Keterangan umum• Nama : Tn. W• Umur : 53 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Pekerjaan : Petani• Status Perkawinan : Menikah• Agama : Islam• Bangsa : Sunda• Tanggal masuk : 5 maret 2012• Tanggal pemeriksaan : 6 maret 2012

Keluhan utama• Nyeri pada pergelangan kaki

Anamnesa Khusus• Sejak 3 hari masuk rumah sakit pasien mengeluh bengkak dan nyeri di pergelangan kaki. Nyeri dirasakan semakin bertambah dan terasa terus menerus sehingga pasien tidak dapat menggerakkan kakinya. Selain nyeri, pasien juga mengeluh adanya rasa panas pada daerah yang bengkak. Keluhan nyeri dirasakan pertama kali sejak sekitar 4 bulan yang lalu. Pada saat itu nyeri dirasakan masih hilang timbul. Keluhan nyeri juga disertai dengan rasa kaku di sendi-sendi tersebut.

• Pasien mengobati sendiri keluhannya dengan menggunakan jamu-jamuan yang dibeli diwarung. Setelah beberapa bulan mengonsumsi jamu-jamuan tersebut, pasien mengeluh adanya nyeri ulu hati, mual dan muntah. Riwayat muntah darah disangkal, riwayat BAB berdarah disangkal.

Pemeriksaan fisikKeadaan umum• Kesan sakit : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Gizi : Cukup• Tinggi badan : 160 cm• Berat badan : 60 kg

Tanda vital• Tekanan Darah : 110/80 mmHg• Nadi = HR : 84x/menit reguler equal isi cukup• Respirasi : 24x/menit• Suhu : 35,7 oC

Kepala• Rambut : tidak mudah rontok• Mata : Pupil isokor, bulat Ø 3mm, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra (-)• Telinga : Sekret (-), deformitas (-), thopus (-)• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)- Mulut : Tonsil : T1-T1 tenang- Faring : Tidak hiperemis- Papil lidah atrofi (-)- Gigi dan gusi : perdarahan (-), hipertrofi ginggiva (-)

Lehera. Inspeksi- KGB : Tidak terlihat membesar- Tiroid : Tidak tampak membesar- JVP : tidak meningkat 5 - 1 cmb. Palpasi- KGB : .tidak teraba- Tiroid : Tidak teraba membesar- Trakea: Deviasi (-)

ThoraksThorax depan• Bentuk dan gerak simetris• BPH ICS V, peranjakan (+) 2 cm• Pulmo: VF, sonor,VBS, VR kanan = kiria. Inspeksi• Bentuk simetris• Pergerakan hemithorax kiri = kananb. Palpasi• VF normal, kiri = kanan• TF normal, kiri = kananc. Perkusi• Sonor, hemithorax kanan = kiri• Batas paru hepar ICS V , peranjakan ± 2 cmd. Auskultasi• VR, normal, hemithorax kanan = kiri• VBS ki=ka, Ronkhi basah halus -/-, Wheezing -/-

Cora. InspeksiIktus cordis tidak tampakb. PalpasiIktus cordis teraba di 2 cm dari LMCS di ICS V, tidak kuat angkat,thrill(-)c. PerkusiBatas Jantung Normald. AuskultasiS1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur(-)

AbdomenInspeksiBentuk : datarPalpasi• Dinding abdomen : Lembut, DM (-), nyeri tekan (-)• Hepar : tidak teraba• Lien : Tidak terabaPerkusi• Ruang Troube : kosong• Pekak samping : (-)AuskultasiBising usus (+) normal

EkstremitasEdema : -/-Sianosis : -Clubbing finger : -/-Status lokalis• a/r ankle joint dextra : rubor (+), tumor (+), dolor (+), kalor (+), range of movement terbatas karena nyeri

Pemeriksaan laboratoriumHematologi (tanggal 6 maret 2012)• Hb : 10,5 gr/dL• Ht : 31,3%• Leukosit : 10,900/mm3• Trombosit : 173,000/mm3 Kimia klinik• Ureum : 82 mg/dL• Kreatinin : 2,99 mg/dL• GDS : 113 mg/dL• Asam Urat : 8,3 mg/dL

Pemeriksaan EKGdalam batas normalPemeriksaan radiologis• Thoraks PA : tidak tampak kardiomegali, tidak tampak TB paru aktif• Ankle joint : pembengkakan jaringan lunak didaerah ankle, struktur tulang dalam batas normal.

DIAGNOSIS BANDING• Rheumatoid Gout• Rheumatoid arthritis

DIAGNOSIS KLINISGouty arthritis

PENATALAKSANAAN• Bed rest• Infus NaCl 0,9% 2500 cc/24 jam• Piroksikam• Paracetamol• Cochecin• - Periksa semula ureum, kreatinine post rehidrasi• - Periksa semula Na,K,Ca,Mg,GDS,D-dimer,asam urat

PROGNOSIS• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad bonam