Portofolio Kasus Medis

Nama Peserta : dr.

Nama Wahana : RS

Topik : Pneumothorak Tanggal (kasus) : 21 Oktober 2015

Nama Pasien : Ny. Z No. RM :

Tanggal Presentasi : Januari 2016 Nama Pendamping :

Tempat Presentasi : RS.

Objektif Presentasi

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Pasien datang ke Poli Paru dengan keluhan nyeri pada dada kanan 6 jam

SMRS

Tujuan : Mampu mengetahui tanda, gejala dan diagnosis pneumothorak beserta

penatalaksanannya

Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : Ny. SH Nomor Registrasi :

Nama Tempat : Ruang Rawat Inap 1 Belakang

Data utama untuk diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis : Pneumothorak spontan sekunder dextra ec TB

Keluhan Utama : Nyeri pada dada kanan 6 jam SMRS

Keluhan tambahan : Batuk darah sejak kemarin. Demam + 3 hari.

2. Riwayat Pengobatan : Pasien sudah minum obat dari puskesmas namun belum dirasakan

adanya perbaikan. Selain itu, belum dilakukan pengobatan lain

3. Riwayat Penyakit Dahulu : batuk lama+ sejak februari 2015, selain itu disangkal

4. Riwayat Keluarga : TB disangkal.

5. Riwayat Pekerjaan dan Sosial : Pasien berumur 33 tahun , saat ini tinggal bersama suami dan

anaknya . Pekerjaan sehari- hari ibu rumah tangga. Makan- minum normal namun mengalami

penurunan nafsu makan. Pasien berobat dengan biaya BPJS.

6. Pemeriksaan Fisik

Tanda- tanda vital

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6

Keadaan umum : Tampak sakit sedang. Vas score 9

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 80x/ menit, regular

Suhu : 37,8 o celcius

Pernapasan : 16 x/ menit

Status Generalis

Kepala : Normochepali. Deformitas -

Mata : Ca -/- , SI -/- , RCL/RCTL +/+ , Pupil isokor

THT : normoaurikula, lubang hidung tidak ada sumbatan, discharge (-/-)

faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, detritus (-)

Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-), trakea tidak ada deviasi

Jantung : S1S2 murni, irama regular, murmur (-), gallop(-),jantung tidak

membesar.

Paru :

asimetris, dinding dada kanan tertinggal saat istirahat dan

pernafasan, suara dasar vesikuler (-/+), hipersonor di lapang

paru kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), retraksi dinding dada

(+), stem fremitus tidak diperiksa karna os nyeri.

Abdomen : flat, Bising usus (+) Normal, timpani di keempat kuadran abdomen,

nyeri tekan ulu hati (+)

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, edema tungkai (-)

Status Neurologis : dalam batas normal

Daftar Pustaka :

1.

2.

Hasil Pembelajaran : Mampu menegakkan diagnosa pneumothorak dan melakukan

penatalaksanaannya

Rangkuman Hasil Pembelejaran Portofolio :

1. Subjektif

Pasien datang Ke Poli Paru RS Pertamina Jaya pada tanggal 21 Oktober 2015, pasien

merasa nyeri dada kanan. Nyeri sejak pagi hari (6jam SMRS), dirasakan semakin berat.

Nyeri tidak menjalar, nyeri dada kiri tidak ada. Nyeri di perberat jika batuk, nyeri saat

diam maupun berubah posisi. Nyeri saat menarik dan menghembuskan napas. Keluhan

seperti ini baru pertma kali di alami pasien.

Pasien juga merasakan sedikit sesak, keringat dingin, demam 3 hari serta batuk.

Kemarin pasien batuk darah. Satu bulan lalu pasien juga mengalami batuk darah. Batuk

dialami pasien sejak bulan februari 2015, berobat ke puskesmas tapi blm berkurang.

Pasien blm pernah di beri obat TB. Pagi ini pasien ke puskesmas dan cek lab serta dahak.

Karena nyeri dada semakin hebat pasien di rujuk ke Poli Paru RSPJ. Berat badan pasien

turun, lingkungan sekitar tidak ada yang menderita TBC, keringat malam +.

2. Objektif

Tanda- tanda vital

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E4V5M6

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 80x/ menit, reguler

Suhu : 37,8 o celcius

Pernapasan : 16x/ menit

Status Generalis

Paru : asimetris, dinding dada kanan tertinggal saat istirahat dan pernafasan, suara dasar

vesikuler (-/+), hipersonor di lapang paru kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), retraksi

dinding dada (+), stem fremitus tidak diperiksa karna os nyeri.

Status Neurologis

Dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang :

Radiologi :21/10/15

Kesan Pneumothorak dextra

Laboratorium

(Darah rutin) (20/10/15)

Hemoglobin: 13 g/dL

Hematokrit: 10.5 %

Leukosit :8,47 103/uL

Trombosit : 400 103/uL

Eritrosit : 4.6 106/uL

LED :79 >> mm/ jam

3. Assessment

Pneumothorak spontan sekunder dextra ec TB

4. Plan

Non- medikamentosa

1. Pantau tanda- tanda vital dan keadaan umum pasien

2. Berikan posisi nyaman

Medikamentosa

o IVFD RL 20 tpm

o Pasang WSD

o PCT 3x 500mg

o Rifampicin 1x450 mg pagi

o Isoniazid 1x 300 mg pagi

o Pirazinamid 1 x 750mg siang

o Etambutol 1 x 750mg sore

o Domperidone 1A iv prn

Edukasi

1. Menerangkan pada keluarga & pasien tentang kondisi dan penyakit pasien

2. Menjelaskan pada keluarga & pasien tentang pengobatan yang diberikan dan

waktu yang diperlukan selama proses pemulihan pasien

3. Edukasi mengenai komplikasi penyakit pasien

Konsultasi

Dilakukan konsultasi ke dokter spesialis paru untuk penanganan lebih lanjut.