Lap Kasus Bedah Jadi
-
Upload
anna-franky-kusuma -
Category
Documents
-
view
291 -
download
0
Transcript of Lap Kasus Bedah Jadi
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
1/40
1
LAPORAN KASUS STASE BEDAH RUMKITAL
Dr. MINTOHARDJO
HERNIA SCROTALIS REPONIBLE DEXTRA
Dokter Pembimbing :
dr. Setiawan Sp.B
Oleh :
Cendri Diana (030.05.056)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2012
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
2/40
2
KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas selesainya pembuatan laporan kasus
stase bedah di Rumkital Dr Mintohardjo tentang hernia scrotalis dextra reponible ini. Tak
lupa juga saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada dr.Setiawan Sp.B yang
telah berkenan untuk menjadi dokter pembimbing saya dalam pembuatan laporan kasus ini.
Dengan adanya kasus ini, pengetahuan saya tentang hernia khususnya hernia
inguinalis semakin bertambah baik secara teori maupun praktek tindakan operasi yang
dilakukan oleh dr. Setiawan Sp.B. Saya juga lebih mengerti tentang hernia inguinalis baik
dari definisi, etiologi, faktor predisposisi, gejala, pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan,
penatalaksanaan maupun komplikasinya. Dengan mengingat banyaknya kejadian hernia yang
di dalam masyarakat maka penting rasanya untuk mengetahui lebih banyak tentang penyakit
ini walapun hanya sebagai dokter umum untuk mengurangi morbiditas dan agar kita bisa
membantu menegakkan diagnosis sehingga bisa melakukan rujukan ke dokter bedah.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
3/40
3
BAB I
PENDAHULUAN
Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering ditemukan dalam
praktek ahli bedah umum. Hernia inguinalis merupakan suatu keadaan di mana sebagian
usus masuk melalui sebuah defek pada dinding perut ke dalam canalis inguinalis. Canalis
inguinalis merupakan saluran yang berbentuk tabung di mana merupakan jalan turunnya
testis dari perut ke dalam scrotum sesaat sebelum bayi dilahirkan.
Dalam kehidupan masyarakat, anggapan tentang hernia merupakan suatu kelainan
yang biasa karena pada awal terjadinya penyakit, pasien tidak merasakan nyeri dan tidak
mengganggu aktifitas sehari-hari sehingga dalam perjalanan penyakitnya pasien
memerlukan waktu yang cukup untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah konsultasipun sering menunda untuk melakukan tindakan pengobatan yang dianjurkan. Sebagian
pasien menerima tindakan operasi jika sudah terjadi keadaan incarserata ( gangguan pada
usus) atau strangulata ( gangguan vaskularisasi). Setelah terjadinya keadaan seperti ini,
pasien dan keluarga baru menyadari akan resiko dan bahayanya di mana dapat
meningkatkan morbiditas dan biaya perawatan yang lebih tinggi.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
4/40
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Anatomi
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian
belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga dan di bagian
bawah pada tulang panggul. Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam
antara lain lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial (fascia
scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis eksternus, m.obliquus abdominis internus
dan m.transversus abdominis) dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu
fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal. Otot di bagian depan
tengah terdiri dari sepasang otot rectus abdominis dengan fascianya di mana di garis tengah
nya dipisahkan oleh linea alba.
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Integritas
lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya
hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah untuk
pernapasan, proses berkemih dan buang air besar dengan meningkatkan tekanan
intraabdomen. Perdarahan dinding perut antara lain craniodorsal diperoleh dari cabang aa.
intercostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior, caudal diperoleh dari a. iliaca
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
5/40
5
sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna dan a.epigastrika inferior. Persarafan dinding
perut secara segmental oleh n.thorakalis VI s/d XII dan n. lumbalis I.
Regio inguinalis merupakan tempat peralihan dari daerah perut ke organ-organ
kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah antara kedua daerah tersebut
dibentuk oleh ligamentum ingunale yang terletak di antara tuberculum ossis pubicum ( sisi
medial) dan spina iliaca anterior superior ( sisi lateral). Di atas ligamentum inguinale,
funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut melalui annulus inguinalis profundus
yang terletak di lateral. Funikulus spermatikus ini menembus dinding perut melalui canalis
inguinalis yang letaknya sejajar dengan ligamentum inguinale dan berada di bawah kulitdalam annulus inguinalis superfisialis yang terletak di media di mana lubang ini mudah
diraba di bawah kulit dinding perut jika scrotum didorong ke dalam serta meraba di atas
lipatan inguinale. Isi dari funikulus spermatikus antara lain vas deferens dan pembuluh
darah, arteri spermatika, vena pampiniformis, pembuluh limfe.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
6/40
6
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding
abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang melewati menuju ke
dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen
rotundum uteri, dari uterus ke labium mayus. Panjang canalis inguinalis dewasa sekitar 4
cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/ interna sampai annulus inguinalissuperfisialis / eksterna. Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen
inguinale. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap
annulus inguinalis eksterna sehingga canalis inguinalis pada usia ini sangat pendek.
Kemudian annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Saluran ini dilewati
nervus ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin.
Canalis inguinalis dibentuk oleh dinding anterior, posterior, superior dan inferior.
Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang
diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh
panjang dinding posterior canalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yangdiperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya. Conjoint tendon adalah gabungan tendon
insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada
crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior canalis inguinalis dibentuk oleh
ligamentum inguinale dan ligementum lacunar, sedangkan atapnya dibentuk oleh m.
obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis. Canalis inguinalis dibatasi oleh
annulus inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia
transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas
tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan
bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus. Canal berisi funikulus spermatikus
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
7/40
7
pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n.
genito femoralis.
Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga ( Hesselbachs
triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica.
Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri
epigastrika inferior, batas medial adalah tepi lateral m. rectus abdominis, batas inferior
adalah ligamentum inguinale dan batas posterior adalah fascia transversalis (2). Annulus
inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang
terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis
pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir
annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian
dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita
II.2. Fisiologi
Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan
pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula-mula testis
tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen ( retroperitoneal). Selama
pertumbuhan fetus, testis akan turun ( descensus testis) dari dinding belakang abdomen
menuju ke dalam scrotum. Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut
terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum.
Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis. Sebelum lahir, processus ini akan
mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis.
Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum
peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
8/40
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
9/40
9
b. Hernia berdasarkan terjadinya1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada
semenjak pertama kali lahir.
2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir
c. Hernia menurut sifatnya
1. Hernia reponibelBila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengejan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan
nyeri.
2. Hernia irreponibelTerjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia
sehingga isi tidak dapat dimasukkan lagi. Pada keadaan ini belum ada
gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering adalah omentum,
karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih
besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan
irreponible dibandingkan usus halus. Kadang juga disebabkan oleh
perlekatan isi kantong di perineum kantong hernia yang disebut hernia
akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda sumbatan akibat
perlekatan.
3. Hernia incarserata
Bila isi hernia semakin banyak yang masuk akan terjepit oleh cincin hernia
sehingga isi kantong hernia terperangkap dan tidak dapat kembali ke
rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase. Secara
klinis, hernia incarserata merupakan hernia irreponible dengan gangguan
pasase. Pada keadaan ini akan timbul gejala ileus antara lain perut
kembung, muntah dan obstipasi.
4. Hernia strangulata
Hernia ini terjadi gangguan vaskularisasi, sebenarnya gangguan
vaskularisasi sudah mulai terjadi saat jepitan dimulai dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis(2). Disebut hernia
ritcher bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Pada keadaan
ini nyeri timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi warna
merah dan pasien menjadi gelisah.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
10/40
10
d. Hernia menurut letaknya
1. ObturatoriusYakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.
Tahap pertama mulamula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam
canalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.
Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap
keempat mengalami incarserata parsial, sering secara Ritcher atau total.
2. EpigastrikaHernia ini juga disebut hernia linea alba di mana hernia keluar melalui
defek di linea alba antara umbilikus dan processus xiphoideus. Penderita
sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip keluhan kelainan
kandung empedu, tukak peptik atau hernia hiatus esophagus.
3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagiananterolateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan
penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang
lama. Faktor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, teknik penutupan
luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan peninggian
tekanan intra abdomen.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
11/40
11
4. LumbalisDidaerah lumbal antara iga XII dan crista illiaca, ada dua buah trigonum
yaitu trigonum costolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga
terbalik dan trigonum costolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis
(petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba
benjolan di pinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau di tepi
cranial dipanggul dorsal.
5. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fasciaSpieghel.
6. Perienalismerupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek dasar panggul
yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau sekunder setelah
operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau reseksi rectum secara
abdominoperienal.
7. Diafragma8. Inguinalis9. Pantalon
merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu
sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga
berbentuk seperti celana.
10.Umbilikalmerupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk
melalui cincin umbilikus akibat peninggian tekanan intraabdomen. Hernia
umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya
tertutup peritoneum dan kulit
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
12/40
12
11.Femoralismerupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu
melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intra abdomen seperti
mengangkat barang atau ketika batuk. Hernia femoralis adalah herniayang berjalan melalui canalis femoralis yang berada di bawah ligamentum
inguinale. Pintu masuknya adalah annulus femoralis dan keluar melalui
fossa ovalis di lipatan paha. Batas batas annulus femoralis antara lain
ligamentum inguinale (tempat vena saphena magna bermuara di dalam
vena femoralis) di anterior, medial ligamentum lacunare gimbernati,
posterior ramus superior ossis pubic dan m. pecnitus beserta fascia, lateral
m.illiopsoas dan v.femoralis beserta fascia locus minoris resistantnya
fascia transversa yang menutupi annulus femoralis yang disebut septum
cloquetti serta - caudodorsal oleh pinggir os. pubic dari ligamen
iliopectineale ( ligamentum couper)
12. Hernia scrotalis
Merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis bila hernia ini masuk
ke dalam scrotum. Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus. Bila
isinya omentum maka pada perabaan konsistensi kenyal lembut seperti
adonan dan bila hernia ini reponible, maka mula-mula mudah dimasukkan
kemudian sulit karena biasanya ada perlengketan dengan kantong hernia.
Bila isi hernia adalah usus maka akan memberikan bunyi seperti bising
usus di mana hernia ini mula-mula akan sulit dimasukkan lalu lebih
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
13/40
13
mudah dan disertai bunyi gelembung udara. Gejala dari hernia scrotalis
antara lain timbul benjolan atau massa yang semakin membesar pada
posisi berdiri dan akan mengecil pada posisi tidur. Pada anak kecil sering
menangis, mengejan, batuk dan buang air kecil tidak lancar. Pada usia
lanjut bisa disebabkan pekerjaan dan aktivitas, penyakit kronis, BPH dansering partus.
II.5. Definisi Hernia inguinalis
Hernia inguinalis merupakan protrusi viscus atau organ dari cavum peritoneal ke dalam
canalis inguinalis melalui sebuah defek di dinding perut.
II.6. Klasifikasi Hernia inguinalis
Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi 2 kelompok, antara lain
1. Hernia inguinalis lateralis/indirectHernia inguinalis lateralis adalah hernia yang keluar dari rongga peritoneum
melalui annulus inguinalis internus yang ada di sebelah lateral vasa epigastrika
inferior, menyelusuri canalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui annulus
inguinalis eksternus(5).Hernia ini disebut juga hernia inguinalis indirect. Apabila
hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke scrotum, ini disebut hernia scrotalis.
Kantong hernia berada di dalam m. cremaster, yang terletak anteromedial terhadapvas deferens dan struktur lain dalam funikulus spermatikus.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
14/40
14
Pada hernia lateralis bayi dan anak, hernia disebabkan oleh kelainan bawaan
berupa tidak menutupnya processus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses
penurunan testis ke scrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri.
Hernia yang di kanan berisi saekum dan sebagian colon ascendens sedangkan yang di
kiri berisi sebagian colon descendens.
2. Hernia inguinalis medialis/directHernia inguinalis direct disebut juga hernia inguinalis medialis karena menonjol
langsung ke depan melalui trigonum Hesselbach yang merupakan daerah yang
dibatasi oleh ligamentum inguinale (inferior), vasa epigastika inferior ( lateral) dan
tepi lateral m. rectus abdominis ( medial). Dasar trigonum Hesselbach ini dibentuk
oleh fascia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m. transversus
abdominis yang kadang tidak sempurna sehingga daerah ini berpotensial untuk
menjadi lemah di mana bila tekanan intra abdomen yang meningkat terjadi desakanorgan intraperitoneal di mana menimbulkan penonjolan ( protrusi). Hernia inguinalis
medialis karena tidak keluar melalui canalis inguinalis dan tidak ke scrotum,
umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar.
Perbedaan hernia inguinalis lateralis dan medialis
Hernia inguinalis lateralis Hernia inguinalis medialisDisebut juga hernia indirect Disebut juga hernia direct
Lateral vasa epigastrika inferior Medial vasa epigastrika inferior
Bentuk lonjong Bentuk bulat
Finger test (+) massa teraba di ujung jari Finger test (+) massa teraba di sisi jari
Melalui canalis inguinalis Tidak melalui canalis inguinalis
Biasa karena proc. vaginalis yang terbuka Biasa karena adanya lokus minoris resistant
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
15/40
15
II.7. Epidemiologi
Insiden hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2%. Kemungkinan terjadi
hernia pada sisi kanan 60%, sisi kiri 20-25% dan bilateral 15%. Kejadian hernia bilateral pada
anak perempuan dibanding laki-laki sama walaupun frekuensi processus vaginalis yang tetap
terbuka lebih tinggi pada perempuan. Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya usia
mungkin disebabkan meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan
berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. 75% dari seluruh hernia abdominal yang terjadi di
inguinal ( lipat paha) di mana yang lain dapat terjadi di umbilikus atau daerah perut lainnya.
Hernia inguinalis dibagi menjadi dua antara lain medialis dan lateralis dimana hernia inguinalis
lateralis lebih sering terjadi dibanding medialis dengan perbandingan 2:1 dan di antaranya
ternyata pria lebih sering terkena 7 kali lipat dibandingkan dengan wanita.
II.8. Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yangdidapat. Lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita dan lebih sering pada sisi kanan
dibanding kiri disebabkan ukuran ligamentum rotundum dan persentase obliterasi dari
processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi canalis nuck. Berbagai faktor
penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di annulus inguinalis internus yang
cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu, diperlukan juga
faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar
tersebut.
Canalis inguinalis adalah canal yang normal pada fetus(5).Pada masa perkembangan
embrional, testis awalnya berada di dalam rongga peritoneum. Pada bulan ke 8 kehamilan,
testis turun melalui canalis inguinalis untuk masuk ke dalam scrotum (decensus testis),
penurunan testis ini akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi penonjolan
peritoneum yang disebut processus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, testis turun
ke dalam scrotum, processus vaginalis akan mengalami obliterasi dan menjadi sejenis tali
fibrosa tanpa lumen sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui canalis tersebut. Ujung distal
dari processus vaginalis tetap bertahan menjadi suatu membran yang mengelilingi testis yang
disebut tunika vaginalis. Namun dalam beberapa hal, seringkali canalis ini tidak menutup.
Karena testis kiri turun lebih dulu maka canalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila
canalis inguinalis kiri terbuka biasanya canalis inguinalis kanan juga terbuka. Dalam keadaannormal, canalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan(5). Jika ada processus
vaginalis yang tetap terbuka ( paten) maka akan ada hubungan antara rongga peritoneum dan
regio inguinal dan scrotum. Jika ukuran processus vaginalis paten kecil, maka hanya cairan
saja yang dapat masuk melewatinya sehingga terbentuk hidrokel komunikantes. Jika
ukurannya cukup besar, maka usus, omentum dan isi rongga peritoneum lain dapat masuk
sehingga terbentuk hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua, canalis tersebut telah
menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistant maka keadaan yang menyebabkan
tekanan intra abdomen meningkat akan menyebabkan canal dapa terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis akuisita.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
16/40
16
Pada orang sehat, ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis
antara lain canalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. obliquus abdominis
internus yang menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fascia
transversa yang kuat di mana menutup trigonum Hesselbach yang umumnya hampir tidak
berotot. Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dianggap berperancausal adalah adanya prosessus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga
perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia(2). Pada neonatus kurang lebih 90%
processus vaginalis tetap terbuka sedangkan bayi umur 1 tahun sekitar 30% processus
vaginalis belum tertutup. Tapi tidak sampai 10% anak dengan processus vaginalis paten
menderita hernia. Pada lebih dari setengah populasi anak, dapat dijumpai processus vaginalis
paten kontralateral tapi insiden hernia tidak lebih dari 20%. Oleh karena itu, dapat disimpulkan
bahwa adanya processus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya
hernia tapi diperlukan faktor lain seperti annulus inguinalis yang cukup besar.
Tekanan intra abdomen yang meningkat secara kronik misalnya batuk kronik,hipertrofi prostat, konstipasi dan ascites sering disertai hernia inguinalis. Dalam keadaan
relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus internus akan ikut kendor
sehingga tekanan intra abdomen tidak tinggi dan canalis inguinalis berjalan lebih vertikal dan
sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, canalis inguinalis berjalan lebih transversal dan
annulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam canalis
inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis
dan n. iliofemoralis setelah appendiktomi.
Faktor-faktor yang dianggap mempermudah terjadinya hernia antara lain
- mengangkat barang yang terlalu berat
- obesitas
banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan menimbulkan lokus
minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi relaksasi dari annulus.Bila lemak
menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi volume rongga abdomen
sehingga terjadi peningkatan tekanan intra abdomen.
- batuk kronik
- sering mengejan saat buang air besar
- kehamilan
- aktivitas fisik yang berlebihan
- kongenital, dll
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
17/40
17
II.9. Diagnosis
Untuk menegakkan suatu diagnosis diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang cermat dan teliti.
a. AnamnesisGejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Sebagian
besar hernia asimptomatik dan kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan fisik rutin
dengan palpasi pada annulus inguinalis superfisialis. Pada hernia reponibel, keluhan
satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri,
batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah berbaring. Setelah beberapa
tahun, sejumlah hernia turun ke dalam scrotum sehingga scrotum membesar.
Omentum yang terperangkap di dalam kantong hernia dapat menyebabkan nyeriabdomen yang kronis. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan
didaerah epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri
yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi incarserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis atau ganggren. Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan
pegal pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam
cavitas peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka
biasanya hernia muncul lagi.
Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat
disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia
maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa
apakah benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas
dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra abdominal, lalu scrotum diangkat
perlahan.
Gambaran klinis hernia
Jenis Reponible Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik
Reponible + - - - -
Irreponible - - - - -
Incarserata - + + + -
Strangulata - ++ + ++ ++
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
18/40
18
b. Pemeriksaan fisikSemua ini tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia, omentum yang terbanyak
ditemukan. Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian bagian lain
dari colon, lambung, dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong
hernia yang besar. Omentum teraba relatif bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus
bisa dicurigai apabila kantong teraba halus dan tegang seperti hidrokel, tetapi tidak
tembus cahaya. Kadang kadang pemeriksa bisa merasakan gas bergerak didalam
lengkung usus atau dengan auskultasi bisa menunjukkan peristaltik. Dalam keadaan
penderita berdiri, gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan
pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih
menyeluruh. Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan
pemeriksaan raba. Bila terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan
sisa pemeriksaan (perut dan tungkai) lebih mudah dilakukan.
1. InspeksiPembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus
atau sampai dasar scrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau
tidak ada pembengkakan yang dapat kita lihat, penderita disuruh batuk atau
mengedan. Kalau pembengkakan yang kemudian terlihat kemudian berada di atas
lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral atas menuju ke medial bawah,
maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis lateralis. Tetapi kalau
pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita berhadapan
dengan hernia inguinalis medialis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak
benjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medialis tonjolan berbentuk bulat.
2. PalpasiDapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa lipatan paha kiri
digunakan tangan kiri, lipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya antara
lain
Ziemans testJari ke 2 diletakkan di atas annulus internus ( terletak di atas
ligamentum inguinale pada pertengahan SIAS dan tuberculum pubicum ). Jari
ke 3 diletakkan di atas annulus inguinalis eksternus ( terletak diatas ligamentum
inguinale sebelah lateral tuberculum pubicum ). Jari ke 4 diletakkan di atas
fossa ovalis ( terletak di bawah ligamentum inguinale di sebelah medial dari a.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
19/40
19
femoralis ). Lalu penderita disuruh batuk atau mengejan, bila terdapat hernia
akan terasa impuls atau dorongan pada ujung jari pemeriksa.
Teknik ini dikerjakan bila tidak didapatkan benjolan yang jelas. Posisi
penderita berbaring, bila ada benjolan dimasukkan terlebih dahulu ( biasanya
oleh penderita). Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan. Penderita disuruh
batuk bila rangsangan pada jari ke 2 berarti hernia inguinalis lateralis, jari ke 3
berarti hernia inguinalis medialis dan jari ke 4 berarti hernia femoralis.
Thumb testTeknik ini dilakukan bila benjolannya jelas. Benjolan dipegang
diantara ibu jari dan jari lain, kemudian cari batas atas dari benjolan tersebut.
Bila batas atas dapat ditentukan, berarti benjolan berdiri sendiri dan tidak ada
hubungan dengan canalis inguinalis ( jadi bukan merupakan suatu kantong
hernia). Bila batas atas tidak dapat ditentukan berarti benjolan itu merupakan
kantong yang ada kelanjutannya dengan canalis inguinalis.
Selanjutnya pegang leher benjolan ini dan suruh penderita batuk untuk
merasakan impuls pada tangan yang memegang benjolan itu. Annulus inguinalisinternus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan. Bila keluar
benjolan berarti hernia inguinalis medialis. Bila tidak keluar benjolan berarti
hernia inguinalis lateralis.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
20/40
20
Finger testGunakan tangan kanan untuk hernia sisi kanan, pakai tangan kiri untuk
hernia sisi kiri.Pemeriksaan finger test antara lain menggunakan jari kedua atau
jari kelima lalu dimasukkan ke atas lateral dari tuberculum pubicum melalui
scrotum. Ikuti funikulus spermatikus sampai ke annulus inguinalis internus.
Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta untuk batuk
atau mengejan dan rasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila
terdapat hernia inguinalis lateralis, terasa massa pada ujung jari, bila hernia
inguinalis medialis maka teraba massa pada sisi jari(5).
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
21/40
21
Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus
sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tapi umumnya tanda
ini sulit ditentukan(7). Jika kantong hernia berisi organ maka tergantung isinya, pada
palpasi mungkin akan teraba usus, omentum seperti karet atau ovarium. Dengan jari
telunjuk atau jari kelingking pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan
menonjolkan kulit scrotum melalui annulus inguinalis eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat
direposisi, pada waktu jari masih berada dalam annulus inguinalis eksternus, pasien
diminta mengedan.
3. PerkusiBila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani.
4. AuskultasiTerdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia
berupa omentum.Auskultasi juga bisa untuk mengetahuiderajat obstruksi usus.
c. Pemeriksaan penunjang
1. Herniografi
Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodine positif di masukkan dalam
rongga peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien berbaring
dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25 derajat. Tempat yang
kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak dari sisi satu ke sisi lain akan
mendorong terwujudnya kolam kecil pada daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah
suprapubic, medial dan lateral. Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke
seberang pinggir tulang pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior.
Hernia tak langsung muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau
hernia langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubic.
2. Ultrasonografi
Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.
3. Tomografi komputer
Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi(8).
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
22/40
22
II.10. Penatalaksanaan
a. KonservatifPengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh
lagi.
1. ReposisiMerupakan suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau
mengembalikan isi hernia ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-
hati dan dengan tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada
hernia inguinalis yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan (bimanual).
Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan
mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap
sampai terjadi reposisi. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalisirreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya bagian hernia dikompres
dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi tidur
trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. Bila ini berhasil,
anak dipersiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika tidak berhasil, dalam
waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera. Reposisi ini tidak boleh dilakukan
pada hernia inguinalis strangulata kecuali pasien anak-anak.
2. Suntikan
Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan sclerotik
berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia sehingga menyebabkan pintu
hernia mengalami sclerosis atau penyempitan dan isi hernia tidak akan keluar lagi
dari cavum peritonei.
3. Sabuk hernia
Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang masih kecil dan
menolak dilakukan operasi. Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan
menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga
harus dipakai seumur hidup. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena dapat
menimbulkan komplikasi seperti merusak kulit dan tonus otot dinding perut di
daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak, cara ini
bisa menyebabkan atrofi testis karena tekanan pada funikulus spermatikus yang
mengandung pembuluh darah testis.
b. OperatifPengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada saat diagnosis ditegakkan.Pada herniainguinalis reponible dan irreponible dilakukan tindakan bedah elektif karena
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
23/40
23
ditakutkan terjadinya komplikasi. Bila terjadi proses strangulasi, tindakan bedah
harus segera dilakukan secepat mungkin sebelum terjadinya nekrosis usus.
Prinsip terapi operatif pada hernia inguinalis antara lain
- untuk mendapatkan keberhasilan maka faktor faktor yang menyebabkan
terjadinya hernia harus dicari dan diperbaiki dan defek yang ada direkonstruksi
tanpa tegangan
- saccus hernia indirect harus diisolasi, dipisahkan dari peritoneum dan diligasi.
Pada bayi dan anak yang memiliki anatomi inguinal normal, repair hanya
terbatas pada ligasi tinggi, memisahkan saccus dan mengecilkan cincin ke
ukuran yang seharusnya. Pada sebagian besar hernia dewasa, dasar inguinal juga
harus direkonstruksi. Cincin inguinal juga dikecilkan. Pada wanita, cincin
inguinal dapat ditutup total untuk mencegah rekurensi dari tempat yang sama.
- hernia rekuren yang terjadi dalam beberapa bulan atau setahun biasanya
menunjukkan adanya repair yang tidak adekuat. Sedangkan rekuren yang terjadi
setelah 2 tahun atau lebih cenderung disebabkan timbulnya kelemahan yang
progresif pada fascia pasien. Rekurensi berulang setelah repair hati-hati
menunjukkan adanya defek dalam sintesis kolagen.
Indikasi diadakan operasi:
1. Hernia inguinalis yang mengalami incarserata meskipun keadaan umum jelek.2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan
lebih dari 6 kilogram.
Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal berupa procain dengan
dosis maksimum 200 cc. Jika digunakan anastesi lokal, digambarkan incisi
berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60 ml xylocain 0,5persen
dengan epinefrin(4).
Operasi hernia ada 3 tahap
1. Herniotomy yaitu dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan jika ada perlekatan lalu direposisi.
Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.
2. Hernioraphy yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannyapada conjoint tendon.
3. Hernioplasty yaitu tindakan memperkecil annulus inguinalis internus danmemperkuat dinding belakang canalis inguinalis. Hernioplasty lebih penting
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
24/40
24
Herniotomi dan hernioraphy menurut Bassini antara lain(5)
1. pasien tidur dalam posisi terlentang
2. dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi hernia
3. lakukan anestesi lokal menurut Brown dengan novokain 1%
4. setelah diyakini anestesi berhasil, maka dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah di
antara 2 jari medial SIAS dan di atas tuberculum pubicum memotong kutis dan subkutis.
5. Fascia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. obliquus abdominis
eksternus dengan crura medial dan lateral yang merupakan cincin luar canalis inguinalis.
6. belah aponeurosis m. obliquus abdominis eksternus sampai annulus inguinalis ikut
terbelah.
7. cari funikulus spermatikus yang diselubungi m. cremaster dan dibebaskan. Bebaskan juga
ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan conjoint area di sebelah
medial.
8. funikulus spermatikus dipreparasikan dan ditarik dengan kassa steril yang dilingkarkan
mengelilinginya ke arah lateral n. ilioinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke
lateral.
9. kantong hernia dicari dengan bantuan 2 buah pinset anatomis yang dijepit pada lapisan
jaringan yang meliputinya lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan lapis demi lapis
sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat ( ini berarti kita
telah mencapai processus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong
hernia)
10. kantong hernia dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Lalu kantong hernia dibebaskan secara
melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitar yaitu m.
cremaster dan semua jaringan ikat serta pembuluh darah yang meliputinya. Ini harus
dilakukan hati-hati untuk mencegah perdarahan
11. dimasukkan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah
kassa steril lalu tangan lain membebaskan lapisan jaringan di sekitarnya dengan kassa steril
juga.
12. jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang
membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga
dari medial ke lateral dapat bertemu dengan jarak terpendek.
13. setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian
dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke
proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
25/40
25
14. kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting
lalu dilakukan herniography menurut Bassini antara lain
- setelah fasia transversa dibelah
- Bassini I : jahit dengan benang besar dan kuat serta jarum yang ujungnya seperti paku,
tuberculum pubicum ke fascia transversa dan fascia transversa lagi lalu ke conjoint
tendon di tepi terdekat m. rectum abdominis.
- Bassini II : jahit dengan benang dan jarum biasa, ligamnetum ingunale, fascia transversa
dan conjoint tendon di antara tempat jahitan bassini I dan III
- Bassini III : seperti di atas letak di lateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat
dilanjutkan dengan IV,V,dst.
15. ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu baru disimpulkan dengan erat satu per satu.
16. pada ikatan Bassini III harus erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus
yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah di antara annulus inguinalis
internus dengan jahitan Bassini II. Lalu funikulus spermatikus, n.ilioinguinal, dan lain
lain dikembalikan ke tempatnya.
17. perdarahan diatasi dan dinding perut ditutup lapis demi lapis
18. fascia dijahit dengan sutera, subkutis dijahit dengan catgut, kutis dijahit dengan sutera
19. luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.
Kelemahan teknik Bassini adalah adanya regangan berlebihan dari otot-otot
yang dijahit. Untuk mengatasinya maka dilakukan pendekatan operasi bebas regangan
dengan menggunakan prostesis mesh untuk memperkuat fascia transversalis yang
membentuk dasar canalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Pada hernia kongenital yang disebabkan processus vaginalis yang tidak
menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus inguinalis internus cukup elastis dan
dinding belakang canalis cukup kuat. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh
teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis,
penyebab residif yang paling sering adalah penutupan annulus inguinalis yang tidak
memadai misalnya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma
preperitoneal atau kantong hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis,
penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau
kekurangan lain dalam teknik. Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis
mesh di bawah peritoneum di dinding perut.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
26/40
26
Hernioplasty ada bermacam-macam menurut kebutuhannya:
1. Fergusonyaitu funiculus spermaticus ditaruh di sebelah dorsal dari m. obliquus externus dan
internus abdominis dan m. obliquus internus dan transversus dijahitkan pada
ligamenturn inguinale dan meletakkan funikulus spermaticus di dorsal, kemudian
aponeurosis m. obliquus eksternus dijahit kembali sehingga tidak ada lagi canalis
inguinalis.
2. Bassinim.obliquus internus dan m. transversus abdominis dijahitkan pada ligamentum
inguinale. Funikulus spermaticus diletakkan ventral dari muskulus tadi tetapi dorsal
dari aponeurosis m. obliquus eksternus sehingga canalis inguinalis kedua muskulus
tadi memperkuat dinding belakang dari canalis inguinalis, sehingga lokus minoris
resistant hilang.
3. Halstedtdilakukan untuk memperkuat atau menghilangkan lokus minonis resistant di mana
m.obliquus eksternus abdominis, m. obliquus internus abdominis, m. obliquus
transversus abdominis serta funikulus spermatikus diletakkan di subkutis.
Operasi pada hernia inguinalis medialis
Terapi definitif adalah pembedahan. Kantong tidak perlu dieksisi tetapi cukup
dikembalikan ke rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan
atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki dilihat dulu keadaan annulus inguinalis
internus untuk melihat kemungkinan adanya hernia inguinalis lateralis atau femoralis(5).
Hernioplasty di sini memperkuat daerah medial dan annulus inguinalis eksternus.
Hernioplasty dikerjakan dengan cara Mc. Vay. yaitu menarik m. obliquus abdominis
internus dan m. transversus abdominis, serta conjoint tendon lalu dijahitkan pada
ligamentum cowperi atau pectineum lewat sebelah dorsal dari ligamentum inguinale.
Penatalaksanaan yang harus dilakukan bila kita sebagai dokter umum di daerah
terpencil pada kasus hernia inguinalis antara lain
- pasang infus untuk mengatasi dehidrasi
- posisi trendelenburg di mana kepala lebih rendah dari kaki sehingga gaya gravitasi
membantu hernia untuk masuk ke rongganya kembali.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
27/40
27
- buat pasien tenang berbaring untuk menurunkan tekanan intra abdomen bila perlu
diberikan sedatif seperti luminal / diazepam lalu pasang NGT (nasogastric tube) untuk
dekompresi
- pasang kateter untuk monitor masuk dan keluarnya cairan tubuh
II.11. Komplikasi
Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami isi hernia. Isi hernia dapat
tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponible di mana dapat terjadi bila hernia
terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini
tidak timbul gejala kecuali benjolan. Isi hernia juga bisa tercekik oleh cincin hernia
sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus. Sumbatan bisa
terjadi parsial atau total. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau lebih kaku seperti
hernia femoralis dan obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial.
Jepitan hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam
hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan
pada cincin hernia akan makin bertambah sehingga peredaran darah jaringan terganggu. Isi
hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia berisi transudat berupa cairan serosanguinus.
Jika isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akan menyebabkan abses lokal,
fistel atau peritonitis jika berhubungan dengan rongga perut. Gambaran klinis hernia
inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila terjadi strangulasi, terjadi
keadaan toksik akibat ganggren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
28/40
28
Pasien mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia dan nyeri akan menetap karena
rangsangan peritoneal. Pada pemeriksaan ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan
kembali disertai nyeri tekan dan tergantung keadaan isi hernia, dapat ditemukan peritonitis
atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat dan perlu mendapat
pertolongan pertama.
Diagnosis banding hernia incarserata dengan obstruksi usus dan hernia strangulata
yang menyebabkan nekrosis atau gangren
Gejala / tanda Obstruksi usus pada hernia
incarserata
Nekrosis/ gangren pada
hernia strangulata
Nyeri Kolik usus Menetap
Suhu badan Normal Normal / meningkat
Denyut nadi Normal / meningkat Meningkat / tinggi sekali
Leukosit Normal Leukositosis
Rangsang peritoneum Tidak ada JelasSakit Sedang / berat Berat sekali / toksik
II.12.Prognosis
Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan 1-3% dalam jangka waktu 10 tahun
kemudian. Kekambuhan dikarenakan tegangan yang berlebihan saat perbaikan, jaringan
yang kurang, hernioplasty yang tidak adekuat dan hernia yang terabaikan. Kekambuhan
yang sudah diperkirakan lebih umum pada pasien hernia inguinalis direct terutama bilateral.
Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimalkantong. Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberculum
pubicum, di mana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
29/40
29
BAB. III
STATUS PEMERIKSAAN
III.1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : laki laki
Alamat : Jl. Petojo utara II No. 26 RT. 010/003
GambirJakarta pusat
Pekerjaan : sopir
Agama : Islam
Status pernikahan : menikah
Tanggal masuk RS : 13 Februari 2012 dirawat di ruang Pulau Salawati
III.2. Anamnesis
Telah dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 14 Februari 2012 pukul 07.15 WIB
A. Keluhan Utama
Buah zakar kanan terasa turun dan nyeri sejak 1 minggu sebelum masuk RS
B. Keluhan tambahan
Luka lecet di daerah buah zakar kanan, sariawan, cepat capek jika berjalan agak jauh
C. Riwayat Penyakit Sekarang ( RPS)
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan buah zakar kanan terasa turun dan nyeri sejak
1 minggu sebelum masuk RS (SMRS).Nyeri timbul mendadak, nyeri tajam seperti
ditusuk-tusuk.Nyeri tersebut menjalar hingga pinggang dan sifatnya hilang timbul. Nyeri
agak berkurang bila pasien beristirahat dan bertambah bila bergerak dan berdiri lama.
Buah zakar kanan dirasakan terdapat benjolan sejak 10 tahun yang lalu. Awalnya benjolan
kecil namun semakin lama semakin membesar secara perlahan. Benjolan tidak terdapat di
bagian tubuh yang lain dan bersifat hilang timbul. Pasien mengaku benjolan bertambah
besar bila berdiri lama, berjalan dan batuk serta berkurang dan terasa masuk kembali ke
atas bila dalam posisi tidur dan menggunakan celana dalam yang ketat. Pasien juga
mengeluh sering cepat capek bila berjalan dikarenakan terasa berat sehingga sangat
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Nyeri pinggang juga dikeluhkan pasien akhir-
akhir ini. Nyeri dirasakan seperti pegal-pegal. Nafsu makan pasien menurun sejak 2 bulanSMRS. Pasien juga mengeluh sering mendengar bunyi di daerah buah zakar seperti bunyi
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
30/40
30
perut kelaparan yang semakin lama semakin sering dan keras. Pasien merasakan badannya
kadang-kadang panas namun tidak terlalu tinggi. Keluhan batuk yang lama, mual muntah,
kesemutan atau baal pada kaki dan tangan disangkal pasien. Keluhan kaki bengkak pun
disangkal pasien.
D. Riwayat Penyakit Dahulu ( RPD)
Pasien mempunyai riwayat penyakit maag sejak 3 tahun yang lalu.Pasien juga mempunyai
alergi terhadap obat penghilang nyeri namun pasien tidak ingat nama obatnya. Riwayat
menderita gejala yang sama sebelumnya disangkal pasien. Riwayat tekanan darah tinggi,
penyakit jantung, kencing manis, asma, TB, gangguan ginjal disangkal pasien. Pasien
pernah dioperasi ambien 15 tahun yang lalu. Riwayat trauma di daerah buah zakar kanan,
keganasan disangkal pasien.
E. Riwayat Penyakit Keluarga ( RPK)
Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.Riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi, keganasan dan penyakit menular dalam
keluarga pasien disangkal.
F. Riwayat Kebiasaan (RK)
Pasien sering mengedan saat Buang Air Besar (BAB) namun tidak setiap hari. Pasien
tidak merokok lagi sejak 2 tahun yang lalu. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol, sering
mengangkat barang barang berat disangkal pasien. Karena pekerjaannya pasien, sering
duduk yang lama di mobil dan lebih sering menggunakan kaki kanan untuk menginjak
rem. Pasien pernah diurut untuk mengurangi keluhannya namun tidak memberikan hasil
apa pun. Pasien mengkonsumsi obat obatan yang diberikan dokter bedah namun dirasakan
hanya mengurangi gejala namun sementara. Buang air kecil pasien tidak ada keluhan.
III.3.Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : cukup
B. Tanda vital :
- suhu : 37,3 C
- nadi : 81x/menit
- napas : 20x/menit
- tekanan darah : 150/90 mmHg
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
31/40
31
C. Status generalis
Kepala
- bentuk kepala simetris, normocephali, rambut tidak mudah dicabut, warna hitam, distribusi
merata
- mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat dan isokor, refleks cahaya pupil
langsung/tidak langsung +/+
- hidung : bentuk simetris, nyeri tekan (-), sekret (-), perdarahan (-), septum deviasi (-)
- telinga : simetris kanan dan kiri, nyeri tekan dan nyeri tarik -/-, cairan (-)
- mulut : sianosis bibir (-), higiene mulut cukup baik, sariawan di mukosa bibir atas (+)
Leher
- pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-)
Thorax
- Inspeksi : bentuk thorax simetri, kiphosis(-), lordosis(-), skoliosis (-), iktus kordis tidak
tampak, gerakan napas dinding dada kiri dan kanan simetris.
- Palpasi : gerakan napas dada kiri dan kanan simetris, iktus kordis teraba di linea
midclavikularis ICS 5 kiri, vocal fremitus kanan dan kiri simetris
- Perkusi : sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi paru : suara napas vesikuler +/+, ronki (-), wheezing(-)
jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : bentuk abdomen datar, gerak dinding perut pada pernapasan simetris
abdominothorakal
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
- Palpasi : supel, defance muscular (-), massa (-), nyeri tekan dan lepas (-)
Inguinal
- Inspeksi : tampak benjolan mulai dari inguinal kanan ke scrotum kanan, warna kulit sama
dengan warna di sekitarnya, tampak adanya lecet di daerah scrotum kanan.
benjolan di scrotum kiri (-). Inguinal kiri tidak ada kelainan.
- Auskultasi : bising usus (+) pada benjolan scrotum kanan, bising usus scrotum kiri (-)
- Perkusi : tidak dilakukan
- Palpasi : teraba benjolan di scrotum kanan, berbentuk lonjong, ukuran 10x5cm, panas (-),
konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-). Finger test (+) teraba benjolan pada
ujung jari pemeriksa.. Inguinal kiri tidak ditemukan kelainan.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
32/40
32
Urogenital
- Ginjal : ballotement (-)
- Orifisium uretra eksternum (OUE) : penyempitan (-), tanda radang (-)
Ekstremitas atas dan bawah- Inspeksi : simetris kanan dan kiri, gerak involunter (-), bengkak (-), luka (-)
- Palpasi : nyeri(-), edema(-), tremor (-), akral hangat (+)
D. Status Lokalis ( regio inguinal dextra)
- Inspeksi : tampak benjolan mulai dari inguinal kanan hingga ke scrotum kanan, warna kulit
sama dengan kulit di sekitarnya, tampak adanya luka lecet di sekitar scrotum
kanan
- Auskultasi : bising usus (+) pada benjolan
- Palpasi : teraba benjolan mulai dari inguinal kanan hingga ke scrotum kanan, berbentuk
lonjong, ukuran 10x5cm, panas (-), konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan (-),
benjolan dapat didorong masuk dengan jari pemeriksa dalam posisi pasien
berbaring, Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa.
- Perkusi : tidak dilakukan
III.4. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan darah :
Pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal
Leukosit 7.300 / uL 5.000-10.000/uL
Eritrosit 5,11 juta / mm3 4,5 - 5,5 juta / mm3
Hemoglobin 15 g/dl 14-18 g/dl
Hematokrit 43% 43 -51%
SGOT 25 u/L < 35 u/L
SGPT 28 u/L < 41 u/LUreum 18 mg/dl 17 - 43 mg/dl
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
33/40
33
Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah yang dilakukan pasien, dapat disimpulkan bahwatidak didapatkan adanya kelainan dalam darah.
- Pemeriksaan roentgen thorax PA
Didapatkan hasilnya antara lain jantung tidak membesar, corakan bronkovaskular
normal, tidak tampak bercak kesuraman, sinus costofrenikus & diafragma baik, costae
dan tulang-tulang intake. Kesan pemeriksaan roentgen tuan A yaitu jantung dan paru
normal
- Pemeriksaan EKG
III.5. Diagnosis kerja
Diagnosis kerja pada pasien ini menurut dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan peme-
riksaan penunjang yang telah dilakukan adalah hernia scrotalis dextra reponible.
III.6. Diagnosis banding
Diagnosis banding pada pasien ini adalah hidrokel dan tumor testis kanan.
III.7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dilakukan terhadap pasien ini antara lain tindakan operatif
herniotomi, hernioplasty yang disertai pemasangan prolene mesh. Teknik operasinya
antara lain
- pasien dalam posisi supine di atas meja operasi dalam spinal anestesi
- desinfeksi daerah sekitar lipat paha dan skrotum kanan dengan povidon iodin 10%
- tutup dengan duk steril
- insisi kulit 2 jari (5-6 cm) medial dari SIAS sejajar ligamentum inguinale menuju
tuberculum pubicum
- insisi kutis, subkutis, fascia camperi, scarpa diperdalam sampai aponeurosis m.
obliquus abdominis eksternus
- perdarahan dirawat dengan baik
- buka aponeurosis m.obliquus abdominis eksternus dengan scalpel diperpanjang ke
kraniolateral sampai lateral annulus internus dan ke medial sampai annulus eksternus
- bebaskan funikulus spermatikus kemudian di teugel (kait)
buka m.cremaster
Kreatinin 0,9 mg/dl 0,9 - 1,3 mg/dl
GDS 96 mg% < 200 mg%
Bleeding time 2 menit
Clotting time 10 menit
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
34/40
34
- cari kantong hernia di medial m.cremaster dengan 2 buah pinset anatomis yang dijepit
pada lapisan jaringan yang meliputinya lalu digunting dengan hati-hati dan dibebaskan
lapis demi lapis
- isi kantong hernia didorong secara perlahan ke dalam rongga peritoneum sampai masuk
semua
- kantong hernia dibebaskan secara melingkar dengan arah melintang pada sumbunya dari
jaringan sekitar yang meliputinya.
- dimasukkan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan kassa steril lalu
tangan lain membebaskan lapisan jaringan di sekitarnya dengan kassa steril juga.
- jari yang memegang kantong digeserkan mengikuti arah jari yang membebaskan kantong
dari luar.
- setelah berhasil, dinding kantong dipegang dengan beberapa klem, lalu dinding kantong
dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai
ditemukan lapisan lemak preperitoneal.
- kantong dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting
- dengan menggunakan prolene no.2, jahit dari distal ke proksimal conjoint tendon ke
periosteum tuberculum pubicum lalu conjoint tendon ke ligamentum inguinale, jahit lagi
sampai 1 jari bisa masuk.
- tutup di atas trigonum Hesselbach dengan mesh inert untuk memperkuat trigonum
- funikulus spermatikus, n.ilioinguinal dan lain-lainnya dikembalikan ke tempatnya
- perdarahan dirawat dan dinding perut ditutup lapis demi lapis fascia dengan chromic
catgut, lemak dengan plain catgut, kulit dengan silk
- luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
35/40
35
III.8. Follow up
Telah dilakukan follow up pada pasien dari setelah operasi sampai pasien dinyatakan
dapat pulang ke rumah, dengan rincian sebagai berikut
Tanggal 14 Februari 2012 (pasca operasi bedah)
- periksa tanda-tanda vital, kesadaran
- infus dihabiskan setelah habis aff
- obat suntik diberikan 1 hari saja ( pagi dan siang), dilanjutkan obat oral
- makan bubur setiap hari
- besok mobilisasi
- bila panas (>38C), lapor dokter jaga
- kamis rencana pulang
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
36/40
36
Tanggal 15 Februari 2012
S sesak (+), mual muntah (-), nyeri daerah operasi (+), flatus (-), sariawan (+)
O TD : 150/90 mmHg, RR : 20x/menit, HR: 88x/menit
abdomen : supel, nyeri tekan (+), BU 1x/menit lemah, luka operasi di daerah in-
guinal kanan tertutup perban, pus(-), cairan (-), darah (-)
A post operasi herniotomi dan hernioplasty hari pertama
P bed rest, oksigen 1L/menit, ciproxacin 2x500mg, asam mefenamat 3x500mg,
neurodex 3x1 tab, kloramfenikol salep 3x1, captopril 2x6,25 mg, dulcolax sup Ix1
konsul dokter spesialis jantung
Tanggal 16 Februari 2012
S flatus (-), BAK normal, sariawan (+)
O TD : 120/80 mmHg
abdomen : supel, nyeri tekan di daerah operasi (+), BU (+) melemah
A post operasi herniotomi dan hernioplasty hari kedua
P periksa laboratorium elektrolit, dulcolax sup 1xII, mobilisasi
Tanggal 17 Februari 2012
S flatus (+)
O nyeri tekan di tempat operasi berkurang, BU (+) normal
A post operasi herniotomi dan hernioplasty hari ketiga
P cepranoxil 3x500 mg, asam mefenamat 3x500mg, diazepam 1x5mg, OMZ, polysikam
3x1 tab, pasien boleh pulang.
III. 9. Prognosis
Setelah dilakukan tindakan operatif, pasien di folow up selama beberapa hari
dan tidak ditemukan adanya kelainan baik subjektif maupun objektif. Pasien dapat flatus
dan hanya merasakan nyeri di sekitar tempat operasi, tidak ditemukan adanya pus atau
tanda tanda infeksi ( radang) di daerah sekitar tempat operasi. Selain itu, mengingat
bahwa pasien menderita hernia scrotalis yang masih reponible dan tanpa disertai
komplikasi seperti incarserata ataupun strangulata serta ditangani oleh dokter ahli bedah
dengan tepat, maka prognosis pasien ini bisa dikatakan baik ( bonam).
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
37/40
37
BAB IV
PEMBAHASAN
Penegakan diagnosis hernia scrotalis reponible dextra didapatkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik seperti inspeksi, palpasi, auskultasi serta finger test serta
pemeriksaan penunjang yang diperlukan maupun tindakan operasi.
Berdasarkan autoanamnesis dari Tn.A diketahui bahwa pasien mengeluh buah zakar
kanan terasa turun dan nyeri. nyeri mendadak, semakin hari semakin berat seperti tertusuk.
Nyeri tidak terus menerus, agak berkurang bila beristirahat dan bertambah bila bergerak.
Juga terdapat adanya benjolan di buah zakar kanan sejak 10 tahun yang lalu di mana
semakin lama semakin besar, hilang timbul di mana timbul bila berdiri lama, berjalan dan
batuk serta terasa masuk kembali ke atas bila dalam posisi berbaring dan menggunakan
celana dalam ketat. Ini menandakan bahwa hernia pasien bersifat reponible di mana dapat
dimasukkan kembali ke rongga peritoneum.
Pasien juga sering mendengar bunyi di sekitar buah zakar kanan, ini mungkin
menandakan bahwa isi hernia adalah usus. Keluhan batuk lama disangkal pasien namun
pasien sering mengedan saat buang air besar di mana ini akan meningkatkan tekanan intra
abdomen dan menjadi salah satu faktor predisposisi terjadinya hernia. Mual, muntah dan
perut kembung disangkal pasien sehingga kita bisa menyingkirkan kemungkinan incarserata
( hernia yang disertai gangguan pasase) pada pasien ini.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien juga mendukung diagnosis hernia
scrotalis dextra di mana pada daerah inguinal kanan ditemukan benjolan dari inguinal kanan
ke scrotum, berbentuk lonjong di mana ini menandakan hernia inguinalis lateralis. Benjolan
juga kenyal, mobile dan finger test teraba benjolan di ujung jari pemeriksa. Warna kulit
sama dengan warna kulit di sekitarnya ( menyingkirkan adanya radang), bising usus positif.
Dari pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, EKG dan roentgen thorax tidak
ditemukan adanya kelainan sehingga diagnosis hernia scrotalis dextra reponible bisa
ditegakkan dan dapat dilakukan penangan pada pasien ini yaitu tindakan operasi herniotomi
dan hernioplasty yang disertai pemasangan mesh inert. Dikarenakan pasien menderita
hernia scrotalis dextra reponible yang tidak disertai komplikasi dan penangan yang tepat
dan baik maka prognosis pasien ini baik sehingga bisa segera pulang dari rumah sakit.
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
38/40
38
BAB V
KESIMPULAN
Sebuah hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam saluran
inguinal. Bentuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari peritoneum, menyebabkan
sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. Saat kerusakan ini muncul secara lateral
terhadap pembuluh darah epigastrika yang dalarn, ini diklasifikasikan sebagai sebuah hernia
inguinal tak langsung, saat benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut
sebuah hernia inguinal langsung. Berikut ini adalah beberapa poin dari perbedaan dalam
diagnosis:
1. Hernia inguinal langsung, biasanya muncul setelah usia 40 tahun dan berbentukberdiri atau menegang. Biasanya dapat dengan mudah dan cepat berkurang sendiri.
2. Sebuah hernia yang lebih panjang dari lebarnya sering berupa hernia tak langsung.3. Seseorang yang telah berusia lanjut dengan integritas lapisan yang lemah sering
menderita hernia langsung.
Pada hernia inguinalis lateralis secara normal kantong peritoneum terobliterasi
sehingga canalis inguinalis hanya akan terisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan
ligamentum rotundum pada wanita. Jika terjadi kegagalan obliterasi isi rongga peritoneum
dapat memasuki canalis inguinalis melalui cincin inguinal (Mc. Dermott, 1990). Sedangkan
pada hernia inguinalis medialis umumnya bilateral, jarang mengalarni incarserata dan
strangulata(2).
Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan
dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang
mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun,
ascites. Mengejan pada waktu buang air besar, keharnilan dan adanya masa abdomen yang
besar merupakan predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis (1).
Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada annulus inguinalis superfisialis, atau
suatu kantong setinggi anulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih
menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya massa dalam
daerahinguinalis manapun ataubagian atas scrotum (1).
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
39/40
-
7/28/2019 Lap Kasus Bedah Jadi
40/40
DAFTAR PUSTAKA
1. Sabiston (1994),Buku Ajar Bedah, bagian 2, 228- 230, EGC, Jakarta.
2. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706-
710, EGC, Jakarta.
3. Cameron, J. L, (1997), Terapi Bedah Mutakhir, edisi IV, 709- 713, Binarupa Aksara,
Jakarta.
4. Sabiston and Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern
Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London.
5. Kuijjer, P. J, prof. Dr, (1991), Kapita Selekta Pemeriksaan Bedah, cetakan IV, 62- 66,
EGC, Jakarta.
6. Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, (1980), Pemeriksaan Fisik
Bedah, edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta.
7. Sabiston and Lyerly, (1997), Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern
Surgical Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company, London.
8. Cuscheri, A, M. D, Ch. M, F. R. C. S, and Giles, G. R, M. D, F. R. C. S, and Moosa,
(1998), Essentials Surgical Practise, 2nd ed.1, 263, Departement of Surgery, St. James
University Hospital, London.