasi dada, terutama di kedua pertengahan aksila garis, itu penting. Sebagai tambahan untuk pemeriksaan pasien dan ventilator dada sebaikmua diperiksa bersama sistem drainase mereka. Penggunaan sistem drainase adalah diluar lingkup artikel ini tetapi telah ditinjau baik di tempat lain.


Kotak 3 : Temuan pemeriksaan fisik yang terkait dengan pneumothoraks dan tension pneumothoraks

Sistem Respirasi

Pengamatan ventilator : pengurangan volume tidal selama tekanan mengendalikan ventilasi. Peningkatan tekanan udara yang dikontrol ventilasi

Tanda-tanda pada dada : meningkatnya perkusi. Menurunnya suara nafas. Deviasi trakea menjauhi dari sisi pneumothoraks

Pemeriksaan umum : hipoksia, empisema pembedahan Pemeriksaan sistem drainase : pengurangan atau pengehentian

kebocoran udara mulalui sistem, penyumbatan drain.

Sistem Kardiovaskular

Takikardia dan hipotensi Peningkatan teknan diastolic paru dan tekananan vena sentral Pulsus paradox Menurunya curah jantung

Perubahan hemodinamik yang berhubungan dengan tension pneumothoraks juga cukup non-spesifik. Perubahan prinsip dalam gelombang arteri pulmonalis adalah elevasi pada tekanan diastolic arteri pulmonalis. Peningkatan tekanan thoraks berhubungan dengan ketegangan (tension) menyebabkan tekan alveolar meningkat diatas tekanan vena pulmonalis. Tekanan diastolic arteri pulmonalis kemudian ditentukan oleh tekanan alveolar, sebuah situasi yang mirip dijelaskan untuk zona 2 dari paru oleh West. Tekanan dalam dada akan terus berfluktuasi dengan siklus pernapasan. Oleh karena itu pulsus paradoksus juga mungkin diamati pada denyut arteri.

Meskipun non-spesifik, kumpulan dari tanda pernapasan dan hemodinamik ditemukan pada tension pneumothoraks adalah kegawatdaruratan medis. Kompromi hemodinamik hebat akan membutuhkan jarum dekompresi pneumothoraks sebelum diagnosis dikonfirmasi secara radiologi. Untungnya situasi ini jarang terjadi dan ada beberapa waktu untuk pemeriksaan radiologi untuk membantu menegakan diagnosis dari pneumothoraks sederhana.

Pemeriksaan Radiologi

Foto polos dada berdiri posteroanterior saat ekspirasi dalam biasanya dianjutkan untuk pemeriksaan pneumothoraks tidak dipraktekan pada penyakit kritis. Foto polos dada supine anteroposterior dan lateral semua sering tersedia di unit perawatan intensif (ICU). Informasi jauh lebih akurat mungkin juga diperoleh dari CT Thoraks pada pasien yang cukup baik untuk dipindahkan.

Dengan pasien dalam posisi supine, udara bebas dalam jumlah besar dapat mengumpul di bagian anterior dada tanpa karakteristik tepi paru terlihat. (Gambar 2) Deep sulcus sign menjelaskan sebuah sudut kostofrenikus yang memanjang lebih ke inferior dari biasanya. Jika pasien tidak mengalami pneumothoraks bilateral itu dapat membantu untuk membandingkan dengan sisi yang normal. Pada gambaran dada normal area dari hati relative opaq seperti paparan diatur untuk memvisualisasikan secara maksimal densitas paru bawah. Ketika udara mengumpul di sudut kostofrenikus ke anterior melewati hati, hati akan terlihat lebih radiolucent dari biasanya. Di sebelah kiri, udarah akan mempertegas aspek medial dari hemidiafragma dibawah jantung.

Sebuah pneumothoraks umumnya menyebabkan radiolucent hemothoraks dengan tanda tidak adanya paru, namun pneumothoraks dapat terjadi dalam hemithoraks yang muncul lebih radioopaque ketika didasari konsolidari paru-paru dan cairan pleura. (Gambar 3)

Jika terdapat keraguan tentang keberadaan pneumothoraks pada foto polos supine depan, sebuah film dengan pasien dalam posisi lateral dekubitus, dengan sisi yang terkena paling atas, dapat membantu dalam menggambarkan tepi paru.



Gambar 3. Sisi kanan pneumothorak dengan didasari konsolidasi paru dan cairan pleura. Ada tanda absennya paru sebagai hasil dari konsolidasi, dan cairan pleura mendasari memberikan kontribusi terhadap peningkatan kekeruhan (opaq) dari hemithoraks. Pneumothoraks mendasari bagian anterior dada menyebabkan garis tajam/jelas pada mediastinum dan batas jantung bagian kanan

Gambar 2. Pneumothoraks pada pasien posisi supine. Deep sulcus sign (panah). Bandingkan dengan sudut kostofrenikus dari sisi lainya

Radiografi yang dapat membingungkan dengan pneumothoraks

Ada beberapa situasi dengan lucency yang tidak normal atau tepi paru yang jelas yang mungkin disebabkan oleh kelainanan lain selain pneumothoraks. Kelainan pada luar cavum thoraks, isi perut dalam dada, atau kelainan paru mungkin karena dia sendiri.

Lipatan Kulit

Ketika Rontgen dada dilakukan, kaset x-ray diposisikan dibelakang pasien dan sebuah lipatan kulit antara dinding dada dan kaset dapat menyebabkan kepadatan di radiografi, yang bisa jadi kesalahan pada pneumothoraks. Pneumothoraks menimbulkan suatu tepi pleura yang tipis sedangkan lipatan kulir menyebabkan peselubungan opaq yang luas, dengan tanda paru masih terlihat di luar tepi (Gambar 4). Lipatan mungkin melampaui batas-batas dinding dada, yang merupakan bukti konklusif dari sifatnya. Tube yang berada di luar pasien dapat menyebabkan garis diproyeksikan melewati pinggiran paru, tidak boleh keliru menentukan tepi paru.


Gambar 4. Lipatan kulit pada sisi kanan dada. Perhatikan sifat daerah opaq yang luas itu. Tanda paru-paru terlihat diluar tepi daerah opaq tersebut. Ini kesalahan pada pneumothoraks dan usaha aspirasi menyebabkan pneumothoraks dan empisema bedah.

Gas Viseral dalam Dada

Hernia diafragmatika dan rupturnya diafragma memungkinkan isi visera perut kedalam dada. Udara mengisi lambung dan usus masuk ke dada melalui lubang ini oleh karena itu harus dibedakan dengan pneumothoraks. Lipatan mukosa usus normal dan ketidakmampuan untuk menetapkan suatu kontur normal diafragma adalah kuncinya. (Gambar 5).

Dilatasi visera dan pneumoperitoneum mungkin juga memindahkan diafragma letak tinggi kedalam dada, dan itu penting untuk menentukan posisi diafragma. (Gambar 6).


Gambar 5. Perut masuk kedalam dada sisi kiri. Sebuah luka tusuk pada dada kiri bawah menyebabkan rupturnya diafragma yang memungkinkan perut naik ke dada. Perhatikan absennya hemidiafragma kiri normal. Pada pembedahan, ditemukan drain dada yang untungnya salah dibandingkan dengan perforasi perut.

Empisematosus Bullae

Bula emfisema bisa sangat besar dan ketika terletak di pinggiran paru bisa meniru pneumothoraks. Drain dada dimasukan kedalam bulla dalam keyakinan yang salah bahwa itu adalah pneumothoraks tidak jarang. Hal ini tidak mengherankan karena emfisema adalah faktor predisposisi untuk pneumothoraks dan pasien dengan eksaserbasi dari emfisema mereka dapat terjadi dengan sesak nafas mereka cukup dadakan. Kurangnya tepi paru, sifat sekitar bulosa, dan adanya beberapa bula di tempat lain di paru adalah semua petunjuk untuk diagnosis. Pada kasus yang sulit, Computed Tomografi bisa membantu dalam membedakan antara keduanya.

Jika ragu terhadap diagnosis dari pneumothoraks, obati pasien dan bukan radiografinya, dan jangan bertindak pada tampilan dari sebuah radiografi jika tidak sesuai dengan klinis gambar.


Poin-poin Pembelajaran

Jangan menunggu radiografi jika ada tanda-tanda klinis dari tension pneumothoraks

Sebuah drain dada yang tampak pada posisi yang baik pada radiografi mungkin terdapat pada jaringan lunak

Penampilan pneumothoraks pada radiografi posisi supine berbeda dengan tampilan klasik pada radiografi tegak/berdiri

Obati pasien buka radiografinya. Jangan bertindak pada tampilan klinis jika itu tidak sesuai dengan klinis gambar. Minta pendapat ahli radiografi dahulu.

Gambar 6. (A) Obstruksi usus besar yang telah menyebabkan dilatasi usus menjadi interpose dengan hemidiafragma kanan dan hati. Posisi diafragma (panah) tidak diperhatikan dan drain dada dimasukan langsung mengenai usus besar. (B) Sketsa gambar (A)

1 West JB. Mechanics of breathing. In: West JB. Respiratoryphysiology—the essentials. Baltimore: Williams and Williams,1995: 89–116.2 LuceM. Acute lung injury and the acute respiratory distresssyndrome. Crit Care Med 1998;26:369–76.3 Gattinoni L, Pelosi P, Pesenti A, et al. CT scan in ARDS:clinical and physiopathological insights. Acta AnaesthesiolScand 1991;35: S95 87–96.4 Macklin CC. Transport of air along sheaths of pulmonicblood vessels from alveoli to mediastinum. Arch Intern Med1939;64:913–26.5 Manning HL. Peak airway pressure: why the fuss. Chest1994;105:242–7.6 Fernandez-Mondejar E, Vazquez-Mata G. PEEP: morethan just support? Intensive Care Medicine 1998;24:1–2.7 Capellier G, Beuret P, Clement L, et al. Oxygen tolerance inpatients with acute respiratory failure. Intensive CareMedicine 1998;24:422–8.8 Albelda SM, Gefter WB, Kelley MA, et al. Ventilatorinducedsubpleural air cysts: clinical, radiographic andpathologic significance. Am Rev Respir Dis 1983;127:360–5.9 Tocino IM, Miller MH, Fairfax WR. Distribution ofpneumothorax in the supine and semirecumbent critically illadult. Am J Radiol 1995;144:901–5.10 Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous andmediastinal emphysema pathophysiology, diagnosis, andmanagement. Arch Intern Med 1984;144:1447–53.11 Ross IB, Fleiszer DM, Brown RA. Localized tension pneumothoraxin patients with adult respiratory distresssyndrome. Can J Surg 1994;37:415–9.12 George RB, Herbert SJ, Shames JM, et al. Pneumothoraxcomplicating pulmonary emphysema. JAMA 1975;234:389–93.13 Lichter I, Gwynne JF. Spontaneous pneumothorax in youngsubjects. A clinical and pathological study. Thorax 1971;26:409–17.14 Palmer JP, Taft RB. Spontaneous pneumothorax. JAMA1931;96:653–7.15 Pastores SM, Garay SM, Naidich DP, et al. Review:pneumothorax in patients with AIDS-related Pneumocystiscarinii pneumonia. Am J Med Sci 1996;312:229–34.16 Shorr RM, Crittenden M, Indeck M, et al. Blunt thoracictrauma. Analysis of 515 patients. Ann Surg 1987;206:200–5.17 Chen SC, Markmann JF, Kauder DR, et al. Hemopneumothoraxmissed by auscultation in penetrating chest injury. JTrauma 1997;42:86–9.18 Flynn AE, Thomas AN, Schecter WP. Acute tracheobronchialinjury. J Trauma 1989;29:1326–30.19 Layton TR, DiMarco RF, Pellegrini RV. Tracheoesophagealfistula from nonpentitrating trauma. J Trauma 1980;20:802–5.20 Gammon RB, Shin MS, Groves RH Jr, et al. Clinical riskfactors for pulmonary barotrauma: a multivariate analysis.Am J Resp Crit Care Med. 1995;152(4 Pt 1):1235–40.21 Petersen GW, Baier H. Incidence of pulmonary barotraumain a medical ICU. Crit Care Med. 1983;11:67–9.22 Heffner JE, McDonald J, Barbieri C. Recurrent pneumothoracesin ventilated patients despite ipsilateral chest tubes.Chest 1995;108:1053–8.

23 Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, et al. Evaluation of aventilation strategy to prevent barotrauma in patients at highrisk for acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med1998;338:355–61.24 Baldt MM, Bankier AA, Germann PS, et al. Complicationsafter emergency tube thoracostomy: assessment with CT.Radiology 1995;195:539–43.25 Gerard PS, Kaldawi E, Litani V, et al. Right-sided pneumothoraxas a result of a left-sided chest tube. Chest 1993;103:1602–3.26 Tomlinson MA, Treasure T. Insertion of a chest drain: howto do it. Br J Hosp Med 1997;58:248–52.27 Wilson AJ, Krous HF. Lung perforation during chest tubeplacement in the stiff lung syndrome. J Pediatr Surg 1974;9:213–16.28 Yilmazlar A, Bilgin H, Korfali G, et al. Complications of1303 central venous cannulations. J R Soc Med 1997;90:319–21.29 Frassinelli P, Pasquale MD, Cipolle MD, et al. Utility ofchest radiographs after guidewire exchanges of centralvenous catheters. Crit Care Med 1998;26:611–5.30 Berrouschot J, Oeken J, Steiniger L, et al. Perioperativecomplications of percutaneous dilational tracheostomy.Laryngoscope 1997;107(11 Pt 1):1538–44.31 Tarnoff M, Moncure M, Jones F, et al. The value of routineposttracheostomy chest radiography. Chest 1998;113:1647–9.32 Perez JE, Alberts WM, Mamel JJ. Delayed tensionpneumothorax after laparoscopy. Surg Laparosc Endosc1997;7:70–2.

33 Shackleford D, Casani J. Diffuse subcutaneous emphysema,pneumomediastinum, and pneumothorax afer dental extraction.Ann Emerg Med 1993;22:248–50.34 Ho HC, Burchell S, Morris P, et al. Colon perforation, bilateralpneumothoraces, pneumopericardium, pneumomediastinum,and subcutaneous emphysema complicating endoscopicpolypectomy: anatomic and managementconsiderations. Am Surg 1996;62:770–4.35 Webb T. Pneumothorax and pneumomediastinum duringcolonoscopy. Anaesth Intensive Care 1998;26:302–4.36 Kam AC, O’Brien M, Kam PCA. Pleural drainage systems.Anaesthesia 1993;48:154–61.37 Yu PY, Lee LW. Pulmonary artery pressures with tensionpneumothorax. Can J Anaesth 1990;37:584–6.38 West JB. Blood flow. In:West JB, ed. Respiratory physiology—the essentials. Baltimore: Williams and Williams, 1995:89–116.39 Tagliabue M, Casella TC, Zincone GE, et al. CT and chestradiography in the evaluation of adult respiratory distresssyndrome. Acta Radiol 1994;35:230–4.40 Gordon R. The deep sulcus sign. Radiology 1980;136:25–7.341 Carr JJ, Reed JC, Choplin RH, et al. Plain and computedradiography for detecting experimentally induced pneumothoraxin cadavers: implications for detection in patients.Radiology 1992;183:193–9.42 Fisher JK. Skin fold versus pneumothorax.AJR Am J Roentenol1978;130:791–2.


Jurnal Radiologi Pneumothoraks

Documents

Transcript of Jurnal Radiologi Pneumothoraks