KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan YME karena berkat rahmat dan petunjuk-Nya penulis dapat menyelesaikan referat berjudul Pneumothoraksini tepat pada waktunya.Referat ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas kepaniteraan klinik di bagian Radiologi RSU UKI. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Dr. Budi Sp.Rad selaku dokter pembimbing dalam kepaniteraan klinik Ilmu Radiologiini dan rekan-rekan koas yang ikut membantu memberikan semangat dan dukungan moril.Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dalam bidang Radiologi khususnya dan bidang kedokteran yang lain pada umumnya.

Jakarta, Juni 2013

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1DAFTAR ISI 2PENDAHULUAN 3PEMBAHASAN4DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................18

PENDAHULUAN

Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti balon dan mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk mempertahankan pengembangannya. Paru-paru sebenarnya mengapung dalam rongga toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru di dalam rongga. Jadi pada keadaan normal rongga pleura berisi sedikit cairan dengan tekanan negatif yang ringan . Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas. Pneumotoraks dapat terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1 . Pada pria, resiko pneumothorax spontan akan meningkat pada perokok berat dibanding non perokok.Pneumothorax spontan sering terjadi pada usia muda, dengan insidensi puncak pada dekadeketiga kehidupan (20-40 tahun). Sementara itu, pneumothorax traumatik dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun tidak langsung pada dinding dada, dan diklasifikasikan menjadi iatrogenik maupun non-iatrogenik. Pneumothorax iatrogenik merupakan tipe pneumothorax yangsangat sering terjadiSesuai perkembangan di bidang pulmonologi telah banyak dikerjakan pendekatan baru berupa tindakan torakostomi disertai video (VATS = video assisted thoracoscopy surgery), ternyata memberikan banyak keuntungan pada pasien-pasien yang mengalami pneumotoraks relaps dan dapat mengurangi lama rawat inap di rumah sakit .

PEMBAHASAN

A. DEFINISIPneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam cavum pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena (Bowman et al., 2011). Dalam keadaan normal, rongga ini tidak terisi udara dan memiliki tekanan negatif sebesar - 11 sampai - 12 cm air pada waktu inspirasi dan - 4 sampai - 8 cm air pada saat ekspirasi (Koentjahja, dkk, 1993; Suwento R dan Fachruddin D, 1991). Pada penumotoraks, oleh karena terdapat udara bebas, maka tekanan di dalam rongga pleura meningkat menjadi lebih positif dan tekanan normal dan bahkan dapat melebihi tekanan atmosfir (Suwento R dan Fachruddin D, 1991). Akibat peningkatan tekanan di dalam rongga pleura, jaringan paru akan mengempis yang derajatnya tergantung pada besar kenaikan tekanan, pengembangan jaringan paru sisi yang sehat terganggu, dan mediastinum dengan semua isinya terdorong ke arah sisi sehat dengan segala akibatnya.

Gambar 2. Perbedaan Pleura dengan Pneumothorax & Normal.

B. EPIDEMIOLOGIInsidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1 (Sudoyo et al., 2006). Sesuai perkembangan di bidang pulmonologi telah banyak dikerjakan pendekatan baru berupa tindakan torakostomi disertai video (VATS = video assisted thoracoscopy surgery), ternyata memberikan banyak keuntungan pada pasien-pasien yang mengalami pneumotoraks relaps dan dapat mengurangi lama rawat inap di rumah sakit (Sudoyo et al., 2006).

Tabel 1: Menunjukkan jumlah pasien yang menderita pneumothorax di Wolfson Medical Center pada tahun 1980-1997

C. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGIPneumothorax dapat terjadi secara spontan atau traumatik dan klasifikasi pneumothorax berdasarkan penyebabnya adalah sebagai berikut :1. Pneumotoraks spontan Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.

Gambar 3. Radiograph pada pasien dengan small pneumothorax spontaneous

2. Pneumotoraks traumatikYaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru. Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu: a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma. b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan menjadi dua, yaitu : 1. Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidentalAdalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura. 2. Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.

Gambar 4. Iatrogenic pneumothorax pada sisi kiri yang cukup luas (panah merah) dan sisi kanan postpneumonectomy space (PPS). Note also the left sided internal jugular catheter (yellow arrow).

Gambar 5. Iatrogenic dan traumatic pneumothorax .Radiograph pada pasien dengan pneumothorax pada sisi kanan akibat luka tikam.

Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu:1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif.2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax) Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan (Alsagaff at al., 2009). Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif . Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound) (Sudoyo et al., 2006).3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar . Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas (Sudoyo et al., 2006).

Gambar 6. Simple Pneumothorax. Tidak ada pendorongan mediastinum ke arah kontralateral

Gambar 6. Tension pneumothorax. Chest X-Ray right tension pneumothorax. Terlihat mediastinum tergeser kekiri dan menekan pada hemidiaphragm kanan.

Gambar 7. Tension pneumothorax pada sisi kanan demonstrates a collapsedpada paru kanan dan terjadi deviasi mediastinum ke kiri.

Tabel 2: Etiologi PneumothoraxSedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil paru (< 50% volume paru).2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (> 50% volume paru).

D. GEJALA KLINISBerdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah: 1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.4. Denyut jantung meningkat.5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang. 6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer.

E. PEMERIKSAAN FISIKPada pemeriksaan fisik torak didapatkan :1. Inspeksi :a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada).b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal.c. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat 2. Palpasi :a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar.b. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat.c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit 3. Perkusi :a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar.b. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi 4. Auskultasi :a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang.b. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Foto Rongent Thorax

Gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus pneumotoraks antara lain:a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru/ terlihat garis pleura. Tidak adanya gambaran vaskular marking perifer dari garis pleura. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru.b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi.

2. CT scan

3. BGA (Blood Gas Arteri)Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%.

G. PENATALAKSANAANTujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut : 1. Observasi dan Pemberian O2Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2. Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari . Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka 1. Tindakan dekompresiHal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara:a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil : Dapat memakai infus set Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di dalam botol (Alsagaff at al., 2009). Jarum abbocath Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yang berada di dalam botol (Alsagaff at al., 2009). WSD (Water Sealed Drainage)Indikasi pemasangan WSD: Hemotoraks, efusi pleura Pneumotoraks ( > 25 % ) Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator.Kontra indikasi pemasangan WSD: Infeksi pada tempat pemasangan Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.Cara Pemasangan WSD : Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

H. REHABILITASI Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan pengobatan secara tepat untuk penyakit dasarnya. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin terlalu keras. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah laksan ringan. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk, sesak napas.I. PROGNOSIS.Lebih dari 50 % pasien dengan panumothorak dapat kambuh kembali. Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumothorak yang dilakukan torakotomi terbuka. Pasien-pasien yang penatalaksanaannya cukup baik, umumnya tidak dijumpai komplikasi.

J. DIAGNOSA BANDING. Emfisema Paru Asma Bronchial

K. KOMPLIKASI 1. Tension Pneumothoraks2. Emfisema Subkutis dan Emfisema Mediastinum3. Syok kardiogenik.

DAFTAR PUSTAKA1. Asril Bahar, 1999, Penyakit-penyakit Pleura,Buku Ajar Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI, Jakarta2. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K, Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 10633. Kahar Kusumawidjaja, 2000, Pleura dan Mediastinum,Radiologi diagnositik, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.4. Joten H.J., Andrew B.C., 1993,Essentials of Radiologic Imaging, Ed. 6, Paul and Juhl, Clippincott-Raven, Philadelphia.5. David Sutton, 1987,A Textbook of Radiology and Imaging, Ed. 4, Churchill Livingstone, Edinburgh, london, Melbourne and New York.6. Peter Amstrong, Martin L.W., 1986,X-Ray Diagnosis,Economy Edition, PG Asian.

1