LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMOTHORAKS DAN HEMOTHORAKS

1. Definisi

Pneumothoraks adalah adanya udara dalam rongga pleura. Pneumothorax

dapat terjadi secara spontan atau karena trauma (British Thoracic Society

2003).Pneumothorax ialah didapatkannya udara didalam kavum pleura (Hendra

Arif, 2000)

Pneumothoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara bebas

dalam ruang antar pleura dan merupakan suatu keadaan gawat darurat dalam

dunia kedokteran serta harus memperoleh pertolongan secepatnya. Adanyaudara

bebas dalam rongga antar pleura menyebabkan kollapsnya paru (Rusmiati dkk,

1999)

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada

golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan

dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga

rencana penanganan definitif dapat berubah berdasarkan perubahan waktu.

Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang

berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6

kPa dalam udara ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan

bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang

berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal

menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik

pleura (Hendra Arif, 2000).

Hemothoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah

interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau

trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan

terjadinya hemotoraks pleura (Hendra Arif, 2000).

2. Etiologi dan Patogenesis

Normal tekanan negatif pada ruang pleura adalah -10 s/d -12 mmHg.

Fungsinya membantu pengembangan paru selama ventilasi. Pada waktu inspirasi

tekanan intra pleura lebih negatif dari pada tekanan intra bronchial, maka paru

akan berkembang mengikuti dinding thoraks sehingga udara dari luar dimana

tekanannya nol (0) akan masuk bronchus sampai ke alveoli.

Pada waktu ekspirasi dinding dada menekan rongga dada sehingga

tekanan intra pleura akan lebih tinggi dari tekanan di alveolus ataupun di bronchus

sehingga udara ditekan keluar melalui bronchus.

Tekanan intra bronchial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan

intra bronchial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk,bersin, atau mengejan,

pada keadaan ini glottis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau

alveolus ada bagian yang lemah maka akan pecah atau terobek..

Pneumotoraks terjadi disebabkan adanya kebocoran dibagian paru yang

berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini akan

berhubungan dengan bronchus. Pelebaran dari alveoli dan pecahnya septa-septa

alveoli yang kemudian membentuk suatu bula di dekat suatu daerah proses non

spesifik atau granulomatous fibrosis adalah salah satu sebab yang sering terjadi

pneumotoraks, dimana bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi

emfisema.

Penyebab tersering adalah valve mekanisme di distal dari bronchial yang

ada keradangan atau jaringan parut. Secara singkat penyebab terjadinya

pneumotorak menurut pendapat “MACKLIN“ adalah sebagai berikut :

Alveoli disanggah oleh kapiler yang lemah dan mudah robek, udara masuk

ke arah jaringan peribronchovaskuler apabila alveoli itu menjadi lebar dan tekanan

didalam alveoli meningkat.

Apabila gerakan napas yang kuat, infeksi, dan obstruksi endobronchial

merupakan fakltor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan. Selanjutnya

udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyakan jaringan fibrosis di

peribronchovaskuler kearah hilus, masuk mediastinum dan menyebabkan

pneumotoraks atau pneumomediastinum.

3. Klasifikasi

Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal, yaitu :

1. Berdasarkan kejadian.

2. Berdasarkan lokalisasi.

3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru.

4. Berdasarkan jenis fistel.

Berdasarkan kejadian

a) Pneumotoraks spontan primer

Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya tidak

menunjukkan tanda-tanda sakit.

b) Pneumotoraks spontan sekunder

Pneumotoraks yang ditemukan pada penderita yang sebelumnya telah

menderita penyakit, mungkin merupakan komplikasi dari pneumonia,

abses paru, tuberkulosis paru, asma kistafibrosis dan karsinoma bronkus.

c) Pneumotoraks traumatika

Pneumotoraks yang timbul disebabkan robeknya pleura viseralis maupun

pleura parietalis sebagai akibat dari trauma.

d) Pneumotoraks artifisialis

Pneumotoraks yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara ke dalam rongga

pleura, dengan demikian jaringan paru menjadi kolaps sehingga dapat beristirahat.

Pada zaman dulu pneumotoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi

tuberkulosis paru.

Berdasarkan Lokalisasi

(a) Pneumotoraks parietalis

(b) Pneumotoraks mediastinalis

(c) Pneumotoraks basalis

Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru

A. Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari satu hemitoraks

mengalami kolaps.

B. Pneumotoraks parsialis:

Apabila jaringan paru yang kolaps hanya sebagian. Derajat kolaps paru pada

pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut:

Rumus mengukur volumenya : (A x B) – (a x b) X 100%

(A x B)

Berdasarkan jenis vistel

(a) Pneumotoraks ventil

Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat masuk kedalam

rongga pleura tetapi tidak dapat ke luar kembali. Akibatnya tekanan udara di dalam

rongga pleura makin lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arah kontra

lateral.

(b) Pneumotoraks terbuka

Di mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai hubungan terbuka

dengan bronkus atau dengan dunia luar; tekanan di dalam rongga pleura sama dengan

tekanan di udara bebas.

(c) Pneumotoraks tertutup

Di mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, terkurung, dan biasanya

akan diresobsi spontan. Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini

sewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup sewaktu-waktu dapat berubah

menjadi pneumotoraks terbuka, dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil.

4. Manifestasi Klinik

Pneumo

toraks

Tanda dan gejala Intervensi

Tertutup Pneumotoraks yang kecil atau terjadi

lambat, tidak menimbulkan gejala

Observasi, rawat jalan

Pneumotoraks yang luas dan cepat

menimbulkan:

Nyeri tajam saat ekspirasi

Peningkatan frekuensi napas

Produksi keringat berlebihan

Penurunan tekanan darah

Takikardi

Inspeksi dan palpasi: penurunan

sampai hilangnya pergerakan dada

pada sisi yang sakit

Perkusi: hiperresonan pada sisi yang

sakit

Auskultasi: penurunan sampai

hilangnya suara napas pada sisi yang

sakit

Kolaborasi dengan tim medis:

Pemberian oksigen

Tindakan kontraventil dengan

aspirasi udara dari rongga

pleura

Pemasangan WSD

Spontan Napas pendek dan timbul secara tiba-

tiba tanpa ada trauma dari luar paru

Apabila penatalaksanaan

dengan WSD gagal,

dipertimbangkan untuk

dilakukan reseksi paru

Tension Inspeksi: sesak napas berat,

penurunan sampai hilangnya

pergerakan dada pada sisi yang sakit

Palpasi: pendorongan trakea dari

garis tengah menjauhi sisi yang sakit

dan distensi vena jugularis

Auskultasi: penurunan sampai

hilangnya suara napas pada sisi yang

sakit

Tindakan kontraventil

Penutupan luka yang terbuka

Pemasangan WSD

Terbuka Inspeksi: sesak napas berat, terlihat

adanya luka terbuka dan suara

mengisap ditempat luka saat ekspirasi

Palpasi: pendorongan trakea dari

garis tengah menjauhi sisi yang sakit

Perkusi: hiperresonan pada sisi yang

sakit

Auskultasi: penurunan sampai

hilangnya suara napas pada sisi yang

sakit

Tindakan kontraventil

Penutupan luka yang terbuka

Pemasangan WSD

5. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan penunjang yang paling utama pada Pneumotoraks adalah foto

toraks. Bagian pneumotoraks akan tampak hitam, rata dan paru yang kolaps akan

tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru akan kolaps tidak

membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru.

Adakalanya rongga ini sangat sempit sehingga hampir tidak tampak seperti massa

yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps yang luas sekali.

Besar kolaps paru tidak berkaitan dengan berat ringan sesak nafas yang

dikeluhkan. Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pandorongan

jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi

pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi. selain itu dapat

diketahui jika adanya penyakit paru lain seperti asama , Tuberculosis sehingga

dapat diketahui kemungkinan terjadinya Pneumotoraks karena komplikasi penyakit

tersebut.

B. Analisa Gas darah

Analisa gas darah juga penting dilakukan pada kasus Pneumotoraks dalam

pemeriksaan ini dapat diketahui tekanan fungsi O2 dan CO2 dalam darah

bervariasi tergantung pada tingkatan tekanan fungsi paru perubahan mekanisme

pernafasan dan kemampuan untuk kompensasi pada kasus Pneumotoraks PaO2

biasanya menurun

6. Komplikasi

Pada Pneumotoraks yang tidak segera ditangani akan mengakibatkan :

a. Tension Pneumotoraks

Komplikasi ini terjadi karena tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga

paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi

aliran darah vena keatrium kanan.

b. Pio Pneumotoraks

Pio Pneumotoraks berarti Pneumotoraks yang disertai empiema secara

bersamaan pada sisi paru. Infeksinya berasal dari mikroorganisme yang

membentuk gas atau dari robekan septik jaringan paru atau esofagus kearah

rongga pleura, kebanyakan berasal dari robekan abses sub pleural dan sering

membuat fistula broncopleura. Jenis kuman yang sering terdapat adalah

Stappylococcus, Pseudomonnas, Mycobacterium Tuberculosis.

c. Hidropneumotoraks, Hemopneumotoraks

Pada kasus Pneumotoraks ditemukan juga sedikit cairan dalam pleuranya, cairan

biasanya bersifat serosa atau kemerahan (berdarah) Hidrotoraks timbul dengan

cepat setelah terjadinya Pneumotoraks pada kasus – kausus trauma / perdarahan

intrapleural.

d. Pneumotoraks mediastinum

Adanya Pneumotoraks mediastinum dapat ditemukan dengan pemeriksaan foto

dada. Kelainan ini dimuali dari robekannya alveoli ke dalam jaringan interstisium

paru dan kemudian diikuti oleh pergerakan udara yang progresif kearah

mediastinum (menimbulkan Pneumomediastinum ) Pneumomediastinum jarang

menunjukan kelainan klinis, walaupun secara potensi dapat menyebabkan

tamponade saluran darah besar.

e. Pneumotoraks stimultan bilateral

Pneumotoraks yang terjadi pada kedua paru secara serentak, keadaan ini timbul

secara serentak dan sebagai kelanjutan pneumomediastinum yang secara

sekunder berasal dari efisien jaringan interstitial paru.

f. Pneumotoraks kronik

Pneumotoraks dinyatakan kronik bila tetap ada pada waktu lebih dari 3 bulan.

Pneumotoraks kronik ini terjadi bila fistula bronko pleura tetap membuka

dikarenakan adanya perlengkapan pleura yang menyebabkan robekan paru tetap

terbuka.

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang

dialami, derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi

saat pelaksanaan pengobatan yang meliputi :

1.      Tindakan dekompresi

Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:

a. Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan

demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi

negatif. Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara

lainnya adalah melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion

set.

b.   Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil

Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).

Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan

perantara trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic

(kateter thoraks) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan

insisi kulit dari sela iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu,

dapat pula melalui sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung selang

plastik di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi ujung

pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya

gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.

Pengisapan kontinu (continous suction).

Pengisapan dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif.

Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O.

Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara

pleura viseralis dan pleura parietalis.

Pencabutan drain

Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana intrapleura sudah negatif

kembali, drain dapat dicabut. Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau

ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.

Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari

sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian

masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat

akan diberi analgetik oleh dokter.

c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

- Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak

terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian

masuknya slang dapat dikurangi.

- Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil

dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan

perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh

bantal di bawah lengan atas yang cedera.

d. Mendorong berkembangnya paru-paru.

Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

Latihan napas dalam.

Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu

slang diklem.

Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika

perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi.

Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara

bersamaan keadaan pernapasan.

f. Suction harus berjalan efektif :

Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1

- 2 jam selama 24 jam setelah operasi.

Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna

muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika

suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2

terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di

cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang

bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena

perlekatanan di dinding paru-paru.

g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang

keluar kalau ada dicatat.

2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya

gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.

3) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu

meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.

4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan

slang harus tetap steril.

5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri,

dengan memakai sarung tangan.

6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada,

misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

h. Dinyatakan berhasil, bila :

a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

b. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.

c. Tidak ada pus dari selang WSD.

c. Tindakan bedah

Pembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka dapat dicari lubang yang

menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit, Pada pembedahan,

jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak dapat

mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi

.Pembedahan paru kembali bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau

bila ada fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat

dipertahankan kembali.

2.      Penatalaksanaan Tambahan

1) Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap

penyebabnya, yaitu:

·        Terhadap proses TB paru, diberi OAT

Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar dekekasi, penderita dibei obat

laksatif ringan, dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu

keras.

2) Istirahat total

·        Klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk, bersin terlalu

keras dan mengejan.

8. Pengkajian Keperawatan

1.      Anamnesis

a Identitas klien

b Keluhan utama

Sesak napas, nyeri disisi dada yang sakit

c Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan sesak napas sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin

berat. Nyeri da dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa

lebih nyeri pada gerakan pernapasan.

Perlu dikaji apakah ada riwayat trauma tajam/tumpul yang mengenai rongga dada

(tertembus peluru, tertusuk benda tajam, KLL, dll)

d Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah klien pernah menderita TB paru dimana sering terjadi pada pneumotoraks

spontan.

e Riwayat Penyakit Keluarga

Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang mungkin

menyebabkan pneumotoraks seperti kanker paru, asma, TB paru, dll.

f Psikososial

Meliputi perasaan klien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya

serta bagaimana prilaku klien pada tindakan yang akan dilakukan terhadap

dirinya.

2.      Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum: lemah, gelisah, penurunan kesadaran.

2. Tanda-tanda vital:

• TD: hipotensi/hipertensi

• Nadi: bradikardi/takikardi

• Pernafasan: takipnea

3. Sistem pernafasan:

Inspeksi

Peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu

pernapasan. Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan

dada tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, rongga dada asimetris (lebih

cembung disisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum

yang purulen. Trakhea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.

Palpasi

Taktil fremitus menurun disisi yang sakit. Disamping itu, pada palpasi juga

ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit.

Pada sisi yang sakit, ruang antar –iga bisa saja normal atau melebar.

Perkusi

Suara ketuk pada sisi yang sakit hipersonor sampai timpani. Batas jantung

terdorong ke arah thoraks yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.

Auskultasi

Suara napas menurun sampai menghilang pada sisi yang sakit.

4. Sirkulasi

Tanda:

• Takikardi

• Frekuensi tak teratur/disritmia

• Irama jantung gallop

• Tanda Homman (bunyi renyah sehubungan dengan denyutan jantung,

menunjukkan udara dalam mediastinum)

• TD: hipertensi/hipotensi

5. Kulit: pucat, sianosis, berkeringat

6. Sistem saraf:

Penurunan sensasi raba. Terjadi hipoksia di mana tekanan O2 < 70 mmHg

dan saturasi O2 < 90%. pH darah kurang 7,32, tekanan CO2 < 36 mmHg

menyebabkan sistem saraf sentral terganggu akibat salah satunya terjadi

penurunan sensasi raba.

7. Stress fisik aura/psikologis: Stress fisik aura/psikologis terjadi sehubungan dengan

gangguan sistem saraf sentral pada hipoksia.

8. Abdomen: ekspirasi abdominal kuat.

9. Pola eliminasi: penurunan ekstensi urine

Syok lanjut yang disebabkan oleh hipoksemia menyebabkan penurunan

curah jantung sehingga perfusi ke jaringan berkurang yang dimanifestasikan

dengan penurunan keluaran urine.

9. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan

ekspansi paru dan kerusakan membran alveolar kapiler.

2. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi

paru sekunder terhadap peningkatan tekanan dalam rongga pleura.

3. Bersihan jalan tidak efektif berhubungan dengan penurunan adanya akumulasi

secret jalan napas.

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entrée akibat luka

penusukan tindakan WSD.

5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya luka pasca

pemasangan WDS.

6. Resiko tinggi trauma berhubungan dengan pemasangan WSD.

10. Tujuan dan Intervensi Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan

kemampuan ekspansi paru dan kerusakan membran alveolar

kapiler.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi pertukaran

gas pernapasan klien kembali optimal.

Kriteria hasil:

Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang

adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress

pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu

bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

AGD dalam batas normal

Status neurologis dalam batas normal

Intervensi Rasional

Berikan pengertian tentang

prosedur tindakan WSD,

kelancaran dan akibatnya.

WSD yang obstruksi akan selalu

terkontrol karena klien dan keluarga

kooperatif.

Periksa WSD lokasi insersi, selang

drainage dan botol.

Adanya kloting merupakan tanda

penyumbatan WSD yang berakibat

paru kolaps.

Observasi tanda – tanda vital Hipertemi, takikardi, takipnea

merupakan tanda-tanda ketidak-

optimalan fungsi paru.

Observasi analisa blood gas. Ketidaknormalan AGD menunjukan

adanya gangguan pernapasan.

Kaji karakteristik suara pernapasan,

sianosis terutama selama fase akut

Adanya ronchi, rales dan sianosis

merupakan tanda –tanda

ketidakefektifan fungsi pernapasan

2. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan

menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap peningkatan

tekanan dalam rongga pleura.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi pertukaran

pola pernapasan klien kembali optimal.

Kriteria hasil:

Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan dalam batas normal

Pada pemeriksaan rontgen thoraks terlihat adanya pengembangan

paru

Bunyi napas terdengar jelas

Intervensi Rasional

Identifikasi faktor penyebab kolaps

spontan, trauma keganasan, infeksi

komplikasi mekanik pernapasan.

Memahami penyebab dari kolaps

paru sangat penting untuk

mempersiapka WSD pada

pneumothoraks dan menentukan

untuk intervensi lainnya.

Kaji kualitas Irama, frekuensi, dan

kedalaman pernapasan, laporkan

setiap perubahan yang terjadi.

Mengetahui sejauh mana

perubahan kondisi klien.

Observasi tanda – tanda vital Hipertemi, takikardi, takipnea

merupakan tanda-tanda ketidak-

optimalan fungsi paru.

Baringkan klien dalam posisi yang

nyaman atau dalam posisi duduk.

Penurunan diafragma memperluas

daerah dada sehingga ekspansi

paru bisa maksimal.

lakukan auskultasi suara napas

setiap 2-4 jam.

Auskultasi dapat menentukan

kelainan suara napas pada bagian

paru. Kemungkinan akibat dari

berkurangnya atau tidak

berfungsinya lobus, segmen, dan

salah satu dari paru.

Pada daerah kolaps paru suara

pernapasan tidak terdengar tetapi

bila hanya sebagian yang kolaps

suara pernapasan tidak begitu

terdengar jelas. Hal tersebut dapat

menentukan fungsi paru yang baik

dan ada tidaknya atelektasis.

Bantu dan ajarkan klien untuk batuk

dan napas dalam yang efektif.

Menekan daerah yang nyeri ketika

batuk atau napas dalam.

Penekanan otot-otot dada serta

abdomen membuat batuk lebih

efektif.

Kolaborasi untuk tindakan dekom -

pensasi dengan pemasangan

WSD.

Memungkinkan udara keluar dari

rongga pleura dan

mempertahankan agar paru tetap

mengembang dengan jalan

mempertahankan tekanan negative

pada intrapleura.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entrée akibat

luka penusukan tindakan WSD.

Tujuan: Selama intervensi klien bebas dari infeksi pada lokasi insersi selama pemasangan WSD

Kriteria hasil: Bebas dari tanda–tanda infeksi : tidak ada kemerahan, purulent,

panas, dan nyeri yang meningkat serta fungsiolisa. Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi RasionalBerikan pengertian dan motivasi tentang perawatan WSD

Perawatan mandiri seperti menjaga luka dari hal yang septic tercipta

bila klien memiliki pengertian yang optimal

Kaji tanda – tanda infeksi Hipertemi, kemerahan, purulent, menunjukan indikasi infeksi.

Monitor leukosit dan LED Leukositosis dan LED yang meningkat menunjukan indikasi infeksi.

 Dorongan untuk nutrisi yang optimal

Mempertahankan status nutrisi serta mendukung system immune

Berikan perawatan luka dengan teknik aseptic dan anti septic

Perawatan luka yang tidak benar akan menimbulkan pertumbuhan mikroorganisme

Bila perlu berikan antibiotik sesuai advis.

Mencegah atau membunuh pertumbuhan mikroorganisme

4. Resiko tinggi trauma pernapasan berhubungan dengan

pemasangan WSD.

Tujuan: dalam waktu 3 x 24 jam setelah diberikan intervensi resiko trauma pernapasan tidak terjadi.

Kriteria hasil: Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan dalam batas normal Pada pemeriksaan rontgen thoraks terlihat adanya pengembangan

paru Bunyi napas terdengar jelas

Intervensi RasionalKaji kualitas Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.

Mengetahui sejauh mana perubahan kondisi klien.

Observasi tanda – tanda vital Hipertemi, takikardi, takipnea merupakan tanda-tanda ketidak- optimalan fungsi paru.

Baringkan klien dalam posisi yang nyaman atau dalam posisi duduk.

Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal.

Perhatikan undulasi pada selang WSD.

Undulasi (pergerakan cairan diselang dan adanya gelembung udara yang keluar dari air dalam botol WSD) merupakan indicator bahwa drainase selang dalam

keadaan optimal.Bila undulasi tidak ada, ini mempunyai makna yang sangat penting karena beberapa kondisi dapat terjadi, antara lain:

Motor suction tidak berjalan Selang tersumbat atau

terlipat Paru telah mengembang

Oleh karena itu, perawat harus yakin apa yang menjadi penyebab segera periksa kondisi sistem drainase, dan amati tanda-tanda kesulitan bernapas.

Anjurkan klien untuk memegang selang apabila akan mengubah posisi

Menghindari tarikan spontan pada selang yang mempunyai resiko tercabutnya selang dari rongga dada

Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal, dan waktu.

Tanda atau batas pada botol dapat menjadi indicator dan bahan monitor terhadap keadaan darinase WSD.

Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh

Gravitasi, udara dan cairan mengalir dari tekanan yang lebih tinggi ke tekanan yang rendah

Beri penjelasan pada klien tentang perawatan WSD

Meningkatkan sikap kooperatif klien dan mengurangi resiko trauma pernapasan

Bantu dan ajarkan klien untuk melakukan batuk dan nafas dalam efektif

Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau napas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.

11. Referensi

Brunner and Suddarth, ( 2001 ). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2.

Jakarta : EGC.

Price, Sylvia Anderson ( 2005 ). Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit.

Edisi 6. jilid 2 Jakarta : EGC.

Hudak&Gallo, 2005. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta:

Salemba Medika

Amirullah, R. 1998. Penatalaksanaan Pneumotoraks di Dalam Praktek. Jakarta:

Cermin Dunia Kedokteran

NANDA International. 2009. Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2009-

2011. Wiley-Blackwell

Doengoes, Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC